Dažādu akūtu holecistīta veidu un to ārstēšanas kursu iezīmes

Akūts holecistīts ir slimība, kurai seko iekaisuma process žultspūšļa sienās. Turklāt mirstības ziņā tas pārvar akūtas apendicītu, perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, trūces ieslodzīšanu un akūtu zarnu obstrukciju. Tādēļ ir ļoti svarīgi laicīgi atpazīt slimību un veikt pasākumus, lai to novērstu.

Akūtas holecistīta klasifikācija ir diezgan vienkārša. Gandrīz 95% pacientu ir diagnosticēta slimības aprēėina forma, ko raksturo akmeĦu veidošanās žultspūšĜā. Pārējos gadījumos tiek novērota akūta ne-kalkulārā holecistīts, ko sauc arī par kalkulatoru.

Pastāv arī vairāki holecistīta veidi atkarībā no destruktīvo izmaiņu sastopamības un žultspūšļa smaguma pakāpes:

• Catarrhal Šajā slimības formā žultspūšļi parasti tiek palielināti un piepildīti ar ūdeņainu žulti. Viņa gļotādas ir pietūkušas, apsārtušas un pārklātas ar dubļainām gļotām.
• Destruktīvais holecistīts:
  • Flegmonoza forma ir loģisks turpinājums. To raksturo visu urīnpūšļa sienas slāņu iekaisums, ko papildina strutas veidošanās. Tā ir akūta flegmoniska kalkuloze, kas visbiežāk ir iemesls steidzamām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām.
  • Gangrenozo formu uzskata par iekaisuma procesa pēdējo posmu. To papildina mirušo plankumu parādīšanās žultspūšļa un augsta komplikāciju riska dēļ.

Attīstības cēloņi

Iekaisuma process ir infekcijas izplatīšanās no asins, limfas vai zarnu trakta žultspūšļa un apstākļu radīšana tās attīstībai, tas ir, kavējumi žults orgānā. Līdzīgi novērojami, ja:

• žultsakmeņu klātbūtne, kurā veidojušās kompozīcijas traucē normālu žults plūsmu;
• vai žults kanālu stenoze.

Tādēļ ļoti bieži akūtas holecistīta attīstībai seko:

• ķirurģiskas iejaukšanās
• ievainot
• ilgstoša badošanās
• žultsceļa hipertensija,
• kuņģa-zarnu trakta slimības
• ateroskleroze
• nepiekāpīgi iziet no diētas;
• sepse,
• hronisku infekcijas centru klātbūtne utt.

Uzmanību! Akūta holecistīta cēlonis var pat kļūt par banālu kariesu.

Parasti slimības simptomu parādīšanās tiek novērota drīz pēc smagas maltītes ar taukainu vai pikantu ēdienu ar daudzām libations.

Simptomi

Akūta holecistīta pazīmes parādās pēkšņi, un to intensitāte pakāpeniski palielinās. Sākotnēji pacients parādās krampjveida sāpes labajā hipohondrijā, kura spēks un biežums pakāpeniski palielinās, un drīz tās kļūst pastāvīgas. Ļoti bieži sāpes tiek dotas aizmugurē un zem lāpstiņas. Uzbrukums var ilgt vairākas stundas, un bieži vien tam ir vemšana.

Citi akūta holecistīta simptomi ir:

• plāksnes veidošanās un mēles sausums;
• ierobežojot vēdera sienas kustību pa labi;
• temperatūras pieaugums līdz 37,5 vai 38 ° С;
• drebuļi

Svarīgi: vecāka gadagājuma cilvēkiem slimības pazīmes ir vispārīgākas, kas bieži padara diagnozi grūtāku.

Jūs varat pārbaudīt akūtu holecistītu ar Ortner-Grekov, Kera un Murphy pozitīvo simptomu klātbūtni, proti, sāpju un sāpju grimacu parādīšanos uz sejas, nospiežot žultspūšļa dziļo elpu, vai ar plaukstas malu liekot pareizo hipohondriju. Ja šajā stadijā pacients nesaņem pietiekamu medicīnisko aprūpi, progresē akūta holecistīts, jo aizvērtie žultsvadi paliek bloķēti, inficēto žults uzkrāšanās turpinās un parādās intoksikācijas simptomi:

• vēdera uzpūšanās;
• slikta dūša;
• rūgtums mutē;
• ādas dzeltenība;
• žults klātbūtne vēnā;
• rāpšana;
• smaguma sajūta zem karotes;
• sausa mute;
• letarģija;
• tahikardija;
• dezorientācija kosmosā.

Ārstēšana

Pirms ārstēšanas uzsākšanas ir ļoti svarīgi noteikt patoloģijas veidu. Akūtās holecistīta diferenciāldiagnoze tiek veikta ar:

Tas tiek darīts, izmantojot ultraskaņu, CT, vispārējas un bioķīmiskas asins un urīna analīzes.

Uzmanību! Nekādā gadījumā nevar veikt pašārstēšanos vai tradicionālo metožu izmantošanu akūtas holecistīta klātbūtnē, jo šādas iniciatīvas rezultātā var būt nāve.

Akūtas holecistīta ārstēšana ietver:

• Stingra diēta, kas nozīmē pilnīgu badu 1-2 dienas. Nākotnē pacienti var ēst augļu un dārzeņu biezeni, liesās gaļas suflē, graudaugu, piena beztauku pārtiku, minerālūdeni.
• Pretsāpju līdzekļu un spazmolītisko līdzekļu, tostarp narkotisko vielu, lietošana.
• Antibiotiku ieviešana, lai nomāktu esošo infekciju, lai gan tā parasti sniedz zināmu labumu slimības destruktīvajās formās, jo asins plūsma žultspūšļa vājināšanos izraisa deģeneratīvas izmaiņas, tāpēc aktīvās vielas nevar iekļūt bojājumā. Antibiotiku terapija ir efektīva un var izraisīt pilnīgu klīnisko atveseļošanos tikai katarakta holecistīta gadījumā.
• Ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver vai nu pilnīgu žultspūšļa izņemšanu (holecistektomiju), vai tā satura izvadīšanu perkutānas punkcijas (holecistostomijas) dēļ. Katram darbības veidam ir savas norādes, lai ārsts izdarītu galīgo izvēli par ķirurģiskās iejaukšanās veidu, ņemot vērā pacienta stāvokli.

Uzmanību! Ja pacients tika diagnosticēts ar akūtu, nekalkulāru holecistītu, kas tika ārstēts bez cholecystectomy (ķirurģija, lai noņemtu žultspūsli), tad, parasti, žultspūšļa zaudē spēju koncentrēt žulti, kas izraisa hronisku holecistītu.

Ķirurģiskās ārstēšanas īpašības

Gandrīz vienmēr akūta kalkulārā holecistīta ārstēšana tiek veikta ķirurģiski, un noteiktā konservatīvā terapija tiek izmantota kā pirmsoperācijas preparāts. Lai uzlabotu pacienta stāvokli divos veidos:

1. Holecistektomija - žultspūšļa noņemšana, kuras dēļ pacientam ir pilnīga atveseļošanās. Operācija neizraisa gremošanas traucējumus, jo aknas turpina izdalīt žulti pareizā daudzumā, pēc tam tā brīvi iekļūst divpadsmitpirkstu zarnā. To veic tradicionālā atvērtā laparotomiskā (ar plašu griezumu) vai laparoskopiska (caur vairākiem caurumiem) piekļuve.
2. Holecistostomija ir indicēta, ja nav iespējams veikt radikālu ķirurģisku iejaukšanos pacienta vispārējā stāvokļa smaguma un nopietnu blakusparādību dēļ. Parasti tas tiek veikts, piestiprinot ādu un žultspūšļa sienu ar sekojošu tā satura sūkšanu, lai gan darbību var veikt arī ar laparoskopisku vai laparotomisku metodi.

Svarīgi: nāve pēc operācijas slimības aprēķina formā notiek tikai 2-12% gadījumu, lai gan gados vecākiem cilvēkiem šis skaitlis var sasniegt 20%. Bet, ja operācija netiek veikta laikā, nāves varbūtība ir 100%.

Pirmā palīdzība

Pirmā lieta, kas jādara akūtas sāpes gadījumā pareizajā hipohondrijā, ir izsaukt neatliekamo palīdzību. Pēc tam pacientiem ieteicams veikt horizontālu pozīciju labajā pusē, mēģināt pārvietoties pēc iespējas mazāk un pakāpeniski, mazos sipos, dzert gāzētu minerālūdeni istabas temperatūrā vai vāju, nedaudz saldinātu, siltu tēju. Nemēģiniet
noslāpēt ēšanas sāpes.

Svarīgi! Nekādā gadījumā nevajadzētu lietot karstos vai aukstos dzērienus, ja Jums ir aizdomas par akūtu holecistītu. Tāpat jūs nevarat izmantot apkures spilventiņu un paši lietot pretsāpju līdzekļus, jo tas var izraisīt nepareizu slimības diagnozi, kā rezultātā zaudēs vērtīgu laiku un sekas būs neparedzamas.

Ārkārtas aprūpi akūtai holecistīta ārstēšanai veic ātrās palīdzības brigādes ārsti. Lai mazinātu sāpes, viņi intravenozi injicē spazmolītisko maisījumu pacientam, tādējādi novēršot sphincters spazmas, uzlabo žults plūsmu un samazina spiedienu kanālos. Pēc tam pacientus var nogādāt ķirurģiskajā nodaļā, kur viņiem tiks sniegta papildu palīdzība.

Komplikācijas

Progresīvos gadījumos holecistīts izraisa:

• pankreatīts,
• emfizēma žultspūšļa,
• hepatītu
• holangīts,
• fistula
• sepse.

Smagākās akūtas holecistīta komplikācijas ir peritonīta attīstība, jo pat kompetenta terapija šādos gadījumos negarantē atveseļošanos. Tas attīstās, kad iekaisums ietekmē un iznīcina žultspūšļa muskuļu audus, tas ir, veidojas gangrenozs holecistīts un traucēta urīnpūšļa integritāte. Tā rezultātā inficēta žults iekļūst vēdera dobumā un izraisa vēdera dobuma un parietālā peritoneuma iekaisumu. Šis stāvoklis ir ļoti bīstams cilvēka dzīvībai.

Profilakse

Protams, jebkura slimība vienmēr ir vieglāk novērst, nekā gūt labumu no savas neuzmanības. Tādēļ, lai novērstu akūtu holecistītu, ieteicams:

• Pilnībā ēst kvalitatīvu pārtiku, ievērojot labas uztura noteikumus. Šai diētai ir vadošā loma holecistīta profilaksē.
• Savlaicīgi iesaistīties jebkuras infekcijas un iekaisumu ārstēšanā, ieskaitot sinusītu, kariesu, vidusauss iekaisumu utt.
• Regulāri veiciet ķiršu infekcijas profilaksi.
• Pilnībā atpūsties.
• Vadiet aktīvu dzīvesveidu.
• Regulāri pārbaudiet medicīnisko apskati.

Akūts holecistīts

Akūts holecistīts (ICD kods 10 - K 81.0) ir slimība, kas ietekmē žultspūšļa veidošanos. Akūts holecistīts bieži rodas sakarā ar žultsakmeņu sakāvi. Dažos gadījumos slimība rodas, ja tā ir pakļauta baktērijām un Escherichia coli. Ja laiks veikt terapiju, komplikācijas nenotiks. Viegla holecistīta forma prasa ārstēšanu, pretējā gadījumā slimība progresēs: simptomi pastiprinās un kļūs hroniski nākotnē.

Akūtas formas un komplikāciju iezīmes

Tās rodas hroniska holecistīta gadījumā. 20% gadījumu attīstās gangrēna, perforācija, žultspūšļa empēmija: šie traucējumi ir letāli. Ja ir pierādījumi, žultspūšļa izņemšana ir nepieciešama: tikai tādā veidā pacientu var izglābt. Pēc operācijas (cholecystectomy) aknas arī rada žulti, bet šis žults tiek nosūtīts uz divpadsmitpirkstu zarnu. Dažiem cilvēkiem attīstās postcholecystectomy sindroms, kurā bieži notiek zarnu kustība.

Laika gaitā ķermenis tiek atjaunots. Pastāvīga caureja ir reti sastopama holecistektomijas komplikācija. Ja infekcija nav pazeminājusies, rodas komplikācijas. Tie var parādīties sakarā ar gāzes uzkrāšanos burbuļa kanālos. Dažreiz akūts holecistīts izraisa žultspūšļa perforāciju: komplikācija ir vēdera dobuma sakāve. Dažiem cilvēkiem ir cistiskā zarnu fistula.

Ņemot vērā visas šīs slimības, terapija ir jāveic savlaicīgi. Konservatīvā un ķirurģiskā ārstēšana palīdz normalizēt žults plūsmu un pārvarēt nepatīkamus simptomus. Ja žultspūšļa iekaisums atkārtoti parādās uzbrukumos, jūs varat spriest par slimības hronisko formu. Sievietes ir vairāk tendētas uz holecistītu: slimība ir atklāta jaunos un vecos. Ārsti uzskata, ka holecistīts sievietēm ir saistīts ar hormonāliem traucējumiem.

Akūta slimības forma ir:

Destruktīvais holecistīts ir sadalīts:

• flegmonozs;
• flegma-čūlainais;
• gangrenozs;
• perforēts.

Lasiet vairāk par slimību vispārējā rakstā par holecistītu.

Iemesli

Akūta holecistīta cēlonis ir žultspūšļa ievainojums: visbiežāk tas notiek akmens ietekmes dēļ, kas atrodas žultsvados. Patoloģijas cēloņi ietver arī žults ceļu bloķēšanu, infekciju ar mikrobiem. Aizkuņģa dziedzeris var mest pārtikas fermentus žultspūšļa apstākļos: šādas problēmas dēļ orgāna darbība ir traucēta, izraisot holecistītu. Žultspūšļa sienas iekaisušas sakarā ar to, ka lūmenis sašaurinās. Žults stagnējas un sabiezē: laika gaitā tas kļūst par smiltīm un smilšu akmeņiem.

Kolecistīta paasināšanās iemesli, skatiet šo video, kas skaidri parāda, kas notiek orgānos.

Klīniskie simptomi

1. Svarīgs slimības simptoms - sāpošas sāpes hipohondrijā; diskomfortu var dot aizmugurē. Daži cilvēki jūtas sāpes zem labā plecu lāpstiņa, bet citi jūtas sāpes ķermeņa kreisajā pusē.
2. Simptoms palielinās, lietojot alkoholu, lietojot pikantus, sāļus, taukus saturošus produktus.
3. Akūta holecistīta gadījumā ir novērota slikta dūša.
4. Var rasties vemšana ar žults fragmentiem.
5. Kas attiecas uz temperatūru, tas palielinās līdz zemfrekvences vērtībām (līdz 37,5 grādiem).
6. Ja žultsvadā nav akmeņu, akūta holecistīts ilgst vairākas dienas, tad cilvēks atgūstas.
7. Ja iestājas bakteriāla infekcija, attīstās strutaina holecistīts: slimība ar pavājinātu imunitāti tiek pārvērsta gangrēnā.
8. Izņēmuma gadījumos urīnpūšļa sienas iziet cauri: ar šādu patoloģiju ir nepieciešama steidzama operācija, pretējā gadījumā tā būs letāla.

Kā atklājas akūts holecistīts?

• Ārsts jautā personai, vai viņš ir pārkāpis uzturu, neatkarīgi no tā, vai viņš bija smagi stresa apstākļos.
• Visas sūdzības tiek noskaidrotas, veikta nieru un aknu palpācija.
• Ārsts var būt aizdomas par akūtu žultspūšļa iekaisumu: šajā gadījumā ir nepieciešama ultraskaņa, asins analīze (ar akūtu holecistītu, asinīs palielinās bilirubīns, žultspūšļa palielināšanās).
• Ultraskaņas izmeklēšana atklāj akmeņus.
• Akūta holecistīta gadījumā žultsvads ir paplašināts. Ja ultraskaņas zonde iedarbojas uz žultspūšļa darbību, orgāns palielinās.
• Lai noteiktu vēdera orgānu stāvokli, nepieciešams piešķirt CT skenēšanu.
• Ir svarīgi veikt diferenciāldiagnozi, kas palīdzēs atšķirt holecistītu no iekaisuma slimībām, kas saistītas ar citām sistēmām. Tas jānošķir no holecistīta apendicīta, aknu abscesa.
• Diferenciāldiagnozes pēdējais posms ir funkcionāla diagnoze.

Kā ārstēt slimību

Ja ārsts nav identificējis žultsakmeņu akmeņus, holecistīts ir viegli panesams, parasti tas nerada komplikācijas. Slimību ārstē gastroenterologs. Sākumā tiek izmantotas konservatīvas metodes: ja tie nerada rezultātu, tiek piešķirta operācija.

• Lai nomāktu baktērijas, jālieto antibiotikas. Ārsts nosaka līdzekļus, lai novērstu žults infekciju un infekciju. Antispētiskie līdzekļi palīdz mazināt sāpes, šauras žultsvadus.
• Ja ir izteikta intoksikācija, speciālists nosaka zāles, lai novērstu šo simptomu.
• Ja slimība progresē, attīstās destruktīvs holecistīts: ārsts nosaka cholecystectomy operāciju.
• Ja žultspūšā ir vairāki akmeņi, ir nepieciešams noņemt orgānu (tā, lai krampji vēlreiz nenotiktu).
• Pacientiem ar akūtu holecistītu jāievēro diēta.
• Pirmajās divās dienās pēc uzbrukuma dzert daudz šķidrumu. Jūs varat dzert tēju, ūdeni. Ārsts nosaka diētu 5a. Ar šo uzturu jums ir nepieciešams ēst tvaiku, vārītu ēdienu. Nepieciešams atteikt taukainus, pikantus, pikantus ēdienus. Ir svarīgi ierobežot saldumus, novērst ceptu, kūpinātu no diētas.
• Lai nodrošinātu aizcietējumu novēršanu, vajadzētu ēst tvaicētus augļus un dārzeņus, neapstrādātus tos nav ieteicams, jo tie kairina zarnu sienas un slikti ietekmē gremošanu. Aizliegtie rieksti, alkoholiskie dzērieni.

Mājas terapija un profilakse

• Jūs varat atbrīvot holecistīta simptomus ar šādiem medikamentiem. Mums ir jāņem glāze mārrutku saknes un jāsajauc ar 1,2 litriem ūdens. Tas nozīmē infūzijas dienu, tad - filtrē un sasilda. Nepieciešiet 2 ēdamk. l 20 minūtes pirms ēšanas. Ārstēšanas kurss ir 5 dienas.
• Jums ir nepieciešams ņemt biešu sulu 500 ml apjomā, samaisīt to ar tādu pašu daudzumu alvejas sulas (vēlams jaunā auga), burkānu sulu un melno redīsu. Sastāvdaļām pievieno tādu pašu daudzumu medus un degvīna. Zāles sakrata, ielej pudelē, cieši noslēgtu ar vāku. Samērciet tumšā vietā 2 nedēļas, ņemiet pusstundu pirms ēšanas.
• Augu izcelsmes zāles satur strutene, piparmētru, pienenes saknes, bārkstis un cinchilla sakneņus (liels tējkarote maisījuma katram ūdens traukam). Šīs zāles tiek ievadītas 30 minūtes, filtrētas, ņemt pusstundu pirms ēšanas. Uzņemšanas kurss - 20 dienas. Zāļu zāles neitralizē sāpes holecistīta gadījumā.

Slimību profilakse ir pareiza uzturs, sliktu ieradumu noraidīšana un aktīva dzīvesveida saglabāšana. Ja persona ir hipodinamiska, žults ķermenī apstāsies, un tas novedīs pie slimībām. Jāēd bieži, bet nelielās porcijās! Pēc žultspūšļa noņemšanas jums ir jāievēro 5.a diēta: tas ietver tvaicētas maltītes. Par jebkādām aknu problēmām dzeriet daudz ūdens: varat dzert ūdeni pēc 1 ēdamk. 1 reizi 2 stundās.

Akūts holecistīts

Akūts holecistīts ir žultspūšļa iekaisums, ko raksturo pēkšņi žults kustības traucējumi tās aizplūšanas bloķēšanas rezultātā. Iespējams, ka žultspūšļa sieniņu patoloģiskā iznīcināšana. Vairumā gadījumu (85–95%) akūta holecistīta attīstība ir saistīta ar akmeņiem (akmeņiem), vairāk nekā puse (60%) pacientu nosaka žults bakteriālo infekciju (E. coli, kokci, salmonellas uc). Akūtā holecistīta gadījumā simptomi parādās vienu reizi, attīstās un ar atbilstošu ārstēšanu tiek nolaisti, neatstājot nekādu izteiktu ietekmi. Atkārtoti akūts žultspūšļa iekaisuma uzbrukums runā par hronisku holecistītu.

Akūts holecistīts

Akūts holecistīts ir žultspūšļa iekaisums, ko raksturo pēkšņi žults kustības traucējumi tās aizplūšanas bloķēšanas rezultātā. Iespējams, ka žultspūšļa sieniņu patoloģiskā iznīcināšana. Vairumā gadījumu (85–95%) akūta holecistīta attīstība ir saistīta ar akmeņiem (akmeņiem), vairāk nekā puse (60%) pacientu nosaka žults bakteriālo infekciju (E. coli, kokci, salmonellas uc). Akūtā holecistīta gadījumā simptomi parādās vienu reizi, attīstās un ar atbilstošu ārstēšanu tiek nolaisti, neatstājot nekādu izteiktu ietekmi. Atkārtoti akūts žultspūšļa iekaisuma uzbrukums runā par hronisku holecistītu.

Akūtas holecistīts bieži attīstās sievietēm, tā rašanās risks palielinās līdz ar vecumu. Ir ieteikumi par hormonālo līmeņu ietekmi uz holecistīta attīstību.

Klasifikācija

Akūts holecistīts ir sadalīts katarālās un destruktīvās (strutainās) formās.

Savukārt no destruktīvajām formām tās atšķir no flegmonoza, flegmonoza un čūlainoša, gangrenoza un perforatīva, atkarībā no iekaisuma procesa stadijas.

Etioloģija un patoģenēze

• bojājumi urīnpūšļa sienām ar cietiem veidojumiem (akmeņiem), žults kanāla bloķēšana ar akmeņiem (aprēķinātais holecistīts);
• žults infekcija ar baktēriju floru, infekcijas attīstība (bakteriāls holecistīts);
• aizkuņģa dziedzeru fermentu ievadīšana žultspūšļa (enzimātiskais holecistīts).

Visos gadījumos žultspūšļa sienu iekaisuma veidošanās izraisa žults caurules lūmena sašaurināšanos (vai kalkulācijas obturāciju) un žults stagnāciju, kas pakāpeniski sabiezē.

Akūta holecistīta simptomi

Galvenais simptoms ir žults kolikas - akūta smaga sāpes labajā hipohondrijā, augšējā vēdera daļa, kas, iespējams, izplūst aizmugurē (zem labās lāpstiņas). Retāk notiek apstarošana ķermeņa kreisajā pusē. Novērst žults kolikas rašanos, var lietot alkoholu, pikantu, taukainu pārtiku, smagu stresu.

Papildus sāpēm akūtu holecistītu var pavadīt slikta dūša (līdz vemšanai ar žulti), zemas pakāpes drudzis.

Vieglos gadījumos (bez aknu klātbūtnes žultspūslī) akūts holecistīts strauji attīstās (5-10 dienas) un beidzas ar atveseļošanos. Pievienojoties infekcijai, attīstās strutains holecistīts, indivīdiem ar vājinātu ķermeņa aizsargspēku, kas spēj iekļūt gangrēnā un perforācijā (cauri) no žultspūšļa sienas. Šie apstākļi ir pilns ar nāvi un prasa tūlītēju ķirurģisku ārstēšanu.

Akūtas holecistīta diagnostika

Lai noteiktu diagnozi, ir svarīgi apzināt uztura vai stresa stāvokļa pārkāpumus pētījuma laikā, žults kolikas simptomu klātbūtni un vēdera sienas palpēšanu. Ja ir aizdomas par akūtu žultspūšļa iekaisumu, ir nepieciešams veikt vēdera ultraskaņas skenēšanu. Tas parāda orgānu skaita pieaugumu, akmeņu klātbūtni vai neesamību žultspūšļa un žultspūšļa.

Ultraskaņas pārbaudes laikā iekaisuši žultspūšļi ir sabiezējušies (vairāk nekā 4 mm) ar divkāršām kontūrām, var būt žultsvadu paplašināšanās, pozitīvs Murphy simptoms (urīnpūšļa spriedze zem ultraskaņas sensora).

Detalizēts priekšstats par vēdera orgāniem dod datorizētu tomogrāfiju. Lai veiktu detalizētu žultsvadu izpēti, tiek izmantota ERCP metode (endoskopiskā retrogrādīgā holangiopankreatogrāfija).

Asins analīzē konstatētas iekaisuma pazīmes (leikocitoze, augsta ESR), disproteinēmija un bilirubinēmija, palielināts enzīmu (amilāzes, aminotransferāžu) aktivitātes asinīs un urīnā.

Diferenciāldiagnoze

Ja ir aizdomas par akūtu holecistītu, diferenciāldiagnoze tiek veikta ar akūtu iekaisuma vēdera orgānu slimībām: akūtu apendicītu, pankreatītu, aknu abscesu, perforētu kuņģa čūlu vai 12p. zarnas. Un arī ar urolitiāzes, pielonefrīta, labās puses pleirīts uzbrukumu.

Svarīgs kritērijs akūtas holecistīta diferenciāldiagnostikā ir funkcionālā diagnoze.

Komplikācijas

Bieži vien akūtas holecistīta komplikācijas ir infekcijas sekas: žultspūšļa empēmija (strutaina iekaisums) un žultspūšļa emfizēma (gāzes uzkrāšanās), sepse (infekcijas vispārināšana).

Arī akūts holecistīts var izraisīt žultspūšļa perforāciju, kā rezultātā var rasties vēderplēves iekaisums (peritonīts), un var veidoties cistiskā zarnu fistula. Bieži, aizkuņģa dziedzera iekaisums sarežģī holecistītu.

Akūtas holecistīta ārstēšana

Akūtās holecistīta primārās diagnozes gadījumā, ja akmeņu klātbūtne nav konstatēta, kurss nav smags, bez sāpīgām komplikācijām - ārstēšana tiek veikta konservatīvi gastroenterologa uzraudzībā. Antibiotiku lieto, lai nomāktu baktēriju floru un novērstu iespējamu žults infekciju, spazmolītus, lai mazinātu sāpes un palielinātu žultsvadus, un detoksikācijas terapiju smagai intoksikācijai organismā.

Gadījumā, ja attīstās smagas destruktīvas holecistīta formas - ķirurģiska ārstēšana (holecistotomija).

Žultsakmeņu gadījumā visbiežāk tika ierosināta žultspūšļa izņemšana. Izvēle ir cholecystectomy no mini piekļuves. Ar kontrindikācijām operācijai un strutainu komplikāciju trūkumam, ir iespējams izmantot konservatīvas terapijas metodes, taču jāatceras, ka žultspūšļa ķirurģiskās noņemšanas atteikšanās ar lieliem akmeņiem izraisa atkārtotu uzbrukumu attīstību, pāreju uz hronisku holecistītu un komplikāciju attīstību.

Diēta terapija ir indicēta visiem pacientiem ar akūtu holecistītu: ūdeni 1-2 dienas (var izmantot saldu tēju), kam seko diēta Nr. 5A. Pacienti ir ieteicams ēdiens, svaigi tvaicēts vai termiski apstrādāts. Obligāts atteikums produktiem, kas satur lielu tauku daudzumu, pikantu garšvielu, cepšanas, ceptu, kūpinātu. Aizcietējumu profilaksei ieteicams atteikties no pārtikas, kas bagāts ar šķiedrvielām (svaigi dārzeņi un augļi), riekstiem. Alkohols un gāzētie dzērieni ir stingri aizliegti.

Ķirurģiskas iejaukšanās iespējas akūtas holecistīta ārstēšanai:

• laparoskopiskā holecistotomija;
• atvērta holecistotomija;
• transcutan holecystostomy (ieteicams gados vecākiem un novājinātiem pacientiem).

Profilakse

Profilakse ietver veselīgas uztura normu ievērošanu, alkohola patēriņa ierobežošanu un lielu daudzumu pikantu, taukainu pārtiku. Arī fiziskā aktivitāte ir apsveicama - hipodinamija ir viens no faktoriem, kas veicina žults stagnāciju un akmeņu veidošanos.

Labāk ir ēst ēdienu atbilstoši shēmai, vismaz ik pēc 4 stundām. Noteikti izmantojiet pietiekami daudz šķidruma (no pusotra litra), negaidiet naktī. Aptaukošanās, zarnu parazīti (apaļš, Giardia) un smags stress ir nelabvēlīgi žultspūšļa veselībai.

Prognoze

Vieglas akūtas holecistīta formas bez komplikācijām beidzas ar ātru atveseļošanos bez ievērojamām sekām. Ar nepietiekamu ārstēšanu akūta holecistīts var kļūt hronisks. Ja rodas komplikācijas, nāves varbūtība ir ļoti augsta - mirstība no sarežģītas akūtas holecistīta sasniedz gandrīz pusi gadījumu. Ja netiek nodrošināta savlaicīga medicīniskā aprūpe, ļoti ātri attīstās gangrēna, perforācijas, žultspūšļa empēmija un tas ir pilns ar nāvi.

Žultspūšļa izņemšana neizraisa pacientu dzīves kvalitātes ievērojamu pasliktināšanos. Aknas turpina radīt nepieciešamo žults daudzumu, kas iet tieši uz divpadsmitpirkstu zarnu. Tomēr pēc žultspūšļa izņemšanas var rasties postcholecystectomy sindroms. Sākumā pacientiem pēc holecistotomijas var rasties biežākas un mīkstākas izkārnījumi, bet parasti šīs parādības laika gaitā izzūd. Tikai ļoti retos gadījumos (1%) no tiem, kas darbojas, rodas pastāvīga caureja. Šajā gadījumā ieteicams izslēgt piena produktus no diētas, kā arī ierobežot sevi ar taukiem un pikantu, palielinot dārzeņu un citu pārtikā bagātu pārtikas produktu daudzumu.

Ja uztura korekcija nesniedz vēlamo rezultātu, izrakstiet caureju.

Akūts holecistīts

Biežums un etiopatogeneze. Akūts holecistīts nozīmē ne tikai pirmo akūtu žultspūšļa iekaisumu, bet arī hroniska iekaisuma paasinājumu, ko biežāk novēro klīnikā.

Akūts holecistīts, kas ir visbiežāk vēdera dobuma akūtā patoloģija, kas pēc otrās kārtas pēc akūtas apendicīta, un vairākās klīnikās, kas nodrošina neatliekamo ķirurģisko aprūpi, un, pirmkārt, nav tendences samazināties. Pastāv biežuma palielināšanās, īpaši vecāka gadagājuma cilvēku un vecāka gadagājuma cilvēku vidū. G. Glenns (1986) norāda, ka no četrdesmitajiem līdz 20. gadsimta astoņdesmitajiem gadiem. vecākiem par 65 gadiem pacientu skaits palielinājās no 3,2 līdz 37,6%, t.i. vairāk nekā 11 reizes. Mūsu klīnikā 70% pacientu bija vecāki par 60 gadiem, no kuriem 53% bija vecāki par 70 gadiem. Tāpēc akūtas holecistīta problēma tiek uzskatīta par geriatrisku problēmu. Šajā vecumā pēcoperācijas mirstība ir 10–12 reizes lielāka, un katra dzīves desmitgadē tā palielinās vairāk nekā 3 reizes (pēc A.S. Borisova et al. (2003), Sanktpēterburgā starp personām, kas vecākas par 80 gadiem 1996. gadā mirstība bija 94,1%). Tas ir atkarīgs no organisma vecuma izmaiņām un biežas slimības sarežģīto formu attīstības.

Akūtās holecistīta problēmas steidzamību pastāvīgi apspriež Krievijas un starptautiskās konferencēs, kongresos, kongresos, rakstos, disertācijās, monogrāfijās. Etioloģijas un patoģenēzes problēmas, šīs slimības diagnostika ir pilnīgi atrisinātas, bet ķirurģiskās taktikas jautājumi, operācijas metodes izvēle un komplikāciju profilakse ir jāturpina risināt, lai uzlabotu pacientu ar šo patoloģiju ārstēšanas rezultātus.

Etiopatogenēzes gadījumā, gan infekcija, gan holestāze, gan asinsvadu traucējumi, gan intravesicala spiediena palielināšanās ir izšķiroša nozīme šobrīd. Iekaisums parasti ir saistīts ar infekciju. Tās iekļūšanas žultspūšā veidi ir dažādi: biežāk tas ir enterogēns, bet tas var būt arī hematogēns, limfēns un arī no aknām gar žultsvadiem. Vēlams ir Escherichia coli, tad Staphylo un Streptococcus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, dažreiz Proteus, ļoti retas vēdertīfs un paratifoidas baktērijas. Lielākajā daļā pacientu flora ir sajaukta. Pēdējos gados anaerobai ne-klostridija infekcijai ir bijusi nozīmīga loma gangrenoza holecistīta attīstībā (Kuzin et al., 1986).

Tomēr infekcija rada labvēlīgus apstākļus tās attīstībai holestāzē, t.i. žults izplūde no žultspūšļa, kā arī no kopējā žults kanāla uz divpadsmitpirkstu zarnu. Holestāzes līmenis ir atšķirīgs, un tam ir daudz iemeslu. Ļoti svarīgi ir žultsakmeņi, kas akūtā holecistīta gadījumā novēroti 69-96% gadījumu (Korolev et al., 1990). Saskaņā ar mūsu datiem, akmeņi tika konstatēti 90% pacientu, kas lietoja akūtu holecistītu. Tādēļ akūta holecistīts ir kompetents uzskatīt par žultsakmeņu komplikāciju. Parazitārā invāzija (opisthorchiasis, giardiasis uc) veicina holestāzi, ko izraisa gan kanālu nosprostošanās ar helmintām, gan gļotādas hiperplāzija, sklerotiskas izmaiņas žults sistēmā, īpaši fizioloģisko kontrakciju vietās, kā arī duodenostāze, diskinēzija, pankreatīts utt.

Asins apgādes traucējumi žultspūšļa sienām attīstās cistiskās artērijas un tās zaru sklerotisko un trombotisko pārmaiņu dēļ, kas izraisa destruktīvu holecistītu galvenokārt vecāka gadagājuma un vecāka gadagājuma pacientiem. Kad iekaisums šajā procesā vienmēr ir iesaistīts traukos: stāze, iekaisuma infiltrācija, mikrocirkulācijas traucējumi.

Ne mazāk svarīga akūtas holecistīta attīstībā ir saistīta ar akūtu hipertensiju žultspūšļa gadījumā (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer et al., 1983 uc). Patoloģisko izmaiņu smagums žultspūšļa sienās ir saistīts ar intravaskulāro spiedienu: jo lielāks spiediens, jo izteiktākas ir destruktīvās izmaiņas, kas ir atkarīgas no mikrocirkulācijas sabrukuma. Hipertensija žultspūšļa attīstībā rodas cistiskā kanāla obstrukcijas dēļ, kura visbiežākais iemesls ir žultsakmeņi.

Patoloģiskā anatomija. Akūtā žultspūšļa iekaisuma formas var būt vienkāršas (katarālijas) un destruktīvas (flegmonozas un gangrenozas). Iekaisumam ir galvenokārt difūzs raksturs, bet ar lielu smagumu vietējais raksturs ir iespējams, līdz sienas perforācijai. Žultspūšļa iekaisuma pazīme ir visu sienu slāņu iesaistīšanās procesā, jo Lutk kustas ir klāt.

Katarālā iekaisuma gadījumā žultspūslis parasti palielinās, saspringts, sienas ir pietūkušas, gļotādas un seroziskais segums ir hiperēmisks, ir asinsvadu injekcija (52. att.). Urīnpūšļa saturs - žults, akmeņi, parazīti. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāja gļotādu un submucozālo slāņu pārpilnību, tūsku un leikocītu infiltrāciju, epitēlija noārdīšanos. Šīs izmaiņas ir atgriezeniskas, tāpēc šo iekaisuma formu var apturēt ar konservatīvas terapijas kompleksu. Rezultāts būs pilnīga atveseļošanās, bet, saglabājot cistiskās kanāla bloku, ir iespējama žultspūšļa dropijas attīstība.

Flegmonozas strutainas holecistīta gadījumā žultspūšļa palielināšanās, asas sasprindzinājums, sienas sabiezējums, infiltrācija, pārklājums ar fibrīnu lūmenā.

Att. 52. Vienkāršs holecistīts

Att. 53. Flegmonozs holecistīts

dubļains žults vai strutas, akmeņi, gļotas utt. (53. att.). To raksturo žultspūšļa sienu difūzā infiltrācija ar polimorfonukleāro leikocītu, bieži vien ar mikrobiozeju veidošanos. Īpaši izteiktas izmaiņas gļotādās nekrozes veidā, kas pārklātas ar netīrām zaļām fibrīna plankumiem, kuru noraidīšana rada dziļas čūlas un iespējamu perforāciju. Šis akūtā holecistīta veids reti tiek ārstēts ar konservatīviem pasākumiem. Bieži veidojas žultspūšļa emeēma un attīstās strutainas komplikācijas: infiltrāti, abscesi, peritonīts.

Ar gangrenozo holecistītu, žultspūšļa krāsa ir purpursarkana, siena ir sabiezēta, gļotādas ir nekrotizētas un dažās vietās pīlinga. Hemorāģiskā rakstura saturs ar nepatīkamu nekrotisku smaku (54. att.). Morfoloģiskās izmaiņas izpaužas visu urīnpūšļa sienas slāņu nekrozē. Šīs izmaiņas ir neatgriezeniskas, kam seko komplikāciju (perforācija, peritonīts) attīstība, bieži vien letāla.

Ir ierosinātas daudzas žultspūšļa iekaisumu klīniskās anatomiskās klasifikācijas, bet tās visas ir balstītas uz S.P. Fedorovs, kurš uzsvēra:

I. Akūts primārs holecistīts ar rezultātiem:

a) pilnīga atgūšana; b) primārā dropsija; c) sekundārais iekaisums.

Ii. Hronisks nekomplicēts recidivējošs holecistīts.

Iii. Sarežģīts recidivējošs holecistīts:

a) strutains holecistīts; b) čūlainais holecistīts; c) gangrenozs holecistīts; d) burbuļu emiēma.

Iv. Urīnpūšļa skleroze.

Akūtā primārā holecistīta gadījumā, kā minēts iepriekš, ir atgriezeniskas izmaiņas, bet ar cistiskās kanāla pilnīgu izzušanu var attīstīties dropsija un papildus sekundārā infekcija, sekundārais iekaisums.

Att. 54. Gangrenozs holecistīts

Akūtu iekaisumu recidīvi, kas saistīti ar hroniskām izmaiņām bez komplikācijām, ir līdzīgi primārās klīniskās izpausmēs, izņemot anamnētiskos datus un hroniskas iekaisuma raksturīgās morfoloģiskās izmaiņas.

Biežāk sastopamas slimības sarežģītas formas ar destruktīviem iekaisuma veidiem. Ņemot vērā to biežāko cēloni - cistas cauruļvada obstrukciju - B.А. Korolevs un D.L. Pikovskis (1971) ierosināja to klasifikāciju akūtiem holecistītiem:

I. Akūta vienkārša holecistīts.

Ii. Akūts obstruktīvs holecistīts.

Iii. Akūts holecistopankreatīts.

Iv. Akūta holecistīts ar dzelti.

Obstruktīvs holecistīts ir akūts žultspūšļa iekaisums, kas rodas tad, kad cistiskā kanāls ir pilnīgi bloķēts ar akmeni, parazītiem, gļotām, edematozu gļotādu utt., Un izmaiņas sienās var būt katarāli, flegmonozas, gangrenozas. Biežāk dominē destruktīvas iekaisuma formas (96% pēc literatūras, 93,1% pēc mūsu datiem). Protams, šo akūtā holecistīta formu ir grūti izārstēt ar konservatīvu metodi, pacientiem ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, kā bieži vien strutaina komplikācija: perforācija, infiltrāti, abscesi, peritonīts, retāk - žultspūšļa empēmija.

Akūts holecistopankreatīts ir sarežģīts akūtas holecistīta veids. Kā zināms, aptuveni 60-75% cilvēku ir BDS ampula, kas ir kopīga žultsvadam un aizkuņģa dziedzera kanālam. Kopējās kanāla teorija ir klīniski apstiprināta: sakarā ar žults refluksa ievadīšanu galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā dziedzera enzīmu aktivācija notiek ar pankreatīta attīstību. To bieži novēro, pārkāpjot žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā ar choledocholithiasis, papillītiem un BDS stenozi. Aizkuņģa cauruļvados un žultspūšļos ir iespējams izmest aizkuņģa dziedzera sulu, ko papildina tā dēvētais "enzīmiskais" holecistīts (Shaak, 1975), kurā sienu svārstību dēļ aktivācijas aizkuņģa enzīmu dēļ notiek žults svīšana bez perforācijas. Holecistopankreatīta gadījumā aizkuņģa dziedzera izmaiņas var būt tūska, tauku nekroze, hemorāģiska nekroze vai strutaina pankreatīts, t.i. tāpat kā primārā pankreatīta gadījumā. Ir iespējamas dažādu akūtu holecistīta un pankreatīta DL kombinācijas. Pikovsky un Yu.V. Kochnev piedāvā izcelt:

I. Vienkāršs akūts holecistopankreatīts.

Ii. Akūta obstruktīva holecistopankreatīts.

Iii. Akūta holecistopankreatonekroze.

Iv. Akūta obstruktīva holecistopankreatonekroze.

Pirmajā formā konservatīva ārstēšana ir efektīva, jo visām pārējām ir bieži nepieciešamas komplikācijas, piemēram, dzelte, holangīts, peritonīts un parasti ķirurģiska ārstēšana.

Akūta holecistīts ar dzelti. Dzelte bieži rodas mehānisku iemeslu dēļ, bet smagos apstākļos tā var būt arī parenhīma. Ar MDP holedocholithiasis vai stenozi saistīto žults caurlaidības, to kombinācijas, kā arī pankreatīta pārkāpumi, kas saistīti ar choledoch edematozās vai nekrotiskās modificētās aizkuņģa dziedzera galvas daļas saspiešanu. Mazāk sastopama ir kopējās žults caurules saspiešana ar palielinātu žultspūšļa vai palielinātu perikoliodenālo limfmezglu. Tajā pašā laikā strauji attīstās strutojošs holangīts: žults ir biezs, ar strūklu vai “baltu” žulti, kanāli ir paplašināti, to sienas ir pietūkušas un iefiltrētas, to struktūra ir mainījusies. Iekaisuma veidi pārsvarā ir destruktīvi: flegmonozs un flegmonozs un čūlains.

Klīniskajai praksei ir ļoti svarīga akūtā holecistīta klīniskā klasifikācija, jo tā nosaka ķirurģisko taktiku.

Akūtu holecistītu (īpaši tās sarežģītām formām) vienmēr pavada izmaiņas aknās. Aknu morfoloģijas pētījumā iesaistīti daudzi zinātnieki. Izmeklējām aknas, izmantojot morfoloģiskas un dažas citohīmiskas metodes, 44 pacientiem ar 27-86 gadus veciem komplikētiem holecistīta veidiem: 21 ar destruktīvu obstruktīvu holecistītu un 23 kombinācijā ar mehānisko dzelti choledocholithiasis, MDP stingrības vai pankreatīta dēļ. Atrasti distrofiski procesi, kas ir izteiktāki pacientiem ar žults izplūdi no aknām divpadsmitpirkstu zarnā. Lielākā daļa šo pacientu papildus olbaltumvielām un tauku degenerācijai hepatocītiem parādīja nekrozes fokusus. Papildus dinstrofiskajiem procesiem visiem pacientiem bija iekaisuma starplaboratoriju saistaudu infiltrācija (55. att.), Kā arī pacientiem ar ārpusbateriālu žultsceļu un aizkuņģa dziedzera komplikācijām - intralobulārā infiltrācija, bieži vien ar mikrobiozeju veidošanos. Iekaisuma un distrofijas procesus aknu parenhīmā papildināja izmaiņas nukleīnskābju un glikogēna saturā un izplatībā. Pēdējais saturs atbilst I-II grādam, īpaši, ja operācija tika veikta vēlāk. Glikogēna satura pilnīga neesamība vai pazemināšanās norāda uz nopietnām hepatocītu izmaiņām vai nekrozi (Kartasheva, 1971). Glikogēns, pārvēršoties par

Att. 55. Interlobulārā saistaudu iekaisuma infiltrācija.

Krāsots ar hematoksilīna-eozīnu. H. 600

glikuronskābe, ir iesaistīta toksisko produktu neitralizācijā, tāpēc, samazinoties glikogēnam aknās, tas kļūst mazāk izturīgs pret toksisko iedarbību. Šīs morfoloģiskās izmaiņas ir saistītas ar aknu mazspēju, kas pierāda nepieciešamību pēc savlaicīgas un adekvātas ķirurģiskas ārstēšanas.

Klīnika Akūtas holecistīta klīniskās izpausmes ir atkarīgas gan no žultspūšļa iekaisuma, gan ar žultsvadu, aizkuņģa dziedzera un slimības ilguma, gan komplikāciju attīstības.

Akūta holecistīts, kā arī žultsakmeņi, sievietes cieš 5 reizes biežāk nekā vīrieši. Neizslēdz iespēju akūtu žultspūšļa iekaisumu un bērnībā pat jaundzimušajiem.

Slimība sākas akūti, pēkšņi, biežāk pēc ēšanas, īpaši akūta vai taukaina, ar sāpju parādīšanos pareizajā hipohondrijā un epigastriumos ar to raksturīgo apstarošanu pa labi plecu, plecu lāpstiņu vai sāniem, t.i. tieši sākumā notiek aknu kolikas. Tomēr sāpes nepāriet, pakāpeniski pieaugot. Sāpju apstarošana var būt aiz krūšu kaula - holecistokarda sindroma. Bieži vien sāpes ņem jostas rozi, kļūst nepanesamas. Gandrīz visas sāpes ir saistītas ar sliktu dūšu un vemšanu, kas rada spītīgu raksturu un neatbrīvo. Pacienti sūdzas arī par slāpes, sausa mute, drudzi, vājumu, svīšanu, sliktu pašsajūtu, drebuļiem, niezi, urīna un izkārnījumu krāsas izmaiņām.

Pārbaudot pacientu, uzmanība tiek pievērsta nelielai ikterichnost sklērai un gļotādām, pat ja nav citu obstruktīvas dzelte pazīmju. Kad pēdējie tiek novēroti dažāda līmeņa dzeltenās gļotādas un ādas smaguma pakāpes, skrāpējot. Temperatūra tiek paaugstināta no apakšgrupas līdz augstam skaitlim - 39-40 ° C. Pulss tiek paātrināts, izteikta tahikardija, tendence uz hipotensiju.

Mēle ir pārklāta ar baltu vai dzeltenīgi pelēku, sausu. Vēderis ir nedaudz ierobežots augšējo sekciju elpošanas aktos, bet var būt vēdera uzpūšanās. Ja virspusējā palpācija vairumā pacientu pareizajā hipohondrijā ir atkarīga no muskuļu sasprindzinājuma, kas ir dažāda smaguma pakāpe. Cietību var noteikt epigastrijā (Kerte simptoms). Bieži vien ir iespējams palpēt palielinātu, saspringtu un sāpīgu žultspūšliņu (69%), kas nenoliedz žultspūšļa bloku, jo tas ne vienmēr ir pieejams sāpēm vēdera sienas izteiktās spriedzes vai pārmērīgā biezuma dēļ (56. att.). Apgrūtinošu žultspūšļa ar obstruktīvu holecistītu uz dzelte nedrīkst maldināt ar Courvosier simptomu, kas raksturīgs MDP audzējam un aizkuņģa dziedzeris. Abos gadījumos ir dzelte, bet audzēja procesā urīnpūslis bez akūtas iekaisuma pazīmēm, nesāpīga, aizaugusi žults. Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg simptomi ir pozitīvi. Aknas palielinās ar obstruktīvu holecistītu nedaudz un ar dzelti - par 2-3 cm.

Att. 56. Žultspūšļa palpācija

Pacientu stāvoklis uzņemšanas laikā var būt apmierinošs, mērens, smags. Tomēr stāvokļa smagums ir atkarīgs ne tikai no žultspūšļa, cauruļu un aizkuņģa dziedzera iekaisuma izmaiņu smaguma pakāpes, bet arī no saslimstībām: sirds un asinsvadu, plaušu, to kombinācijām. 2. – 3. Pakāpes aptaukošanās tika novērota 19% pacientu, cukura diabēts - 2,5%.

Komplikācijas. Kā minēts iepriekš, pat ar vienkāršu akūtu holecistītu, sakarā ar pilnīgu cistiskās kanāla aizsprostošanos ar akmeni, un hroniskā iekaisumā var attīstīties žultspūšļa tūska (57. att.). Kad tas ir gļotādas pigmentu absorbcija, kas turpina radīt serozu skaidru šķidrumu. Žultspūšļa izstiepšana palielinās. Parasti pēc dropijas veidošanās izzūd aknu kolikas bouts, bet hipohondrijā parādās smaguma sajūta vai svešķermenis. Vispārējais stāvoklis necieš. Temperatūra ir normāla. Hemodinamika ir stabila. Vēderis ir mīksts, bieži jūtams, noapaļots, saspringts, sāpīgs veidošanās pareizajā hipohondrijā, pārvietots kopā ar aknu elpošanas ceļojumiem. Pēdējais nav palielināts. Nav akūtu iekaisuma pazīmju.

Žultspūšļa empēmija attīstās sakarā ar infekcijas pievienošanos dropijas klātbūtnē un biežāk pēc obstruktīvas holecistīta. Mikrofloras veids

Att. 57. Žultspūšļa dropija

tāpat kā akūta iekaisuma gadījumā. Žultspūšļa lūmenā ir strutas. Sienas vienmēr mainās: biezāka tūska un iekaisuma infiltrācija, hipertrofija un skleroze. Uz gļotādas un čūlas. Saskaņā ar mūsu datiem empīriju biežāk atklāj aizkavētu operāciju laikā, lai samazinātu iekaisumu. Pacientu stāvoklis ir diezgan apmierinošs. Dažiem pacientiem ir subfebrilā temperatūra, sāpīga diskomforta sajūta pareizajā hipohondrijā. Aknas nav palielinātas, ar palpāciju, veidošanās ir nedaudz sāpīgāka nekā ar dropsiju. Paaugstinot hronisku strutaino procesu žultspūšļa, attīstās tipiskas akūtas obstruktīvas holecistīta klīnika.

Infiltrācija subheimatiskajā telpā veidojas, jo parasti tiek ierobežots destruktīvi izmainīts žultspūšļa līdz divpadsmitpirkstu zarnas, šķērsvirziena resnās zarnas un omentum. Klīniski ir visas iekaisuma pazīmes, kas raksturīgas akūtu holecistītu, bet infiltrācija vienmēr ir pielietojama lielākos izmēros nekā žultspūšļa izmērs. Šim infiltrātam nav skaidru robežu. Ar labvēlīgu gaitu, tas var izšķīst, bieži pārspēt ar subhepātisko abscesu.

Subhepātisko abscesu raksturo strutainas žults uzkrāšanās, nogurums ap destruktīvi izmainītu žultspūšļa, bieži vien ar pārklātu perforāciju. Šīs abscesa sienas ir aknas, zarnu cilpas un omentums. Ar abscesiem pacienta stāvoklis pasliktinās: sāpes pastiprinās, izteiktas strutainas intoksikācijas pazīmes (temperatūra 38–40 ° C, tahikardija, vājums, drebuļi, vemšana). Aknas palielinās, infiltrāta projekcijā var novērot svārstības, palielinās muskuļu sasprindzinājums, palielinās Shchkinka-Blumberg pozitīvais simptoms. Ir nepieciešama steidzama ķirurģiska ārstēšana.

Žultspūšļa perforācija ir saistīta ar lokālas vai difūzas peritonīta attīstību ar akūtu holecistīta destruktīvu formu. Ar perforāciju sāpes pastiprinās, stāvoklis pasliktinās, intoksikācijas pazīmes palielinās: sausa, mēles mēle, vemšana, tahikardija, hipotensija. Vājums un vājums palielinās. Vēderis ir pietūkušies, vāji piedalās elpošanas akcijā, ar virspusēju palpāciju, izteiktu lokālu vai difūzu sāpīgumu un spriedzi. Ar difūzu peritonītu tiek konstatēts brīvais šķidrums, zarnu peristaltikas trokšņi ir vājināti, un Ščetkin-Blumberg ir pozitīvs simptoms. Žults peritonīta iezīme ir pacientu smagums. Jāatceras, ka žultspūšļa attīstība ir iespējama bez žultspūšļa perforācijas ar enzīmu holecistopankreonekrozi, kad žults svīšana caur izmainītajām žultspūšļa sienām.

Dažreiz žultspūšļa saaugšanas laikā līdz divpadsmitpirkstu zarnas vai šķērseniskajai zarnai sakarā ar ilgu žultsakmeņu slimības gaitu zarnā notiek perforācija, veidojot cistisko zarnu fistulu. To var pavadīt akūtās zarnu obstrukcijas klīnika, pamatojoties uz zarnu obstrukciju ar žultsakmeņiem. Šīs komplikācijas biežums, saskaņā ar literatūru, ir 0,42% un saskaņā ar mūsu datiem 0,19% gadījumu.

Holangīts notiek galvenokārt ar akūtu holecistītu un obstruktīvu dzelti, ko izraisa choledocholithiasis, MDP stingrība un pankreatīts. Tajā pašā laikā ir ļoti smags pacientu septisks stāvoklis: smaga ādas un gļotādu dzelte, satriecošs drebuļi ar ielejošu sviedru, vājums, tahikardija, hipotensija, hepatomegālija un dažreiz splenomegālija, akūtas aknu mazspējas pazīmes vai akūta nieru mazspēja (OPN). Putekļainu holangītu var sarežģīt aknu holangīta abscesi.

OPPN raksturojas ar pacientu stāvokļa ārkārtas smaguma pakāpi: palielinās dzelte, palielinoties aknu lielumam, ļoti reti, ar masveida nekrozi, iespējams samazināt tā lielumu. Ascīts, portāla hipertensijas pazīmes, splenomegālija, aknu smarža, akūta tahikardija, paaugstināta hipotensija, sirds un asinsvadu nepietiekamības pazīmes: raksturīgas aritmijas līdz plaušu tūska. Centrālā nervu sistēma cieš: pieaug adināmija, letarģija, mazāk euforija, pilnīga samaņas zudums. Gandrīz vienmēr ir nieru mazspējas pazīmes: oligūrija, anūrija, t.i. attīstās polinona nepietiekamības attēls, pacienti biežāk mirst.

Diagnoze Ar tipisku klīnisko obstruktīvā holecistīta gaitu nav grūti noteikt diagnozi. Akūts sāpīgs uzbrukums ar raksturīgu apstarošanu, saistība ar uztura traucējumiem, paroksismāla sāpes vēsturē, žults vemšana, ikterichnost sklēra, sausā mēle, aizstāvēšana pareizajā hipohondrijā un palielinātas sāpīgas žultspūšļa palpācija, lokālas peritoneālas kairinājuma pazīmes, augsta leikocitoze, paātrināta ESR - viss tas raksturīgs akūta holecistīts. Tomēr sarežģītās slimības formās, kā arī gados vecākiem pacientiem, kuriem ir līdzīgas slimības, kas maskē akūta stāvokļa attēlu, diagnoze nav tik vienkārša. Uzmanība jāpievērš pacientu novēlotai uzņemšanai slimnīcā: tikai 50% no viņiem ierodas dienas laikā no slimības brīža, vairāk nekā 30% - pēc trim dienām, bet pārējie bieži pēc nedēļas un vēlāk, īpaši ar dzelti. Daudzi pacienti jau ir ārstēti ar krampjiem un apzinās savu žultsakmeņu, bet viņi cenšas apturēt citu uzbrukumu ne tikai pret spazmolītiskiem līdzekļiem, bet arī pretsāpju līdzekļiem. Ir arī medicīniskas kļūdas, kad medicīniskās palīdzības ārsti mēģina apturēt sāpīgu uzbrukumu ar spazmolītisku līdzekļu injekcijām, iet divas vai trīs reizes un tikai tad dodas uz slimnīcu; dažreiz pēc sāpīga uzbrukuma, pat novokīna blokādes, pacienti tiek atbrīvoti no slimnīcas neatliekamās palīdzības dienestiem.

Palīdziet diagnosticēt asins analīzes: leikocitozi ar pāreju pa kreisi no leikocītu formulas, paātrinot ESR. Urīna, augsta blīvuma, žults pigmentu, svaigu un biežāk izskalotu sarkano asins šūnu, hialīna un granulu cilindru analīzē tiek noteiktas augstas diastāzes vērtības. Ar mehānisko holestāzi sterkobilīns izkārnījumos nav konstatēts.

Ļoti svarīgi ir noteikt aknu bioķīmiskos paraugus, pamatojoties uz kuriem ir iespējams novērtēt tā funkcionālo stāvokli ne tikai, lai apstiprinātu akūtas holecistīta diagnozi, bet arī noteiktu aknu mazspējas pazīmes, īpaši, ja žults izplūde no aknām bieži tiek novērota sarežģītās formās. Šiem pacientiem novērojām bilirubīna palielināšanos par 4 reizēm, salīdzinot ar pacientiem ar obstruktīvu holecistītu. Viņi arī izteica dysproteinēmiju zemā albumīna satura dēļ, samazinot A / G attiecību. Pieaugošais alfa un beta globulīnu saturs ir specifisks aknu bojājumu rādītājs, un kombinācijā ar paaugstinātu aminotransferāžu aktivitāti norāda uz izteiktām orgānu izmaiņām, jo ​​īpaši nekrobiotiskiem procesiem, kā to apstiprina mūsu morfoloģiskie pētījumi. Ir svarīgi noteikt koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu faktorus. Koagulācijas disfunkcija izpaužas kā VSC un protrombīna aktivitātes (PTI) samazināšanās ar ievērojamu fibrinogēna palielināšanos un fibrinolītiskās aktivitātes samazināšanos. Ieteicams noteikt sublimācijas un timola paraugus, urīnvielu.

Ārstam ir jāatceras, ka ar šo slimību mainās C vitamīna saturs, kā arī kālija, nātrija un mikroelementu saturs plazmā un eritrocītos. Pieaug virsnieru dziedzeru funkcionālā aktivitāte. Korekcija ir svarīga, īpaši pēcoperācijas periodā, kad aknu funkcijas vēl vairāk ietekmē anestēzija un operatīvā trauma.

Visiem pacientiem ieteicams veikt EKG un ģimenes ārsta konsultācijas, kā arī krūšu un vēdera dobuma fluoroskopiju. Lai gan žultspūšļa un žultsakmeņi visbiežāk nav pieejami pārbaudei, var novērot netiešas holecistīta un pankreatīta pazīmes: diafragmas mobilitātes ierobežošana, aknu leņķa pneimoze vai šķērsvirziena resnās zarnas, un muguras muskuļu kontūru izlīdzināšana pa kreisi.

Ultraskaņas diagnostikas metode ir paplašinājusi diagnostikas iespējas, īpaši vērtīgas ne tikai neinvazitātes dēļ, bet arī gandrīz 100% informativitātes dēļ. Šī metode vizualizē žultspūšļa veidošanos un skaidri nosaka tās izmaiņas: sienu lieluma palielināšanos, sabiezēšanu un infiltrāciju (58. att.), Kā arī perububulāro celulozi un blakus esošo aknu audu, deformāciju, kontūras dublēšanos, šķidruma uzkrāšanos loka ap žultspūšļa un akmeņu klātbūtni. Ne mazāk svarīga ir aknu izmēra un struktūras specifikācija, skaidras abscesu pazīmes.

Att. 58. Ultraskaņa. Akūts destruktīvs holecistīts

Ar mehānisko holestāzi tiek vizualizēti žultsvadi: to paplašināšanās pakāpe, obstrukcijas līmenis un cēlonis (akmeņi, stingrības), sienu izmaiņu raksturs (pietūkums, infiltrācija) var tikt konstatēts. Ir pieejama vizualizācija un aizkuņģa dziedzeris. Mainot izmērus, to raksturu (izkliedētos, lokālos), kontūru skaidrību, zemāku vena cava un mezenterisko kuģu saspiešanu, echostruktūras iezīmes var vērtēt pat pēc pankreatīta. Turklāt ir novērojama šķidruma uzkrāšanās vēdera un pleiras dobumos. Kopumā ultraskaņa ne tikai apstiprina akūtas holecistīta diagnozi, bet arī nosaka tās formu, komplikācijas, kurām ir izšķiroša nozīme ķirurģiskās taktikas noteikšanā. Dinamiskā ultraskaņa ļauj novērtēt terapijas efektivitāti vai komplikāciju parādīšanos.

Pieejams, kaut arī mazāk informatīvs, ir EGDS, īpaši pacientiem ar dzelti: virspusējs vai erozīvs-hemorāģisks gastroduodenīts, kas raksturīgs holangītam un pankreatītam, divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas izliekums akūtā pankreatīta gadījumā. Varat arī novērtēt izmaiņas BDS, žults trūkumu vai plūsmu, tās raksturu.

Bieža akūtu holecistīta kombinācija ar akūtu pankreatītu un pat aizkuņģa dziedzera nekrozi zināmā mērā ir ERCP kontrindikācija, lai gan lielās klīnikās ar kvalificētiem speciālistiem to veic un uzskata par visnopietnāko slimību ar dzelti, kas liecina par holestāzes cēloni (100% precizitāte) ), bet arī nasobiliary drenāžai dekompresijas un rehabilitācijas nolūkā holangīta klātbūtnē.

Mazāk bīstams un informatīvs ir laparoskopija, kas ļauj precizēt žultspūšļa iekaisuma raksturu pārbaudes laikā (59. att.). Lielākajā daļā pacientu ar akūtu holecistītu, žultspūšļa pārklājums ir infiltrēts epiplūns, bet ar manipulatora palīdzību epiplonu var atdalīt uz nelielas žultspūšļa sienas daļas, labāk apakšējā daļā. Vēlme atbrīvot visu urīnpūsli var būt sarežģīta ar peritonītu urīnpūšļa perforācijas laikā vai strūklas uzkrāšanās subheimatiskajā telpā. Punktu laikā iekaisuma izmaiņu smagumu nosaka arī cistiskā satura raksturs: duļķains žults, strutas - ar flegmonisku iekaisumu, hemorāģiska ar nepatīkamu smaržu - ar gangrenozo holecistītu. Tomēr punkcijai nevajadzētu būt diagnostiskai, bet terapeitiskai vērtībai. Laparoskopija nosaka eksudāta klātbūtni vai neesamību vēdera dobumā, tā raksturu (serozi, žultsceļus, strutainus, hemorāģiskus), kā arī pankreatīta pazīmes: kopā ar steatonekrozes plāksnes hemorāģisko eksudātu utt.

Att. 59. EndoPhoto. Laparoskopija.

Laparoskopija ir invazīva metode, un diagnostikas nolūkos tā ir jāizmanto ļoti reti, ja nav iespējams pareizi noteikt diagnozi, izmantojot ultraskaņu. Tā galvenokārt ir terapeitiska rakstura, ar diagnosticētu diagnozi, to lieto ar paaugstinātu operācijas risku gados vecākiem cilvēkiem ar smagām saslimšanām, ja konservatīva ārstēšana ir neefektīva.

CT ir liela diagnostiskā vērtība: tas ļauj jums iegūt žultspūšļa, žultsvadu, aizkuņģa dziedzera, aknu, divpadsmitpirkstu zarnas attēlu ar tajos iekļautiem patoloģiskiem veidojumiem. To arvien biežāk izmanto plānotajā ķirurģijā, taču tās lietošana ārkārtas operācijās ir ļoti problemātiska.

Radioizotopu pētījumi un rehepatogrāfija (RGG) var būt vērtīgi. Pēdējā ļauj noteikt aknu asinsrites raksturlielumus un akūtas holecistīta pārmaiņu pakāpi, kas kopā ar bioķīmiskiem pētījumiem ļauj noteikt aknu funkcionālo stāvokli, prognozēt rezultātu un savlaicīgas ķirurģiskas vai konservatīvas ārstēšanas lietderību. Tomēr CT, radioizotopu pētījumi un WGH ir iespējami tikai specializētos centros. Praksē ultraskaņa un EGD ir vairāk pieejami, ļaujot diagnosticēt vairumu pacientu.

Dažos gadījumos ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi ar abām vēdera orgānu slimībām un sirds slimībām.

Pirmkārt, ir nepieciešams veikt diferenciālu diagnozi ar pankreatītu. Drīzāk norādiet, kurš pankreatīts ir šāds: primārs vai akūts holecistopankreatīts. Abos gadījumos pankreatīta simptomi ir diezgan skaidri definēti: nopietns pacientu stāvoklis, herpes sāpes, atkārtota vemšana, hemodinamikas traucējumi, cianoze, stingrība vai spriedze epigastrijā, augšāmcelšanās pozitīvie simptomi, Mayo-Robson, peritoneālie simptomi. Ir novērotas amilāzes, triptīna, lipāzes izmaiņas, urīna diastāzes noteikšana, augsta leikocitoze utt. Tiek izcelti akūtā holecistīta simptomi: sāpju apstarošana, izņemot aprakstīto, ar labo plecu, lāpstiņu vai kakla vētru, žultspūšļa spriedze un palpācija, pozitīvi Ortner, Kehr, Zakhar'in, Murphy simptomi. Vēsture ir ļoti svarīga: aknu kolikas bouts agrāk, daudzi pacienti zina, ka viņiem ir žultspūšļa slimība. Ultraskaņa ir ļoti svarīga.

Dažreiz ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi ar akūtu apendicītu, kas parasti ir saistīts ar cecum un papildinājuma augsto atrašanās vietu vai zemu aknu atrašanās vietu (paplašināšanos), kad palielināts žultspūšļa līmenis var sasniegt zarnu trakta reģionu, kā arī ar izdalīšanos ar holecistītu pa labo pusi. čūlas fossa. Pirmajā situācijā akūtu apendicītu izpaužas kā akūtas holecistīta pazīmes: vietējā muskuļu sasprindzinājums labajā hipohondrijā, otrajā akūtā holecistīta gadījumā ir akūtas apendicīta pazīmes: vietējie simptomi čūlas reģionā. Diagnoze palīdz noteikt sāpju un to apstarošanas īpatnības, žultspūšļa patoloģijas vēsturi, objektīvus datus (ikterichnost sklēras, žultspūšļa palpācija uc). Ultraskaņa ir ļoti svarīga.

Dažreiz ir nepieciešams diferencēt akūtu holecistītu ar pārklātu perforētu kuņģa čūlu vai drīzāk divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, it īpaši, ja vietējie simptomi ir līdzīgi akūta holecistīta gadījumā: sāpes, spriedze, sāpīga infiltrācija, lokālas peritoneālas kairinājuma pazīmes. Tas palīdz noskaidrot sāpju raksturu slimības sākumā - ar perforāciju tie ir negaidīti un ļoti spēcīgi, bet tie drīz samazinās, un ar holecistītu tie var būt arī spēcīgi (aknu kolikas), bet ilgstoši. Vemšana ir raksturīgāka holecistīta gadījumā. Ļoti svarīgi ir vēsture: kuņģa vai aknu. Īpašas ultraskaņas metodes un EGDS nosaka pareizu diagnozi.

Sievietēm reproduktīvā periodā ir jāizslēdz akūta ginekoloģiskā patoloģija, jo īpaši akūtas iekaisuma slimības: adnexitis, salpingīts, kad var rasties sāpes pa labi hipohondrijā, jo rodas nervozitātes kairinājums. Sievietēm vienmēr jābūt atbilstošai vēsturei; par jebkuru akūtu patoloģiju vēdera orgānos, ārstam jāveic maksts pārbaude. Ultrasonogrāfija ne tikai žultspūšļa, bet arī mazās iegurņa izskaidro patoloģijas raksturu.

Apakšējā labajā pneimonijā var būt akūta holecistīta simptomi: sāpes hipohondrijā, augsta temperatūra, lokāla muskuļu spriedze un smagas sāpes žultspūšļa projekcijā, augsta leikocitoze. Anamnēze (katarālais faktors), obligāta visu pacientu plaušu auscultācija un ne tikai vēdera, bet arī krūšu dobuma aptaujas fluoroskopija ļauj izvairīties no kļūdas diagnozē.

Grūti, bet nepieciešama diferenciāla diagnostika ar stenokardiju un miokarda infarktu. Pirmkārt, bieži notiek holecistokarda sindroms, jo īpaši holecistopankreatīts: apstarošana kreisajā hipohondriumā, sirds rajonā. Tajā pašā laikā ir iespējama refleksa stenokardija un pat akūta miokarda išēmija līdz miokarda infarkta attīstībai. Tomēr tās ir absolūtas indikācijas klīniskās operācijas gadījumā, kas nav kontrindikācija. Jā, un visi ārsti zina, ka pēc operācijas lielākā daļa stenokardijas pazūd, uzlabojas miokarda asinsrite. Tomēr miokarda infarkta ķirurģija ir ļoti bīstama, ja tiek veikta kļūdaina akūtas holecistīta diagnoze. Šādos gadījumos pat diagnostiskā laparotomija var izraisīt pacienta nāvi. Tāpēc visiem pacientiem jābūt EKG, ultraskaņas, konsultācijas ar terapeitu un dažreiz kardiologu.

Ārstēšana. Ķirurģiskās ārstēšanas taktika akūtai holecistīta ārstēšanai tika noteikta Vispasaules ķirurgu biedrības valdes (1956) un XXIII Starptautiskā ķirurgu kongresa valdes VI sesijā (1969). Akūtā holecistīta gadījumā tika nolemts aktīvi gaidīt ārstēšanas taktiku un veikt ķirurģisku ārstēšanu pēc ārkārtas indikācijām vairākas stundas pēc hospitalizācijas ar destruktīvas holecistīta klātbūtni, ko sarežģī perforācija, peritonīts utt. 48–72 stundu laikā veiktās konservatīvās apstrādes neefektivitāte, tiek veiktas steidzamas operācijas. Aizkavētas darbības tiek veiktas ar akūtu notikumu pazemināšanos.

Ikvienam tiek veikta konservatīva terapija. Tas sastāv no kuņģa satura aspirācijas ar noturīgu vemšanu (nazogastriska caurule), novokaīna blokāžu vadīšanu (paraumbilical, perirephalic) (60. att.). Tas ir ieteicams un konsekventi. Ir parakstīti antispasmiski un pretsāpju līdzekļi, antibiotikas, galvenokārt izdalītas ar žulti un ietekmē E. coli un koksu mikrofloru: tetraolu, ampicilīnu, meticilīnu, cefalosporīnus, gentamicīnu uc Lai noņemtu intoksikāciju, tiek veikta hemodilūcija ar piespiedu diurētiku. Kad tiek izmantots holecistopankreatīts, tiek izmantota pretenzīma terapija: lepnums, contrykal, sandostatīns, kā arī 5-fluoruracils, aminokapronskābe. Aknu terapija ir nepieciešama - 5,0% glikozes šķīdumu ar insulīnu, reopolyglukīnu, B grupas vitamīnu kompleksu, aminofilīnu, Essentiale un citiem.

Att. 60. Paraumbiliska blokāde

terapiju. Ir ieteicams piešķirt un desensibilizēt zāles - suprastīnu, Dimedrol utt. Narkotiskās vielas neizmanto, jo tās var nomākt elpošanas centru, kas ir bīstams gados vecākiem pacientiem, ja ir hipoksija sirds un plaušu patoloģijas dēļ. No pirmās hospitalizācijas stundas intensīva terapija jāveic kopā ar anesteziologu un terapeitu, vēlams intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā. Tikai šāds ārstēšanas princips ļaus ātrāk pielāgot homeostāzi un veikt ārkārtas ķirurģiju 23 stundas pēc hospitalizācijas ar peritonītu sarežģītu destruktīvas holecistīta klātbūtnē.

Akūtā holecistīta dēļ konservatīva ārstēšana var turpināties atkarībā no iekaisuma veida. Bet ar destruktīvām formām bieži notiek progresīvs kurss, un slimības iznākums ir atkarīgs no operāciju laika (Borisov et al., 2003). Ja veiktā konservatīvā terapija 48 stundu laikā ir neefektīva, jāveic steidzama operācija.

Destruktīvajām iekaisuma formām ir neatgriezeniskas izmaiņas, konservatīva ārstēšana tikai veicina infekcijas nomākšanu, intoksikācijas samazināšanos. Pārmērīga vēlme iegūt konservatīvas terapijas efektu nav pamatota, jo daudzu pacientu iekaisuma process nav tik daudz apcietināts, ka to sarežģī žultspūšļa, peritonīta, holangīta, OPNP perforācija. Šādos gadījumos pacients atkārtoti tiek izmantots ārkārtas apstākļu dēļ, bet jau vēlāk, kas izraisa augstu pēcoperācijas mirstību, īpaši vecāka gadagājuma cilvēku un vecāka gadagājuma vecuma vidū, ņemot vērā nopietnās saslimšanas un organisma kompensējošo spēju būtisku pavājināšanos.

Konservatīvā terapija palīdz apmēram 2/3 pacientu (70%), kuri ir uzņemti neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanai. Tās efektivitāti nosaka ne tikai klīniskie un laboratoriskie parametri, bet arī atkārtoti ultraskaņas. Pēc 5-10 dienām jāveic agrīna (aizkavēta) operācija, neizlaižot pacientu. Tajā pašā laikā, neraugoties uz iekaisuma klīnisko pazīmju trūkumu, var konstatēt flegmonozo holecistītu vai urīnpūšļa empēmiju, dažreiz gangrenozu holecistītu, kā arī tauku pankreatonekrozi.

Ja pacienti atsakās no operācijas, tas ieteicams plānotam 2-3 mēnešu laikā. Tomēr vecāka gadagājuma un vecāka gadagājuma pacienti bieži nepiedāvā operāciju, lai gan šādi pacienti, kuriem bieži ir akūta holecistīta parādīšanās, „gāja cauri” visām ķirurģiskajām slimnīcām.

Sarežģītas akūtas holecistīta formas gadījumā vispārējā anestēzijā tiek izmantotas laparotomās operācijas. Kolecistektomiju veic no dzemdes kakla vai apakšas (biežāk) no augšējās vidējās vai sānu piekļuves pa labi (Fedorova, Kocher). Priekšrocības un trūkumi, indikācijas šīm holecistektomijas metodēm ir izklāstītas lekcijā par holelitiāzi.

Operāciju laikā ļoti svarīgas ir intraoperatīvās izpētes metodes: papildus pārbaudei, palpācijai, kanālu noteikšanai, intraoperatīvai holangiogrāfijai, ar plašu choledochus un holedochofibroskopiju, ar retu izņēmumu, kad nav iespējams pamodināt iznīcināto cistisko kanālu, hepatotochocalanus nav paplašināta, nav mehāniskas holestāzes pazīmju, nav pazīmju par mehānisku holestāzi, klīniskā un anamnētiskā. Metodes informētība ar žults hipertensiju ir augsta: žultsvadi vienmēr paplašinās, tiek konstatēti žultsakmeņi aizpildījuma defektu veidā, tiek noteikts kontrastu caurlaidības pakāpe ar BDS, bieži vien kopā ar akmeņiem. Kontrasts refluksa aizkuņģa dziedzera kanālā bieži tiek atzīmēts ar pankreatītu. Šāda objektīva informācija ļauj noteikt, cik lielā mērā iejaukšanās ar epitēlijas žultsceļiem ir pēc žultspūšļa izņemšanas. Choledochotomy ir indicēts aknu klātbūtnei vai aizdomām par žultsvadiem MDP stingrības gadījumā, pankreatīts ar ievērojamu (vairāk nekā 1 cm diametra) hepatocholedochus paplašināšanos. Kad choledochotomy choledochofibroscopy tiek plaši izmantota. Tam ir gan diagnostiskā vērtība (akmeņu identifikācija, MDP stingrība, holangīta raksturs), gan terapeitiskā (akmeņu noņemšana vizuālā kontrolē, kanālu rehabilitācija uz operācijas galda). Holangīts parasti ir fibrīnisks vai čūlains fibrīns.

Pēc akmeņu izņemšanas ar labu BDS caurplūdumu, kurls šuvju var uzklāt uz choledochotomic caurumu ar ārējo drenāžu caur cistiskās kanāla celmu (saskaņā ar Halsted-Pikovsky, Vishnevsky vai Keru). Ar neatrisinātu žults plūsmas traucējumu divpadsmitpirkstu zarnā (otrās vai trešās pakāpes BDS stingrības, vairāki akmeņi, pankreatīts ar ievērojamu kopējās žultsvadu retroduodenālās daļas saspiešanu, kā arī vairāku žultsakmeņu klātbūtni intrahepātiskajās žultsvados), jums ir jābūt XDDA ar kambara drapējumu, kambara lūmena tilpumu, kambara tilpumu, lūmenu, kambari un kambari..

Ārkārtas ķirurģijā akūtas holecistīta gadījumā žultsvadu ārējā drenāža ir ieteicama ne tikai žultsakmeņu un holangīta klātbūtnē, bet arī obstruktīvā destruktīvā holecistīta gadījumā, īpaši, ja pacienta stāvoklis neļauj rūpīgi pārskatīt kanālus. Cauruļvadu drenāža ir parādīta arī situācijās, kad kopējās žults kanāla sienas ir tik mainītas, ka SCDS izpilde ir ne tikai bīstama, bet arī neiespējama, jo notiek sienu izsitumi ar šuvju materiālu. Šiem pacientiem nepieciešama atkārtota darbība, lai novērstu holangītu.

Ar aizkuņģa dziedzera nekrozi tiek veikta aizkuņģa dziedzera abdominalizācija vai kriodestrukcija ar omentopankreatopsiju un muguras bursa mugurkaula drenāžu.

Lai veiktu akūtu holecistītu ar difūzu peritonītu, vēdera dobuma drenāža jāveic, izmantojot kontracepcijas līdzekļus, bieži vien subheimatisko telpu, izmantojot „cigarešu” tamponu. Ārējā drenāžas ārējā drenāžā ārējā drenāžā ir ieteicams izmantot ārējo drenāžas ārējo drenāžu, kas novērš žults peritonītu vai subhepātisku abscesu, ja ir priekšlaicīga drenāžas noņemšana.

Vājinātiem pacientiem laparotomiskais brūce tiek piesūcināta slāņos ar papildu pagaidu šuvēm caur visiem vēdera sienas slāņiem, izņemot vēderplēvi.

Operācijām ar šādu ķirurģisko taktiku ir saistīta augsta pēcoperācijas mirstība - no 6% līdz 10% un vecāka gadagājuma pacientiem - līdz 45% (Borisov et al., 2003).

Ievērojot aprakstītās pacientu ar akūtu holecistītu ārstēšanas taktiku, SSMU ķirurģisko slimību klīnikā ir pieredze ķirurģiskā ārstēšanā 2630 pacientiem ar mirstības līmeni 6,6%. Obstruktīvā holecistīta gadījumā tas ir 2% un kombinācijā ar žultsvadu un pankreatīta patoloģiju - 9%, t.i. 4,5 reizes lielāks. Veicot operācijas ārkārtas situācijās, augstākais mirstības līmenis bija 19,6%, ar steidzamām operācijām - 7,6%, ar agrīnām operācijām nebija letālu iznākumu. Līdz 60 gadu vecumam grupā, kas darbojās ar obstruktīvu holecistītu, nebija nāves gadījumu. Pacienti, kas vecāki par 60 gadiem, nomira ar destruktīvu holecistīta formu kombināciju ar extrahepātisku žultsceļu patoloģiju un aizkuņģa dziedzera nekrozi, ko izraisīja OPN, peritonīts, strutains holangīts, bieži ar abscesiem, aizkuņģa nekrozi, sirds un plaušu patoloģiju. Vairāk nekā 60 gadu laikā tika nodarbināti 70%, no kuriem vairāk nekā 70 gadus veci - 53%, t.i. katru otro reizi trešajam pacientam bija nepieciešama ārkārtas vai steidzama operācija absolūtu iemeslu dēļ. Parasti šiem pacientiem bija sirds un asinsvadu vai plaušu slimības, aptaukošanās un dažreiz cukura diabēts, kuru komplikācijas katram trešajam pacientam bija nāves cēlonis (31% - akūta sirds mazspēja, plaušu trombembolija (PELA), pneimonija). 69% nāves gadījumu nāves cēlonis bija akūtas holecistīta komplikācijas: peritonīts, akūta vai akūta nieru mazspēja, aizkuņģa dziedzera nekroze, aknu abscesi.

Plaša intraportālo infūziju lietošana laikā un pēc operācijas ļāva samazināt pēcoperācijas mirstību no 9% līdz 4% un ar EPST lietošanu līdz 3,6% (61. att.).

Darbību iznākumu ietekmē pacientu uzņemšanas laiks no slimības brīža. Pēc pacientu uzņemšanas pirmajā dienā starp mirušajiem bija 3,1%, bet vēlāk - 10,6%, t.i. palielinājās 3,4 reizes. Ļoti smagiem pacientiem ar senilu vecumu vairāku orgānu mazspējas gadījumā, ja radikāla darbība ir nepieņemama, tiek pierādīts, ka minimāla operācija uzlabo stāvokli - holecistostomiju, bet ieteicams atvērtā cistiskā kanāla gadījumā un, ja nav žultspūšļa un difūzās peritonīta. Lai uzlabotu vecāka gadagājuma cilvēku ārpusdzemdību žults trakta slimību ārstēšanas rezultātus, cilvēki meklē citas taupīšanas metodes, jo īpaši mini-laparotomiskās.

Att. 61. Nabas vēnas burbulis un kanulācija

Parasti vietējā infiltrācijas anestēzijā tiek veikts neliels griezums (5-10 cm) pareizajā hipohondrijā virs palielināta žultspūšļa. Pēdējais ir rūpīgi norobežots ar marles salvetēm un iztukšots ar punkciju. Burbuļa apakšdaļa pirms atvēršanas ir iepriekš sašūta ar maku auklu, tad lūmenis tiek atvērts, noņemti akmeņi, noņemta špaktele, viņi ir pārliecināti par cistiskās kanāla caurlaidību. Caurulī ievietotā caurule ir piestiprināta ar valdziņu tīklu. Ar dažiem šuvēm žultspūšļa sienu iegremdē uz parietālo peritoneju griezuma zonā (62. att.). Vēdera sienas brūce ir cieši piestiprināta pie caurules. Šādas operācijas mērķis ir iztukšot žultspūšļus no inficētiem saturiem un akmeņiem, kā arī izplūst žults koku. Pēc drenāžas caurules izņemšanas no žultspūšļa brūces gājiens sadzīst ar sekundāro nodomu.

Īpaša nozīme tiek pievērsta laparoskopiskajai mikrosolecistostomijai (LMHS), perkutānai transheimatiskajai mikrosholekystostomijai (CCPMHS), kas ļauj žultspūšļa un cauruļvadu attīrīšanu no infekcijas ar antibiotiku šķīdumiem, lai novērstu žults hipertensiju. Akūts iekaisums tiek pārtraukts 3-4 dienas, radikāla ķirurģiska ārstēšana tiek veikta labvēlīgākā periodā, kas ļauj samazināt mirstību 3 reizes. Cholecystocholangiography ļauj veikt detalizētu diagnozi un taktiskās problēmas, sākot no pirmajām stundām, kad pacients atrodas klīnikā.

Nesen, saistībā ar mūsdienu endoskopisko tehnoloģiju ieviešanu klīniskajā praksē (LCE un EPST), ir kļuvis iespējams mainīt aktīvās gaidīšanas stratēģiju pacientu ar akūtu holecistītu ārstēšanai. Daudzi ķirurgi ar LCE un EPST metožu izstrādi plānotajā ķirurģijā sāka piemērot šīs metodes pacientiem ar akūtu holecistītu. LCE ir iespējama ar obstruktīvu holecistītu, kad nav iekaisuma infiltrāta un difūzas peritonīta, dzelte. Labākie nosacījumi ir pirmās 3–4 dienas no slimības brīža. Ultraskaņa ir svarīga, ļaujot jums redzēt infiltratīvās izmaiņas un citu orgānu stāvokli.

Darbības sākumā ir nepieciešama žultspūšļa punkcija, lai noņemtu saturu, lai atvieglotu spriedzi un atvieglotu sienas uztveršanu ar instrumentu vai mirgo

Att. 62. Kolecistostomija

destruktīvi izmainīta žultspūšļa iedarbība. Nepieciešams īpaši rūpīgi sagatavot un vizualizēt urīnpūšļa kakla elementus, izmantot gumijas pirkstu galu vai īpašu akmens tvertni urīnpūšļa perforēšanai un daudzas citas tehniskas īpašības. Visiem pacientiem ir jāveic operatīva holangiogrāfija, ja nebija iespējams veikt EHCP un EPST, žults kanalizāciju, atjaunot subhepatisko telpu ar antiseptiskiem līdzekļiem un iztukšot to. Aknu klātbūtnē hepatocholedoch, dažiem pacientiem ir iespējama laparoskopiska choledokhotomija, bet labāk ir veikt EPST pēc 1-2 dienām. Pirmajās LCE grūtībās ir nepieciešama pāreja uz laparotomiju. Aknu centrā priekšroka tiek dota LCE darbībai agrīnās operācijās, t.i. subsidējot akūtu iekaisumu.

Patlaban, lai uzlabotu ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus pacientiem ar akūtu holecistītu, aktīvām ķirurģiskām taktikām un mūsdienīgām ķirurģiskās ārstēšanas tehnoloģijām, ir nepieciešamas mūsdienīgas detoksikācijas metodes (hemodilūcija ar piespiedu diurēzi, hemo- un limfosorbciju, intraportālām infūzijām uc). pēcoperācijas mirstība līdz 1,5%.

Līdz ar to akūtā holecistīta biežums uz žultsakmeņa fona, tās destruktīvo un sarežģīto formu veidošanās, it īpaši gados vecākiem cilvēkiem, prasa savlaicīgu diagnozi un ķirurģisku rehabilitāciju pacientiem ar žultsakmeņiem ar laparoskopisku tehniku. Hroniskas akmeņainas holecistīta ārstēšana, opisthorchiasis deworming, ārstēšana ar spa ir galvenais, lai novērstu akūtu destruktīvu holecistītu.