Katru gadu pasaulē ir reģistrēti vairāk nekā 626 tūkstoši primāru ļaundabīgu aknu audzēju, bet gandrīz visi ir HCC, un 598 tūkstoši pacientu katru gadu mirst no aknu vēža. HCC ieņem 3. vietu onkoloģisko slimību mirstības struktūrā. Aptuveni 80% HCC gadījumu rodas jaunattīstības valstīs (Dienvidaustrumāzijas un Āfrikas valstīs), kur hroniska B hepatīta izplatība ir augsta; 52% no visiem HCC ir reģistrēti Ķīnā.
Amerikas Savienotajās Valstīs HCC biežums laika posmā no 1993. līdz 1998. gadam palielinājās par 25%, galvenokārt sakarā ar hroniska vīrusa hepatīta B un C biežuma palielināšanos. Slimība dominē vīriešiem: vīriešu un sieviešu attiecība ir 2,4: 1.
a) Patoģenēze. Daži kopēji faktori, kas ietekmē HCC patoģenēzi, tika apspriesti 7. nodaļā. Ar HCC attīstību ir saistīti arī četri specifiski etioloģiskie faktori:
(1) hroniska vīrusu infekcija (HBV, HCV);
(2) hronisks alkoholisms;
(3) bezalkoholiskais steatohepatīts;
(4) piesārņoti pārtikas produkti (galvenokārt aflatoksīns).
Svarīgi predisponējoši faktori ir tirozinēmija, glikogēna uzkrāšanās slimības, iedzimta hemochromatosis, bezalkoholiskās tauku aknu slimības un agantitripsīna deficīts. HCC attīstību ietekmē ģenētiskie, ķīmiskie, hormonālie un barības faktori, kā arī vecums un dzimums. Ļoti reti sastopama iedzimta tirozinēmija ir slimība, kas pat ar atbilstošu diētu 40% gadījumu izraisa HCC attīstību.
HCC patoģenēze ir atšķirīga populācijā ar plašu hroniska B hepatīta izplatību un augstu saslimstību ar vēzi, un populācijā ar zemu vēža sastopamības biežumu, kur dominē citas hroniskas aknu slimības, piemēram, alkohola aknu slimība, bezalkoholiskais steatohepatīts, hronisks C hepatīts un hemochromatosis. Reģionos ar augstu HBV izplatību infekcija jau notiek bērniem ar vertikālu transmisiju no inficētas mātes, kas palielina HCC risku par 200 reizēm.
Turklāt 50% šo pacientu nav aknu cirozes, un vēzis parasti attīstās vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Rietumos, kur vīrusu hepatīts B nav tik bieži sastopams, cirozi konstatē 75-90% HCC gadījumu, un audzējs parasti attīstās pret citu hronisku aknu slimību fonu. Tādējādi Rietumu valstīs HCC attīstības predisponējošs faktors ir aknu ciroze, bet tās loma HCC attīstībā endēmiskajās zonās var būt atšķirīga. Ķīnā un Dienvidāfrikā, kas ir endēmiska pret vīrusu hepatītu B, iedzīvotāji var tikt pakļauti arī aflatoksīnam - A. flavus ražotam toksīnam, kas inficē zemesriekstus un graudus.
Aflatoksīns spēj kovalenti saistīties ar šūnu DNS un izraisa specifiskas p53 mutācijas kodonā 249.
Precīzs kancerogenitātes mehānisms HCC nav zināms, bet ir noteikti arī atsevišķie punkti. Atkārtoti šūnu nāves un reģenerācijas cikli, tāpat kā dažādu etioloģiju hroniska hepatīta gadījumā, ir svarīgs faktors HCC patoģenēzē. Tiek uzskatīts, ka mutāciju uzkrāšanās pastāvīgo šūnu dalīšanās ciklu laikā var bojāt DNS remonta mehānismus un galu galā novest pie hepatocītu transformācijas.
Pretvēža izmaiņas (hepatocītu displāzija) tiek konstatētas morfoloģiskā izmeklēšanā. HCC progresija var būt atsevišķu gēnu, piemēram, KRAS un p53, punktu mutāciju rezultāts, kā arī neregulēta c-MYC, c-MET (hepatocītu augšanas faktora receptoru), TGF-a un insulīnam līdzīgā augšanas faktora 2. gēna ekspresijas pētījums. Pēdējos gados ir konstatēts, ka gandrīz 50% gadījumu HCC attīstība ir saistīta ar WNT un ACT signalizācijas ceļu aktivizēšanu. Novērojumi par audzējiem, kas izpauž daudzus gēnu, kas raksturīgi augļa aknu un aknu cilmes šūnām, liecina, ka vismaz daži HCC var rasties no aknu cilmes šūnām.
Augu šūnu molekulārā analīze indivīdiem, kas inficēti ar HBV, parādīja, ka, ņemot vērā iegulto HBV DNS fragmentu sadalījumu to hromosomās, vairums audzēja mezglu ir viena atsevišķa šūnu kloni - tas liecina, ka vīrusu ģenētiskā materiāla integrācija ir pirms audzēja šūnu transformācijas. HBV izraisītā kancerogenēšanā svarīga loma ir ne tikai šūnu genoma pārkāpumam, ko izraisa vīrusa integrācija, bet arī integrācijas vieta. Atkarībā no integrācijas vietas HBV var aktivizēt proto-onogēnus, kas veicina onkogēzi.
Ir vēl viens pieņēmums: galvenais audzēja šūnu transformācijas cēlonis var būt hepatīta B vīrusa X proteīns, kas ir daudzu gēnu transkripcijas aktivizētājs. HCV izraisīta kancerogenizācijas mehānisms nav tik skaidrs. C hepatīta vīruss ir RNS vīruss, kas nesabojā DNS un nesaprot onkogēnus proteīnus. Tomēr ir ziņojumi, ka C hepatīta vīrusa un NS5A proteīnu kodols ir iesaistīts HCC attīstībā.
Bērnu vispārēja vakcinācija pret HBV endēmiskos apgabalos var būtiski samazināt hepatīta B un attiecīgi HCC sastopamību. Šāda vakcinācijas programma, kas tika uzsākta Taivānā 1984. gadā, 20 gadu laikā ir izraisījusi vīrusu hepatīta B sastopamības samazināšanos no 10% līdz mazāk nekā 1%.
Hepatocelulārā karcinoma:
(A) Tiek noteikts viens liels mezgls, aizstājot lielāko daļu aknu labās daivas ar nemainīgu cirozi.
Satelīta audzēja mezgli (autopsijas preparāts) ir blakus veidojumam.
(B) Mikroskopiski noteikts ļoti diferencēts veidojums.
Audzēja šūnas tiek sagrupētas ligzdošanas struktūrās, no kurām dažas ir lūmena.
b) Morfoloģija. Makroskopiskai pārbaudei fcc var izskatīties šādi:
(1) viens (parasti liels) mezgls;
(2) vairāki izkaisīti dažāda lieluma mezgli;
(3) difūzs infiltratīvs audzējs, kas aizņem lielu daļu aknu un dažkārt aizstāj visu tās audu.
Difūzā infiltratīvā audzēja var attīstīties nepamanīti, ņemot vērā aknu cirozi. Visi šie HCC veidi, bet īpaši HCC viena mezgla vai vairāku mazu mezglu veidā, var izraisīt hepatomegāliju.
Aknu audzējs parasti ir mazāks par apkārtējiem audiem, un dažreiz audzējam ir zaļgana krāsa, ja tas sastāv no ļoti diferencētiem hepatocītiem, kas saglabā spēju izdalīt žulti. Visiem HCC tipiem ir augsta vīrusu invāzijas tendence. Tā rezultātā parādās plaši izplatīti intrahepatiskie metastāzes, un dažos gadījumos audzējs aug portāla vēnā (ar traucētu asins plūsmu tajā) vai zemākā vena cava ar izplatīšanos pareizajā sirdī. Turklāt HCC ir plaši izplatīts aknās, veicot plašu augšanu un veidojot satelītu mezglus, kas, kā to nosaka molekulārās pētījumu metodes, veidojas no primārā audzēja.
Audzēja izplatība ārpus aknām parasti notiek, iebrūkot to aknu vēnās, bet slimības turpmākajos posmos raksturīga hematogēna metastāze, īpaši plaušām. Mazāk nekā 50% HCC gadījumu, kas izplatās ārpus aknām, limfmezglu metastāzes ir atrodamas portāla lūzumu, peripankreālo un paraortu limfmezglos virs un zem diafragmas. Ja transplantācijas brīdī atklātā aknā tiek konstatēta HCC ar vēnu invāzijas pazīmēm, ir liela varbūtība, ka donora aknās atkārtojas audzējs.
Hepatocelulārās karcinomas (HCC) histoloģiskā struktūra atšķiras no ļoti diferencētām un anaplastiskām nediferencētām formām. Ar ļoti diferencētiem un vidēji diferencētiem audzējiem šūnas, kas ir līdzīgas normāliem hepatocītiem, veido acināru un pseido-dzelzs struktūras, kā arī trabekulārās struktūras, kas aizstāj normālas aknu struktūras. Slikti diferencētās formās audzēja šūnas ir polimorfas, un tiek noteiktas daudzas anaplastiskas milzu šūnas. Audzēja šūnas var būt arī nelielas un pilnīgi nediferencētas, un dažreiz pat atgādina vārpstas formas sarkomas šūnas.
Īpašs HCC variants ir fibrolamelārā karcinoma, kas pirmo reizi tika aprakstīta 1956. gadā. Tās biežums ir 5% no visiem HCC. Fibrolamelārā karcinoma attīstās vienlīdz bieži vīriešiem un sievietēm vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Pacientiem parasti nav iepriekšējas hroniskas aknu slimības, tāpēc fibrolamelārā karcinoma prognoze ir labvēlīgāka par klasisko HCC. Fibrolamelārā karcinomas cēloņi nav zināmi. Audzējam parasti ir liels, blīvs, nekrotisks mezgls ar daudziem saistaudu septiem.
Mikroskopiskā izpēte atklāj, ka audzējs sastāv no ļoti diferencētām daudzstūru šūnām, kas sagrupētas ligzdu vai auklu veidā, kas atdalītas paralēli ar blīviem kolagēna šķiedru saišķiem. Audzēja šūnās ir labi izteikta eozinofīla citoplazma un lieli nukleoli.
c) Klīniskās pazīmes. HCC simptomi reti parādās, un bieži tos maskē iepriekšējo cirozi vai hronisku hepatītu raksturojošas izpausmes. Reģionos ar augstu ļaundabīgo audzēju biežumu, piemēram, tropu Āfrikā, pacientiem ir bijusi aknu slimība, lai gan var konstatēt autopsiju. Lielākajai daļai pacientu ir neskaidras dabas sāpes un pilnības sajūta vēdera augšdaļā, nespēks, nogurums un svara zudums.
Dažreiz paši pacienti norāda uz tilpuma veidošanos vēdera dobumā. Daudzos gadījumos ir iespējams palpēt palielinātu aknu, kam cirozes dēļ ir virsma. Pastāvīgās slimības pazīmes ir dzelte, drudzis un asiņošana no kuņģa-zarnu trakta vai barības vada varikozām vēnām.
Šīs laboratorijas testa metodes var palīdzēt diagnosticēt, bet tām nav izšķirošas nozīmes. 50% pacientu ar HCC konstatē a-fetoproteīna seruma palielināšanos.
Tomēr viltus pozitīvu rezultātu iespējamība indivīdiem ar dzeltenuma saceltiem audzējiem un daudziem citiem neoplastiskiem apstākļiem, tostarp cirozi, masveida aknu nekrozi (ar kompensējošu aknu šūnu reģenerāciju), hronisku hepatītu (īpaši C hepatītu), normālu grūtniecību, augļa distresu vai intrauterīnu. nāves, kā arī iedzimtu nervu cauruļu defekti, piemēram, anencepālija un spina bifida (spina bifida). Nelielu HCC izmēru klātbūtnē a-fetoproteīna un citu olbaltumvielu (jo īpaši karcinoembryoniskā seruma antigēna) laboratorijas rezultāti bieži ir negatīvi.
Nesen agrīnās HCC un displāzijas diferenciāldiagnozei tika veikts imūnhistoķīmisks pētījums ar antivielām pret glikopāniem-3. Radiācijas attēlveidošana ir ļoti noderīga mazu audzēju noteikšanā: ultraskaņa, aknu angiogrāfija, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Aktīvi tiek izmantotas HCC molekulārās izpētes metodes, kas var novest pie jaunas HCC klasifikācijas, kas ļauj izvēlēties pareizāku ārstēšanas stratēģiju. Kā minēts iepriekš, daži fcc molekulārie mehānismi jau ir identificēti.
Slimības gaitu raksturo primārā audzēja augšana, kā arī metastāzes dažādos orgānos, visbiežāk plaušās. Nāve parasti notiek no kaksijas, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta varikozām vēnām vai barības vads, aknu mazspēja ar aknu komu vai, retos gadījumos, audzēja plīsums ar masveida letālu asiņošanu. Ar lielu audzēju 5 gadu izdzīvošanas līmenis ir zems, vairums pacientu mirst pirmo divu gadu laikā.
Skrīninga (tostarp radiācijas) pētījumu veikšana ļauj atklāt HCC izmērus, kas ir mazāki par 2 cm, šādus nelielus audzējus var noņemt ķirurģiski un prognozēt pēc šīs iejaukšanās. Lai samazinātu audzēja audu masu lielos veidojumos, izmantojot radiofrekvenču ablāciju. Turklāt ir iespējams veikt audzēja trauku ķīmoembolizāciju. Pētījumi liecina, ka sorafeniba kināzes inhibitora lietošana paildzina pacientu dzīves ilgumu HCC vēlīnajos posmos.
a, b - hipervaskularizēta hepatocelulārā vēža komputētā tomogrāfija (a). Vēlīnā aknu artērijas fāzē redzamā audzēja masa, ko pastiprina kontrasts.
Hipovaskulizētā hepatocelulārā vēža aprēķinātā tomogramma ar vienlaicīgām metastāzēm (b).
Laika intervālā starp labās daivas priekšējo segmentu un aknu kreisās daivas vidējo segmentu ir zems blīvums 4 cm (liela bultiņa).
Zemas blīvuma metastāzes ir redzamas (mazas bultiņas).
c - aprēķināta liela heterogēna hepatoma tomogramma pacientam ar portāla hipertensiju un smagām varikozām vēnām.
g - aprēķināta hepatomas tomogramma pēc lipiodola intravenozas ievadīšanas, selektīvi uzkrājas audzēja audos. Fibrolamelārā karcinoma:
(A) Aknu resektētajā fragmentā ir definēts mezgls, kas ir skaidri norobežots no nemainītā aknu auda.
(B) Ļaundabīgo hepatocītu ligzdas un virzieni, kas atdalīti ar blīviem kolagēna šķiedru saišķiem, ir redzami uz mikrosloksnes.
23. NODAĻA t
Primārais aknu vēzis Krievijā ir salīdzinoši reta slimība, kas ir 3-5% ļaundabīgo audzēju kopējā struktūrā. 2007. gadā valstī reģistrēti 6 298 jauni aknu vēža gadījumi. Vīrieši slimo apmēram 1,5-2 reizes biežāk nekā sievietes. 2007. gadā vīriešu ar aknu vēzi un intrahepatisko žultsvadu biežums bija 5,4 sievietēm un 3,6 sievietēm.
Jāatzīmē, ka dažās valstīs primārais aknu vēzis ieņem vadošo vietu onkoloģiskās saslimstības struktūrā: tās daļa ļaundabīgo audzēju struktūrā Dienvidaustrumāzijas valstīs ir aptuveni 40%, un Dienvidāfrikas valstīs - vairāk nekā 50%.
Katru gadu vairāk nekā 300 tūkstoši cilvēku mirst no primārā aknu vēža pasaulē. 2005. gadā Krievijā mirstība no aknu vēža vīriešiem bija 5,8, sievietes - 2,6 (uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju).
1. B hepatīta antigēna vīrusu pārvadāšana (LH-antigēns atrodams 70-90% pacientu ar primāru aknu vēzi).
B hepatīta vīruss pieder pie hepadnavīrusu grupas. Vīrusa Ln-antigēnam ir inhibējošs efekts uz p53 anti-onogēna funkciju, kas ir iesaistīts šūnu dalīšanās nomākšanā.
C hepatīta izraisītājs ir arī viens no augstajiem riska faktoriem, kas veicina hepatocelulāro karcinomu (HCR). Saskaņā ar PVO, 8 gadu laikā pēc infekcijas šī vēža forma attīstās katrā 6. pacientā. Hroniskā C hepatīta gadījumā inaktivē p53 audzēja supresoru; tas ir
noved pie negatīvas proliferācijas kontroles un šūnu ģenētiskās nestabilitātes pieauguma, kas ievērojami palielina HCC iespējamību.
Tādējādi aknu GCC profilakse ietver pasākumus, lai samazinātu B un C hepatīta sastopamību, proti, augsta riska grupu vakcināciju.
2. Viens no vēža riska faktoriem ir ilgstošs alkohola lietojums, kas izraisa aknu cirozi (KP). Kad aknās notiek CP, rodas atrofiski šūnu deģenerācijas procesi, šūnu atipijas pazīmes tiek novērotas hepatocītos.
3. Opisthorchosis invāzija. Opisthorchiasis cēlonis ir kaķu fluke vai Sibīrijas fluke (tāda veida trematodes kā, piemēram, plakanās vētras). Slimību raksturo izplatīšanas fokuss Dņepras, Kamas, Volgas, Donas, Ziemeļu Dvinas, Pechoras, Nevas un Sibīrijas - Ob, Irtysh upju baseinos. Infekcija notiek, ēdot neapstrādātas atkausētas vai saldētas zivis (šķēlēs), nevis termiski apstrādātas, galvenokārt karpu sugas. Kaķu kaķi cilvēkos parazitē aknu žultsvados, žultspūslī ilgu laiku, bieži gadu desmitiem. Hronisks žultsvadu iekaisums, žults aizplūšanas pārkāpums, epitēlija displāzija; tālāk šajā sakarā palielinās holangiokarcinomas attīstības risks. Galvenais holangiokarcinomas profilakse ir ēšana zivis pēc rūpīgas termiskās apstrādes.
4. Augsts saslimstības rādītājs Dienvidāfrikas un Dienvidaustrumu Āzijas valstīs ir saistīts ar augiem, kas inficēti ar Aspergellus flavus, kas ražo aflotoksīnu B. Sakarā ar pieaugumu pēdējos gados pārtikas piegāde mūsu valstij no dažādiem pasaules reģioniem prasa stingru kontroli. produkta kvalitāti.
Aknu audzēju histoloģiskā klasifikācija (WHO, 1983)
Saskaņā ar PVO speciālistu izstrādāto aknu audzēju histoloģisko klasifikāciju tiek izdalītas šādas histoloģiskās formas.
I. Epitēlija audzēji.
1. Hepatocelulārā adenoma (hepatocelulārā adenoma).
2. intrahepatisko žultsvadu adenoma.
3. Cistadenomas intrahepatiskās žultsvadi. B. Ļaundabīgs.
1. HCC (hepatocelulārā karcinoma).
2. Holangiokarcinoma (intrahepatisko žultsvadu vēzis).
3. Žultsvadu cistadenokarcinoma.
4. Jaukts hepatoholangiocelulārs vēzis.
6. Nediferencēts vēzis.
Ii. Ne-epitēlija audzēji.
B. Infantile hemangioendothelioma.
G. Augļa sarkoma.
Iii. Dažādi citu audzēju veidi.
Iv. Neklasificēti audzēji.
V. Hematopoētiskie un limfoidie audu audzēji. Vi. Metastātiskie audzēji.
VII. Epitēlija anomālijas.
A. Aknu šūnu displāzija. B. Žultsvadu anomālijas.
Viii. Audzēji līdzīgi procesi.
1. Mezenkimāla hamartoma.
2. Biliarālā hamartoma (mikrogamartoma, van Meyenburg komplekss).
B. Iedzimtas žults cistas.
B. Fokālā mezgla hiperplāzija.
G. Kompensējošā lobāra hiperplāzija. D. Purpura aknas. E. Heterotopija. J. Cits.
Starp primārajiem ļaundabīgajiem aknu audzējiem HCC ir biežāk nekā holangiokarcinoma: 70-80% gadījumu salīdzinājumā ar 20-30% gadījumu. HCR gandrīz vienmēr ir apvienots ar CP, atšķirībā no intrahepatiskās žultsvada vēža, kas ir saistīts ar cirozi aptuveni 25% gadījumu.
PRIMĀRĀS PERSONAS VESELĪBA
1. Nodal forma - notiek visbiežāk, veidojot 60–85% no visiem vēža veidiem (23.1. Att.). Gandrīz vienmēr ir pievienots CPU. Paplašinātās aknas biezumā ir daudz audzēja fokusu - gan mikroskopiski, gan ar diametru līdz vairākiem centimetriem. Saskaņā ar Unicentriskās augšanas teoriju vispirms ir viens ļaundabīgs audzējs, no kura pārējos aknās veidojas daudzi metastātiski audzēji.
Att. 23.1. Aknu vēzis Macrodrug (a-in)
Saskaņā ar daudzcentru augšanas teoriju audzēji vienlaikus rodas no vairākiem fokusiem.
2. Masveida forma - notiek gandrīz 25% primārā aknu vēža gadījumu. Audzējs parasti atrodas aknu labajā daivā un dažkārt sasniedz lielu izmēru. Ar masveida vēža formu CP ir ļoti reti. Audzēji ir vieni vai apkārt tiem ir mazāki metastātiski foki.
3. Difūzā forma - ir mazāk izplatīta nekā iepriekšējās; aptuveni 12% no visiem primārā aknu vēža gadījumiem. Aknas nav palielinātas. Ņemot vērā atrofisko cirozi, attīstās aknu miliārā karcinomatoze.
Reģionālie aknu limfmezgli ietver portālu, suprapancreatic, anterior un posterior mediastinal mezglus.
Primārā aknu vēža gadījumā metastāzes uz reģionāliem limfmezgliem (biežāk vārtu zonā un gar aknu pedikulu) notiek aptuveni 5% gadījumu. Mazāk sastopama limfātiskā distālā izplatīšanās mediastīna, kakla limfmezglu priekšējā un aizmugurējā limfmezglos.
Ilgu laiku tika uzskatīts, ka hematogēnās metastāzes primārajā aknu vēzī ir reti. Tagad ir konstatēts, ka viena no agrīnās aknu vēža agrīnām izpausmēm 1,5-5% gadījumu ir hematogēnas metastāzes ribās un mugurkaulā.
Primārās aknu vēža metastāzes uz plaušām ir konstatētas slimības turpmākajos posmos aptuveni 10% gadījumu.
Ārstnieciskā audzēja ekstremāla izplatība tuvējos orgānos - diafragmā, kuņģī, divpadsmitpirkstu zarnā un virsnieru dziedzeri - notiek daudz biežāk.
Hepatocelulārās vēža metastāzes var saglabāt aknu šūnu funkcionālās īpašības (piemēram, spēju izdalīt žulti).
KLĪNISKĀ KLASIFIKĀCIJA TNM (2002)
Sekojošā klasifikācija ir piemērojama galvenokārt hepatocelulārai karcinomai. Turklāt šo klasifikāciju var izmantot holangiokarcinomas gadījumā (intrahepatiskās žultsvadu vēzis). Katrā gadījumā
mums ir histoloģisks apstiprinājums par audzēja diagnozi un histoloģiskā tipa izvēli.
2. Intraheātiskie žultsvadi.
Reģionālie limfmezgli
Reģionāli ietver portālu limfmezglus, kā arī mezglus pa vājāko vena cava, portāla vēnu, savu aknu artēriju. Izņēmums ir zemāki phrenic limfmezgli.
TNM klīniskā klasifikācija
T - primārais audzējs
Tx - primārā audzēja novērtēšana nav iespējama.
T0 - primārais audzējs nav konstatēts.
T1 - viens audzējs bez asinsvadu bojājumiem.
T2 - viens audzējs ar asinsvadu bojājumiem vai vairākiem audzējiem, kuru diametrs nepārsniedz 5 cm.
T3 - vairāki audzēji, kuru diametrs ir lielāks par 5 cm, vai audzējs ar lielu portāla vai aknu vēnu zaru bojājumu.
T4 - audzējs ar tiešu izplatīšanos blakus esošajos orgānos un audos, izņemot žultspūšļa vai audzēju ar iekļūšanu caur iekšējo vēderplēvi.
N - reģionālie limfmezgli
? - nav iespējams novērtēt reģionālo limfmezglu stāvokli.
N0 - reģionālajos limfmezglos nav metastāžu.
N1 - metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos.
M - tālu metastāzes
Mh - nav iespējams novērtēt tālu metastāžu klātbūtni.
M0 - nav tālu metastāžu.
M1 - attālu metastāžu klātbūtne.
Patoloģiskā klasifikācija pTNM
Kritēriji kategoriju pT, pN un pM identificēšanai atbilst T, N un M kategoriju kritērijiem.
N indeksa patoloģiskā novērtējuma nolūkā tiek noņemti trīs vai vairāk reģionālie limfmezgli. Tagad ir pieņemts, ka raksturīgo izmaiņu trūkums audos patoloģiskā pētījumā biopsijas paraugiem ar mazāku limfmezglu skaitu ļauj apstiprināt stadiju
Grupēšana pa posmiem
Primārā aknu vēža klīniskā tēla iezīmes ir neuzkrītošs sākums, subjektīvo simptomu nespecifiskums, ātrs slimības gaita, kā rezultātā diagnoze gandrīz vienmēr ir konstatēta slimības progresīvajā stadijā.
Pacienti pirmoreiz vēršas pie ārsta vidēji 3 mēnešus pēc slimības pirmo simptomu rašanās. Aptuveni 75% pacientu sūdzas par svara zudumu, apetītes trūkumu, sāpes vēderā. Vairāk nekā puse pacientu paši atrodas aknās audzējā. Pacientu vidū ir sūdzības par izteiktu vispārēju vājumu, letarģiju, nogurumu, vēdera lieluma palielināšanos, dzelte, drudzi, caureju, sliktu dūšu, vemšanu, tūskas parādīšanos, deguna asiņošanu.
Galvenais slimības simptoms ir hepatomegālija, ko novēro aptuveni 90% pacientu ar primāru aknu vēzi. Aknu apakšējā robeža pa labo viduslīnijas līniju palielinās vidēji par 5-10 cm
tas sasniedz ribu IV līmeni un palielinās krūšu kurvja izmērs. Par palpāciju aknas ir ļoti blīvas (akmeņaina konsistence), dažreiz ar gludu virsmu un cietu un asu priekšējo malu. Paaugstinātām aknām piemīt sajūta, ka epigastriskajā reģionā ir vērojama distilācija. Vairāk nekā pusei pacientu ir aknu virsma un priekšējā mala ar daudziem dažādu izmēru mezgliem, bieži vien ar biezu konsistenci. Retāk gadās novērot aknu fokusa palielināšanos, bet palpācija spēj noteikt izplūdušo norobežoto audzēju aknu labajā vai kreisajā pusē. Paplašināts audzējs saspiež portāla vēnas zarus. Tā sekas ir portāla hipertensija, liesas lieluma palielināšanās, dažkārt barības vada varikozas vēnas.
Aptuveni 70% pacientu sūdzas par sāpēm pareizajā hipohondrijā, epigastrijas vai jostas daļā. Sāpes izraisa straujš audzēja augšana un izstiepšanās šīs aknās glisses kapsulas dēļ, reizēm vienlaikus ar perihepatītu. Sāpju simptoms sākotnēji periodiski notiek, kad staigāšana un fizisks stress. Vēlāk sāpes var kļūt par nemainīgu, vidēji intensīvu dabu, ko parasti izpaužas smaguma sajūta epigastrijā un labajā hipohondrijā.
No dispepsijas traucējumiem pacientiem ar vēdera uzpūšanos, sliktu dūšu, vemšanu, caureju, kas izraisa izteiktu svara zudumu.
Dzelte ir nemainīgs simptoms, parasti tas nav izteikts un novērots apmēram pusē pacientu. Primārā aknu vēža gadījumā dzelte ir mehāniska - tās rašanās iemesls ir intrahepatisko žultsvadu saspiešana ar audzēju. Kodināšana izraisa arī aknu mazspēju, ko izraisa degeneratīvas izmaiņas šūnu struktūrās. Dzelzceļa intensitāte ne vienmēr ir zīme, kas raksturo audzēja procesa izplatības pakāpi.
Ascīts tiek novērots pusē no hospitalizētajiem pacientiem, un tas atbilst portāla hipertensijas sindromam, kas dažkārt ir saistīts ar CPH izraisītu intrahepātisko blokādi, un dažkārt arī portāla vēnu trombozes izraisītas extrahepatic blokādes rezultātā. Bieži ascīts ir hemorāģisks raksturs. Ascīts šķidrums parasti nesatur audzēja šūnas.
Vairumā pacientu ķermeņa temperatūra ir paaugstināta - subfebrila, vēža intoksikācijas dēļ. Dažreiz temperatūra
ko izraisa nekrotisku fokusu infekcija vai holangīta attīstība.
KP klātbūtnes pazīmes, pret kurām ir radies primārais vēzis, ir savstarpējās cirkulācijas, paplašinātas liesas, zirnekļa vēnu, palmu eritēmas, ginekomastijas uc attīstība.
Paraneoplastiskiem sindromiem, kas novēroti aptuveni 10-15% pacientu, ir hipoglikēmija, eritrocitoze, hiperkalciēmija, hiperholesterinēmija. Visbiežāk sastopamais hipoglikēmiskais paraneoplastiskais sindroms, kas izpaužas kā palielināta miegainība, progresīva vājība un apziņas apjukums. Reti rodas pēkšņi, hipoglikēmiskas krīzes veidā, un beidzas ar hipoglikēmiskas komas attīstību.
Saskaņā ar viena simptoma vai simptomu grupas pārsvaru ir aprakstītas dažādas primārās aknu vēža klīniskās formas. Izšķir šādas klīniskās aknu vēža formas:
• forma, kas imitē aknu abscess;
• veidot ar obstruktīvu dzelti;
• litiazi (aknu slimības imitēšana);
• hroniska hepatīta forma (imitējot hepatītu);
• paraplegic (ar metastāzēm mugurkaulā).
Aknu vēža diagnostika rada zināmas grūtības.
Klīniskajā analīzē pacientam ar primāro aknu vēzi konstatēts paaugstināts ESR, neitrofilās leikocitozes un dažreiz eritrocitozes.
Aknu vēža laboratoriskā diagnoze ir balstīta uz embrija proteīna α-fetoproteīna noteikšanu serumā. 1963. gadā G.I. Abelian et al. konstatēja α-fetoproteīnu serumā
cilvēka embriju un pelēm ar primāro aknu vēzi. Yu.S. Tatarinovs 1964. gadā šo metodi ieviesa klīniskajā praksē. Pozitīva reakcija uz α-fetoproteīnu novērota 70-90% pacientu ar ĶV. Norādītā marķiera normālā koncentrācija pieaugušo asins serumā (izņemot grūtniecību) sasniedz 15 µg / l.
Aknu radioizotopu skenēšana ar 131 I, 198 Au ļauj noteikt "aukstos" fokusus aknās, kas atbilst audzēja lokalizācijai. Aknu audzēja asinsvadu raksturs tiek noteikts, izmantojot emisijas CT, izmantojot marķētas sarkanās asins šūnas.
Ultraskaņa ļauj vizualizēt audzēja fokusu, palielinātu reģionālo limfmezglu, ascītu un metastātisko aknu bojājumu.
Primārais aknu vēzis sonogrammā ir noapaļota izglītība ar echopositive un echo-negatīvām vietām, dažreiz ar samazinājuma dobumu centrā.
Viena no aknu audzēju lokālas diagnostikas metodēm ir CT (23.2. Att.).
MRI izmanto arī primārā aknu vēža diagnosticēšanai; tās priekšrocība ir iespēja iegūt dažādu aknu attēlus dažādās daļās, kā rezultātā uzlabojas metodes informācijas saturs attiecībā uz audzēja lokalizācijas specifikāciju un intra- un extrahepatic izplatīšanu.
Att. 23.2. Aknu vēzis CT skenēšana
Selektīva celiaogrāfija ir īpaša pētniecības metode, kas ļauj noteikt precīzu aknu audzēja atrašanās vietu. ĶV attēlā izskatās kā hipervaskularizācijas centrs, ko veido paplašinātie kuģi ar nevienmērīgu klīrensu, veidojot blīvu tīklu audzēja biezumā.
Primāro aknu vēža morfoloģiskās diagnostikas metode ir smalkas adatas biopsija, kas tiek veikta ultraskaņas un laparoskopijas kontrolē.
Visdrošāko primāro aknu vēža diagnozi nosaka laparoskopijas laikā ar audzēja biopsiju.
Ja pacientam nav dzelte, aknu vēža mezgli ir dzeltenīgi vai balti, ja tādi ir, ar zaļganu nokrāsu. Audzējam ir blīva, skrimšļa konsistence, ar nevienmērīgu, nevienmērīgu virsmu, dažreiz ar krātera depresiju centrā. Ar audzēja apgabala optisko pieaugumu tiek vizualizēts mazo asinsvadu tīkls.
Grūtos diagnostikas gadījumos tiek veikta diagnostiskā laparotomija.
Metastātisks aknu vēzis
Vairāk nekā 90% no visiem ļaundabīgajiem aknu audzējiem ir sekundāri vai metastātiski ļaundabīgi audzēji. Atbilstoši metastātiska vēža lokalizācijai aknas ieņem 1. vietu (skatīt 23.1., B, c). Parasti metastāzes notiek gar aknu artēriju, portāla vēnu un garumu. Aizkuņģa dziedzera vēža metastāzes aknās notiek 50% gadījumu, kolorektālais vēzis - 20-50%, kuņģa vēzis - 35%, krūts vēzis - 30%, barības vada vēzis - 25% gadījumu.
Aknu sekundāro (metastātisko) audzēju simptomātiku nosaka primārie un sekundārie audzēju procesi.
Metastātisko aknu audzēju diagnostikā, izmantojot ultraskaņu, CT, laparoskopiju ar biopsiju.
Neraugoties uz medicīnas sasniegumiem un zinātnisko izrāvienu vairākās tās jomās ar ļaundabīgiem aknu audzējiem, mūsdienu onkoloģija vēl nevar piedāvāt radikālākus līdzekļus nekā ķirurģiska ārstēšana, kas šodien paliek "zelta standarts".
5 gadu dzīvildze (ar metastātisku kolorektālo vēzi aknās), saskaņā ar literatūras datiem, svārstās no 25-28 līdz 35-40%.
Kombinācijā ar ķīmijterapiju adjuvanta režīmā, saskaņā ar Yu.I. Patyutko et al. (2003), kolorektālo aknu metastāžu piecu gadu dzīvildze palielinās līdz 48%. Diemžēl, kā zināms, aknu ļaundabīgo audzēju darbspēja atbilstoši kopsavilkuma datiem nepārsniedz 15–20% (23.3. Att.), T.i. vairāk nekā 80% pacientu ir pakļauti ne-ķirurģiskām pretvēža iedarbības metodēm.
Neķirurģiskās ārstēšanas metodes var iedalīt medicīniskajās (sistēmiskās / reģionālās ķīmijterapijas, ķīmijembolizācijas), lokāli iznīcinošās iedarbības metodes (ablācija, radioembolizācija) un staru terapiju. Dažos gadījumos ir efektīva vairāku metožu kombinācija.
Ķīmijterapijas efektivitāte, ārstējot pacientus ar nepārveidojamu kolorektālo aknu metastāzēm, bija tik nenozīmīga, un tās toksicitāte ir tik liela, ka līdz 1990.gadam tika uzskatīts, ka ētiskāka nav to vispār veikt.
Ilgu laiku metastātiska resnās zarnas vēža standarta shēma bija 5-fluoruracila un leikovorīna kombinācija, kuras efektivitāte kā pirmā ķīmijterapijas līnija ir 16-21%.
Jaunu zāļu (irinotekāna, oksaliplatīna uc) izstrāde un ieviešana klīniskajā praksē un jaunās shēmas to lietošanai (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) ļāva pārskatīt vietu
Att. 23.3. Operācijas stadija
ķīmijterapija metastātiska aknu vēža ārstēšanā. Kombinācijām, kas izveidotas, pamatojoties uz šīm zālēm, bija iespējams palielināt kopējo ārstēšanas efektivitāti līdz 35-39%.
Padziļināti pētījumi kancerogenitātes jomā, audzēja šūnu funkcionēšanas mehānismu izpēte ir kļuvusi par stimulu mērķa terapijas zāļu, piemēram, bevacizumaba (avastīna) - asinsvadu augšanas faktora endotēlija šūnu receptoru, cetuksimaba - epidermas augšanas faktora receptoru inhibitora, celekoksiba - ciklooksimaba inhibitora - inhibitors. signazy-2. Daudzu pētījumu par ķīmijterapijas efektivitāti un šo zāļu iekļaušanu ārstēšanas shēmā provizoriskie rezultāti liecina par iespēju palielināt objektīvās atbildes reakcijas biežumu, laiku līdz progresēšanai un vispārējo dzīvildzi.
Neārstējamas HCC ķīmijterapijas rezultāti ir vairāk nekā pieticīgi: viena gada izdzīvošanas koeficients nepārsniedz 15%, un vidējais izdzīvošanas rādītājs ir 18 mēneši.
Kopš 1970. gadiem, lai samazinātu vispārējo toksicitāti un palielinātu ķīmijterapijas zāļu koncentrāciju audzēja audos, tika izmantota zāļu reģionālās iekšējās artērijas infūzijas metode. Saskaņā ar dažiem datiem tieša iedarbība ar HCC tika novērota 47-60% gadījumu.
Ir veikti darbi, lai kombinēti izmantotu intraarteriālo ķīmijterapiju un imūnterapiju HCC. Šajā gadījumā gandrīz pusei pacientu tika novērots klīniskais uzlabojums, tomēr netika novērots dzīves ilguma pieaugums.
Chemoembolizāciju izmanto gan patstāvīgi, gan kombinācijā ar citām ārstēšanas metodēm.
Šī metode ir balstīta uz asins piegādi aknām un audzēju mezgliem. 75% no asinīm, kas plūst uz aknām, tiek piegādātas caur portāla vēnu un tikai 25% caur aknu artēriju, savukārt asins apgāde audzēja audos ir 95%, jo asinsvadu asinīs ir vairāk skābekļa. Tādējādi aknu artērijas zaru embolizācijas laikā tiek veidota išēmijas zona, kurai audzēja šūnas ir ļoti jutīgas. Šajā zonā attīstās išēmiska nekroze.
Audzēja jutīgums pret ķīmijterapiju ir tieši atkarīgs no tā koncentrācijas. Ar reģionālo artēriju ievadīšanu zāļu koncentrācija aknu audos ir 10-100 reizes lielāka nekā
ar sistēmisku ievadīšanu, un vispārējā toksiskā iedarbība ir mazāka. Embolizācijas ieviešana veicina zāļu aizkavēšanos audos (no vairākām stundām līdz nedēļām). Visizplatītākais ir tā sauktā eļļas embolizācija, kad tiek izmantots ķīmijterapijas līdzekļa un eļļas kontrastvielas maisījums.
Ķīmiskā karbonizācija neprasa dārgas iekārtas (ar nosacījumu, ka intervences radiologa rīcībā ir rentgena televīzijas komplekss). Kemoembolizācijas indikācija ir primāra vai metastātiska aknu audzēja (audzēju) klātbūtne pacientiem, kuri var veikt selektīvu katetriāciju. Kontrindikācijas ietver nepietiekamu portāla asins plūsmu, aknu mazspēju, žults hipertensiju, audzēja vietas tilpumu vairāk nekā 50% no aknām, kā arī sirds un nieru mazspēju.
Augu (gan primāro, gan metastātisko) jutīgums pret ķīmoembolizāciju ir 60-80%. Attīstoties recidīviem, ir iespējamas atkārtotas manipulācijas. Komplikāciju biežums, ieskaitot abscesu vai aknu nekrozi, ir 5%. Mirstība līdz 30 dienām pēc procedūras ir 1-3%.
Radiācijas terapija. Attālinātā staru terapija nebija plaši izplatīta, jo mazās (subterapeitiskās) devas nesniedza vēlamo rezultātu, un, koriģējot terapeitiskās devas, radiācijas hepatīta attīstības iespējamība ir ārkārtīgi augsta, lai gan daži autori ziņo par SOD palielināšanos līdz 70 Gy un vidējo dzīvildzi (ar HCC) - līdz 17 mēnešiem.
Intraductal staru terapija, kā liecina MI Nechushkin et al. (1998), ir ļoti efektīvs holangiocelulāro aknu vēzi un ļauj palielināt vidējo dzīves ilgumu līdz 19-29 mēnešiem.
Lai samazinātu radiācijas slodzi uz nemainītu aknu parenhīmu, tika izstrādāta audzēja lokālā starojuma terapijas metode, nogādājot radioizotopu tieši audzējam.
Klīniskajā praksē kopš 1980. gadiem ir izmantota radioembolizācija. Šā paņēmiena attīstības stimuls bija neapmierinoši aknu audzēju DLT rezultāti. Mikrosfēras, kas satur itrija-90 izotopu, ar kopējo aknu artēriju injicēja superselektīvi uz audzējiem, kas piegādāja audzēju. Apmierinoša ārstēšanas panesamība, trūkums
smagas komplikācijas, bet dzīves ilguma pieaugums nav noticis, un tehnika nav plaši izplatīta.
Jaunu, efektīvu aknu audzēju ietekmējošu metožu meklēšana šodien ir viena no lielākajām pretvēža centru prioritātēm. Īpaša uzmanība tiek pievērsta minimāli invazīvām metodēm, pieļaujot mazāku komplikāciju skaitu, lai sasniegtu ārstēšanas rezultātus, dažos gadījumos tos var salīdzināt ar ķirurģiskas iejaukšanās rezultātiem.
Intervences radioloģijas attīstība un jaunākās norises augsto tehnoloģiju jomā ir ļāvušas mums izveidot vairākas sistēmas, kurām ir vietēja destruktīva ietekme uz audzēju. Pēdējo 10 gadu laikā tiek attīstīta salīdzinoši jauna metode aknu audzēju ārstēšanai un plaši izmantota - audzēju ablācija, t.i. vietējā destruktīvā iedarbība, kas izraisa nekrozes attīstību, kam seko organizācija. Ir svarīgi atzīmēt, ka šo metodi var izmantot gan vēdera operācijās, gan transdermāli. Tas ievērojami paplašina ārstējamo pacientu kontingentu.
Ablācija (no latīņu valodas. Ablācija) - metode tiešai mērķtiecīgai audu nogalināšanai. Termiskā ablācija un ķīmiska viela (etilspirta vai etiķskābes ievadīšana audzējā) iznīcina elektrochemisko līzi.
Ķīmiskā ablācija ir ķīmiski aktīva savienojuma (etilspirta, etiķskābes utt.) Ievadīšana audzēja audos ar starojumu (UZKT, CT), ko vada un kontrolē. Tā ir diezgan izplatīta ārstēšanas metode pasaulē, jo tā ir minimāli invazīva, vienkārša, lēta un dod labus rezultātus primārā aknu vēža ārstēšanā. Vairāki autori atzīmē zemāku atkārtošanās ātrumu pēc etiķskābes ievadīšanas (salīdzinot ar etilspirtu).
Ķīmiskā līdzekļa (spirta šķīduma, skābes) iedarbībā audzēja šūnu dehidratācija notiek ar koagulācijas nekrozes un fibrozes attīstību. Turklāt attīstās endoteliocītu nekroze un tiek aktivizēta trombocītu agregācija, kas izraisa trombozi un išēmiju.
Šo metodi parasti piemēro pacientiem ar HCC uz KP fona. Šajā gadījumā audzējs nedrīkst pārsniegt 30% no aknu apjoma. Kontrindikācijas ir smags aknu
neveiksme, dziļa trombocitopēnija, portāla vēnu tromboze.
Metodes trūkums ir vajadzība pēc vairākkārtējām injekcijām (12 vai vairāk, ievadot etanolu) un ilgs nekrozes periods. Turklāt šī metode ir neefektīva kolorektālo aknu metastāžu ārstēšanā.
Primāriem audzējiem, kuru diametrs ir mazāks par 5 cm, pilnīga iznīcināšana novērota 70-75% gadījumu, ar audzēja lielumu no 5 līdz 8 cm - aptuveni 60%.
Komplikāciju biežums, piemēram, asiņošana vēdera dobumā, hemobilia, aknu abscess pēc atkārtotām injekcijām ir 1,3-13,4%, mirstība - 0,09%.
Elektroķīmiskā līze ir attīstījusies kopš 90. gadu vidus. Metode ietver audzēja audu iznīcināšanu starp elektrodu pāriem, kas radušies sārmu (nātrija hidroksīda) un skābes (sālsskābes) litiskās iedarbības rezultātā, kas veidojas attiecīgi katoda un anoda laukumā. Turklāt iznīcināšanu pastiprina tiešā elektriskā strāva. Trieciena zona var ievērojami palielināt (līdz 20 cm 1 sesijā), palielinot audzēja ievadīto elektrodu skaitu.
Termiskā ablācija ir hipotermiska iedarbība (kriotestrukcija) un hipertermisku metožu (mikroviļņu, lāzera, radiofrekvenču un ultraskaņas iznīcināšanas) grupa.
Kopš 1963. gada aknu audzēju ārstēšanai ir izmantota kriogēnizācija (kriogēnizācija). Tā ir vecākā un tādēļ visvairāk pētīta ablācijas metode. Tas prasa īpašu instalāciju. Tajā ievieto kriogēno materiālu (šķidru slāpekli vai argonu), kas, cirkulējot caur sistēmu caur cryprobe vai caur krioplastiku, kas savienota ar audzēju, rada vajadzīgo samazinātu temperatūru fokusā (180-190 ° С zem nulles). Salīdzinot ar citām ablācijas metodēm (ķīmiskajām, hipertermiskajām), kriodestrukcija liecina par ievērojami augstāku komplikāciju biežumu (9-21%).
Hipertermiskās ablācijas sistēmas ir izveidotas un veiksmīgi izmantotas vietējai temperatūras paaugstināšanai: radiofrekvenču, mikroviļņu un lāzera, kā arī elektrodu (gaismas vadotnes) var ievadīt gan orgānā (pēc laparotomijas), gan transdermāli starojuma kontrolē. Mikroviļņu un lāzera aparāta trieciena zonai ir vārpstas forma un tā nav
diametrs pārsniedz 1,8-2 cm, tāpēc bieži ir nepieciešami papildu pieteikumi. Turklāt augstas intensitātes fokusēta ultraskaņas ierīce arī ļauj lokāli paaugstināt audu temperatūru līdz 70 ° C.
Koncentrēta augstas intensitātes ultraskaņa ir audu hipertermiskas iznīcināšanas tehnika, izmantojot ultraskaņas enerģiju, kas pielietojuma vietā ir koncentrēta noteiktā dziļumā cilvēka organismā. Tajā pašā laikā virspusējas un dziļas struktūras un orgāni gaismas staru ceļā paliek neskarti.
Ietekme tiek sasniegta ar diviem mehānismiem: pirmkārt, temperatūras pieaugums ir saistīts ar skaņas viļņu enerģijas absorbciju, kas rada izteiktu audu siltuma bojājumu. Otrais mehānisms ir pārejas vai inerciālas kavitācijas fenomens.
Šīs metodes neapšaubāma priekšrocība (pat salīdzinot ar radiofrekvenču ablāciju) ir tās praktiskā neinvazivitāte, jo tehnoloģija neprasa nekādu ādas caurumu, jo zonde (elektrods) pati par sevi nav.
Metodes galvenais ierobežojums ir nespēja to izmantot orgānos, kas ir pārvietoti elpošanas laikā. Turklāt piemērošanas jomās ir ierobežojumi. Tādējādi metode nav piemērojama, ja ultraskaņas staru ceļā starp sensoru un audzēju ir kaulu vai gaisa audi.
No šīm ierīcēm tikai radiofrekvenču iekārta šodien ļauj iegūt konkrētu sfērisku ietekmes zonu, kuras diametrs ir līdz 7 cm vienas sistēmas laikā (RITA sistēma). Tas kļuva iespējams, pateicoties vairāku fundamentāli jaunu tehnisku risinājumu ieviešanai, piemēram, vairākelektrodu zondu, atdzesētu elektrodu uc izmantošanai. Pašlaik tiek izstrādātas daudzšķiedru optiskās šķiedras, kas palielina nekrozes laukumu lāzera ablācijas laikā līdz 5 cm.
Radiofrekvenču termoabilācija, kas ir viena no jaunajām audzēja ietekmēšanas metodēm, arvien biežāk izmanto vēža slimnieku ārstēšanā. Iegūtie rezultāti ļauj aplūkot šo tehnoloģiju dažos gadījumos kā neatkarīgu ārstēšanas metodi onkoloģijā. Attiecīgās metodes neapstrīdamās priekšrocības ir tās zemā invazivitāte un reālā klīniskā iedarbība. Šodienas radiofrekvenču ablācijas metode
organiski austos aknu audzēju kombinētās un sarežģītās ārstēšanas shēmā.
Kopējais 5 gadu dzīvildze pēc primārā aknu vēža ķirurģiskas ārstēšanas pēc dažādiem avotiem ir no 10 līdz 30%. Saskaņā ar American Cancer Society datiem, 5 gadu ilga aknu vēža izdzīvošana 1975.-1977. bija 4%, 1984. – 1986. gadā. - 6%,
1996. – 2002. gadā - 10%.
Jautājumi pašpārvaldei
1. Definējiet primāro un metastātisko aknu vēzi.
2. Kādas ir primārās aknu vēža saslimstības un mirstības tendences Krievijā un pasaulē?
3. Aprakstiet primārā aknu vēža makroskopisko augšanu.
4. Norādiet aknu vēža histoloģiskos variantus.
5. Kādi faktori izraisa HCC etioloģiju un patoģenēzi?
6. Kāda ir opisthorhiasis loma holangiokarcinomas rašanās gadījumā?
7. Pasākumi primārā aknu vēža profilaksei.
8. Kādi ir primārā aknu vēža klīniskie simptomi?
9. Aprakstiet aknu vēža attīstības periodus un klīniskās formas.
10. Kādas ir aknu vēža diagnostikas metodes?
11. Kādi ir primārā un metastātiskā aknu vēža ārstēšanas principi un metodes.
Aknu vēža patoģenēze
Primārais aknu vēzis ir viena no globālākajām cilvēku veselības problēmām. Tā ir nopietna slimība, kas ieņem piekto vietu pasaulē pēc biežuma sastopamības biežuma un 3. Ir četri primārās aknu karcinomas veidi. Viņos dominē hepatocelulārā karcinoma, kas Apvienotajā Karalistē ir sastopama 10 reizes biežāk nekā intrahepatisko žultsvadu cholangiokarcinoma un 20 reizes biežāk nekā angiosarkoma. Hepatoblastoma ir reta slimība bērnībā. Līdz šim ir daudz datu par šīs slimības etioloģiju un patoģenēzi.
Katru gadu pasaulē ir reģistrēti vairāk nekā 500 000 jaunu hepatocelulāro karcinomu gadījumu. Apvienotajā Karalistē un ASV, saslimstības rādītājs ir 1,8 uz 100 000 vīriešiem un 0,7 uz 100 000 sievietēm. Audzējs notiek visu vecumu cilvēkiem - no bērniem līdz vecākiem cilvēkiem. Izplatīšanas biežums pasaulē (uz 100 000 cilvēkiem) svārstās no 104 Mozambikā līdz 29 Dienvidāfrikas Republikā un 12 Nigērijā.
Rietumos aknu ciroze dominē (aptuveni 90%) hepatocelulārās karcinomas veidošanā. Šis process parasti ir atkarīgs no vecuma: jauniešiem karcinoma bieži notiek, nemainot cirozi. Augstākie hepatomu attīstības riska faktori ir hronisks hepatīts (akūta vīrusa hepatīta B sekas), C hepatīts un hemohromatoze (hemohromatoze - uzkrāšanās ciroze (pigmentēta ciroze) - ir saistīta ar fermenta deficītu, kas saistās ar dzelzi ar proteīnu un tādējādi regulē tā sūkšana).
Turklāt hepatoma bieži rodas pacientiem ar aknu cirozi, kas attīstās pēc hroniska B hepatīta. Neinficētiem pacientiem šī slimība ir reta. Pacientiem ar primāru žults cirozi un HBsAg negatīviem pacientiem ir ievērojami mazāks risks saslimt ar aknu vēzi (salīdzinot ar citiem cirozes veidiem). Hepatocelulāro karcinomu biežāk atklāj vīrieši (slimo vīriešu un sieviešu attiecība ir 11: 1) un pacientiem ar hronisku cirozi, kas vecāki par 50 gadiem.
Hepatomas attīstība aknu cirozes gadījumā tiek konstatēta gan vietās ar augstu saslimstības līmeni, gan relatīvi pārtikušās vietās. Tajā pašā laikā cirozes ilgums ir svarīgāks rādītājs nekā tā etioloģija. Tādējādi risks saslimt ar hepatocelulāro karcinomu pacientiem ar hronisku cirozi 20 gadus pēc slimības sākuma ir aptuveni 5% sievietēm un 20% vīriešiem. Labi veidotas cirozes biežums ir aptuveni 3-5% gadā. Ar audzēja attīstību var saistīt arī paaugstināts alfa-fetoproteīna (AFP) līmenis asinīs.
Hematocelulāro karcinomu ģeogrāfija var būt saistīta ar dažādiem faktoriem. Aknu ciroze neatkarīgi no etioloģijas ir galvenais hepatomas attīstības riska faktors. Eiropa un Ziemeļamerika ir relatīvi plaukstošas aknu vēža riska zonas; alkoholiskā ciroze ir visizplatītākā. Valstīs, kurās ir augsts hepatocelulārās karcinomas sastopamības biežums, biežāk tiek diagnosticēta makronodulārā ciroze, kas attīstās pēc B hepatīta vīrusa (HBV) infekcijas. Šāds augsts aknu vēža risks ir saistīts ar tādu produktu patēriņu, kurus nepareizas uzglabāšanas rezultātā ietekmē aflotoksīns (pelējuma sēne Aspergilis flavus). Toksīns ir viens no faktoriem, kas stimulē audzēja veidošanos.
Nozīmīgu lomu aknu vēža attīstībā spēlē B hepatīta vīrusu infekcija. Starp hepatocelulārās karcinomas endēmiskajām teritorijām iedzīvotāju asinīs ir 80% pacientu ar B hepatīta vīrusu. Pētījumi liecina, ka HBsAg pozitīviem pacientiem ir 230: 1 iespēja saslimt. Rietumos tikai 15-20% gadījumu pacienti uzrāda pozitīvu reakciju uz B hepatīta vīrusu, hepatocītu genomā tiek konstatēti vīrusa DNS sekvences HBsAg pozitīviem pacientiem.
Vienlīdz svarīgi hepatocelulārā karcinoma attīstībā ir C hepatīta vīruss (HCV). Tas ir RNS saturošs vīruss, kas neietilpst saimnieka DNS. Tomēr šīs vīrusa veidotie proteīni aktivizē šūnu gēnus. Pētījumi, kas veikti pēdējos gados, liecina, ka hroniska C hepatīta ārstēšana ar interferonu X samazina hepatocelulārās karcinomas rašanās risku [5]. C hepatīta vīrusa nesēji ir 0,2% no Ziemeļeiropas iedzīvotājiem un 5% Tālo Austrumu iedzīvotāju. C hepatīta vīruss tiek pārnests parenterāli. C hepatīts ir biežāk sastopams ASV, Eiropā un Japānā.
Ultrasonogramma ar lielu hepatocelulāro ļaundabīgo audzēju (ko norāda līnija, kas savieno krusti), izspiežot kreiso nieru.
Aknu vēža patoģenēze
Visbiežāk sastopamais hepatocelulāro karcinomas veids ir vairāku mezglu forma (60%). Masveida anatomisko formu (30%) bieži raksturo bojājums apkārtējos audos. Atlikušie 10% hepatocelulāro karcinomu ir difūzā formā. Apkārtējie audi 80% gadījumu atklāj cirozes izmaiņas. Pacientu grupā, kuriem šādas audu struktūras transformācijas nav, dzimumu skaitliskā attiecība ir tāda pati, un vidējais vecums ir mazāks. Dažiem pacientiem, ja nav cirozes, audzējs veido kolagēna pavedienu auklas (fibrolamelārā karcinoma).
Ķermenisko kanālu holangiokarcinomas audzēju šūnas veido cauruļveida struktūras, parasti ar plašu fibrozi.
- Atgriezties pie sadaļas "Onkoloģija" satura rādītāja