Aknu slimības bērniem (2. daļa)

Aknu bojājumu veidi
Aknu bojājumu laboratorijas izpausmes var iedalīt divos veidos:
1) žultsvadu un žultsceļu holestātiskie vai obstruktīvie bojājumi;
2) aknu šūnu bojājumi vai bojājumi.
Tomēr pacientiem ar aknu slimību bieži ir būtiska pārklāšanās.

Holestāzi raksturo savienojumu uzkrāšanās, ko nevar izdalīt žults koku aizsprostošanās vai obstrukcijas dēļ. Tādējādi vielu (žults pigmentu, fermentu, žults sāļu) koncentrācija serumā, kas parasti ir žulti vai izvadīta caur žulti, parasti palielinās ar holestātiskiem apstākļiem. Parasti paaugstināts ir sārmainās fosfatāzes (AP), gamma-glutamila transpeptidāzes (GGT) un konjugētā bilirubīna (visi, kam nepieciešams tīrs žults koks).

Turpretim hepatocītu nekroze pēc vīrusu vai toksiskas aknu insulta (piemēram, acetaminofēna vai vīrusu hepatīta pārdozēšana) parasti izraisa hepatocītu saturošo enzīmu, piemēram, aminotransferāžu (ALT un AST), pieaugumu. Hepatocelulārās slimības gadījumā GGT un AP seruma līmenis nepalielinās tādā pašā mērā kā aminotransferāze. Šī atšķirība starp diviem galvenajiem aknu bojājumu veidiem ne vienmēr ir skaidra. Piemēram, holestāze vienmēr izraisa zināmu hepatocelulārās disfunkcijas pakāpi, ko izraisa žults saplūšana hepatocītos un žults kokā. Hepatocelulāro slimību gadījumā samazināta asins plūsma (dūņas), kas rodas hepatocītu nekrozes rezultātā, arī nedaudz palielina seruma obstrukcijas marķierus (AP, GGT).

Divus galvenos aknu slimību veidus var diferencēt slimības procesa sākumposmā, bet visbiežāk aknu slimības pamatā tiek diagnosticēta klīnisko un laboratorisko kritēriju kombinācija, ieskaitot aknu biopsiju. Tas īpaši attiecas uz jaundzimušajiem un zīdaiņiem, kuriem ir visaugstākā vienošanās starp aknu bojājumu veidiem. Ir ļoti svarīgi atpazīt holestāzes klātbūtni pacientiem šajā vecuma grupā, pat priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kuriem pēc dzemdībām 14 dienas ir dzelte. 7. tabulā parādīti dzelte zīdaiņu pakāpeniska novērtējuma mērķi.

7. tabula.
Mērķi pakāpeniskai jaundzimušo novērtēšanai
Atzīst holestāzi (nekonjugēta vai fizioloģiska hiperbilirubinēmija)
Novērtējiet aknu bojājumu smagumu
Atsevišķas specifiskas nosoloģiskas vienības (piemēram, vielmaiņa pret vīrusu pret anatomiju)
Diferencējiet žults atresiju no idiopātiska jaundzimušā hepatīta
Diferencēt idiopātisku jaundzimušo hepatītu no progresējošas ģimenes intrahepatiskās holestāzes un žultsvadu nepietiekamības.

8. tabulā uzskaitīti mūsu ieteikumi datu vākšanai, novērtējot zīdaini ar aizdomām par holestāzi. Ir ierosināts ātri novērtēt zīdaiņus, kuri pēc 2 mēnešiem ierodas ar holestāzi, lai ātri izslēgtu žultsceļu atresiju.

8. tabula.
Pakāpeniski novērtē zīdaiņus ar aizdomām par holestātisku aknu slimību

Apstipriniet holestāzi
- Klīniskais novērtējums (ģimenes vēsture, barošanas vēsture, fiziskā pārbaude)
- Seruma bilirubīna frakcionēšana un žultsskābes līmeņa noteikšana serumā
- Novērtējiet krēsla krāsu
- Aknu sintētiskās funkcijas indekss (protrombīna un albumīna laiks)

Atzīstiet konkrētas nosoloģiskās vienības.
- Vīrusu un baktēriju kultūras (asinis, urīns, cerebrospinālais šķidrums)
- B hepatīta virsmas antigēns un citi vīrusu un sifilisa titri (VDRL) atsevišķiem riskam pakļautiem pacientiem
- Metabolisma skrīnings (urīna reducējošas vielas, urīna un seruma aminoskābes).
-Toksoksīns un vairogdziedzera stimulējošais hormons
- Alfa 1 anti-trispīna fenotips
- Hlorīda sviedri
- Urīna žultsskābes profila kvalitatīvā analīze
- Ultraskaņa

Diferencējiet žults atresiju no jaundzimušā hepatīta
- Bilirubīna satura scintigrāfija vai divpadsmitpirkstu zarnas intubācija
- Aknu biopsija

Aknu darbības testi
Tā kā aknām ir liela funkcionālā rezerve, patoloģiskas laboratorijas atziņas bieži vien ir tikai acīmredzamas aknu slimības izpausme, un tās var rasties ilgi pirms acīmredzamām klīniskām izpausmēm. Parastā scenārijā ārsts, kas aizdomās par aknu slimību, parasti nosaka "aknu darbības testus (specifiskas LFT funkcijas), lai novērtētu aknu darbību. Sekojot šiem rādītājiem, jūs varat sniegt informāciju par prognozi, reakciju uz terapiju un disfunkcijas pakāpi.

Tomēr termins LFT nav pilnīgi precīzs, jo tikai divi no parasti iegūtajiem parametriem ir patiesie aknu funkcijas rādītāji - protrombīna laiks (PT) un seruma albumīna līmenis - tie abi mēra sintētisko spēju. Visi pārējie parametri būtībā ir netiešie aknu funkcijas rādītāji, un daudzi no šiem rādītājiem mainās situācijās, kas nav aknu slimības. Piemēram, aspartāta aminotransferāzes (AST) palielināšanos pavada sarkano asins šūnu hemolīze, muskuļu sabrukums un aizkuņģa dziedzera slimība.

Ar aknu slimību saistītās bioķīmiskās novirzes neaprobežojas ar LFT patoloģijām. Piemēram, nonketotiska hipoglikēmija liecina par taukskābju beta oksidācijas defektiem un ketonu ražošanu. Smaga ketoze - reti sastopams zīdaiņu konstatējums - var norādīt uz organisko acidēmiju, glikogēna uzkrāšanās slimību vai neirogenēzes trūkumu. Metaboliskās acidozes anjonu skaita palielināšanās liecina arī par organisko acidēmiju. Hipo- un hipertireoze var būt saistīta ar dzelti. Lai izslēgtu cistisko fibrozi, var būt nepieciešama sviedru hlorīdu noteikšana. Dzelzs un feritīna pētījumi ir noderīgi jaundzimušo dzelzs uzkrāšanās slimības diagnosticēšanai. Nosakot žultsskābes līmeni urīnā un serumā, parasti tiek novērsta žults skābes vielmaiņas iedzimtu traucējumu iespējamība. Urīna sukcinilacetona līmenis var liecināt par tirozinēmijas klātbūtni. Analīze un urīna kultūra vienmēr jāsaņem no jebkura bērna ar dzelti, jo urosepsis parasti ir saistīts ar konjugētu hiperbilirubinēmiju (piemēram, urīnceļu infekcija E coli). Anēmija un hemolīze var liecināt par hemolītisko stāvokli, kas ir atbildīgs par dzelti (parasti nav konjugēts), un var nebūt saistīts ar aknu slimību.

No visiem laboratorijas pētījumiem bilirubīna frakcionēšana ir vissvarīgākā.
Veselīga nobriedusi aknas noņem asins konjugētu bilirubīnu un mediē konjugāciju bez konjugēta bilirubīna ar divām glikuronskābes molekulām. Bilirubīna konjugācija pārvērš būtībā taukos šķīstošo vielu (konjugētu bilirubīnu) par ūdenī šķīstošu vielu (konjugētu bilirubīnu), ko var izdalīt žults un ūdens vidē. Tas ir nešķīstoša bilirubīna taukos šķīstošais raksturs, kas ļauj tai iekļūt asins-smadzeņu barjerā un, iespējams, izraisīt kodolu dzelte.

Jaundzimušā fizioloģiskā dzelte (kurā palielinās nekonjugētā bilirubīna līmenis) izriet no glikuronila transferāzes sistēmas nenobrieduma, kas atbild par bilirubīna konjugāciju. Dzelte, kas saistīta ar barošanu ar krūti (neliela īslaicīga konjugācijas spējas palēnināšanās) parasti ir mātes piena sastāvdaļu rezultāts.

Ja nav konjugētas bilirubinēmijas, ir maz ticama nopietna aknu slimība, bet bērnam var būt nepieciešams novērtēt iespējamo hemolīzi, iedzimtas bilirubīna metabolisma patoloģijas (piemēram, 1. un II tipa Crigler-Najar) un vairogdziedzera disfunkciju. Jaundzimušo kodolu dzelte var būt saistīta ar nekonjugētu ekstremālu grādu hiperbilirubinēmiju.
Konjugētā (tiešā, saistītā) bilirubīna klātbūtnē novērtējumam jābūt agresīvam. Konstatēts bilirubīna līmenis serumā, kas pārsniedz 17 mcmol / l (1 mg / dl) vai pārsniedz 15% no kopējā bilirubīna, jāuzskata par neparastu, un jāveic tūlītējs novērtējums! Nekonjugētā bilirubīna līmenis atspoguļo pārmērīgu bilirubīna veidošanos (piemēram, hemolīzes rezultātā) vai aizkavētu aknu spēju saistīties ar bilirubīnu. Konjugētā frakcija ir saistīta ar nopietnu aknu slimību un norāda uz holestāzi.

Urīna analīze
Urobilinogēnu veido konjugētā bilirubīna degradācija baktērijās, kas atrodas zarnu lūmenā, un tā ir atrodama arī urīnā. Lielākā daļa urobilinogēna izceļas ar izkārnījumiem, piemēram, koprobilinogēnu; 20% tiek veikta enterohepatiskā recirkulācija. Urīnā nonāk tikai neliela daļa, bet tas palielinās hepatocelulāro bojājumu gadījumā, jo samazinās aknu uzņemšana un recirkulācija. Neapšaubāmi, urobilinogēns urinēšanas procesā gandrīz nav klāt, jo mazāk bilirubīna iekļūst zarnās un mazāk tiek pārveidots par urobilinogēnu. Interesanti, ka delta bilirubīns, tā kovalentās saistīšanās ar albumīnu dēļ, neizdalās ar urīnu, un tāpēc parasti pēc tam, kad sākotnējā holestātiskā insulta laikā tas saglabājas, tas saglabājas paaugstināts, jo tā izzušana ir atkarīga no albumīna sadalīšanās. -bilubīna komplekss.

Aminotransferāzes aktivitāte
Alanīnaminotransferāzes (ALT) (agrāk pazīstams kā seruma glutamīna piruvāta transferāze - SGPT) un AST (agrāk pazīstams kā seruma glutamīna oksaloacetiskais transamīns-SGOT) līmenis ir jutīgākie pētījumi par hepatocītu nekrolīzi. Nozīmīgs šo fermentu pieaugums, kas atbrīvojas no bojātiem hepatocītiem, norāda uz hepatocelulāro bojājumu. Nedaudz pasliktināts līmenis var būt saistīts arī ar holestātiskiem procesiem, jo atpakaļplūsma vai žults stāze ir toksiska hepatocītiem. Šie fermenti katabolizē alanīna un aspartīnskābes aminoskābju alfa aminoskābes atgriezenisko pāreju uz ketoglutarskābes alfa keto grupu, kas noved pie piro-vīnogu skābes (ALT) un oksalo etiķskābes (AST) veidošanās.

ALT ir specifiskāka aknu slimības klātbūtnei, jo to konstatē tikai nelielā koncentrācijā citos audos (piemēram, muskuļos). Gluži pretēji, AST tiek konstatēts lielās koncentrācijās daudzos audos, ieskaitot sirds un skeleta muskuļus, nieres, aizkuņģa dziedzeri un sarkano asins šūnu. Abu fermentu koenzīms ir B6 vitamīns, tāpēc pastāvīgi neparasti zems AST un ALT līmenis liecina par B6 vitamīna deficītu.

Kopumā aminotransferāžu rādītāji joprojām nesniedz informāciju par konkrētām diagnozēm, bet īpaši augsts līmenis liecina par zāļu hepatotoksicitāti (piem., Acetaminofēna pārdozēšanu), hipoksiju / šoku un vīrusu hepatītu. Šiem līmeņiem joprojām nav paredzamas vērtības; Pacientiem ar ļoti augstiem patoloģijas rādītājiem var justies labi, īpaši acetaminofēna toksicitātes gadījumā. Tomēr tie ir noderīgi, lai uzraudzītu pacienta klīnisko progresu, piemēram, pakāpeniski samazinot AST / ALT ātrumu jaunam pacientam, kuram ir HAV infekcija un kas jūtas labi pārējiem, ir mierinoša pazīme, ka aknu slimība pazūd. Turpretī AST / ALT vērtības samazināšanās, samazinoties aknām, palielinot PT daļējo tromboplastīna laiku (PTT) un klīniska uzlabošanās neesot, ir draudīgs simptoms. Tas liecina par samazinātu funkcionālo hepatocītu masu nekrozes dēļ, kas samazināja pieejamo fermentu daudzumu asinsritē.

Sārmainās fosfatāzes līmenis (AP)
AP ir lokalizēts galvenokārt aknu šūnu kanāla membrānā, tāpēc paaugstināts seruma AR līmenis parasti norāda uz obstruktīvu aknu slimību (piemēram, žultsvadu aizsprostojums). Tomēr AR ir atrodams citos audos, tai skaitā kaulos, nierēs un tievajās zarnās. Liels AR līmenis parasti ir sastopams bērniem paātrinātas augšanas periodos, piemēram, pubertātes augšanas laikā. Īpaši augstam līmenim vajadzētu novest pie acīm par iespējamo kaulu patoloģiju (piemēram, rickets), īpaši, ja AR palielināšanās nav saistīta ar GGT palielināšanos. Ja pēdējā fermenta līmenis ir paaugstināts, kaulu slimība ir maz ticama. Šis vienkāršais novērojums samazina vajadzību frakcionēt AR vērtības atsevišķos izoenzīmos, lai noteiktu precīzu to palielinājuma avotu. Piemēram, cinka koenzīma-AP - pastāvīgi zems AR līmenis var nozīmēt zema seruma līmeni cinkā.

Seruma un urīna žultsskābes
Ražošanas un transportēšanas process, kas notiek aknās (žultsskābes sintēze, konjugācija un sekrēcija), uztur holesterīna līmeni, veicina žults plūsmu un nodrošina virsmaktīvās mazgāšanas molekulas, kas veicina lipīdu uzsūkšanos zarnās. Šīs sistēmas pareiza darbība veicina līdzsvaru starp žultsskābes uzsūkšanos no zarnām un to uzņemšanu hepatocītos. Illes izmaiņu gadījumā (piemēram, īss zarnu trakts, Krona slimība) žultsskābes līmenis serumā ir drošs enterohepatiskās cirkulācijas integritātes rādītājs.

Lai gan seruma žultsskābes joprojām nesniedz specifisku informāciju par klīnisko aknu slimību veidu, tās ir paaugstinātas pacientiem ar akūtu vai hronisku aknu slimību, kur bilirubīna līmenis joprojām var būt normāls. Izmaiņas žultsskābes līmeņos serumā var būt ne tikai kvantitatīvas, bet arī kvalitatīvas. Atsevišķās slimībās normālas holīna un chenodeoksiholskābes vietā uzkrājas "netipiskas" žultsskābes, piemēram, litoholskābe. Paaugstinātu seruma žultsskābes līmeņu interpretāciju jaundzimušajiem un zīdaiņiem sarežģī relatīvi "fizioloģiskā holestāze", kas var izraisīt paaugstinātu seruma žultsskābes līmeni pat veseliem zīdaiņiem. Tomēr žultsskābes metabolisma specifiskie defekti ir saistīti ar holestāzi vai nepietiekamu normālu trofisko un choleretic žultsskābju veidošanos vai pārmērīgu hepatotoksisku žultsskābju veidošanos. Precīza metabolītu prekursoru identifikācija ļauj identificēt specifiskus iedzimtu žults skābju metabolisma traucējumus. Ar jaunākajiem tehnoloģiskajiem sasniegumiem, piemēram, ātro atomu bombardmnet - masu spektrometriju (ātra atomizturības masas spektrometrija), ir iespējams ātri veikt urīna paraugu analīzi no indivīdiem ar aizdomām par specifiskiem žultsskābes traucējumiem, kā arī noteikt specifiskus žultsskābes metabolisma traucējumus, piemēram, neveiksmi -beta-hidroksisteroīda dehidrogenāze / izomerāze un delta-4-3-oksosteriod-5-beta reduktāzes deficīts, kas izpaužas kā smaga aknu slimība.

Gamma-glutamila transferāze (GGT)
GGT - atrodams mazā žults kanāla epitēlijā, kā arī hepatocītu iekšpusē; aizkuņģa dziedzera, liesas, smadzeņu, krūšu dziedzeru, tievo zarnu un īpaši nierēs. Tādēļ GGT seruma palielināšanās nenorāda uz aknu slimību.

Tā kā GGT līmenis joprojām nav paaugstināts indivīdiem ar kaulu vai zarnu anomālijām, šāds konstatējums ir īpaši noderīgs paaugstinātu AR līmeņu izcelsmes noteikšanai. GGT vērtības (piemēram, AR) mainās ar vecumu, laboratorijai jāizmanto vecumam atbilstošas atsauces vērtības. Piemēram, šķietami augstais GGT līmenis jaundzimušajam var nebūt patoloģisks; līdzīgi rādītāji šajā vecuma grupā parasti ir līdz 8 reizēm augstāki nekā pieaugušajiem. Visbeidzot, GGT rādītājus var uzlabot, reaģējot uz dažādām farmakoloģiskām metodēm, piemēram, pretkrampju līdzekļiem, tāpēc ārstam ir jāzina par pacienta pakļaušanu narkotikām pēdējā laikā.

Albumīns
Samazināts albumīna līmenis serumā, kas tiek sintezēts nevienmērīgajā veselo hepatocītu retikulācijā, var liecināt par samazinātu aknu funkcijas samazināšanos pēc hepatocelulārās slimības. Tomēr zemā albumīna koncentrācija ir vēlāka aknu slimības izpausme. Kad tas ir pieejams, tas rada aizdomas par hronisku slimību. Nav šaubu, ka pacienta ar ilgstošu slimību albumīna krasais samazinājums ir īpaši satraucošs, lai gan šāds samazinājums pacientiem ar ascītu var vienkārši atspoguļot izmaiņas kopējā izplatībā.

Amonjaks
Amonjaka ražošana notiek, pateicoties resnās zarnas baktēriju iedarbībai uz olbaltumvielām, un aknām ir būtiska loma tās likvidēšanā. Neapšaubāmi, slikti funkcionējoša aknas joprojām neizslēdz amonjaku. Hiperammonēmija un encefalopātija ir klasiskas aknu mazspējas izpausmes, ir vērojama labvēlīga korelācija starp encefalopātiju un amonjaka līmeni serumā (ja vien paraugs netiek iegūts bada stāvoklī un ātri transportēts uz laboratoriju uz ledus paaugstināta amonjaka koncentrācija).

Protrombīna laiks (PT)
II, VII, IX un X koagulācijas faktoru attīstība ir atkarīga no atbilstoša K vitamīna uzņemšanas (cilvēkiem, kuriem ir nepietiekams uzturs, ir risks). Tā kā tas ir šķīstošs vitamīns, K vitamīna deficīts ir izplatīts cilvēkiem ar obstruktīvu aknu slimību, kurā žultsskābes joprojām nesasniedz zarnas. Tāpēc PT ir laiks, kas nepieciešams, lai protrombīns (II faktors) pārvērstos par trombīnu, parasti palielinoties žults obstrukcijas gadījumā. RT var uzlabot arī ar patiesu hepatocelulāro slimību, slikti funkcionējoša aknas nevar pienācīgi veikt iepriekšminēto faktoru gamma-karboksilāciju, neskatoties uz K vitamīna klātbūtni. Tas ir pamats parenterālai K vitamīna parenterālai ievadīšanai pacientiem ar paaugstinātu PT indeksu. Ja šī terapija izlabo PT vērtību, iespējams, ka aknu funkcija ir normālā diapazonā, un neatbilstība, visticamāk, ir obstrukcijas dēļ. Tādēļ ir lietderīgi atkārtoti izmērīt PT vērtību pēc K vitamīna ievadīšanas.

Viens no pirmajiem soļiem, novērtējot jaundzimušo ar holestāzi, ir PT / PTT mērīšana un K vitamīna ievadīšana. Neārstēta hipoprotrombinēmija var izraisīt spontānu asiņošanu un intrakraniālu asiņošanu.

Mikroelementi un ar tiem saistītie traucējumi
Vara uzkrājas aknās holestāzes laikā, jo tā izdalās galvenokārt ar žulti. Iespējams, ka vara, prooksidanta, kas rada brīvos radikāļus, mijiedarbība un aknas, ko jau skārusi holestāze (antioksidanta izsīkuma klātbūtnē, piemēram, glutationa un E vitamīna), vēl vairāk veicina jau esošos aknu bojājumus.

Mangāns izdalās galvenokārt caur žults sistēmu, tāpēc tas var uzkrāties aknās un izraisīt hepatotoksicitāti. Šī iemesla dēļ mēs samazinām vai pat pārtraucam mangāna piedevas šķīdumos pilnīgai parenterālai barošanai, ko lieto pacientiem ar aknu slimībām.

Alumīnijs izdalās arī caur žults ekskrēciju, un tas ir hepatotoksisks lielās devās. Holestāze var izraisīt tā uzkrāšanos aknās.

Taukos šķīstošie vitamīni (A, D, E un K) tiek absorbēti, jo žults skābes iekļūst zarnu lūmenā. Ja žultsskābes neizdalās zarnās, notiek taukos šķīstošo vitamīnu absorbcija. Turklāt A un E vitamīnu esteri pirms absorbcijas prasa hidrolīzi, un, atkarībā no žultsskābēm, šīs reakcijas zarnu esterāzes katalīze. Līdz ar to A un E vitamīnu uzsūkšanās vēl vairāk samazinās pacientiem ar holestāzi. Aknas ir atbildīgas arī par vienu no hidroksilēšanas soļiem, kas nepieciešami D vitamīna metabolizēšanai līdz tās aktīvajai formai. Neapšaubāmi aknu darbības traucējumi parasti samazina D vitamīna līmeni, un čipstāzes ir bieži sastopamas bērniem ar holestāzi.

DZĪVNIEKU UN BĪSTAMĀS DARBĪBAS SVARĪBA UN HISTOPATHOLOĢIJA
Vēdera Ultrasonogrāfija -
salīdzinoši lēti, viegli pārvadājami, un parasti tos var veikt bez pacienta nomierināšanas. Tas ļauj izmērīt aknu lielumu, apstiprināt aknu struktūras izmaiņas un cistisko vai ne-cistisko parechimatisko bojājumu klātbūtni. Choledoch cistas un akmeņus var noteikt ar 95% precizitāti. Ultraskaņa ir noderīga arī kā skrīninga metode aknu un paplašināto žultsvadu tilpuma bojājumiem. Visbeidzot, tas apstiprina arī žultspūšļa trūkumu, kas var liecināt par žultsceļu atresijas klātbūtni.

Cholescintigraphy -
atklāj aknu uztveršanas novirzes, kā arī parenhīmas koncentrācijas un izdalīšanas spējas. Lai pārbaudītu bērnus ar aknu slimību, tiek izmantota attēlveidošana ar N-aizvietotu imino diacetāta (IDA) ar nātrija aizvietotu imīndiacetāta (IDA) ar etiķeti-99, piemēram, diizopropil-IDA (DISIDA) vai para-izopropil-IDA (PIPIDA). Šie radioaktīvi iezīmētie atomi koncentrējas žults iekšpusē, tādējādi dodot priekšstatu par žults plūsmu pat izteiktas holestāzes klātbūtnē. Iezīmētā atoma parādīšanās zarnu zonā pēc 24 stundām faktiski izslēdz žults atresiju, bet pretējais nav taisnība. Faktiski iezīmēta atoma neesamība zarnās var nebūt obstruktīvs defekts, bet gan parenhīma sāpīgs process, kurā iezīmētā atoma uztveršana vai koncentrācija ir slikta. Lai atvieglotu žults plūsmu, pacienti 3-5 dienas pirms skenēšanas bieži saņem fenobarbitālu (5 mg / kg dienā, sadalot 2 dienas devās). Fenobarbitāls veicina žults plūsmu, inducējot specifiskus aknu enzīmus zīdaiņiem ar nenobriedušām aknu enzīmu sistēmām, bet bez citām anomālijām.

Kopumā radionuklīdu ekskrēcijas skenēšana nav būtiska jaundzimušo kolestāzes novērtēšanai. Šis laikietilpīgais process var aizkavēt diagnozi. Turklāt tam ir augsts viltus pozitīvs (t.i., nav ekskrēcijas) un viltus negatīvs (t.i., skaidri iezīmētā atoma ekskrēcija) rādītāji (vismaz 10%), un tas nav ļoti efektīvs, ja seruma bilirubīna līmenis ir paaugstināts. Radionuklīdu skenēšanas dēļ nevajadzētu aizkavēt perkutānu aknu biopsiju.

Datortomogrāfija (CT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI)
Šīs divas metodes ir reti nepieciešamas kā pirmās kārtas metodes bērnu aknu slimību diagnostikā. Tomēr tie var būt noderīgi konkrētās situācijās. Aknu CT skenēšana var atklāt glikogēna, dzelzs un lipīdu nogulsnes aknu parenhīmā un var skaidri identificēt un raksturot jaunus aknu audzējumus. Tomēr CT ir dārgāka un tehniski grūtāk zīdaiņiem nekā ultrasonogrāfija, un pacients ir pakļauts jonizējošam starojumam. MRI ir salīdzināma jutība pret CT, atzīstot ķīmiskās atšķirības audos un atklājot audzējus un infiltrātus bez kontrastvielas injekcijas vai pacienta saskares ar jonizējošo starojumu. Tomēr MRI ir dārgāka un to nevar izmantot, lai atklātu kalcija nogulsnes vai pacientus ar implantētiem metāla ierīcēm.

Perkutāna aknu biopsija -
kardināla metode, lai ātri nonāktu pie diagnozes, kas ir aknu slimības pamatā. Ātra, droša un efektīva metode parasti neprasa, lai pacients būtu darba telpā vai nakts laikā hospitalizēts. Var izpētīt aknu histoloģisko attēlu; glikogēnu, varu, dzelzi un citas sastāvdaļas aknu audos. Patologi var noteikt, vai ir kumulācijas traucējumi: apstipriniet Vilsona slimības klātbūtni (vara uzkrāšanos), glikogēna uzkrāšanās slimību vai jaundzimušo dzelzs uzkrāšanās slimību, kā arī daudzus citus patoloģiskus stāvokļus. Audu histoloģiskais attēls sniedz noderīgu informāciju par fibrozes pakāpi vai cirozes klātbūtni un ļauj diagnosticēt žults atresiju, jaundzimušo hepatītu, iedzimtu aknu fibrozi un alfa-1-antitripsīna deficītu. Ir ziņots, ka perkutāna aknu biopsija var sniegt precīzu žults atresijas diagnozi 94-97% gadījumu, tādējādi novēršot risku, ka bērnam var rasties holestāze, ko izraisa intrahepatiskā žultsvadu trūkums, un nevajadzīgu operāciju.

SAĪSINĀJUMI
AIH - autoimūns hepatīts
ALT - alanīna aminotransferāze
AR - sārmainā fosfatāze
AST - Aspartāta aminotransferāze
GGT - gamma glutamila transpeptidāze
HAV - A hepatīta vīruss
HVB - B hepatīta vīruss
HCV - C hepatīta vīruss
HDV - hepatīta D vīruss
HEV - E hepatīta vīruss
LFT - aknu darbības tests
RT - protrombīna laiks
PTT - daļēja laika tromboplastīns

Žultsceļa obstrukcija

Saturs

Vispārīga informācija

Žultsceļa obstrukcija ir žultsvadu bloķēšana, caur kuru žults plūsma no aknām nonāk žultspūšļa un tievajās zarnās.

Iemesli

Žults ir šķidrums, kas veidojas aknās. Tā satur holesterīnu, žults sāļus un vielmaiņas produktus, piemēram, bilirubīnu. Žults sāļi palīdz organismam sadalīt taukus. No aknām žults caur žultsvadiem nonāk žultspūšļa dobumā, šeit tas uzkrājas. Pēc ēšanas, žults iekļūst tievajās zarnās.

Kad žultsvadi ir bloķēti, žults aknās uzkrājas, un asinīs attīstās dzelte, jo palielinās bilirubīna līmenis (ādas dzeltenā krāsa).

Iespējamie žults obstrukcijas cēloņi:

Parastās žultsvada cistas
Aknu vārtos pietūkuši limfmezgli
Žultsakmeņi
Žultsvadu iekaisums
Žults audu sašaurināšanās dēļ žults kanāla sašaurināšanās
Kaitējums žultsvadam operācijas laikā žultspūšļa laikā
Žultsvadu un aizkuņģa dziedzera audzēji
Metastāzes audzējiem žultsceļos
Parazītu - lamblia - aknu un žultsvadu infiltrācija

Slimības riska faktori ir:

Klātbūtne žultsakmeņu slimības, hroniska pankreatīta vai aizkuņģa dziedzera vēža vēsturē
Vēdera traumas
Nesenā operācija uz žultsceļu
Žults sistēmas vēzis agrāk (piemēram, žultsvadu vēzis)

Indivīdiem ar novājinātu imūnsistēmu obstrukciju var izraisīt arī infekcija.

Simptomi

Sāpes vēdera augšējā labajā stūrī
Tumšs urīns
Drudzis
Nieze
Dzelte (ādas ādra krāsošana)
Slikta dūša un vemšana
Kalcija krāsas izmaiņas

Diagnostika

Ārsts vai medicīnas māsa pārbaudīs jūs un jūsu kuņģi.

Sekojošie asins analīžu rezultāti var norādīt uz iespējamu traucējumu:

Palielināts bilirubīns
Palielināts sārmainās fosfatāzes līmenis
Paaugstināts aknu enzīmu līmenis

Lai noteiktu iespējamo žultsvadu traucējumu, var noteikt šādas pārbaudes:

Vēdera ultraskaņa
CT vēdera orgānu skenēšana
Endoskopiskā retrogrādētā holangiopankreatogrāfija (ERCP)
Perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija (CHCG)
Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP)

Žultsvada traucēšana var ietekmēt arī šādu pārbaužu rezultātus:

Amilāzes saturs asinīs
Radionuklīdu žultspūšļa skenēšana
Asins lipāze
Protrombīna laiks (PV)
Urīna bilirubīna saturs

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķis ir novērst šķēršļus. ERCP laikā akmeņus var noņemt, izmantojot endoskopu.

Dažos gadījumos var būt nepieciešama ķirurģija, lai novērstu traucējumus. Ja bloķēšanu izraisa akmeņi žultspūslī, tie parasti tiek noņemti. Ja Jums ir aizdomas par infekciju, ārsts var Jums parakstīt antibiotikas.

Ja obstrukciju izraisa vēzis, to var paplašināt. Šo procedūru sauc par endoskopisko vai perkutānu (veic caur ādu blakus aknām) dilatāciju. Lai nodrošinātu kanāla drenāžu, var ievietot īpašu cauruli.

Prognoze

Ja obstrukcija nav novērsta, tā var izraisīt dzīvībai bīstamas infekcijas un bīstamu bilirubīna uzkrāšanos.

Ilgstoša obstrukcija var izraisīt hronisku aknu slimību. Lielāko daļu šķēršļu var novērst ar endoskopiju vai operāciju. Ja vēža izraisīta bloķēšana, prognoze parasti ir sliktāka.

Iespējamās komplikācijas

Neārstējot, var rasties tādas komplikācijas kā infekcijas, sepse un aknu slimības, piemēram, žults ciroze.

Kad jums ir nepieciešams apmeklēt ārstu

Ja novērojat urīna un izkārnījumu vai dzelte izmaiņas, sazinieties ar savu ārstu.

Profilakse

Esiet informēti par jūsu riska faktoriem, tāpēc jums būs vieglāk savlaicīgi diagnosticēt un ārstēt žultsvadu bloķēšanas gadījumā. Nav pieejamas žultsceļu obstrukcijas novēršanas metodes.

Bezalkoholiskā taukainā aknu slimība un hroniska obstruktīva plaušu slimība: vai ir pamats līdzīgumam? (literatūras apskats) Zinātniskā raksta teksts par specialitāti "Medicīna un veselības aprūpe"

Zinātniskā raksta par medicīnu un sabiedrības veselību anotācija, zinātniskā darba autors ir Galina Bykova, Olga Khlynova, Aleksandrs Vasiljevičs Tuevs

Tiek ņemti vērā galvenie slimību epidemioloģijas aspekti, piemēram, bezalkoholiskā tauku aknu slimība (NAFLD) un hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS), kuru izplatība pastāvīgi pieaug. Tiek prezentētas gan iekšzemes, gan ārzemju autoru šo nosoloģiju attīstības teorijas. Analizējot literatūras datus, mēs identificējām kopīgās prezentēto slimību, piemēram, sistēmiskā iekaisuma un oksidatīvā stresa, patogēno saikni, kā arī ārzemju autoru pētījumos tika atzīmēta arī NAFLD ietekme uz elpošanas funkciju. Pašlaik NAFLD un HOPS kopējais kurss nav pietiekami pētīts, un tas prasa papildu pētījumus.

Saistītās tēmas medicīnas un veselības pētījumos, zinātniskā darba autors ir Galina Bykova, Olga Khlynova, Aleksandrs Vasiljevičs Tuevs,

NONALKOLOLISKĀS TAUKAS HEPĀTISKĀS SLIMĪBAS UN KRONISKĀ OBSTRUKTĪVA PULMONĀRA SLIMĪBA: KĀ ATBILST KOMORBIDITĀTI? (literatūras apskats)

Aknu slimību (NBSHD) un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) epidemioloģijas pamataspekti ir epidemioloģija, kuras izplatība ir plaši izplatīta. Šeit tiek prezentēts gan nacionālo, gan ārvalstu autoru viedoklis. Ir pierādīts, ka ir pierādīts, ka ir pierādīts, ka ir pierādīts, ka tas ir pierādīts. Šobrīd NAFHD un HOPS saistītais kurss ir jāturpina.

Zinātniskā darba teksts par tematu “Bezalkoholiskā taukaudu slimība un hroniska obstruktīva plaušu slimība: vai ir pamats saslimstībai? (literatūras apskats) "

NONALKOLOLISKĀS GĀZES SAVSTARPĒJĀS SLIMĪBAS UN KRONOŠĀS OBSTRUKTĪVAS PULMONĀRĀS SLIMĪBAS: KĀ ATBILST KOMORBIDITĀTI? (LITERATŪRAS PĀRSKATĪŠANA)

G. A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuevs

Permas Valsts medicīnas universitāte. Akadēmiķis E. A. Vāgners, Perms, Krievijas Federācija

NONALKOLOLISKĀS TAUKAS HEPĀTISKĀS SLIMĪBAS UN KRONISKĀ OBSTRUKTĪVA PULMONĀRA SLIMĪBA: KĀ ATBILST KOMORBIDITĀTI? (LITERATŪRAS PĀRSKATĪŠANA)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuevs

Permas Valsts medicīnas universitāte nosaukta E.Vagnera, Permas, Krievijas Federācijas vārdā

Atslēgas vārdi. Nātrija spirta aknu slimība, hroniska obstruktīva plaušu slimība, komorbiditāte.

[Bykova G. A. (* kontaktpersona) - slimnīcas terapijas nodaļas vadītāja; O. Khlynova - medicīnas zinātņu doktors, slimnīcas terapijas katedras profesors; Tuev A. V. - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, slimnīcas terapijas nodaļas vadītājs].

Ir kļuvis arvien skaidrāks, ka bezalkoholiskā taukaudu slimība (NAFLD) un bezalkoholiskie sagestoheshtit (NASH) ir galvenie aknu slimību cēloņi Rietumu valstīs. Aknu steatozes izplatība pēdējo 20 gadu laikā ir dubultojies, bet citu hronisku aknu slimību izplatība saglabājas stabila vai pat samazinās [22]. Saskaņā ar Pasaules gastroenteroloģijas žurnālu, 2013. gadā NAFLD ir atzīta par visizplatītāko aknu slimību pasaulē [14].

Terminus “bezalkoholiskā taukainā aknu slimība” un “bezalkoholiskā steatohepta-tit” uzskatīja par neatkarīgām nosoloģiskām vienībām tikai 1980. gadā, kad J. Ludvigs et al. aprakstītas morfoloģiskās izmaiņas aknās, kas raksturīgas alkohola bojājumiem, indivīdiem, kas alkoholu neuzņemas hepatotoksiskās devās [6]. Šodien tiek ņemti vērā divi tauku slimības fenotipi: NAFLD (kā vienkārša steatoze, nesabojājot hepatocītus) un NASH, kas būtiski palielina fibrozes, aknu cirozes, aknu mazspējas un hepatocelulārās karcinomas risku. Abiem fenotipiem var būt progresīvs kurss - no steatozes (triglicerīdu uzkrāšanās vairāk nekā 5% hepatocītu) vai NASH (steatoze + iekaisums) līdz aknu cirozei [6, 7].

Tātad saskaņā ar definīciju NAFLD nozīmē patoloģiska procesa attīstību, ja nav alkohola. Tomēr precīza hepatotoksiskās devas definīcija joprojām nav pilnīgi skaidra. Zinātniskajā literatūrā par aknu bezalkoholisko tauku deģenerācijas problēmu alkohola hepatotoksiskās devas vērtība ir no 1 spirta vienības (apmēram 10 grami etanola uz devu) līdz 40 gramiem etanola dienā [5, 7]. Pašlaik Amerikas Gastroenteroloģijas asociācija (AGA - amerikāņu gastroenteroloģijas asociācija)

Šajā ieteikumā klīniskajā praksē ir ieteikts, ka vīriešu vidū vairāk nekā 21 alkohola vienības vīriešiem un vairāk nekā 14 vienības sievietēm vidēji nedēļā ir svarīgas, un jāapsver iespēja, ka var rasties alkohola izraisīti aknu bojājumi. Viena spirta vienība ir aptuveni 250 ml alus (izturība)

4,8%), 100 ml sausā vīna (12%), 70 ml stiprināta vīna (18%) un 30 ml stipru dzērienu (40%) [7, 10].

Lai novērtētu NAFLD izplatību, jāapsver dažas iezīmes. Diagnozes precizitāte ir atkarīga no intracelulārās lipīdu uzkrāšanās, alkohola lietošanas un kritēriju noteikšanas robežas starp „normālu” lietošanu un alkohola lietošanu [5, 7, 19].

Saskaņā ar Pasaules gastroenteroloģijas žurnālu, 2012. gadā, NAFLD mirstība kopējā populācijā ir 0,2%, no steatohepatīta - 16-6,8%. Pacientiem ar aknu steatozi, pāreja NASH ir novērota 10–20% gadījumu, cirozes gadījumā - 0–4% 10–20 gadus pēc novērošanas. Steatohepatīta pāreja uz cirozi notiek 5 - 8% pēc 5 gadu novērošanas, 3-15% pēc 10-20 gadiem. Hepatocelulārā karcinoma attīstās 2–5% gadījumu, kas novēroti gadā [24]. NAFLD izplatība starp aptaukošanās pacientiem ir 40–90%, Eiropā kopumā - 20–30%, Rietumu valstīs - 20–40% un Amerikas Savienotajās Valstīs - 27–34% [21]. Saūda Arābijā aknu aptaukošanās pazīmes tika konstatētas 10% pacientu, kas tika pētīti aknu CT laikā [13]. Šo problēmu izmeklēja Irānas zinātnieki: NASH izplatība pēc viņu datiem bija

2,9%, ar riska faktoriem ir vīriešu dzimums, pilsētas dzīvesveids, paaugstināts ķermeņa masas indekss un aptaukošanās [21]. Saskaņā ar biopsiju, kas veikta 437 pacientiem Brazīlijā, izolēta steatoze tika konstatēta 42% gadījumu, 58% steatohepatīta un 27% fibrozes. Ciroze

15,4%, hepatocelulārā karcinoma - 0,7% [13].

Krievijas Federācijā 2007. gadā tika veikts atklāts daudzcentru randomizēts perspektīvais pētījums - novērojums DIREG_L_01903. Šis pētījums sniedza visaptverošu informāciju par NAFLD epidemioloģiju Krievijā [4]. No 2007. gada 25. marta līdz 26. novembrim 30887 pacienti tika pārbaudīti 208 pētnieciskajos centros Krievijā, kuri pieteikās poliklinikas ārstiem. Šajā laikā visi pētījumā iesaistītie pacienti, neatkarīgi no medicīniskās palīdzības meklējuma iemesla, tika pakļauti aknu ultraskaņas, klīnisko un bioķīmisko asins analīžu veikšanai. Tika apkopoti un analizēti priekšmetu demogrāfiskie un antropometriskie rādītāji (vecums, dzimums, sociālais statuss). Vācot vēsturi, nozīmīgums bija saistīts ar līdzīgām slimībām un apstākļiem, kas identificēti pirms iekļaušanas studiju programmā (sirds un asinsvadu slimības, izņemot arteriālo hipertensiju, dislipidēmiju, cukura diabētu, menopauzi, aknu slimību). Īpaša uzmanība bija jāpievērš alkoholisko dzērienu izmantošanai, tāpēc pētījumā tika precizēts alkoholisko dzērienu daudzums un veids, to kvantitatīvais saturs. Pārbaudes laikā tika konstatētas aknu bojājumu pazīmes (telangiektāzija - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmar eritēma - 2,2%, plaukstošs roku trīce -1,2%). Turklāt perkusijas un palpācijas laikā tika novērtēta aknu izmērs. Hepatomegālija tika konstatēta 11,9% pacientu. Laboratorijas pētījumā tika ņemti vērā šādi rādītāji: ALaT, ASaT, gamma-glutamiltranspeptidāzes, glikozes, holesterīna, triglicerīdu, protrombīna laika, trombocītu skaita, IB8 antivielu un ICS antivielu aktivitāte. Parenchima un aknu lieluma un aizkuņģa dziedzera vēdera ultraskaņas izmeklēšana

dziedzeris, portāla diametrs un liesas vēnas [4, 7].

Tādējādi, pamatojoties uz anamnēzi, laboratorijas testiem un aknu ultraskaņu, pacientiem tika diagnosticēts NAFLD. Ņemot vērā lielo pacientu skaitu, aknu biopsija netika veikta. Rezultātā NAFLD tika konstatēts 26,1% pacientu, t.sk. ciroze tika konstatēta 3% pacientu, steatoze - 79,9%, steatohepatīts - 17,1%. Vecuma grupā līdz 48 gadiem šī diagnoze tika konstatēta 15% pacientu; vecumā no 48 gadiem - 37,4% pacientu. Saskaņā ar pētījumu tika konstatēts visu analizēto riska faktoru nozīmīgums, visbiežāk sastopams: arteriālās hipertensijas, dislipidēmijas, holesterīna un vēdera aptaukošanās klātbūtne. Katram riska faktoram pacientu ar taukaino aknu slimību īpatsvars bija lielāks nekā to pacientu īpatsvars, kuriem bija tāds pats riska faktors visā pacientu grupā, kas iekļauta analīzē [4, 7].

Šī pētījuma rezultātu analīze parādīja, ka NAFLD raksturo augsts izplatība Krievijas Federācijas iedzīvotāju vidū. Vairumā pacientu asimptomātiska vai asimptomātiska. Slimības noteikšana notiek nejauši ar ultraskaņu un transamināžu aktivitātes palielināšanos pacientiem, kuri ārstēšanas laikā nesniedz nekādas sūdzības par aknu patoloģiju [4, 5, 7].

Ņemot vērā izplatības pieaugumu, NAFLD mehānismi joprojām tiek aktīvi pētīti. Pēc peles hepatocītu III-7 un Jer3B līnijām tika iegūti dati par dažām iespējām bloķēt apoptozi, ko izraisa piesātināto brīvo taukskābju (NSLC) uzkrāšanās. NSLC pārpalikums izraisa endoplazmas slēpju retikālo stresu, ko raksturo plazmas membrānu retikulāta proteīnu bojājumi un iznīcināšana.

Iznīcinātās membrānas fragmenti uzsāk apoptozi [9, 16].

Ir zināms, ka noteiktā loma bezalkoholiskās aknu distrofijas patoģenēze ir saistīta ar oksidatīvo stresu [22]. Tāpēc fermentu sintēzes trūkums antioksidantu aizsardzībā var izraisīt arī steatozi. Pacientiem ar biopsiju apstiprinātu NAFLD tika pētīts MTP-493 G / T gēna, kas kodē triglicerīdu nesēju proteīnu, polimorfisms ļoti zema blīvuma apolipoproteīnos. Šīs olbaltumvielas zemāka pakāpe noved pie lieko lipīdu atdalīšanas no aknu šūnām un aknu steatozes [20].

Insulīna rezistence (IR), oksidatīvais stress un iekaisuma process joprojām tiek uzskatīti par NAFLD galvenajiem patogenētiskajiem mehānismiem. Lai aprakstītu slimības patoģenēzi, ir ierosināta teorija par "vairākkārtējiem" (multi-hit). Šūnu jutības pret insulīnu pārkāpums izraisa pārmērīgu atbrīvoto brīvo taukskābju uzsūkšanos hepatocītos un steato veidošanos “pirmajam streikam”. Ņemot vērā steatozi un reaktīvo skābekļa formu veidošanos sakarā ar sarežģītām mijiedarbībām starp imūnsistēmas šūnām, makrofāgiem, hepatocītiem, tas ir otrais posms - „daudzkārtēja otrā insults”, steatoze tiek pārveidota par steatohepatītu un tālāk par nealkohola aknu cirozi [6, 7].

Visa bioķīmisko izmaiņu procesa pamatā ir IR. No hormoniem atkarīgo audu insulīna jutības zudums izraisa lipīdu metabolisma nelīdzsvarotību. Tiek aktivizēti fermenti, kas noārdās triglicerīdus taukaudos, un atbrīvotās taukskābes uzkrājas aknās. Hepatocītos beta-oksidācija ir bloķēta, tāpēc aknu enzīmu sistēma nespēj metabolizēt to pārpalikumu. Lipīdu vakuoli - aknu steatoze veidojas [5, 7].

Steatohepatīta cēloņi un mehānismi nav pilnībā saprotami. Iespējams, oksidatīvā stresa, šūnu bojājuma un iekaisuma apvienotā ietekme noved pie šī stāvokļa. Tikpat svarīgi ir imūnprocesus regulējošo gēnu polimorfisms [18].

Ir arī ierosināts jauns marķieris NAFLD, fibroblastu augšanas faktora 21 attīstībai, kas palielina šo slimību un korelē ar triglicerīdu līmeni [3].

Savukārt hroniska obstruktīva plaušu slimība (COPD) ir novēršama un ārstējama slimība, ko raksturo pastāvīgs gaisa plūsmas ierobežojums, kas parasti progresē un ir saistīts ar izteiktu hronisku plaušu iekaisuma reakciju uz patogēno daļiņu vai gāzu iedarbību. Vairumā pacientu paasinājumi un blakusslimības, ieskaitot sirds un asinsvadu sistēmu, kuņģa-zarnu traktu, var ietekmēt HOPS vispārējo smagumu [15].

Pašlaik HOPS ir globāls jautājums. Dažās pasaules valstīs tās izplatība ir ļoti augsta (vairāk nekā 20% Čīlē), citās tā ir mazāka (apmēram 6% Meksikā). Šī mainīguma iemesli ir atšķirības starp cilvēku dzīves veidu, uzvedību un kontaktu ar dažādiem kaitīgiem līdzekļiem [11, 15].

Viens no globālajiem pētījumiem (BOLD projekts) sniedza unikālu iespēju novērtēt HOPS izplatību, izmantojot standartizētas aptaujas anketas un plaušu funkciju testus cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem gan attīstītajās, gan jaunattīstības valstīs. Tādējādi HOPS izplatība kopš II posma starp personām, kas vecākas par 40 gadiem, bija 10,1 ± 4,8%, tai skaitā vīriešiem - 11,8 ± 7,9% un sievietēm - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Saskaņā ar epidēmiju

Pētījumā COPD izplatība Samaras reģionā (30 gadus veci un vecāki) kopējā paraugā bija 14,5% (vīriešu vidū - 18,7%, sieviešu - 11,2%). Saskaņā ar cita Krievijas pētījuma rezultātiem, kas tika veikts Irkutskas reģionā, slimība sastopama cilvēkiem, kas vecāki par 18 gadiem pilsētu iedzīvotāju vidū 3,1% gadījumu un lauku iedzīvotāju vidū - 6,6%. Tika arī atzīmēts, ka obstruktīvās plaušu patoloģijas izplatība palielinās līdz ar vecumu, ko apstiprina šā pētījuma rezultāti - vecuma grupā no 50 līdz 69 gadiem pilsētā dzīvojošo vīriešu vidū bija 10,1%, lauku iedzīvotāju vidū - 22,6%. Turklāt gandrīz katru otro cilvēku, kas vecāks par 70 gadiem un dzīvo lauku apvidos, diagnosticēja HOPS [1, 11].

Saskaņā ar PVO patlaban HOPS ir pasaulē pirmais nāves cēlonis. No tā katru gadu mirst aptuveni 2,75 miljoni cilvēku, kas ir 4,8% no visiem nāves cēloņiem. Eiropā mirstība ievērojami atšķiras: no 0,2 uz 100 000 iedzīvotājiem Grieķijā, Zviedrijā, Islandē un Norvēģijā līdz 80 uz 100 000 Ukrainā un Rumānijā [11, 15].

No 1990. līdz 2000. gadam mirstība no sirds un asinsvadu slimībām kopumā un no insulta samazinājās attiecīgi par 19,9 un 6,9%, bet HOPS mirstība palielinājās par 25,5%. Īpaši izteikts mirstības pieaugums vērojams sievietēm [1, 11]. Tajā pašā laikā pacientu mirstības prognozes ar šo patoloģiju ir tādi faktori kā bronhu obstrukcijas smagums, uztura stāvoklis (ķermeņa masas indekss), fiziskā izturība pēc testa ar 6 minūšu gājienu un elpas trūkuma smagums, paasinājumu biežums un smagums, plaušu hipertensija [11, 23 ].

Tiek pētītas arī HOPS patogēnās saiknes un šīs slimības palielināšanās

trofīli, makrofāgi un T-limfocīti (īpaši CD8 +) dažādās elpošanas ceļu un plaušu daļās. Šāds pieaugums ir saistīts ar palielinātu vervēšanu, paaugstinātu dzīvildzi un / vai aktivāciju. Makrofāgi, iespējams, spēlē regulējošu lomu HOPS iekaisumā, atbrīvojot mediatorus, piemēram, audzēja nekrozes faktoru, interleikīnu-8 (IL-8) un leikotriēnu B4, kas veicina neitrofilo iekaisumu. T-limfocītu loma joprojām nav pilnībā izprasta. Elpošanas ceļu un alveolu epitēlija šūnas ir nozīmīgi iekaisuma mediatoru avoti. Slāpekļa dioksīda (NO, ozona (O3), dīzeļdegvielas izplūdes gāzu ietekme uz epitēlija šūnām, kā tika pierādīts eksperimentā ar veseliem brīvprātīgajiem, izraisa spēcīgu pretiekaisuma mediatoru, tostarp eikozanoīdu, citokīnu un adhēzijas molekulu, sintēzi un atbrīvošanu [1, 15].

Sistēmiska iekaisuma reakcija ir salīdzinoši jauna koncepcija pacientiem ar HOPS, ko apstiprina bieži sastopamais iekaisuma marķieru līmeņa pieaugums perifēriskajā asinīs (C-reaktīvs proteīns, fibrinogēns, leikocīti, proinflammatoriskas citokīni: audzēja nekrozes faktors, IL-2p, IL-6, IL -8, ķīmiskās kins). Precīzs sistēmiskā iekaisuma mehānisms nav labi saprotams. Tiek pieņemts, ka saikne starp lokālo (ti, bronhopulmonālo) un sistēmisko iekaisumu tiek veikta vairākos veidos:

1) stresa izraisītu citokīnu un brīvo radikāļu izdalīšanās no bronholekulārās sistēmas uz sistēmisko cirkulāciju;

2) kaulu smadzeņu perifēro asiņu leikocītu vai cilmes šūnu aktivācija; 3) kaulu smadzeņu un aknu stimulācija ar iekaisuma un strukturālo šūnu atbrīvotiem proinflammatoriem mediatoriem [1].

Galvenais oksidētāju (brīvo radikāļu) avots pacientiem ar HOPS ir

Kempinga cigarešu (tabakas) dūmi: vienā cigarešu dūmu elpā ir 1015 brīvie radikāļi un 1 g tabakas darvas satur 1018 brīvos radikāļus. Turklāt tabakas dūmi palielina neitrofilu un makrofāgu pieplūdumu un aktivāciju, kas ir galvenais endogēnās oksidantu ražošanas avots. Oksidanta stress, t.i. pārāk lielu daudzumu brīvo radikāļu izdalīšanās elpceļos, ir spēcīga kaitīga iedarbība uz visām plaušu strukturālajām sastāvdaļām, kas izraisa neatgriezeniskas izmaiņas plaušu parenhīzā, elpceļos, plaušu asinsvados. Brīvie radikāļi samazina elastīna un kolagēna sintēzi, traucē citu ekstracelulāro matricu sastāvdaļu, piemēram, hialurona, struktūru. Visbeidzot, oksidatīvais stress aktivizē transkripcijas faktora n-kV veidošanos, kas ir atbildīgs par gēnu, kas ir atbildīgi par audzēja nekrozes faktora-a, IL-8 un citu iekaisuma proteīnu sintēzi, ekspresiju, kas izraisa iekaisuma reakcijas palielināšanos [1, 11, 15].

Centrālā vieta HOPS patogenēzē ir „proteināzes-antiproteināzes” nelīdzsvarotība. Nelīdzsvarotība rodas proteīnu lielākas ražošanas vai aktivitātes rezultātā, kā arī antiproteināžu ražošanas inaktivācijas vai samazināšanās rezultātā. Bieži vien proteāzes-antiproteināzes nelīdzsvarotība ir ieelpošanas izraisīta iekaisuma sekas. Tātad, makrofāgi, neitrofīli un epitēlija šūnas izdalās visa proteīnu kombinācija. Viņi spēj iznīcināt elastīnu, kā arī kolagēnu, kas ir viena no galvenajām alveolā sienas sastāvdaļām [1].

Tādējādi NAFLD un HOPS ir diezgan bieži diagnosticētas slimības, kuru izplatība, kā arī mirstība to cēloņu dēļ, nepārtraukti pieaug. Tāpēc ir interesanti izskatīt abas slimības

komorbiditātes prizmu. Turklāt jautājums par vairāku patogenētiski saistītu un nesaistītu patoloģiju kombinēto gaitu pēdējā laikā ir palielinājies [9, 10].

Tātad, COPD un NAFLD gadījumā, iespējams, būtu iespējams izolēt kopējo patogēni - oksidatīvo stresu un sistēmisko iekaisumu: piemēram, tabakas dūmi izraisa brīvo radikāļu veidošanos, kas nonāk sistēmiskā asinsritē un var izraisīt aknu bojājumus. Turklāt neitrofilu iekaisuma mediatori, kas sintezēti, kad brīvie radikāļi to sabojā, stimulē aknu šūnas.

Pēdējos gados ir izdalījušies HOPS slimnieki ar vielmaiņas sindromu, tā raksturīgie kritēriji ir: vēdera aptaukošanās, paaugstināta triglicerīdu koncentrācija asinīs, dislipidēmija ar aterogēno tipu, paaugstināta glikozes vai insulīna rezistence, protrombotiskie un iekaisuma stāvokļi, endotēlija disfunkcija. un tendence aterosklerotiskām asinsvadu slimībām, palielinot C-reaktīvā proteīna koncentrāciju. Dislipidēmija, rezistence pret insulīnu, iekaisuma stāvokļi ir arī NAFLD attīstības riska faktori. Starp pacientiem, kas pieder pie šī fenotipa, ir augsts sirds un asinsvadu slimību, īpaši arteriālās hipertensijas, biežums (šī HOPS klīniskā forma biežāk sastopama sievietēm) [12].

Turklāt, saskaņā ar S.Dodimova teikto, hroniskas aknu darbības traucējumi, plaušu slimības un hroniska elpošanas mazspēja bieži vien ir saistīta ar tauku hepatozi [8].

NAFLD un plaušu patoloģijas, tostarp HOPS, kombinācija nav labi saprotama. 2012. gadā autoru grupa veica pētījumu par funkcijas izpēti

ārējā elpošana pacientiem ar bezalkoholisku aknu tauku deģenerāciju, kas noteikta ar ultraskaņu. Pētījumā piedalījās 2119 korejieši vecumā no 30 līdz 75 gadiem. Pacientiem ar taukainu aknu slimību plaušu dzīvotspējas līmenis un piespiedu izelpas tilpums 1 s ir zemāki nekā kontroles grupā. Elpošanas funkcijas rādītāji pakāpeniski samazinājās atkarībā no aknu aptaukošanās pakāpes [17]. Tika arī atzīmēts, ka NAFLD ir saistīta ar paaugstinātu sirds un asinsvadu slimību un insulīna rezistences risku, un elpošanas sistēmas funkcionālā aktivitāte var pastiprināt sirds un asinsvadu slimību un metaboliskā sindroma attīstības attīstību un pasliktināšanos.

COPD un NAFLD kombinētās patoloģijas kursa īpatnību izpēte ir svarīga arī tādēļ, ka pacientiem ar HOPS nāves risks palielinās, palielinoties saistīto slimību skaitam, un tas nav atkarīgs no FEV1 vērtības [11].

Tātad mēs uzskatām, ka jautājums par šīs saslimstības izpēti ir būtisks, daudzsološs un tam būs praktiska un teorētiska nozīme iekšējo slimību klīnikā.

1. Avdeev S. N. Hroniska obstruktīva plaušu slimība. M.: Atmosfēra 2010; 160

2. Globālā iniciatīva hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām. Globālā stratēģija hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei (pārskatīta 2008. gadā); par. no angļu valodas autors: ed. A. S. Belevskis. M.: Krievijas 2008. gada elpošanas sabiedrība; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Bezalkoholiska taukainā aknu slimība - mūsdienu skats uz problēmu. Ārsts 2010. gadā; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Bezalkoholiska tauku aknu slimība kā metaboliskā sindroma sastāvdaļa. Krievu medicīnas ziņas 2010. gadā; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Ieteikumi bezalkoholisko tauku aknu slimību diagnosticēšanai un ārstēšanai. M.: Krievijas Federācijas ārstniecības zinātniskā padome 2012; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Bezalkoholisko tauku aknu slimības diagnoze, izmantojot neinvazīvas skrīninga metodes. Ārsts 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. 2. tipa cukura diabēts un bezalkoholiskā tauku aknu slimība. Metformīna iedarbība. Starptautiskais Endokrinoloģijas Vēstnesis 2013; 5 (53), pieejams vietnē http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Aknu slimība: ceļvedis. M.: Medicīna 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A. A. Kādas ir civilizācijas slimības sirds un asinsvadu sistēmai? 2012.gada RJA URO Permas zinātniskā centra biļetens; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Arteriālās hipertensijas un ar skābi saistītu slimību komorbiditātes problēma. Terapeitiskais arhīvs 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeevs S. N., Belevskis A. S., Leščenko I. V., Mesheryakova N. N. Ovčarenko S. I., Šmelev E. I. Federālās klīniskās vadlīnijas hroniskas obstruktīvas slimības diagnostikai un ārstēšanai plaušas. Krievu elpošanas biedrība 2014; pieejama vietnē http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Hroniska obstruktīva plaušu slimība un ar to saistītas slimības. Pulmonoloģija 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Bezalkoholisko taukaino aknu slimību epidemioloģija. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. Amerikas Gastroenteroloģijas koledža un Amerikas Gastroenteroloģijas asociācija. Hepatoloģija 2012; 26: 202-208.

15. Globālā iniciatīva par obstruktīvu plaušu slimību, globālā stratēģija hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām 2014, globāla iniciatīva hronisku obstruktīvu plaušu slimību autortiesību jomā, MCR VISION, 2014. gads.

16. Ibrahims S. H, Akazawa Y., Cazanave S.C, Bronks S. F, Elmi NA, Verneburga NW, Bil-Ladeau D. D, Gores GJ Glikogēna sintāzes kināzes-3 (GSK-3) hepatocītu lipoapoptozes inhibīcija.. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Saistība starp bezalkoholisko tauku aknu slimību un plaušu funkciju. Iekšējās medicīnas žurnāls 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Bezalkoholiska tauku aknu slimība: pārskats un gremošanas slimības un zinātnes 2010; 55: 560-578.

19. Nevalstisko tauku aknu asociācija, Amerikas asociācija

gastroenteroloģijas pētījums, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Bezalkoholiskā taukaino aknu patoģenēze: tagadne un nākotne. Dig. Aknas Dis. 2009. gads; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Holesterīna sintēze un bezalkoholiskie tauku aknu slimība, kas nav atkarīga no aptaukošanās. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Gluta-mate-cisteīna ligāzes un bezalkoholisko tauku aknu slimību polimorfismu asociācija. Gastroenteroloģijas un Hepatoloģijas žurnāls 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Nosakiet metabolisko sindromu? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.