Bezalkoholiska tauku aknu slimība. Taukainā hepatoze (aknu steatoze) bezalkoholiskais steatohepatīts.
6. slaids no prezentācijas „Bērnu aknu bojājumu cēloņu diferenciālā diagnoze”
Izmēri: 720 x 540 pikseļi, formāts:.jpg. Lai bez maksas lejupielādētu slaidu, izmantojiet to ar peles labo pogu un noklikšķiniet uz „Saglabāt attēlu kā. ". Lejupielādējiet visu prezentāciju "Aknu bojājumu neinfekcijas cēloņu diferenciālā diagnostika bērniem. Punkts" var būt zip-arhīva izmērā 459 KB.
Sirds slimības
"Sirds slimība" - sirds un asinsvadu slimību profilakse. Sirds slimību kursa iezīmes sievietēm. Aptaukošanās, stress un hipodinamija. Lipīdi un holesterīns. Hipertensija un diabēts. Sirdslēkmes klasiskie simptomi. Hipertensijas noteikšanas biežums dažādās vecuma un dzimuma grupās. Diēta, laba sirdij.
"Radioloģija" - kardiomiopātijas klasifikācija. Sirds audzēji. Kardiomiopātijas radioloģiskā diagnostika. Neinflammatoriskas izcelsmes uzkrāšanās perikarda saitē - ar hemodinamiskiem traucējumiem un vispārēju tūsku (hidroperikardiālu) - ar asiņošanu (hidroperikumu) - ar fistulu, plīsumu, medicīnisku manipulāciju (pneumo, chilopericardium).
"Iedzimta sirds slimība" - sirds glikozīdi. Māsu iejaukšanās. Sirds anatomija plaušu stenozē. Riska grupas ar bērnu ar CHD. Klīnika atvērta Batallova kanālā. Sirds veidošanās notiek 2-8 grūtniecības nedēļās. Diagnoze Klīnika DMPP. Ārstēšana. Kālija preparāti. Parastās asinsrites shēma.
"Pirmā palīdzība sirds apstāšanās laikā" - netieša sirds masāža. Pirmais atbalsts sirds apstāšanās. Plaušu mākslīgā ventilācija. Noteikumi mākslīgās elpošanas veikšanai. Asinsspiediens Seminārs. Palm Nāves galvenie posmi. Kas notiek ar sirdi masāžas laikā. Netiešas sirds masāžas un mehāniskās ventilācijas kombinācija. Sirdsdarbības pēkšņas pārtraukšanas cēloņi.
"Sirds slimību profilakse" - plašam lasītāju lokam. Kādi ir slimības simptomi? Grāmata satur plašu informāciju par sirds un asinsvadu sistēmas anatomiju un fizioloģiju. Vai ir iespējams atgriezt veselību bez medikamentiem? Aicinām Jūs iepazīties ar literatūru par šo tēmu Valsts institūcijā "Republikāņu zinātniskā medicīnas bibliotēka".
"Kardiopulmonāla atdzīvināšana" - kambara fibrilācija. Minūšu aizkavēšanās defibrilācijas veikšanā. Netieša sirds masāža. Pacienta stāvokļa uzraudzības metodes. Atdzīvināšana. Neatkarīgas asinsrites klātbūtnes novērtējums. Palīdzība kļūst pa kreisi vai pa labi. Dzīvības atbalsta pasākumi. Klīniskais attēls. Akūtas elpošanas mazspējas etioloģija.
Kopā tematā „Sirds slimības” 9 prezentācijas
Bezalkoholiska tauku aknu slimība un bezalkoholisks steatohepatīts A
Bezalkoholiskā taukainā aknu slimība un bezalkoholiskais steatohepatīts AO Buyeverov Vispirms tās MGMU. I.M. Sechenovs
Klīniskais piemērs § Sieviete 47 l., grāmatvedis § neiesniedz nekādas sūdzības § ĶMI 31 kg / m 2 § 2. vieglais kurss 2. tipa cukura diabēts kopš 2005. gada. § Pārbaudes laikā pirms ginekoloģiskās operācijas ALT palielinājās līdz 67 vienībām / l, AST līdz 55 vienībām / l (norma 0-40 vienības / l) § Alkohols tiek patērēts ne vairāk kā 1-2 reizes mēnesī § Zāles neņem vērā HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultraskaņas - difūzas izmaiņas aknās.
NAFLD ICD-10 § K 76. 0 Citur neklasificēta aknu tauku deģenerācija
Ideju evolūcija par NASH § Pirmais apraksts - Ludvigs et al. (1980) § Histoloģiskas izmaiņas, kas līdzīgas alkohola hepatīta modelim bez alkohola lietotājām § Biežums (pēc biopsijas) - 7-9% pacientu ar aknu patoloģiju § Viens no "kriptogēnās" cirozes cēloņiem § 10% aknu transplantācijas cēlonis ASV 2013. gada diena
NAFLD epidemioloģija § Vispārējā populācijā - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Pacientiem ar aptaukošanos - 75% § Pacientiem ar saslimstīgu aptaukošanos - NAFLD
100% - NASH - 25 -75% § Pacientiem ar cukura diabētu-2 - 50 - 75% § 6, 3% vīriešu un 2, 6% sieviešu, kurām ir diabēts-2, mirst no aknu cirozes NASH § HCC biežuma rezultātā 2. -3 reizes Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007
Steatozes un steatohepatīta biežums pacientiem ar 2. tipa diabētu Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109. lpp
Sekundārā NASH (galvenās diagnozes dekodēšana) § Medikamenti (GCS, estrogēni, tamoksifēns, tetraciklīns, NPL, amiodarons, nifedipīns, diltiazems utt.) Malabsorbcijas sindroms (ileojunal shunt, tievās zarnas rezekcija uc) § Slikts svara zudums Ilgstoša parenterālā barošana (īpaši nelīdzsvarota taukos un ogļhidrātos) § Pārmērīgs baktēriju augšanas sindroms § Abetalipoproteinēmija § Lipodistrofija § Weber-kristiešu slimība § Vilsona-Konovalova slimība...
Papildinājums NAFLD etioloģijai § Daudzi pacienti (10–40%) nevar noteikt acīmredzamus riska faktorus. § C 282 Y heterozigotiskie nesēji ir biežāki nekā populācijā (vai tas ir saistīts ar iedzimtu hemochromatosis?)
Taukskābju vielmaiņa hepatocītos LCD šķidruma oksidācijas sintēze, Krebsa cikls CO 2 uztveršana Triglicerīdi O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL e- O 2 ADP Intermembrana telpa H 2 O ATP
Divu hitu teorija (divi hits teorijas) § Pirmais streiks - steatoze § Otrais streiks - steatohepatīts O. Džeimss, C. Diena 1998
Galvenās saiknes ar aknu steatozes patoģenēzi ("pirmais streiks"?) § Palielināt taukskābju plūsmu hepatocītos § Taukskābju oksidācijas pārkāpums mitohondrijās
Aknu steatozes izplatība 95% 76% 46% 16% Dionysos pētījums, 1994
Insulīna rezistence un NAFLD adipocītu TNF-2 citokīni (TNF-, IL 6) ķīmokīni (MCP 1) Augšanas faktori (TGF B 1, CSF 1) prokoagulanti (PAI 1) FLC rezistīns Adiponektīns Leptin i NOS un cits GLA
Taukaudu transformācija aptaukošanās gadījumā Ķermeņa svars Aptaukošanās norma Adipocītu kuģu makrofāgs Adiponektīna Leptīns Rezistīna adipocīti apoptozē "Dialogs" TNFα, IL-6, CCL 2 Makrofāgu sveķi IL-1β
Atherogēna dislipidēmija un aknas, palielināta FFA ievadīšana Skeleta muskuļi Perifēra IR: samazināta FFA lietošana un lipolīze Aknas, palielināta FFA ievadīšana Palielināta VLDL produkcija, taukaudi, kuģu diabēts un CV sistēma, NestoLibby 63.
Lipīdu peroksidācija („otrais streiks”?) N Aktīvās skābekļa formas veidojas: 1) mikrosomās (CYP 2 E 1 indukcija) 2) mitohondrijās Jāatceras, ka: Vairumā pacientu steatoze joprojām ir steatoze. § Ar steatohepatīta attīstību, steatozi un steatozi. iekaisums parasti progresē vienlaicīgi § Ø "Vairāku paralēlās ietekmes" teorija, ieskaitot hepatokīnu (fetuīna A, SHBP, selenoproteīna P) darbību, kas iesaistīta centrālās un perifērās insulīna rezistences patogenēzē, kā arī Mazza 2012 iekaisums
Reaktīvo skābekļa sugu "gudrais aplis" DNS bojājumi mitohondrijiem Oksidatīvās fosforilācijas ROS veidošanās pārkāpums
Reaktīvās skābekļa sugas un aknu bojājumi ROS tiešā citotoksicitāte GN GN A, E hepatocītu nāve TN TG F F, JĀ M HE G E un GN reakcija A MD nnye IMM FLOW korpusa Mallory HEP fibroze TGF sekrēcija citokīnos Fas ekspresija. L Fas-mediētā PMN 8 IL- infiltrācijas apoptoze
25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klīniskais attēls (1) § Seksuālās atšķirības ir nelielas § Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 § "/> Klīniskais attēls ( 1) § Seksuālās atšķirības ir nenozīmīgas § Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 § 25–75% ir 2. tipa cukura diabēts § Vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 50 gadi § Parastie iemesli, lai dotos uz ārstu, ir diabēts, IHD, hipertensija, hipotireoze, žultsakmeņi Iespējama attīstība jauniem pacientiem bez riska faktoriem.
Klīniskais attēls (2) § 50100% klīniskie simptomi nav novēroti. § Astēniskais sindroms § Krampju diskomforts, smagums un blāvi sāpes pareizajā hipohondrijā § Hepatomegālija 75% § Splenomegālija - reti
Laboratorijas diagnoze § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Smaga insulīna rezistence (HOMA> 3) § Jebkuras netiešas cirozes pazīmes NAFLD / NASH un Boloņa 2009 (ar izmaiņām )
NASH histoloģiskais attēls § Taukskābju distrofija (liela un maza piliena) § Iekaisuma infiltrācija (neitrofīli, limfocīti, makrofāgi) § Fibroze (galvenokārt perivental) § Papildu iezīmes: Maljons teļš, fokusa centrolobulārā nekroze, dzelzs nogulsnēšanās
Neinvazīvas diagnostikas metodes ü Fibroelastogrāfija ü Fibro. Maksimāli * Neinvazīvas metodes fibrozes diagnosticēšanai parasti netiek novērtētas par zemu, bet tās var pārvērtēt fibrozes pakāpi
NASH dabiskais kurss Salīdzinoši labdabīgs § § § (novērošanas periods no 2 līdz 12 gadiem) Spontāna uzlabošanās 3% Iekaisuma un fibrozes progresēšana 5 -43% cirozes gadījumā 15 -20% Dekompensācija 2 -10% izdzīvošanas laikā: - 5 gadus vecs - 67% - 10 gadi - 59%
NASH dabiskais gaita Progresijas riska faktori § Vecums virs 50 gadiem § Aptaukošanās (ĶMI> 30) § 2. tipa cukura diabēts § Hipertensija § Hipertriglicerēmija § AST / ALT> 1, 3 § HCV infekcija
Medicīniskā un sociālā ekspertīze ü Indikācijas nosūtīšanai uz ITU: - aknu ciroze - citu slimību dekompensācija - metaboliskās sindroma sastāvdaļas - slimību dekompensācija - sekundārās NASH cēloņi Invaliditāte: - 3. grupa - A klase pēc Child-Pugh - 2. grupa - 2. grupa B klases Child-Pugh klase - 1. grupa - Child-Pugh klase C Ре Rehabilitācija: - cirozes komplikāciju ārstēšana - fona / saistīto slimību ārstēšana
Divas patoģenēzes saites - divas pieejas NASH s ints ārstēšanai ar Jā vai OAR ozola diētu Fiziskā slodze Insulīna sensibilizatori (metformīns, glitazoni) Antioksidanti Ursodeoksikolskābe Anticitokīnu preparāti Lipīdu līmeni pazeminošas zāles
Ārstēšana Svara zudums § Zemu kaloriju diēta § Fiziskā aktivitāte § Medikamenti - orlistats § Bariatriskā ķirurģija * Svara samazināšanai jābūt pakāpeniskai (0, 5 -1 kg / nedēļā)
Svara zudums diētas: 29 pētījumu meta analīze ar vismaz 2 gadus ilgušu novērošanas periodu Skatīties visus vīriešus sievietes ONCDC GDM Zema fiziskā aktivitāte Augsta fiziskā aktivitāte Pētījums (gadi) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (numurs) 13 5 6 4 8 6 Svara samazinājums (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Svara samazinājums (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hipoenerģiski līdzsvarots uzturs, ONCD - ļoti zema kaloriju diēta, PSV - svara zudums WGO 2009
Ārstēšana Palielināta jutība pret insulīnu § Metformīns (aktivizē AMP atkarīgo proteīnkināzi) § Tiazolidīndioni: rosiglitazons, pioglitazons (stimulē PPAR) * Ārstēšanas kurss ir 12 mēneši vai ilgāks * Var ievadīt pacientiem bez diabēta (!)
Insulīna sensibilizatori Metformīns § Metformīns 2 g / d 12 mēneši Ø Steatozes smaguma samazināšanās, nekrozes iekaisuma aktivitāte un fibroze Bugianesi 2005 § Metformīns 1, 5 g / d 6 mēneši (ja nav diētas un UDCA efekta) Ø Visiem ir zemāks ALT, 56% - normalizācija Duseja 2007 § Metformīns 1 g / d + diēta pret diētu 12 mēnešus Ø IR, glikozes un adiponektīna līmenis būtiski uzlabojās tikai metformīna Garinis 2010 grupā Ø samazināts HCC risks par 62% (!) dienā
Ārstēšana Citas zāles § Pioglitazons § E vitamīns § UDCA § Pentoksifilīns § Ademetionīns § Statīni § Fibrāti § Ezetimibe?
UDCA ar NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 mēneši, dubultakls RCT, 126 pacienti - ALT -28% pret -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% pret + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 mēneši - lobulārā iekaisuma samazināšana (P = 0. 011) - labāki rezultāti vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, ar nelielu ĶMI un artēriju hipertensijas pārsniegumu Leuschner 2010
Ademetionīns NASH A. Yu Baranovsky et al., 2009
Ademetionīns NASH A. Yu Baranovsky et al., 2009
Klīniskais piemērs § Vīrieši 50 l., galvenais ārsts § Sūdzības par smagumu pareizajā hipohondrijā pēc ēšanas § ĶMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma 0-50), holesterīns 8, 5 mmol / l, triglicerīdi 3, 7 mmol / l § Alkohols patērē gandrīz katru dienu (150 - 200 ml konjaka vai 2 -3 l alus) § Pieņem atenololu 5 gadus § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultraskaņa - izmaiņas aknās pēc steatozes veida.
Bezalkoholiska tauku aknu slimība un bezalkoholisks steatohepatīts AO Buyeverov Pirmais MGMU viņiem. I.M. Sechenov. - prezentācija
Prezentāciju pirms 4 mēnešiem publicēja lietotājs Elena Lutsko
Saistītās prezentācijas
Prezentācija par tēmu: "Bezalkoholiskā taukainā aknu slimība un bezalkoholiskais steatohepatīts AO Buyeverov Pirmais MGMU, nosaukts IM Sechenov." - Transkripts:
1 Bezalkoholiska tauku aknu slimība un bezalkoholisks steatohepatīts A.O. Buyeverov Pirmais MGMU viņiem. I.M. Sechenov
2 Klīniskais piemērs Sieviete 47 gadus vecs, grāmatvedis Sūdzības nesniedz ĶMI 31 kg / m 2 Diabēta mellitus 2. tipa vieglo kursu kopš 2005. gada. Pārbaudes laikā pirms ginekoloģiskās operācijas ALT tika palielināts līdz 67 u / l, AST līdz 55 u / l (norma 0-40 vienības / l) Alkohols tiek patērēts ne vairāk kā 1-2 reizes mēnesī, un zāles neuzņemas HBsAg, anti-HCV neg. Ultraskaņas - difūzas izmaiņas aknās.
3 NAFLD ICD-10 K76.0 Aknu tauku deģenerācija, neklasificēta citās pozīcijās K76.0 Aknu tauku deģenerācija, neklasificēta citās pozīcijās
4 NASH ideju evolūcija Pirmais apraksts - Ludwig et al. (1980) Histoloģiskas izmaiņas, kas līdzīgas alkohola hepatīta gadījumiem bez alkohola, biežums (pēc biopsijas) - 7–9% pacientu ar aknu patoloģiju Viens no cryptogēnās cirozes cēloņiem 10% aknu transplantācijas iemesls ASV 2013. gada dienā
5 Epidemioloģija NAFLD Vispārējā populācijā - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pacientiem ar aptaukošanos - 75% Pacientiem ar saslimstīgu aptaukošanos - NAFLD
100% - NASH - 25-75% Pacientiem ar diabētu-2 - 50-75% 6,3% vīriešu un 2,6% sieviešu ar diabētu-2 mirst no cirozes NASH biežuma HCC 2-3 reizes Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Steatozes un steatohepatīta biežums pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu
7 Sekundārā NASH (galvenās diagnozes atšifrēšana) Zāles (GCS, estrogēni, tamoksifēns, tetraciklīns, NPL, amiodarons, nifedipīns, diltiazems uc).) Malabsorbcijas sindroms (ileojunal shunt, tievo zarnu rezekcija utt.) Malaabsorbcijas sindroms (ileojunal shunt, tievās zarnas rezekcija uc) Ātra svara zudums Ātra svara zudums Ilgstoša parenterāla barošana (īpaši nelīdzsvarota taukos un ogļhidrātos) e) parenterāla uzturs (īpaši nesabalansēts tauku un ogļhidrātu ziņā) Pārmērīgs baktēriju augšanas sindroms Pārmērīga baktēriju pārpalikuma pārpalikuma pārraudzība.
8 Papildinājums NAFLD etioloģijai Daudziem pacientiem (%) nav iespējams noteikt skaidrus riska faktorus Daudziem pacientiem (%) nav iespējams noteikt skaidrus riska faktorus, jo C282Y heterozigotiskie nesēji ir biežāki nekā populācijā (vai tas ir saistīts ar iedzimtu hemochromatozi?) C282Y heterozigotiskie nesēji ir biežāk sastopami. nekā populācijā (saistībā ar iedzimtu hemochromatosis?)
9 Taukskābju vielmaiņa hepatocītos Capture gastrointestinālās diglicerīduLPONP O2 CO 2 sintēzes matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2O2-O2-H2OH2O Intermembrānas telpa - oksidācija, Krebsa cikls
10 Divu skatu teorija (divi hits teorijas) Pirmais streiks - steatoze Pirmais streiks - steatoze Otrais streiks - steatohepatīts Otrs streiks - steatohepatīts O. Džeimss, C. diena 1998
11 Galvenās patogēnas saiknes Aknu steatoze („pirmais streiks”?) Taukskābju plūsmas palielināšana uz hepatocītu Taukskābju plūsmas palielināšana uz hepatocītiem Taukskābju oksidēšanās mitohondrijās Taukskābju oksidēšanās mitohondrijās
Aknu steatozes izplatība 16% 46% 76% 95% Dionysos pētījums, 1994
13 Insulīna rezistence un NAFLD TNF-citokīni (TNF-, IL6) ķīmokīni (MCP 1) Augšanas faktori (TGF B1, CSF1) Procoagulanti (PAI 1) FLC rezistīns Adiponektīns Leptin i NOS un citi Adipocītu GLA
Taukaudu transformācija aptaukošanās gadījumā Ķermeņa svars Norm Aptaukošanās Adipocītu kuģu makrofāgs Adipocīti apoptozē “Dialogs” Rezistīna makrofāgs IL-1β Adiponektīna Leptīns Rezistīns TNFα, IL-6, CCL2
Skeleta muskuļi Taukaudi Paaugstināts FFA ievads Atherogēnās dislipidēmijas un aknu palielināšanās FFA palielināšanās Palielināts VLDL ražošanas kuģu perifērijas IR: samazināts FLC un lipolīzes Diabēts un CV sistēma, NestoLibby 63. nodaļa, Sirds slimība, 2001 Aknas
16 Lipīdu peroksidācija („otrais streiks”?) Aktīvās skābekļa formas veidojas: Aktīvās skābekļa formas veidojas: 1) mikrosomās (CYP 2E1 indukcija) 1) mikrosomās (CYP 2E1 indukcija) 2) mitohondrijās 2) mitohondrijās. ka: Lielākajā daļā pacientu steatoze joprojām ir steatoze, bet steatoze joprojām ir steatoze, ar steatohepatīta attīstību, steatoze un iekaisums parasti attīstās vienlaikus ar steatohepatīta attīstību, steatoze un iekaisums parasti notiek vienlaicīgi. x paralēlas insultas, tostarp hepatokīnu (fetuīna A, SHBP, seleno proteīna P) darbība, kas iesaistīta centrālās un perifērās insulīna rezistences patogenēšanā, kā arī iekaisums "daudzu paralēlu insultu" teorija, ieskaitot hepatokīnu iedarbību (fetuīns A, SHBP, seleno proteīns P) iesaistīts centrālās un perifērās insulīna rezistences patogenēzē, kā arī Mazza 2012 iekaisumos
17 Reaktīvo skābekļa sugu „gudrais aplis”, ROS veidošanās, DNS mitohondriju bojājums, oksidatīvās fosforilācijas pārtraukšana.
18 AFC POL FLOOR Mallory fibroze infiltrācija PMN citokīnu sekrēcija AFC hepatocītu nāve tiešā MDA citotoksicitāte, HRE imūnās atbildes FasL ekspresija Fas-mediētā apoptoze IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktīvās skābekļa formas un aknu bojājumi
25 Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 25-75% 2.tipa cukura diabēts 25-75% 2. tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnozes laikā "title =" Klīniskais attēls (1) Dzimumu atšķirības nav nozīmīgas Seksu atšķirības nav nozīmīgas Indekss ķermeņa masa parasti ir> 25 Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 25-75% 2.tipa cukura diabēts 25-75% 2. tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnostikas laikā "class =" link_thumb "> 19 Klīniskais attēls (1 ) Seksu atšķirības ir nelielas Seksu atšķirības ir nelielas Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 25-75% cukura diabēta. 2. tips beta 25-75% 2. tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī 50 gadi Vidējais vecums diagnozes noteikšanas laikā 50 gadi Parastie iemesli, lai dotos uz ārstu diabēts, išēmiska sirds slimība, arteriāla hipertensija, hipotireoze, žultsakmeņi Parasti iemesli doties pie ārsta cukura diabēts, išēmiska sirds slimība, arteriāla hipertensija, hipotireoze, žultsakmeņi Iespējams attīstīties jauniem pacientiem bez riska faktoriem, kas var attīstīties jauniem pacientiem bez riska faktoriem 25 Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 25-75% 2. tipa cukura diabēts 25-75% cukura 2. tipa cukura diabēts diagnostikas laikā "> 25 ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 25-75% 2. tipa cukura diabēts 25-75% 2. tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī 50 gadi Vidējais vecums diagnozes noteikšanas laikā 50 gadi Parastie cēloņi diabēta ārstēšana, išēmiska sirds slimība, arteriāla hipertensija, hipotireoze, žultsakmeņi, bieži sastopamie diabēta cēloņi, išēmiska sirds slimība, arteriāla hipertensija, hipotireoze, žultsakmeņi Iespējams attīstīt jaunus pacientus bez riska faktoriem. parasti> 25 U 25-75% 2.tipa cukura diabēts 25-75% 2.tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnostikas laikā "title =" Klīniskais attēls (1) Dzimumu atšķirības ir nelielas Seksu atšķirības ir nelielas Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 Ķermeņa masas indekss parasti ir> 25 U 25-75% 2. tipa cukura diabēts 25-75% 2. tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnozes laikā ">
Klīniskie simptomi (2) Klīniskie simptomi nav konstatēti% Klīniskie simptomi nav konstatēti% Astēnas sindroms Astēnisks sindroms Vēdera diskomforta sajūta, smagums un blāvi sāpes pareizajā hipohondrijā, vēdera diskomforta sajūta, smagums un blāvi sāpes pareizajā hipohondrijā Hepatomegālija 75% Hepatomegālija 75% Splenomegālija hipohondrijā Splenomegālija reti
21 ALAT 2-10 N AST laboratorijas diagnostika 2-3 N AST / ALT
22 Ultraskaņas steatozes pazīmes Jutība - 83%, specifiskums - palielināta aknu ehogenitāte ("spilgtas aknas") palielināta aknu ehogenitāte ("spilgti aknas") neskaidra asinsvadu struktūra neskaidra asinsvadu modeļa difūzā aknu audu neviendabība neļauj noteikt: Ultraskaņa neļauj noteikt: - tauku daudzumu - iekaisumu - fibrozi
1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes "title =" Kādam pacientam ar NAFLD nepieciešama aknu biopsija? Motivēts pacients 2. tipa cukura diabēts Android aptaukošanās Trombocitopēnija 140 tūkstoši vai mazāk AST: ALT> 1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes "class =" link_thumb "> 23 Kam nepieciešama NAFLD pacientu biopsija? Aknas Motivēts pacients 2. tipa cukura diabēts Android aptaukošanās Trombocitopēnija 140 tūkstoši vai mazāk AST: ALT> 1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas cirozes pazīmes NAFLD / NASH un ar to saistītā vielmaiņas slimība EASL īpašā konference, Boloņa 2009 (ar izmaiņas) 1,3 Smaga insulīna rezistence (NOMA > 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes> 1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes un ar tām saistītās vielmaiņas slimības EASL īpašā konference, Boloņa 2009 (ar izmaiņām) "> 1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes "title =" Kādam pacientam ar NAFLD nepieciešama aknu biopsija? Motivēts pacients 2. tipa diabēts Android aptaukošanās Trombocitopēnija 140 tūkstoši vai mazāk AST: ALT> 1.3 Smaga insulīna rezistence (HOMA > 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes>
24 Histoloģiskais attēls NASH Taukskābju distrofija (liels un mazs piliens) Taukskābju distrofija (liela un maza krituma) Iekaisuma infiltrācija (neitrofīli, limfocīti, makrofāgi) Iekaisīga infiltrācija (neitrofīli, limfocīti, makrofāgi) Fibroze (galvenokārt perivaskulāri) Fibrozes (vēlams) perimetrs : Mallory teļš, fokusa centrolobulārā nekroze, dzelzs nogulsnes Papildu pazīmes: Mallory teļš, fokusa centrolobulārā nekroze, dzelzs nogulsnēšanās
27 Neinvazīvas diagnostikas metodes Fibro-Max Fibroelastogrāfija * Neinvazīvas metodes fibrozes diagnosticēšanai parasti netiek novērtētas par zemu, bet tās var pārvērtēt fibrozes pakāpi
28 NASH dabiskais gaita Salīdzinoši labdabīgs (novērojums no 2 līdz 12 gadiem) Spontāna uzlabošanās 3% Spontāna uzlabošanās 3% Iekaisuma un fibrozes progresēšana 5-43% Iekaisuma un fibrozes progresēšana 5-43% Cirozes veidošanās 15-20% Cirozes veidošanās 15-20% Dekompensācija 2-10% Dekompensācija 2-10% Izdzīvošana: Izdzīvošana: - 5 gadus vecs - 67% - 5 gadus vecs - 67% - 10 gadus vecs - 59% - 10 gadus vecs - 59%
30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) 2.tipa cukura diabēts 2. tipa cukura diabēts Hipertensija Hipertensija Hipertensija "title =" NASH dabiskais gaita Progresēšanas riska faktori Vecums virs 50 gadu vecuma virs 50 gadiem Aptaukošanās (ĶMI> 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) 2. tipa cukura diabēts 2. tipa cukura diabēts Hipertensija Hipertensija Hipertensija "class =" link_thumb "29 NASH dabiskais gaita Progresijas riska faktori Vairāk nekā 50 gadu vecumā Vairāk nekā 50 gadu vecumā Aptaukošanās (ĶMI> 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) Cukura diabēts 2- 2. tipa cukura diabēta veids Hipertensija Hipertensija Hipertrigliceridēmija Hipertrigliceridēmija AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1.3 Infekcija ar HCV Infekcija ar HCV 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) 2. tipa cukura diabēts Diabēts 2 Hipertensijas tipa hipertensija "> 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) 2. tipa cukura diabēts 2. tipa cukura diabēts Arteriāla hipertensija Hipertensija Hipertrigliceridēmija Hipertrigliceridēmija AST / ALT> 1,3 AST HCV infekcija HCV "> 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) Cukurs 2. tipa cukura diabēts 2. tipa cukura diabēts Hipertensija Hipertensija hipertensija "title =" NASH dabiskais gaita Progresijas riska faktori Vecums virs 50 gadiem Vecums virs 50 gadiem Aptaukošanās (ĶMI> 30) Aptaukošanās (ĶMI> 30) Cukura diabēts 2- 2.tipa 2. tipa cukura diabēts 2. tipa arteriālā hipertensija Hipertensija arteriāla hipertensija
30 Medicīniskā un sociālā pieredze Indikācijas nosūtīšanai uz ITU: Indikācijas nodošanai ITU: - ciroze - ciroze - citu slimību dekompensācija - metabolisma sindroma komponenti - citu slimību dekompensācija - metabolisma sindroma komponenti - slimību dekompensācija - sekundārās NASH cēlonis - slimību dekompensācija - slimību dekompensācija sekundārās NASH invaliditātes cēloņi: Invaliditāte: - 3. grupa - A klase bērna dzērienam - 3. grupa - A klase bērniem - 2. grupa - B klase - Child-Pugh - 2. grupa - klase Pēc Child-Pugh - 1. grupa - Child-Pugh C klase - 1. grupa - Child-Pugh C klase Rehabilitācija: rehabilitācija: - cirozes komplikāciju ārstēšana - cirozes komplikāciju ārstēšana - fona / ar to saistīto slimību ārstēšana - fona / saistīto slimību ārstēšana slimībām
31 Divi patoģenēzes līmeņi
32 Ārstēšana Svara zudums Zemu kaloriju diēta Zemu kaloriju diēta Fiziskā aktivitāte Fiziskās aktivitātes Narkotikas - Orlistat narkotikas - Orlistat Bariatriskā ķirurģija Bariatriskā ķirurģija * Svara samazināšanai jābūt pakāpeniskai (0,5-1 kg / nedēļā)
Svara zuduma diētas: 29 pētījumu metaanalīze ar vismaz 2 gadu novērošanas periodu Novērojums (gadi) Pētniecība (skaits) Svara zudums (kg) PSV (kg) PSV (%) Svara samazinājums (%) Kopā Vīrieši Sievietes ONCRD Zems līmenis Fiziskā vingrinājums Augsta fiziskā vingrinājums GDM - hipoenerģiski līdzsvarots uzturs, ONCD - ļoti zema kaloriju diēta, PSV - svara zudums WGO 2009
34 Ārstēšana Palielināts jutīgums pret insulīnu Metformīns (aktivizē AMP atkarīgo proteīnkināzi) Metformīns (aktivizē AMP atkarīgo proteīnkināzi) Tiazolidīndions: rosglitazons, pioglitazons (stimulē PPAR) Tiazolidīndions: rosiglitazons, pioglitazons; pacientiem bez diabēta (!)
35 Insulīna sensibilizatori Metformīns Metformīns 2 g / d 12 mēneši Steatozes smaguma pakāpe, nekrozes iekaisuma aktivitāte un fibroze Bugianesi 2005 Metformīns 1,5 g / d 6 mēneši (neietekmējot uzturu un UDCA) Visi ir samazinājuši ALAT, 56% ir normalizējuši Duseja 2007 Metformīns 1 g / d + diēta pret diētu 12 mēnešus pēc inficēšanās, glikozes un adiponektīna līmeņa ievērojami uzlabojās tikai Metin grupā Garinis 2010 HCC riska samazināšana par 62% (!) Dienā
36 Ārstēšana Citas zāles Pioglitazons E vitamīns UDCA Pentoksifilīns Ademetionīna statīni Fibrē Ezetimibu?
37 UDCA ar NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mēneši, dubultakls RCT, 126 pacienti UDCA 30 mg / kg / d 12 mēneši, dubultakls RCT, 126 pacienti - ALT -28% vs -2% - ALT -28% pret -2% - ALT -28% pret -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% pret + 19% - GGT -51% pret + 19% UDCA mg / kg / d 18 mēneši UDCA mg / kg / d 18 mēneši - lobulārā iekaisuma samazināšanās (P = 0,011) - lobulārā iekaisuma samazināšanās (P = 0,011) - labāki rezultāti vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, ar nelielu ĶMI un arteriālās hipertensijas pārsniegumu - labāki rezultāti vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, ar neliels ĶMI un arteriālās hipertensijas pārsniegums P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">
38 Ademetionīns NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009
39 Ademetionīns NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009
40 Klīniskais piemērs Vīrieši 50 l., Galvenais ārsts Sūdzības par smagumu pareizajā hipohondrijā pēc ēšanas ĶMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norma), GGT 140 u / l (norma 0) -50), holesterīns 8,5 mmol / l, triglicerīdi 3,7 mmol / l Alkohols patērē gandrīz katru dienu (ml brendija vai 2-3 litri alus) Atenololu lieto 5 gadus HBsAg, anti-HCV neg. Ultraskaņa - izmaiņas aknās pēc steatozes veida.
Bezalkoholiskās taukainās aknu slimības izplatība un riska faktori pieaugušajiem Sibīrijas iedzīvotājiem. Alkoholisko steatohepatītu ārstēšanas principi. - prezentācija
Prezentāciju pirms 5 gadiem publicēja lietotājs www.rsmsim.ru
Saistītās prezentācijas
Prezentācija par tematu: "Bezalkoholisko tauku aknu slimības izplatība un riska faktori pieaugušo pilsētas Sibīrijā. Aknu steatohepatīta ārstēšanas principi." - Transkripts:
1 NALALONHOGĀLĀS DZĪVNIEKU SLIMĪBAS IZPLATĪŠANA UN RISKA FAKTORI SIBERIJAS PILSĒTAS IEDZĪVOTĀJOS. Hematopoētiskā steatohepatīta ārstēšanas principi Tsukanov V.V.
2 Bezalkoholiskā tauku aknu slimība (NAFLD) pašlaik tiek uzskatīta par visbiežāk sastopamo aknu slimību, kas ietver steatozi, bezalkoholisko steatohepatītu (NASH) un cirozi de Alwis N.M.W, C.P. J. Hepatoloģija. - - Vol. 48, N.1. - P
3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Patofizioloģiskais substrāts NAFLD ir lipīdu vielmaiņas pārkāpums, kas noved pie pārmērīga lipīdu uzkrāšanās hepatocītos, kas saistīti ar to bojājumiem un hroniska iekaisuma un dažādu aknu fibrozes posmu attīstības iespējamību.
4 Termins "bezalkoholiskais steatohepatīts" tika ieviests plašā praksē 1980. gadā. J. Ludwig et al. Šajā sakarībā daudzi šīs patoloģijas aspekti, tostarp diagnostikas kritēriji un epidemioloģija, joprojām tiek pilnveidoti. Krievijā iepriekš netika veikti NAFLD daudzcentru pētījumi. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P
5 145 klīnikās 16 pilsētās sešos Krievijas reģionos tika veikts NAFLD pētījums, kas tika nosaukts pēc reģistrācijas, izmantojot protokolu DIREG_L_.
6 Daļa pētījumu tika veikta septiņos lielajos Rietumu un Austrumsibīrijas rūpnieciskajos centros: Krasnojarskā, Novosibirskā, Kemerovā, Novokuznetskā, Barnaulā, Omskā, Tjumenā. Pētījums tika veikts no 2007. gada marta līdz novembrim. Pamatojoties uz 37 pašvaldību poliklīnikām, terapeiti ar skrīninga programmas palīdzību, kas nejauši pielietoja pacientus un nodrošināja divus ārsta apmeklējumus. Metodes
Skrīninga programma ietvēra klīnisko pārbaudi, reģistrējot sūdzības, anamnēzi, fiziskās pārbaudes datus, asinsspiediena mērījumus, aknu ultraskaņas skenēšanu, augstuma, svara, vidukļa apkārtmēru mērījumus. Metodes
Asins analīžu diapazons bija bilirubīna, ALT, AST, GGTP, trombocītu skaita, tukšā dūšā glikozes, holesterīna, triglicerīdu, HDL definīcija. Visi iegūtie dati tika reģistrēti speciāli izstrādātajās anketās. Metodes
Kopumā tika pārbaudīti 5116 cilvēki vecumā no 18 līdz 80 gadiem (2428 vīrieši, 2688 sievietes). Vidējais pacientu vecums ir 46,4 gadi. Profesionālajā struktūrā 72,5% aptaujāto strādāja, 2,8% bija studenti, 13,8% pacientu bija pensionējušies, 6,3% - invalīdi. Metodes
10 NAFLD Bellentani S. diagnostikas kritēriji, Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - aptaukošanās, vidukļa apkārtmērs, asins bioķīmiskā analīze, aknu ultraskaņas skenēšana. Metodes
Visiem pacientiem, kuriem bija iespējama NAFLD diagnoze, atgriežoties pie terapeita, tika veikta asins analīze, lai noteiktu sārmainās fosfatāzes, bilirubīna, albumīna, γ-globulīna, dzelzs un transamināžu līmeni 1-1,5 mēnešus pēc pirmās asins analīzes diferenciāldiagnozei ar autoimūnu hepatītu. un hemochromatosis. Metodes
Bezalkoholiskā steatohepatīta diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz aknu slimības klīnisko pazīmju noteikšanu, kam sekoja transamināžu skaita palielināšanās vismaz 1,5 reizes divās asins analīzēs. Aknu cirozes diagnoze tika noteikta, izmantojot anamnēzes datu objektu, objektīvu izmeklēšanu, kā arī laboratorijas, endoskopijas, ultraskaņas pētījumu rezultātus. No pētījuma tika izslēgtas personas, kas sistemātiski lietoja alkoholu (> 40 g etanola dienā) un kurām bija vīrusu hepatīta “B” un “C” marķieri. Metodes 40 g etanola dienā), un tiem bija vīrusu hepatīta "B" un "C" marķieri. Metodes ">
80cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem); papildu kritēriji artērijas "title =" Visu krievu kardioloģijas zinātniskās biedrības Ekspertu komitejas metabolisko sindromu ieteikumu diagnostika (2007): galvenais kritērijs ir vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem); papildu kritēriji artērijas "class =" link_thumb "> 13 Krievu kardioloģijas zinātniskās biedrības Ekspertu komitejas metabolisko sindromu ieteikumu diagnostika (2007): galvenais kritērijs ir vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem), papildu kritēriji arteriālā hipertensija ( BP 130/80 mmHg), paaugstināts triglicerīdu daudzums (1,7 mmol / l), holesterīna holesterīns (80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem), papildu kritēriji artērijā> 80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem) ; papildu kritēriji arteriāla hipertensija (BP 130/80 mm Hg), paaugstināts triglicerīdu līmenis (1,7 mmol / l), ABL holesterīns ("> 80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem), papildu kritēriji arteriāli" title = " Visu krievu kardioloģijas zinātniskās biedrības Ekspertu komitejas metabolisko sindromu ieteikumu diagnostika (2007): galvenais kritērijs ir vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm,> 94 cm vīriešiem), papildu kritēriju artērija ">
14 NAFLD izplatība pieaugušajiem Sibīrijas iedzīvotājiem%
15 NAFLD izplatība pasaulē
16 NAFLD izplatība Krievijā un citās pasaules valstīs.
17. NAFLD nosoloģisko formu izplatība dažādās vecuma grupās.
18 NBSLD riska faktori Sibīrijas iedzīvotāju vidū.
21 Metaboliskā sindroma izplatība dažādās vecuma grupās
22 NAFLD riska faktoru izplatība dažādās vecuma grupās
23 Taukskābes Adiponektīns Leptīns Angiotenzīns II IL-6 Potenciālie faktori, kas izraisa NASH attīstību Mikrosomālo / peroksisomālo oksidācijas pieaugums TNF-α un brīvo radikāļu palielināšanās Stellātu šūnu aktivācija un fibroze Apoptozes pārtraukšana NASH patogenēze Viskozie tauki Steatoze Nealkoholiskā zvēru apoptoze Nasg nevēlamā zarnu apoptoze Nasg nevēlamā sēnīšu apoptoze Neatkarīga sirdsdarbība.
24 NASH stogenozes attīstības patogenētiskie mehānismi Hepatīts Ciroze Oksidatīvais stress Imūnās reakcijas Adipokīna nelīdzsvarotība Iekaisuma reakcija
25 Poynard T. et al. (Francija) Aptaujāti 1096 brīvprātīgie. “Tīra” NCBL biežums valstīs ar augstu alkohola patēriņu ir pārvērtēts. Bieži vien ir alkohola un vielmaiņas faktoru kombinācija. EASL Kopenhāgena, 2009. gada 22. un 26. aprīlis
26 ABP un NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINĀRI MĀJAS SLIMĪBĀ, V. 29, N. 2, 2009
27 Alkohola izraisītās aknu steatozes mehānismi Steatoze Taukaudu oksidēšana LCD TF sintēze FFA Adiponektīns SREPB 1 APMK PPAR-a
Ludwig J. et el (1980), ASV NASH un ABP ir vienāds morfoloģiskais substrāts un atšķiras tikai alkohola patēriņā.
29 HBVHCVGen hepatīta diagnostika. I-Alkoholiskais vai bezalkoholiskais steatohepatīts Autoimūns hepatīts
30 3. Vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm> 94 cm vīriešiem 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa - "title =" NASH diagnostika (Oh MK et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Aknu slimības simptomi. 2. Keteletu indekss> 30 3. Vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm> 94 cm vīriešiem 4 Triglicerīdi> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa - "klases =" link_thumb "> 30 NASH diagnostika (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008., V. 28, P) 1. Aknu slimības simptomi 2. Ketle indekss> 30 3. Vīriešiem> 94 cm vidukļa apkārtmērs> 80 cm 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa - steatoze 8. Biopsija 30 3. Vidukļa apkārtmērs> 80 cm vīriešiem> 94 cm vīriešiem 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa -> 30 3. Vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietēm> 94 cm vīriešiem 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa - steatoze 8. Aknu biopsija "> 30 3. Vidukļa apkārtmērs> 80 cm sievietes> 94 cm vīriešiem 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa - nosaukums = NASH diagnostika (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Aknu slimības simptomi 2. Ketle indekss> 30 3. Vīriešiem> 94 cm vidukļa apkārtmērs> 80 cm 4. Triglicerīdi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Aknu ultraskaņa
31 Ultraskaņas, CT, NMR, protonu spektroskopijas metasanalīze aknu steatozes diagnostikai Bohte un citi, Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Izvēlētie raksti no aknu morfoloģijas. Secinājums - NMR un protonu magnētiskās rezonanses spektroskopija ir labāka par citiem aknu steatozes diagnozes pētījumiem.
32 Ieteikumi NASH AASLD ārstēšanai, Svara samazināšana, dzīvesveida korekcija 2. Citoprotektori a.- S-adenozilmetionīns (Heptral) b.- fosfatidilholīns c.- UDCA 3. Antioksidanti a.- E vitamīns b-- vitamīns B 12, folskābe Skābes c.- Betaīns
33 Ieteikumi NASH AASLD, insulīna sensibilizatoru ārstēšanai a.- Metformīns b.- Troglitazons 5. Zāles pret aptaukošanos a.
34 ārstēšana Bezalkoholiskie steatohepatīta Metaboliskais sindroms Insulin-rezistenci dislipidēmija iekaisums oksidatīvo stresu steatoze NASH bez modifikācija svara zudumu operācijas Metformīns statīni Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin Probiotics Essentiale Betaine vitamīns E Ursodezoksi- holievaya skābes Oh M.K. 2008
35 AASLD, 2007 Pētījumi par dzīvesveida izmaiņu ietekmi uz NASH pētījumu terapijas attīstību Pētījumu plāns Aptaujāto pacientu skaits Aminotransferāzes Andersen ilgums, 1991 Diēta Atvērtā mēneša uzlabošana Ueno et al., 1997 Diēta, vingrošana Atvērts 153 mēneši Uzlabošana Kugelmas et al., 2003 Diēta, vingrinājums Open83 mēneši Uzlabojumi Zhu et al., 2003 Diēta, fiziskā aktivitāte Atvērts 341 gads Uzlabošana Hickman et al., 2004 Diēta, fiziskā aktivitāte Atvērts 3115 mēneši Uzlabošana Huang et al., 2005 Diēta Atvērts 161 gads Nav atšķirību
36 Metformīns ārstēšanā Nash AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn Pētījumā aptaujāti skaits ilgums Aminotrans- ferazy MARCHESINI et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe uzlabošana Duseja et al., 2004 MetforminRadi kontrole 76 mēneši Uzlabošana Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 mēneši Uzlabota Bugianesi et al. 2005 Metformin Randomized 556 months
37 Meta analīze un nsulīns. Sept ārstējot NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, nov., 32 (10),, ASV izvēlētās 9 takas. Glitazoni ir efektīvi NASH ārstēšanai, īpaši bez cukura. diabēts (p
38 Essentiale (fosfatidilholīns) linolskābes ogļūdeņraža polārā grupa = holīna fosfora skābeklis
39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidilholīns darbojas kā antioksidants, regulē CYP2E1 aktivitāti, atjauno S-adenozilmetionīna sintetāzes aktivitāti, samazina stellātu šūnu aktivāciju un kolagēna sintēzi.
41 CELL CELL P biosintēze E XC H E katabolisms N XC, b biosintēze LCD ekskrēcija XC eksogēnais XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL holesterīna apmaiņa organismā
Atgrieztā holesterīna transporta mehānisms Brīvā holesterīna pāreja no perifēro šūnu uz pre-1-HDL Brīvā holesterīna esterizācija, izmantojot fermentu LCAT holesterīna holesterīna holesterīna holesterīna esteru pārnese ar holesterīna estera pārneses proteīnu (CETP) Holesterīna estera oksidācija aknās žultsskābēm. D.J. Betterige, 1996.
Holesterīna līdzsvars cilvēka organismā Sintēzes holesterīns 0,8 g holesterīna pārtikas 0,2 - 0,4 g Taukskābju sintēze - galvenais holesterīna katabolisma veids Ļoti mainīgs holesterīna holesterīna līmenis
30 g Steroīdu hormoni 0,1 g Tauku dziedzeru noslēpums 0,1 g Žults skābes 0,5 g Sterols izkārnījumi 0,5 g
HS XC LPVP FH LFH LKHAT EHS LPVP izdalīšanās PF loma žultsskābju LCD biosintēzes procesā
45 HEPTRĀLĀ UNIQUE MĀCĪBU MEHĀNISMA Transmetilācija Proteīnu, hormonu, nukleīnskābju, fosfolipīdu, neirotransmiteru sintēze Šūnu membrānas ieguves un polarizācijas atgūšana Molekulārā transporta nodrošināšana Šūnu dalīšanās un diferenciācija Enzīmu sistēmu darbības atjaunošana Žults sintēze Norādījumi par Heptral lietošanu Krievijā
Heptral Purohit V. et al, 2007 S-adenozilmetionīna (SAM) uztura mehānisms S-adenozilmetionīna (SAM) aknas Normālu hepatocītu apoptoze Aknu vēža šūnu apoptoze NAFLD iekaisums Fibroze Oksidatīvais stress Glutationa CBS TNF-αIL-10
47 GEPTRAL DOSING Iekšā 800 - 1600 mg / dienā no 2 līdz 4 nedēļām līdz 3 mēnešiem Ja Jums nepieciešama intensīva terapija, 1 terapijas posms: pirmajās 2-3 nedēļās ārstēšanas laikā 400 mg - 800 mg dienā / pilienveida infūzijas veidā vai / m Pulveris tiek izšķīdināts tikai speciāli pievienotā šķīdinātājā (L-lizīna šķīdums). 2. posma ārstēšana: atbalsta terapija - mg perorāli starp ēdienreizēm no 2 līdz 4 nedēļām līdz 3 mēnešiem vai ilgāk. Tabletes jānorij veselas, nesasmalcinot; ieteicams tos ņemt no rīta, instrukcijas par Geptral lietošanu Krievijā
48 Heptral un fosfatidilholīna savstarpēja metabolizācija Fosfatidilholīns tiek veidots cilvēkos ar fosfatidil-etanolamīna metilēšanu. Metilgrupu ziedotājs ir adenozilmetionīns (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)
49 ŪDENS STEATOSĪZES APSTRĀDE AASLD, 2007 Ursodeoksikolskābe Merriman R.B., 2007 Darbības mehānisms: ietekme uz žultsskābes baseinu, anti-apoptotiska, citoprotektīva, imūnmodulējoša iedarbība
Metodes 126 pacienti ar NASH 62 pacientiem saņēma UDCA devā mg / kg dienā - 1 gads - 64 pacienti saņēma placebo EASL Kopenhāgenā, 2009. gada 22. un 26. aprīlī V. Ratziu et al. (Francija)
Lielas UDCA devas ir labi panesamas, transamināžu līmenis samazinās, samazinās glikozes līmenis asinīs, samazinās aknu fibrozes marķieri Secinājums EASL Kopenhāgena, 2009. gada 22. un 26. aprīlis V. Ratziu et al. (Francija)
52 Probiotikas NASH AASLD ārstēšanai, 2007; EASL, 2008; Ak M.K. et al, 2008 Zarnu floras funkcijas: aizsargājošie strukturālie metabolismi
53 De Minicis S. et al. (Itālija) Izmaiņas zarnu baktēriju florā var būt viena no metodēm, kā ārstēt aknu steatozi un novērst fibrozi (eksperimentu). EASL Kopenhāgena, 2009. gada 22. un 26. aprīlis
54 Cohen D.E. (ASV) 2008 Absorbcija zarnās ir milzīga ietekme uz holesterīna metabolismu organismā.
55 Žultsskābes enterohepatiskā cirkulācija fekālijas (300 - 400 mg zudums 24 stundu laikā) Liela zarnu vēnā Vēdera zarnu trakta uzsūkšanās 90% Sistēmiskā cirkulācija Sintēze (300 - 400 mg 24 stundu laikā) Aknas
56 Sekundārās žultsskābes veidošanās Holesterīns Choleic Geno-desoksikoliskais zarnu baktērijas Dezoksikols Dehidroholskābe Litoholskābe Primārās žultsskābes Sekundārās žultsskābes
57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linex baktērijas izturēja sadalīšanās testu saskaņā ar Eiropas Farmakopejas prasībām. Atlasīti tikai skābes izturīgi celmi Linex
58 Pentoksifilīns NASH AASLD ārstēšanai, 2007; EASL, 2008; Ak M.K. et al, 2008; PF-TNF-α inhibitoru PF devā 1200 mg dienā 6 mēnešus (Satapathy SK, et al., 2004) lietoja 18 cilvēkiem un devā 1600 mg dienā 12 mēnešiem 20 cilvēkiem (Adams LA, et. al., 2004) ir efektīvs NASH ārstēšanā.
Secinājums Reģistrētais patoloģijas līmenis atbilst Rietumeiropas un Ziemeļamerikas pieaugušo iedzīvotāju epidemioloģisko pētījumu rezultātiem.
Secinājums NAFLD galvenie riska faktori pētītajā populācijā ir vecuma palielināšanās, vielmaiņas sindroms un tā sastāvdaļas: vēdera aptaukošanās, hipertrigliceridēmija, hiperglikēmija un 2. tipa diabēts, arteriāla hipertensija. NAFLD asociācija ar metabolisko sindromu ļauj mums šo patoloģiju uzskatīt par starpdisciplināru.
Secinājums Īpaša uzmanība jāpievērš ārstu un pacientu informētības trūkumam par NAFLD diagnostikas kritēriju un ārstēšanas metožu būtību, jo pirms mūsu pētījuma tikai 0,5% pacientu vispārējā populācijā bija informēti par savu aknu patoloģiju.
62 Galvenie NASH ārstēšanas principi pašlaik ir zema kaloriju satura diēta, izmērīta vingrinājuma izmantošana, polinepiesātinātais fosfatidilholīns, Heptral, UDCA.
Prezentācija par "Bezalkoholisko tauku aknu slimību un bezalkoholisko steatohepatītu"
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Atsauksmes
Prezentācijas kopsavilkums
Prezentācija skolēniem par tēmu "Bezalkoholiska tauku aknu slimība un bezalkoholisks steatohepatīts" par zālēm. pptCloud.ru ir ērts katalogs ar iespēju lejupielādēt bezmaksas PowerPoint prezentāciju.
Saturs
Bezalkoholiska tauku aknu slimība un bezalkoholisks steatohepatīts
A.O. Buyeverov Pirmais MGMU viņiem. I.M. Sechenov
Klīniskais piemērs
Sieviete 47 l., Grāmatvedis Sūdzības nesniedz ĶMI 31 kg / m2 Cukura 2. tipa cukura diabēts kopš 2005. gada. Pārbaude pirms ginekoloģiskās operācijas atklāja ALT pieaugumu līdz 67 vienībām / l, AST līdz 55 vienībām / l (norma 0-40 vienības) / l) Alkohols tiek patērēts ne vairāk kā 1-2 reizes mēnesī, un zāles neuzņemas HBsAg, anti-HCV neg. Ultraskaņas - difūzas izmaiņas aknās.
NAFLD ICD-10
K76.0 Citur neklasificēta aknu tauku deģenerācija
Ideju attīstība par NASH
Pirmais apraksts ir Ludvigs et al. (1980) Histoloģiskas izmaiņas, kas līdzīgas alkohola hepatīta gadījumiem bez alkohola, biežums (pēc biopsijas) - 7–9% pacientu ar aknu patoloģiju Viens no cryptogēnās cirozes cēloņiem 10% aknu transplantācijas iemesls ASV 2013. gada dienā
Epidemioloģija NAFLD Vispārējā populācijā - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pacientiem ar aptaukošanos - 75% Pacientiem ar saslimstīgu aptaukošanos - NAFLD
100% - NASH - 25-75% Pacientiem ar cukura diabētu-2 - 50-75% 6,3% vīriešu un 2,6% sieviešu ar diabētu-2 mirst no cirozes NASH biežuma HCC Ц 2-3 reizes Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Steatozes un steatohepatīta biežums pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu
Sekundārā NASH (galvenās diagnozes interpretācija)
Zāles (GCS, estrogēni, tamoksifēns, tetraciklīns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, amiodarons, nifedipīns, diltiazems uc) Malabsorbcijas sindroms (ileojunal shunt, tievās zarnas rezekcija utt.) Ātra svara zudums Ilgstoša parenterāla barošana (īpaši nesabalansēta taukos un ogļhidrātos) Pārmērīga baktēriju augšanas sindroms Abetalipoproteinēmija Lipodistrofija Weber-Christian slimība Wilson-Konovalov slimība...
NAFLD etioloģijas papildinājums
Daudziem pacientiem (10–40%) nevar noteikt skaidrus riska faktorus, bet C282Y heterozigotiskie nesēji ir biežāki nekā populācijā (vai tas ir saistīts ar iedzimtu hemochromatosis?)
Taukskābju vielmaiņa hepatocītos C FA triglicerīdu sintēze VLDL O2 O2 CO2 matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2-H2O Intermembrānu telpa oksidēšanās, Krebsa cikls
Divu skatu teorija (divas hits teorijas)
Pirmais streiks - steatoze Otrs streiks - steatohepatīts O
Aknu steatozes patoģenēzes galvenās saiknes ("pirmais streiks"?)
Palielināta taukskābju uzņemšana hepatocītos Tauku skābju oksidēšanās mitohondrijās
Aknu steatozes izplatība 16% 46% 76% 95% Dionysos pētījums, 1994
Insulīna rezistence un NAFLD TNF-yt citokīni (TNF-, IL6) Chemokīni (MCP 1) Augšanas faktori (TGF B1, CSF1) prokoagulanti (PAI 1) FFA rezistīns adiponektīns Leptīns i NOS uc Adipocītu GLA
Taukaudu transformācija aptaukošanās gadījumā Ķermeņa masa Norm Aptaukošanās Adipocītu kuģa makrofāgs Adipocīts apoptozē “Dialogs” Rezistīna makrofāgs IL-1β Adiponektīna Leptīns Rezistīns TNFα, IL-6, CCL2
Skeleta muskuļi Taukaudi Paaugstināta FFA ievadīšana Atherogēnās dislipidēmijas un aknu palielināšanās FFA palielināšanās Palielināts VLDL produkcijas asinsvadu perifēra IR: samazināts FLC un lipolīzes Diabēts un CV sistēma, NestoLibby 63.
Lipīdu peroksidācija („otrais streiks”?) Aktīvās skābekļa formas veidojas: 1) mikrosomās (CYP 2E1 indukcija) 2) mitohondrijās Jāatceras, ka: vairumā pacientu steatoze joprojām ir steatoze, steatohepatīta attīstības laikā un iekaisums parasti progresē vienlaicīgi. "Vairāku paralēlu insultu", tostarp hepatokīnu (fetuīna A, SHBP, selenoproteīna P) darbība, kas iesaistīta centrālās un perifērās insulīna rezistences patogenēzē, kā arī Mazza 2012 iekaisumi.
Reaktīvo skābekļa sugu "gudrais aplis", ROS veidošanās, DNS mitohondriju bojājums, oksidatīvās fosforilācijas pārtraukšana.
AFC LPO teļu Mallory fibroze PMNs iesūkties citokīnu sekrēciju AFC hepatocītu nāvi MDA tiešā citotoksicitātes, imūnreakcijas GNE izteiksme FasL Fas mediētu apoptozi IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE skābekļa aktīvo formu un aknu bojājuma
Klīniskais attēls (1)
Seksu atšķirības ir nelielas, ķermeņa masas indekss parasti ir> 25. 25-75% - 2 tipa cukura diabēts Vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī - 50 gadi Parastie medicīniskās palīdzības meklējuma iemesli ir diabēts, koronāro sirds slimību, hipertensiju, hipotireoze, žultsakmeņi. riska faktoriem
Klīniskais attēls (2)
Klīniskie simptomi nav novēroti 50-100% astēniskā sindroma gadījumā. Vēdera diskomforta sajūta, smagums un blāvas sāpes pareizajā hipohondrijā Hepatomegālija 75%.
Laboratorijas diagnoze
ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Smaga insulīna rezistence (NOMA> 3) Jebkuras netiešas NAFLD / NASH cirozes pazīmes un ar tām saistītās vielmaiņas slimības EASL īpašā konference, Boloņa 2009 (ar grozījumiem)
Histoloģiskais attēls NASH
Taukskābju distrofija (liels un mazs piliens) Iekaisīga infiltrācija (neitrofīli, limfocīti, makrofāgi) Fibroze (galvenokārt perivenulāri) Papildu iezīmes: maljons, fokusa centrolobulārā nekroze, dzelzs nogulsnes
Neinvazīvas diagnostikas metodes
Fibroelastogrāfija FibroMax * Neinvazīvas metodes fibrozes diagnosticēšanai parasti netiek novērtētas par zemu, bet tās var pārvērtēt fibrozes pakāpi
Dabas kurss NASH
Salīdzinoši labdabīgs (turpinājums no 2 līdz 12 gadiem) Spontāna uzlabošanās 3% Iekaisuma un fibrozes progresēšana 5-43% Cirozes veidošanās 15-20% Dekompensācija 2-10% Izdzīvošana: - 5 gadus vecs - 67% - 10 gadi - 59%
NASH progresēšanas riska faktoru dabiskais gaita
Vairāk nekā 50 gadu vecumā Aptaukošanās (ĶMI> 30) 2. tipa cukura diabēts Hipertensija Hipertrigliceridēmija AST / ALT> 1,3 HCV infekcija
Medicīniskā un sociālā pārbaude Indikācijas nodošanai ITU: - aknu ciroze - citu slimību dekompensācija - vielmaiņas sindroma komponenti - slimību dekompensācija - sekundārās NASH invaliditātes cēloņi: - 3. grupa - A klase pēc Child-Pugh - 2. grupa - B klase par Child-Pugh - 1. grupa - C klase par bērnu-pugh rehabilitāciju: - cirozes komplikāciju ārstēšana - fona / saistītu slimību ārstēšana
Divas patoģenēzes saites - divas pieejas NASH uztura ārstēšanai Fiziskā slodze Insulīna sensibilizatori (metformīns, glitazoni) Antioksidanti Ursodeoksikolskābe Anti-citokīnu līdzekļi Hypolipidēmiskie līdzekļi IR Oksidatīvais stress
ĀrstēšanaNo mazināta ķermeņa masa
Zemu kaloriju diēta Fiziskā aktivitāte Narkotikas - orlistats Bariatriskā ķirurģija * Svara samazināšanai jābūt pakāpeniskai (0,5-1 kg / nedēļā)
Svara zuduma diētas: 29 pētījumu meta analīze ar vismaz 2 gadus ilgušu novērošanas periodu GDM - sabalansēts uzturs, ONCD - ļoti zema kaloriju diēta, PSV - svara zudums WGO 2009
Ārstēšana Palielināta jutība pret insulīnu
Metformīns (aktivizē AMP atkarīgu proteīnkināzi) Tiazolidīndioni: rosiglitazons, pioglitazons (stimulē PPAR) * Ārstēšanas kurss 12 mēnešus vai ilgāk * Var lietot pacientiem bez diabēta (!)
Insulīna sensibilizatoriMetformīns Metformīns 2 g / d 12 mēneši Samazināt steatozes smagumu, nekrozes iekaisuma aktivitāti un fibrozi Bugianesi 2005 Metformīns 1,5 g / d 6 mēneši (ja nav ietekmes no uztura un UDCA) Visi ir samazinājuši ALT, 56% ir normalizējuši Duseja 2007 Metformin 1 g / d + diēta vs 12 mēneši TI, glikozes un adiponektīna līmenis ievērojami uzlabojās tikai Metin grupā Garinis 2010 HCC riska samazināšana par 62% (!) Dienā
Ārstēšana Citas zāles
Pioglitazons E vitamīns UDCA Pentoksifilīns Ademetionīna statīni Fibrē Ezetimibu?
UDCA ar NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mēneši, dubultmaskētie RCT, 126 pacienti - ALT -28% pret -2% - AST -8% pret + 9% - GGT -51% pret + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 mēneši - lobālās iekaisuma samazināšanās (P = 0,011) - labākie rezultāti vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, ar nelielu ĶMI un arteriālās hipertensijas pārpalikumu P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010
Ademetionīns NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009
Ademetionīns NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009
Klīniskais piemērs
Vīrietis 50 l., Galvenais ārsts Sūdzības par smagumu pareizajā hipohondriumā pēc ēšanas ĶMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), holesterīns 8,5 mmol / l, triglicerīdi 3,7 mmol / l Alkohols patērē gandrīz katru dienu (150-200 ml konjaka vai 2-3 l alus) Pieņem atenololu 5 gadus HBsAg, anti-HCV neg. Ultraskaņa - izmaiņas aknās pēc steatozes veida.