Kādas komplikācijas var rasties pēc žultspūšļa izņemšanas?

Indikācijas cholelithiasis ķirurģijai - lieliem vai daudziem žultsakmeņiem, kas izraisa hronisku holecistītu, kas nav piemērots citām terapijas metodēm. Parasti pacientiem, kuriem ir traucēta žults izplūde, ir radikāla ārstēšana, un pastāv žults kanālu aizsprostošanās risks.

Komplikācijas pēc holecistektomijas

Sekas, kas var rasties pēc žultspūšļa izņemšanas procedūras, ir ļoti grūti iepriekš paredzēt, bet savlaicīga un tehniski pareiza darbība palīdz samazināt to attīstības risku līdz minimumam.

Komplikāciju cēloņi:

• iekaisuma audu infiltrācija ķirurģiskajā zonā;
• hronisks žultspūšļa iekaisums;
• žultspūšļa atipiskā anatomiskā struktūra;
• pacienta vecums;
• aptaukošanās.

Laparoskopiskā holecistektomija (operācija, kuras laikā žultspūšļa izvadīšana caur vēdera dobumu) neatrisina žults veidošanās traucējumu problēmu. Tāpēc pacienta ķermenim ir jāzina laiks, lai darbotos bez žultspūšļa. Ja persona pastāvīgi uztrauc slimības periodiskās paasināšanās, ķirurģija palīdzēs uzlabot vispārējo stāvokli.

Pēc operācijas var rasties neparedzētas problēmas (tas ir atkarīgs no ķirurga pieredzes un pacienta vispārējā stāvokļa). Saskaņā ar statistiku komplikācijas pēc laparoskopiskas holecistektomijas rodas aptuveni 10% gadījumu. Ir vairāki iemesli komplikāciju attīstībai ķirurģiskās ārstēšanas fona dēļ.

Dažos gadījumos to veicina nepareizi izvēlēta ķirurģiskās iejaukšanās tehnika vai kanālu un kuģu nejaušs bojājums šajā jomā. Nepietiekama pacienta pārbaude un slēpta akmeņu esamība žultsvadā vai žultspūšļa audzējs dažreiz rada problēmas. Blakus orgānu slimības var izraisīt sekundāras žultspūšļa izmaiņas un ietekmēt izmeklēšanas rezultātus. Ķirurģiskās kļūdas ietver sliktu hemostāzi un nepietiekamu piekļuvi darbības zonai.

Tāpēc, lai izvairītos no šādām problēmām, pirms cholecystectomy veikšanas ir nepieciešams rūpīgi pārskatīt blakus esošos orgānus: aknas, aizkuņģa dziedzeris utt.

Padoms: lai samazinātu komplikāciju risku operācijas laikā vai pēc tās, vispirms ir jāveic pamatīga diagnoze, kas palīdzēs noteikt citu patoloģiju klātbūtni un izvēlēties pareizo ārstēšanas veidu.

Komplikāciju veidi

Komplikācijas pēc žultspūšļa (holecistektomijas) noņemšanas var būt šādas:

• agrīnas komplikācijas;
• novēlotas komplikācijas;
• komplikācijas.

Agro komplikāciju cēloņi pēc žultspūšļa izņemšanas var būt sekundārās asiņošanas izpausme, kas saistīta ar ligatūras slīdēšanu (medicīniskais pavediens asinsvadu mērci). Asiņošana ir viena no visbiežāk sastopamajām komplikācijām pēc operācijas, un to var izraisīt zināmas grūtības žultspūšļa ekstrakcijas laikā caur perforācijām vēdera sienā. Veicina šo lielo akmeņu skaitu, jo tas ir lielā mērā palielinājies.

Iespējama asiņošanas atvēršana no žultspūšļa gultnes, kas notiek pēc tam, kad iekaisuma izmaiņu dēļ palielinās tās sienas uz aknu audiem. Pirmā palīdzība ir atkarīga no tā, vai tā ir ārēja vai iekšēja asiņošana, un kādus simptomus tas pavada.

Ja asiņošana ir iekšēja, tiek veikta otrā operācija, lai to apturētu: atkārtoti ievietojiet ligatūru vai klipu, noņemiet asins atlikumus un pārbaudiet citus asiņošanas avotus. Zaudēto asiņu aizstāšana palīdz sāls un koloidālā šķīduma pārliešanai, kā arī asins komponenti (plazma). Tāpēc ir tik svarīgi, lai pacients tūlīt pēc cholecystectomy beigām tiktu novērots medicīnas iestādē.

Subhepatiska un subfreniska abscess

Agrīna komplikācija pēc operācijas var būt žults peritonīts, kas parādās medicīniskās pavediena slīdēšanas un žults izplūšanas rezultātā. Pacients var attīstīties subphrenic vai subhepatic abscess, kas ir saistīts ar pārkāpumu integritāti žultspūšļa sienām un infekcijas izplatīšanos. Šī komplikācija rodas gangrenoza vai flegmonoza holecistīta dēļ.

Jūs varat veikt diagnozi, pamatojoties uz raksturīgiem simptomiem. Noteikti jābrīdina drudzis pēc holecistektomijas (38 ° C vai 39 ° C), galvassāpes, drebuļi un muskuļu sāpes. Vēl viens spēcīga iekaisuma procesa klātbūtnes simptoms ir elpas trūkums, kurā pacients cenšas elpot biežāk. Medicīniskajā pārbaudē ārsts piezīmē pacientam lielu sāpes, pieskaroties pie piekrastes arkas, krūšu asimetrija (ja abscess ir ļoti liels), sāpes pareizajā hipohondrijā.

Subphrenic abscesam var pievienoties tiesības diafragmas pneimonija un pleirīts. Precīza diagnoze palīdzēs veikt rentgena izmeklēšanu un atklātu klīnisko simptomu klātbūtni.

Subhepātiska abscess notiek starp zarnu cilpām un aknu apakšējo virsmu. Viņam pavada augsts drudzis, muskuļu spriedze labajā hipohondrijā un stipras sāpes. Jūs varat veikt diagnozi, izmantojot ultraskaņu un datortomogrāfiju.

Lai ārstētu abscesus, tiek veikta operācija, lai atvērtu abscesu un izveidotu drenāžu. Tajā pašā laikā noteica antibakteriālas zāles. Vingrojumi pēc žultspūšļa izņemšanas ir stingri aizliegti, jo tie var izraisīt čūlu izlaušanos, ja tāds ir.

Pēc holecistektomijas vēdera sienas punkcijas vietā var rasties sūkšana. Visbiežāk tas ir saistīts ar flegmonisku vai gangrenozu holecistītu, kad operācijas laikā ir grūtības ar žultspūšļa izņemšanu. Par kuriem atkārtoti izšķīdina ķirurģiskā brūces šuves un tiek izmantots dezinfekcijas šķīdums.

Ieteikums: abscess ir bīstams, jo infekcijas process strauji izplatās vēdera dobumā, tāpēc pacientam ir jāievēro visi ārsta norādījumi un pēcoperācijas periodā jābūt ārstniecības iestādē, lai, ja nepieciešams, saņemtu savlaicīgu palīdzību.

Novēlotas komplikācijas

Akmeņi žultsvadā

Kā vēlu komplikācija pēc holecistektomijas var rasties obstruktīva dzelte. Tās cēloņi var būt cauruļu cicatricial sašaurināšanās, nezināmi audzēji vai žultsakmens akmeņi. Atkārtota ķirurģija var palīdzēt nodrošināt brīvu žults plūsmu. Dažreiz pacientam ir ārēja žults fistula, kas saistīta ar cauruļvada brūci, kam tiek veikta otrā ķirurģiska iejaukšanās, lai aizvērtu fistulu.

Turklāt novēlotajām komplikācijām jāietver radikālās ārstēšanas noteiktu kontrindikāciju klātbūtne, kas iepriekš netika ņemtas vērā. Smagos un novājinātus pacientus nepieciešams lietot drošākos anestēzijas un operācijas veidus.

Pēc operācijas žultspūšļa vietā sāk žults, un tā sāk ietekmēt tās darbību. Tā kā žults tagad kļūst arvien nestabilāks, ir daudz sliktāk apkarot kaitīgos mikroorganismus, kā rezultātā tie vairojas un var izraisīt gremošanas traucējumus.

Žultsskābes sāk kairināt divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu un izraisīt iekaisuma procesus. Pēc zarnu motoriskās aktivitātes pārkāpšanas dažreiz ir atgriešanās pie barības vada un kuņģa pārtikas masas. Ņemot to vērā, var veidoties kolīts (resnās zarnas iekaisums), gastrīts (kuņģa gļotādas iekaisuma izmaiņas), enterīts (tievās zarnas iekaisums) vai ezofagīts (barības vada gļotādas iekaisums). Gremošanas traucējumi ir saistīti ar tādiem simptomiem kā vēdera uzpūšanās vai aizcietējums.

Tāpēc ēdienam pēc žultspūšļa izņemšanas jābūt pareizam, ir nepieciešams ievērot īpašu diētu. Uzturs satur tikai piena produktus, zema tauku satura zupas, vārītu gaļu, graudaugu un ceptu augļu. Pilnībā izslēgta cepta pārtika, stiprie alkoholiskie dzērieni un kafija. Smēķēšana ir aizliegta arī pēc žultspūšļa izņemšanas.

Operatīvās komplikācijas

Komplikācijas, kas saistītas ar žultspūšļa ķirurģisko noņemšanu, ietver nepareizu cistiskā kanāla celmu ligāšanu, aknu artērijas vai portāla vēnu bojājumus. Visbīstamākais no tiem ir portāla vēnu bojājums, kas var būt letāls. Lai samazinātu risku, tas ir iespējams, ja jūs rūpīgi ievērojat ķirurģiskās iejaukšanās noteikumus un paņēmienus.

Lai samazinātu komplikāciju risku pēc cholecystectomy, var būt, ja pirms operācijas veicat pilnīgu pārbaudi un precīzi nosakāt, vai operācijai ir kontrindikācijas. Pati procedūra jāveic kvalificētam ķirurgam, kuram ir plaša pieredze šajā jomā. Lai izvairītos no novēlotām komplikācijām, varat izmantot īpašu diētu un pareizu dzīvesveidu.

Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācijas (žults ceļu bojājumi, asiņošana)

Laparoskopiska holecistektomija ir kļuvusi par ārstniecisku izvēli simptomātiskas žultsakmeņu ārstēšanai. Paātrināta atveseļošanās un pacientu apmierinātība ar rezultātiem izraisīja ātru laparoskopisku metožu sākšanos žultspūšļa operācijā. Šīs tehnoloģijas attīstības procesā 1980.-1990. kļuva skaidrs, ka, salīdzinot ar atklātu holecistektomiju, viņai ir augstāks komplikāciju (īpaši lielo žultsvadu bojājumu) risks. Sākotnēji tas bija saistīts ar studiju kursu, bet tad kļuva skaidrs, ka šīs komplikācijas biežums bija augstāks, pat neskatoties uz adekvātu laparoskopijas treniņu un ķirurģisko pieredzi - šajā aspektā atvērtai holecistektomijai ir neliela priekšrocība. Plaši pētījumi par iedzīvotāju datu bāzēm ir parādījuši, ka ar laparoskopisku holecistektomiju biežāk sastopama kopējā žults kanāla bojājumi. Tomēr netika iegūta liela mēroga līdzīgu datu pētījumu metaanalīze, tāpēc vairumā gadījumu priekšroka dodama laparoskopiskai holecistektomijai, nevis atvērtai operācijai.

Neskatoties uz to, ka laparoskopiskā holecistektomija ir saistīta ar lielāku žultsvadu bojājumu biežumu, laparoskopiskās holecistektomijas priekšrocības ir veicinājušas šo metodi (un, iespējams, visas laparoskopiskās operācijas) līdz jaunam līmenim. Atzīstot laparoskopiju, ir parādījušās daudzas jaunas funkcijas, kā arī ierobežojumi, ieteikumi un noteikumi, kas izstrādāti, lai novērstu komplikāciju attīstību. Pašlaik šiem ieteikumiem jābūt zināmiem visiem ķirurgiem, kas veic laparoskopisku holecistektomiju, un ietver tādus terminus kā "kritiskā acs" un "progresēšanas neiespējamība". Izprotot tehnikas spēju ierobežojumus, saglabājot zemu slieksni pārvēršanai atklātā operācijā vai pat iespēju pārtraukt operāciju, atstājot holecistostomiju - tas viss ir stingri sakņojas katra ķirurga prātā. Tomēr sarežģījumi ar šo tehniku ​​joprojām ir sastopami.

Lai izvairītos no komplikāciju rašanās, ir nepieciešama detalizēta informācija par žults sistēmas attīstības normālo anatomiju un anomālijām. Bieži sastopamās aknu artēriju un cauruļvadu struktūras patoloģijas var palielināt laparoskopiskas holecistektomijas neveiksmīgas iznākuma risku. Žultspūšļa parasti atrodas labajā pusē no kopējā žults kanāla, un cistisko un parasto žultsvadu fistula atrodas tieši virs sākotnējās neaizsargātās aizkuņģa dziedzera daļas. Fistula var atrasties jebkuras ārpuses vēdera dobumā: no aknu caurulēm virs bifurkācijas līdz kopējā žultsvadu intrapancreatic daļai un visai kopējā aknu kanāla apkārtmērai. Literatūrā ir aprakstītas dažādas žultsvadu konfigurācijas, kas ietver "slēpto" cistisko kanālu un 7. Un 8. Šīs patoloģiskās distālās kanālu fistulas bieži sastopamas aptuveni 10-15% pacientu. Nenormāla kanāla anatomija var padarīt dissekciju garlaicīgāku un sarežģītāku, bet nevajadzētu izraisīt nopietnas komplikācijas. Turpmāk aprakstītas metodes, kā izvairīties no bojājumiem pat šajās situācijās.

10–20% pacientu ir vērojama akūta artērija, īpaši aknu artērija. Parasti tiek konstatēti sekojoši labās aknu artērijas izkliedēšanas varianti: vidējā labā aknu artērija, kas iet aiz kopējās žultsvadas (60%), vidējā labā aknu artērija, kas stiepjas priekšpusē kopējam žultsvadam (25%), un aberrālā aknu artērija, kas rodas no augstākā līmeņa mezoteliķa. artērijas un aiz kopējās žultsvada (15-25% gadījumu). Aizmugurējā vai novirzīšā labā aknu artērija ir apdraudēta jebkurā šķēlumā zem cistiskās kanāla, un tā ir jāizdala pie aknu vārtiem.

Gadu ilgas novērošanas rezultātā tika konstatētas visbiežāk sastopamās komplikācijas.

Klasiskie bojājumi un to varianti ir visbiežāk sastopamās un briesmīgākās komplikācijas; ir iespējami arī termiski bojājumi, žults izplūde un akmeņi kanālos.

Klasiskais žultsvadu bojājums

Klasiskā laparoskopiskā bojājuma sekcija notiek kolekistektomijas sākumā, kad kopējais žults kanāls tiek sajaukts ar cistisko kanālu.

Klasiskā žultsvada bojājumu varianti

Bieži vien ir šāds klasiskā bojājuma variants: nepietiekamas šķelšanās vai vilces dēļ, kas saspiež kopīgo žultsvadu, pēc tam, kad klips ir pareizi uzlikts tuvākajā cistiskajā kanālā, distālais klips tiek novietots uz kopējā žults kanāla. Cistisko kanālu šķērso anastomozes tuvumā ar kopējo žultsvadu, kas noved pie kopējā proksimālās žults fistulas veidošanās un kopējā žults kanāla aizsprostojuma. Šie bojājumi ir biežāki pacientiem ar īsu cistisko kanālu vai tā neesamības gadījumā. Kaitējuma klasifikācija, kas radusies nepareizas Strasberg identifikācijas dēļ, ir vispārpieņemta.

Otrs visizplatītākais žults sistēmas bojājumu veids ir saistīts ar pārmērīgu elektrokoagulāciju, kas izraisa žultsvadu stingrību. Tas var notikt, ja elektrokagulācija nav pamatota cistiskās kanāla sākotnējās mobilizācijas laikā. Cauruļvadu un tvertņu krustojumu šajā zonā nevar veikt, izmantojot elektrokagulatoru, jo siltumenerģijas sadalījums cauruļvados var izraisīt katastrofālus rezultātus. Termiskie bojājumi izraisa koagulāciju un asins apgādes traucējumus parastās žults sistēmas plāniem kanāliem, kuriem ir neliels kalibrs. Asins piegādi var traucēt arī neparasta asins piegāde, kas īpaši palielina bojājumu risku. Šos bojājumus var diagnosticēt nedēļas un mēnešus pēc operācijas, un to rekonstrukcija ir ļoti sarežģīta.

Žults asiņošana pēc laparoskopiskas holecistektomijas var izraisīt dažādus žults koku bojājumus vai citas tehniskas problēmas. Pēc operācijas ir iespējama asiņošana ar žulti, ar klasisku bojājumu un tā variantiem, kanāla daļēju plīsumu, bojājumu papildu žultsvadam un cistisko kanālu. Ķirurģiskas operācijas laikā ir grūti atpazīt žults plūsmu no žultspūšļa gultas vai nelielas papildu caurules. Neliela žults aizplūšana notiek biežāk nekā gaidīts, bet nerada blakusparādības. Tomēr ievērojama aizplūšana noved pie žults peritonīta vai sāpju rašanās, kas prasa pārbaudi. Faktiski jebkurai pacienta sūdzībai par diskomfortu pēc operācijas, bieži vien tūlīt pēc noplūdes, būtu jāvēršas ķirurgam veikt iespējamo žults noplūdes pārbaudi, kas var būt attālināta izpausme no neatpazītiem kanālu bojājumiem. Žults plūsma lielo cauruļvadu bojājumu neesamības gadījumā parasti apstājas pēc stentēšanas, vēdera dobuma drenāžas ar perkutānu kanalizāciju vai šo divu metožu kombināciju. Žults noplūdi no cistiskās kanāla celmu var novērot ar nepietiekamu saspraudes pielietojumu vai tā migrāciju, vai tad, kad to lieto pārāk raupji un kompresijas rezultātā izraisīja kanāla nekrozi. Tas īpaši attiecas uz akūta holecistīta gadījumiem, kad audi ir pietūkuši un vaļīgi.

Žultsceļa bojājumu diagnostika

Ķirurģiskas operācijas laikā, pat cholangiogrāfijas gadījumā, var neatpazīt bojājumus žultsceļiem. Pārskats par videoklipu par darbībām, kurās noticis kaitējums, liecina, ka darbības laikā ir jāmeklē atslēga uz kaitējuma avotu. Konkrēti ķēžu kanāla bojājumu noteikšanas taustiņi ir: cistiskā kanāla diametrs ir lielāks nekā parasti; neizskaidrojama dzeltena žults aknu tipa klātbūtne; neparasta asiņošana; asiņošana no vietām, kur to ir grūti apturēt, vai divu dažādu kanālu krustošanās.

Lielākā daļa pacientu sūdzas par sāpēm kā sākotnējo bojājumu simptomu. Pilnīgs žults ceļu vai holangīta obstrukcija parasti nav raksturīga žultsvadu bojājumiem. Laparoskopiska holecistektomija parasti nav saistīta ar smagām sāpēm pēc operācijas, un pacientam ar nepietiekamu sāpēm, kas saglabājas pēc operācijas, jāveic RChP vai CT. Vienkāršs un neinvazīvs tests holēras noteikšanai ir radionuklīdu metode, izmantojot 99m Tc-IDA (HIDA skenēšana). Nelielu žults noplūdi žultspūšļa vai Morrison kabatas gultā var noteikt, izmantojot izotopu skenēšanu, un žults ascīts var atrasties pa visu vēdera dobumu vai uzkrāties slīpās vietās.

Ja ir aizdomas par žultsvadu vai žults trakta obstrukciju, ārstēšanas algoritmā pirmā pārbaudes metode būs RCPG. Ar tās palīdzību ir iespējams izveidot kopēju žults kanāla pilnīgu obstrukciju ar klasisku bojājumu vai kādu no tā variantiem, vai arī nepilnīgu aizsprostojumu vai žults noplūdi. Turklāt, lietojot RCPG, ir iespējams veikt citas invazīvas procedūras (stentēšana, stingrība, sphincterotomija vai akmens ieguve). Transheimatiskā holangiogrāfija ir noderīga tuvu žults ceļu bojājumu diagnostikai un žults noplūdes avota noteikšanai. Cauruļvadi, kas uzstādīti perkutānas transheimatiskās holangiogrāfijas laikā, ir svarīgi bojāto cauruļu iekšējai identifikācijai. Ja ir plānota revīzijas un rekonstruktīvā ķirurģija, tās ir jāuzstāda abās pusēs. CT vadīšana pēc perkutānās drenāžas caurules uzstādīšanas un kontrastu ieviešanas var veicināt žults uzkrāšanos un pacienta stāvokļa pirmsoperācijas stabilizāciju. Ļoti svarīgi ir ātri diagnosticēt un vērsties pie specializētiem centriem.

Žultsvadu bojājumu ārstēšana

Klasiskais bojājums un tā varianti tiek rekonstruēti ar hepatozo-asinhronisma palīdzību pēc Roux. Tas tiek darīts neatkarīgi no kaitējuma noteikšanas laika operācijas laikā vai, kā tas parasti notiek, dienas un nedēļas pēc sākotnējās procedūras. Pirms operācijas ir nepieciešams precīzi noteikt kopējās žultsvadu anatomiju un uzstādīt transhepatiskās drenāžas. Ar aknuojejunostomijas palīdzību, izmantojot Roux, lielāko daļu bojājumu var atjaunot, ieskaitot intrahepatisko žultsvadu bojājumus. Ir nepieciešams, lai operāciju veiktu pieredzējis hepatobiliarālais ķirurgs, jo pirmajam ilgtermiņa rekonstrukcijas mēģinājumam ir vislabākie ilgtermiņa rezultāti.

Termiskie bojājumi vai cicatricial process var izraisīt stresa veidošanos, kas atgādina žults vēzi. Bojāto audu blīvums un struktūra var apgrūtināt kanālu anatomijas un turpmākās rekonstrukcijas iekšējo darbību. Izņemtais rētaudi jānosūta histoloģiskai pārbaudei. Ārstniecisko cauruļvadu stingrību var izraisīt nepareiza klipas pārklāšanās ar kanālu vai siltumenerģiju. Nelielu daļu stresa var ārstēt ar perkutānu vai retrogrādi (ar RPHP) balonu paplašināšanu, bet lielākai daļai no tām ir nepieciešama hepatozaununatomija. Žults noplūde no cistiskās kanāla vai ar nelieliem ievainojumiem, kas izraisa kopējo žultsvadu, parasti apstājas pēc perkutānas drenāžas vai, veicot kombināciju ar endoskopisko stentēšanu. Šādās situācijās RCPG var diagnosticēt un izārstēt vienlaicīgu patoloģiju (piemēram, akmeņi paliek kanālos). Oktreotīds var samazināt noplūdes un ātruma sadzīšanu. Ja visi šie pasākumi nav izraisījuši vēlamo efektu, var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, lai apturētu žults asiņošanu.

Žultsceļa bojājumu novēršana

Var izvairīties no gandrīz visiem žults ceļu bojājumiem laparoskopiskās holecistektomijas laikā. Pirms jebkura šķelšanās sākšanas monitorā ir skaidri jānorāda žultspūšļa apakšējā daļa un aknu vārtu zona. Kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, resnās zarnas vai aknas nedrīkst traucēt ķirurģisko laukumu. To video ierakstu analīze, kuru laikā radušies bojājumi, parādīja, ka nepietiekama vizualizācija ķirurga pieredzes trūkuma dēļ vai mehāniskās grūtības var izraisīt nepareizu anatomijas un turpmāko bojājumu interpretāciju. Līdz cistiskās kanāla pārejas vietai uz žultspūšļa kaklu nosaka precīzi, klipus vai šķērsgriezuma konstrukcijas nav jāpiemēro.

Nozīmīgākās ir četras anatomijas noteikšanas metodes: holangiogrāfija, kritiskais situācijas novērtējums, infundibulārā tehnika un galveno žultsvadu izdalīšana, lai identificētu kopējo žulti, parastos aknu un cistiskos kanālus to savienošanas vietās. Strasberg norāda, ka pēdējās divas metodes ir nepieņemamas, jo tās var maldināt operatoru vai potenciāli radīt lielu kaitējumu. Citi speciālisti, tostarp šīs nodaļas autori, iesaka kritiskās situācijas novērtēšanas metodi. Veiciet atbilstošu Kahlo trīsstūra mobilizāciju, kas ļauj pārliecināties, ka nav struktūru, kas iet uz aknām, un ir tikai struktūras, kas saistītas ar žultspūšļa piltuvi. Ar "logu", kas veidojas sadalīšanas laikā, tiek veikts instruments, kas pierāda pareizu anatomijas interpretāciju.

Intraoperatīvā holangiogrāfija ir īpaši nepieciešama, lai novērstu žults ceļu bojājumus. Ar to var identificēt papildu žultsvadus, un tad (nelielā skaitā gadījumu) operācijas plāns tiks mainīts, pamatojoties uz veikto intraoperatīvo cholangiogrāfiju. Jautājums par holangiogrāfijas pienākumu joprojām ir pretrunīgs. Tomēr tas ir jāveic, kad rodas grūtības attiecībā uz kanālu anatomiju, sarežģītu sadalīšanu vai ķirurga nepieredzējušiem gadījumiem. Nesen veikts pētījums, kurā bija iekļauti 171 pacienti ar žults ceļu traumām laparoskopiskās holecistektomijas laikā, parādīja, ka, ja tika veikta intraoperatīva holangiogrāfija, Bismuta bojājuma smagums un apjoms bija mazāk smags. Turklāt daudzos gadījumos pareiza holangiogrammu interpretācija var novērst kaitējuma pāreju uz nopietnāku līmeni. Nobeigumā jāatzīmē, ka vienmēr ir jāievēro konservatīvie uzskati par laparoskopiskās holecistektomijas pārvēršanu atklātā ķirurģijā. Pārvēršana atklātā darbībā nav uztverama kā sarežģītība vai nepieredzes pazīme, bet kā saprāta izpausme.

Metodes, lai izvairītos no žultsvadu bojājumiem

• Skaidra, nekomplicēta Kahlo piltuves / trijstūra vizualizācija
• Labs burbulīšu apakšējās daļas galvas atvilkums, piltuves noņemšana uz leju un sāniski
• Taukaudu / beola audu atdalīšana no piltuves uz kopējo žultsvadu un nekad otrādi
• Absolūtā cistiskā kanāla un žultspūšļa anastomozes vizualizācija, kas atbrīvota no citiem audiem
• Cholangiogrāfija, lai apstiprinātu citas patoloģijas anatomiju un izslēgšanu
• Papildu / neparasti kanāli ir reti, tie netiek meklēti, ja nav
• Cauruļvads, kas ir plašāks par standarta klipu, ir parastais žults kanāls, izņemot gadījumus, kad nav pierādīts cits viedoklis
• Neļaujiet aklii uzlikt griešanu vai elektrokoagulāciju, lai pārtrauktu asiņošanu.
• Bieži ir nepieciešama apūdeņošana, lai tīrītu darbības lauku un optimizētu skatu.
• Parasti tiek izmantoti no sešiem līdz astoņiem klipiem, ja ir vajadzīgi vairāki no tiem, ir jāpārvērš atklātā darbībā.
• Uzdot sev jautājumu, jo, iespējams, ja jums ir jāpārvērš atklātā darbībā, tas nozīmē, ka jums tas jādara.

CITI LAPAROSKOPISKĀS KOLEKRISTĒŠANAS KOMPAKCIJAS

Asiņošanas avots, kas nav saistīts ar žultsvada bojājumiem, var būt atdalīšana pie aknu vārtiem, cistiskās artērijas celms vai pati žultspūšļa gulta. Asiņošana no aknu vārtiem ir indikācija pārejai uz atklātu ķirurģiju, jo neprecīza izgriešana vai elektrokoagulācija var bojāt žultsvadu vai palielināt asiņošanu. Cistiskās artērijas celms var uztvert un atkārtoti lietot klipus vai cilpas mezglu. Ja tas izrādās sarežģīts asiņošanas intensitātes dēļ, operācija nekavējoties jāpārvērš atklātā formā. Asiņošanu no žultspūšļa gultas var izspiest pati iestāde, ja tā nav nogriezta. Atsevišķi asiņošanas avoti joprojām var būt koagulēti, un aknu gultas asiņošanai var izmantot vietējos hemostatiskos līdzekļus. Nepārtraukta asiņošana, ko ir grūti apturēt, vai asiņošana, kas nāk no aknu vārtiem, var izraisīt žultsvadu bojājumus, tāpēc šajā gadījumā ir norādīta pāreja uz atvērtu holecistektomiju.

Akmeņi nokrita no žultspūšļa

Akmeņi var izkrist no žultspūšļa izdalīšanās laikā no gultas vai tad, kad žultspūšļa izņemšana no vēdera dobuma. Akmeņu iekļūšana vēdera dobumā parasti neizraisa komplikācijas, bet aprakstīti subkātiskie un intraabdominālie abscesi, ko izraisa šādi akmeņi. Šādos gadījumos ir nepieciešama laparotomija, akmeņu noņemšana un abscesa drenāža. Ir ziņots par akmeņu migrāciju aknu audos, kuņģa-zarnu traktā, kā arī caur diafragmu plaušu audos, kas izraisīja akmeņu sekrēciju ar krēpām un holelitoreju. Atbilstoša antibiotiku terapija, žults aspirācija un vēdera dobuma apūdeņošana vēdera dobumā palikušo akmeņu gadījumā noved pie tā, ka pēcoperācijas periods neatšķiras no tā, ja nav žultspūšļa perforācijas.

Acīmredzot, elektrokirurgijas lietošana ir ļoti svarīga laparoskopiskajai holecistektomijai. Detalizēts šīs tēmas pārskats ir ārpus šīs nodaļas darbības jomas, taču tas ir labi aprakstīts citos avotos. Elektrokirurgijas drošai lietošanai laparoskopijā nepieciešama izpratne par dažiem pamatprincipiem.

Laparoskopisko instrumentu garums sasniedz 30-50 cm, tomēr monitora darbības redzamības lauks parasti nav lielāks par 5-10 cm diametrā. Tādējādi viss, kas notiek ar instrumenta tuvāko 20 cm, kamēr elektriskā iekārta darbojas, paliek ārpus ķirurga redzamības. Lai gan vairumam instrumentu ir izolācija, kas ir piemērota standarta lietošanai, lielākā daļa no izolētās ierīces virsmas nav redzama ķirurgam. Ja aizsargslānis ir bojāts, var rasties apkārtējā vēdera orgānu elektriskie bojājumi.

Ar laparoskopijas izplatību vispārējā ķirurģijā instrumentu skaits ir ievērojami palielinājies. Kā vienu no neveiksmīgajām kombinācijām var saukt par metāla un plastmasas kombināciju trokāra un tā kanulu ražošanā. Metālkaneļa caur plastikāta uzmavu šķērsošana ir jāatzīst par nepiemērotu, jo tā spēj radīt kapacitatīvu pāru, kam seko elektriskās enerģijas izvadīšana dobos orgānos. Turklāt instrumenti ar monopola strāvas avotu var nejauši sazināties ar laparoskopu. Ja tiek izmantots viss metāla korpuss, strāva droši iet caur trokāru un vēdera sienu. Tomēr, ja korpuss ir plastmasas, strāva var plūst caur blakus esošiem orgāniem, kas atrodas ārpus ķirurģiskā lauka, kas var izraisīt to bojājumus. Elektrokagulators, kas aktīvi saskaras ar audiem, aktīvi rada siltumu. Cistiskās kanāla, cistiskās artērijas vai apkārtējo audu izkliedēšanas laikā pārnestais siltums uz žults koku var izraisīt išēmiju un ekstrateratālo vai intrahepatisko žultsvadu stingrību. Lai novērstu smagas komplikācijas, ieteicams izmantot ļoti piesardzīgu elektrokirurgisko aprīkojumu.

GALVENIE NOTEIKUMI PAR LAPAROSKOPISKĀS KOLEKRISTISKĀS REĢISTRĀCIJAS VEIKŠANU

Laparoskopiskā holecistektomija pašlaik ir „zelta standarts” simptomātisku žultspūšļa akmeņu ārstēšanā. Šī darbība ir droša, un sarežģījumi ir diezgan reti. Tomēr radušās komplikācijas var izraisīt nopietnas sekas. Tā kā prasības žultspūšļa ķirurģijai pašlaik ir tādas, ka daži ārsti veic laparoskopisku holecistektomiju kā vienas dienas ķirurģiju, smagu komplikāciju klātbūtne var ļoti negatīvi ietekmēt gan pacientu, gan pašu ķirurgu. Nav pārsteidzoši, ka tas izraisīja strauju tiesvedību skaita palielināšanos attiecībā uz medicīnisko atbildību un padarīja žults ceļu bojājumus visbiežāk sastopamajai lietās par kuņģa-zarnu trakta operācijām. Laparoskopiskas holecistektomijas ieviešana praksē ir novedusi pie visnopietnāko žults ceļu traumu biežuma palielināšanās, lai gan nav precīzas informācijas par šo tēmu. Kaitējuma biežums saskaņā ar dažādiem mūsdienu pētījumiem ir aptuveni no 0,3 līdz 0,6%.

Stingra ieteikumu ievērošana Kahlo trijstūra sadalīšanai un ķirurģiskā lauka „nepieciešamās formas” iegūšanai vai apzināta pārvēršana atklātā operācijā vai pat holecistostomijā palīdz izvairīties no visnopietnākajām komplikācijām. Lai gan nodaļas autori selektīvi izmanto cholangiogrāfiju, nepareiza anatomisko struktūru identifikācija joprojām izraisa iatrogēnus bojājumus, un, pētot lielas iedzīvotāju grupas, tika iegūti interesanti dati, kas liecina par bojājumu biežuma samazināšanos plānotajā holangiogrāfijas lietošanas laikā. Patiesībā vēl nav iespējams izdarīt precīzus secinājumus par šo jautājumu, un tā atrisināšana būs iespējama tikai tad, ja tiks veikts pietiekami plaša mēroga prospektīvs randomizēts pētījums. Šis pētījums palīdzēs noteikt, vai šāda metode ir pieņemama.

Ja komplikācija jau pastāv, ir pamatoti nodot pacientu uz specializētu centru atbilstošai rekonstrukcijai. Kaitējums var būt saistīts ar augstu pēcoperācijas komplikāciju biežumu un ievērojamu mirstības līmeni.

Jaunas perioperatīvās identifikācijas metodes un asinsvadu un žultsvadu anatomijas attēlveidošana palīdzēs vēl vairāk samazināt bojājumu biežumu laparoskopiskās holecistektomijas laikā.

Komplikācijas pēc laparoskopiskas holecistektomijas

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazaņas Valsts medicīnas universitāte, 420012, Kazaņa, st. Butlerova, 49

2 Tadžikistānas Republikas Veselības ministrijas republikāņu klīniskā slimnīca, 420064, Kazaņa, Orenburgas trase, 138

Krasilnikovs Dmitrijs Mihailovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, Ķirurģisko slimību katedras vadītājs Nr. 1, ķirurģijas klīnikas vadītājs, tel. (843) 231-21-35, e-pasts: [email protected]

Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - Medicīnas zinātņu kandidāts, Ķirurģisko slimību katedras asociētais profesors Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-pasts: [email protected]

Abdulianov Aidar Vasilovich - medicīnas zinātņu kandidāts, ķirurģisko slimību katedras asociētais profesors Nr. 1, tālr. + 7-903-387-21-78, e-pasts: [email protected]

Shigabutdinov Rinat Ravilevich - endoskopijas vadītājs, tel. + 7-917-267-31-56, e-pasts: [email protected]

Zakharova Anna Viktorovna - Medicīnas zinātņu kandidāts, Ķirurģisko slimību katedras asistents Nr. 1, tel. + 7-927-408-22-07, e-pasts: [email protected]

Analizēti 3715 laparoskopiskās holecistektomijas rezultāti. Komplikācijas radās 22 gadījumos (0,59%), ieskaitot iatrogēnus bojājumus žultsvadiem 4 pacientiem (0,12%), asiņošanu vēdera dobumā - 4 (0,12%), žults izvadīšanu - 7 (0,18%). ), subhepātiskie abscesi - 6 (0,16%), subkutāna jejunuma koncentrācija paraumbiliskajā brūcē - 1 (0,027%). Lai diagnosticētu komplikācijas, tika izmantota ultraskaņas izmeklēšana (USI), hepatobiliārā scintigrāfija, magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP), endoskopiskā retrogrādīgā holangiopankreatogrāfija (ERCP). Vairumā gadījumu komplikāciju novēršana tika veikta ar minimāli invazīvām iejaukšanās darbībām: endoskopisko papilfosterotomiju (EPST), punkcijas drenāžu ultraskaņas vadībā, relaparoskopiju hemostāzes nolūkos un vēdera dobuma sanāciju. Žultsvadu bojājumu gadījumā rekonstruktīvās operācijas tika veiktas dažādos periodos. Pēcoperācijas mirstība bija 0,27% (10 pacienti), nāves cēlonis bija extraabdominālā patoloģija.

Atslēgas vārdi: laparoskopisks holecistektomija, komplikācijas, iatrogēni bojājumi, diagnostika, ārstēšana.

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazaņas Valsts medicīnas universitāte, 49 Butlerova iela, Kazaņa, Krievijas Federācija, 420012

2 republikāņu klīniskā slimnīca, 138 Orenburgski Trakt, Kazaņa, Krievijas Federācija, 420064

Laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas

Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Ķirurģijas klīnikas vadītāja ķirurģisko slimību vadītāja profesors, tel. (843) 231-21-35, e-pasts: [email protected]

Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Ķirurģisko slimību asociētais profesors Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-pasts: [email protected]

Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Ķirurģisko slimību asociētais profesors Nr. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-pasts: [email protected]

Shigabutdinov R.R. - Endoskopijas katedras vadītājs, tel. + 7-917-267-31-56, e-pasts: [email protected]

Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Ķirurģisko slimību katedras asistents №1, tālr. + 7-927-408-22-07, e-pasts: [email protected]

Šajā rakstā analizēti 3715 laparoskopiskas holecistektomijas gadījumi. Komplikāciju nave radās 22 gadījumos (0,59%), ieskaitot 4 pacientus (0,12%), intraabdominālas asiņošanas gadījumus - 4 (0,12%), žults noplūdi - 7 (0,18%), subhepatiskos abscesus - 6 (0,16%). %), subkutāna jejunuma koncentrācija periompalālajā brūcē - 1 (0,027%). Komplikāciju diagnosticēšanai tika izmantota ultrasonogrāfija (ASV), hepatobiliārā scintigrāfija, magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP), endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP). Vairumā gadījumu tas bija minimāli invazīvās iejaukšanās: endoskopiskā papilfosterotomija (EPST), caurdurta drenāža ultraskaņas vadībā un vēdera dobums. Žultsvadu gadījumā nebija rekonstruktīvās operācijas ar dažādiem nosacījumiem. Pēcoperācijas mirstība bija 0,27% (10 pacienti), nāves cēlonis bija extraabdominālā patoloģija.

Atslēgas vārdi: laparoskopiskā holecistektomija, komplikācijas, iatrogēna trauma, diagnostika, ārstēšana.

Žults sistēmas slimības konstatētas vairāk nekā 10% pasaules iedzīvotāju, un pacientu skaits palielinās [1]. Laparoskopiska holecistektomija (LCE) ieņem vadošo pozīciju starp žultsakmeņu un citu žultspūšļa slimību ārstēšanas metodēm [1, 2]. Šobrīd, būdams „rutīnas” darbība, kas atšķiras no vairākām priekšrocībām, salīdzinot ar atvērtu holecistektomiju, šāda veida iejaukšanās ir savām specifiskām komplikācijām [3, 4]. Saskaņā ar E.I. veiktās statistikas analīzi. Halperin un A.Yu. Chevokin, visnopietnāko komplikāciju, piemēram, žultsvada bojājumu biežums holecistektomijas laikā, svārstās no 0,22 līdz 0,86%. Kā norāda autori, nav pamata sagaidīt, ka nākotnē šis rādītājs mainīsies [5].

Liela pieredze ir gūta, pildot LCE, un noteikti var runāt par grūtībām un kļūdām, kas var izraisīt noteiktu komplikāciju attīstību šīs operācijas laikā un pēc tās [2, 6]. Zināšanas par iespējamām grūtībām un iespējamām kļūdām, kas ar tām saistītas, ļauj novērst komplikāciju rašanos. Visbīstamākie no tiem, saskaņā ar literatūru [3, 4, 7-9], ir bojājumi ekstrahepātiskajiem žultsvadiem un dobajiem orgāniem, žults peritonīts, subheātiskā abscess, asiņošana no cistiskās artērijas stumbra, masveida vēnu asiņošana no žultspūšļa gultas. Intraoperatīvo komplikāciju biežums ir 0,3-0,56%, pēcoperācijas - 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Nozīmīgākais punkts to rašanās brīdī ir LCE metodes pārkāpums, it īpaši neparastu anatomisko situāciju un vietējo iekaisuma izmaiņu fona [4, 8] kontekstā.

Pētījuma mērķis ir uzlabot ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus pacientiem ar akūtu un hronisku holecistītu, samazinot intraoperācijas un pēcoperācijas komplikācijas.

Materiāli un metodes

Operācijas klīnikā №1 laika posmam no 2011. līdz 2015. gadam Tika veikti 3715 laparoskopiski holecistektomijas: pacientu vecums bija no 18 līdz 93 gadiem, sievietes - 3184 (85,7%), vīrieši - 531 (14,3%). 3589 pacienti tika ārstēti ar žultsakmeņiem, no tiem 1471 ar akūtu holecistītu, 2118 ar hronisku holecistītu. 84 gadījumos LCE indikācija bija akūta bezkaula cholecistīts, 42 gadījumos - žultspūšļa polipoze. Pēcoperācijas mirstība bija 0,27% (10 pacienti).

Visi pacienti pēc uzņemšanas slimnīcā veica visaptverošu pārbaudi, tostarp datus par klīniski objektīviem, klīniskiem un bioķīmiskiem laboratorijas pētījumiem, vēdera orgānu ultraskaņu, esophagogastroduodenoscopy (EGD), pārbaudot lielāko divpadsmitpirkstu zarnas papillu (BDS). Saskaņā ar indikācijām tika veiktas ERCP, vēdera orgānu CT, MRCP. Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, tika noteiktas indikācijas ārstēšanas taktikai un ķirurģiskās iejaukšanās veidam. Pēcoperācijas periodā mēs kontrolējām klīniskās, laboratorijas, endoskopiskās, radiogrāfiskās un sonogrāfiskās metodes.

Rezultāti

Veicot LCE mūsu klīnikā 22 (0,59%) gadījumos, radās šādas komplikācijas: intraabdomināla asiņošana, žults asiņošana, iatrogēni bojājumi žultsvadiem, vēdera dobuma abscesi, eventrācija.

Konversija tika veikta 84 (2,26%) novērojumos, norādījumi par to bija: neparasta iekšējo orgānu atrašanās vieta (1-1,2%), bagātīga asiņošana (2-2,4%), ārējā vada bojājums (3-3.6. %), Mirizzi sindroms (5-5,9%), hepatoduodenālās saišu elementu netipisks izkārtojums (5-5,9%), holecistoduodenālā fistula (7-8,3%), žultspūšļa iznīcināšana ar subhepatisko abscesu veidošanos (15-17%)., 9%), iekaisuma infiltrāts (46-54,8%).

4 (0,12%) gadījumu tika novērota asiņošana vēdera dobumā. Nepieciešamajai pārvēršanai bija nepieciešama asiņošana no aknu parenhīmas iekaisuma žultspūšļa gultas zonā divos pacientiem. Hemostāze tika panākta, piesitot žultspūšļa gultni, izmantojot hemostatisku brūču pārsienamos materiālus.

Pēcoperācijas periodā pirmajā dienā 2 pacientiem tika konstatēta asiņošana vēdera dobumā, kas prasīja relaparoskopijas ieviešanu. Asiņošanas avots abos gadījumos bija starpdzemdību kuģi gar trokāra piekļuves ceļu Nr. 4 (noteiktās drenāžas zonā). Izgatavota hemostāzes mirgošana, sanitārija, vēdera dobuma novadīšana.

Pēcoperācijas žults noplūde notika 7 (0,19%) pacientiem laika periodos no četrām stundām līdz trim dienām. Četros gadījumos MDP stenozes izraisītā žults hipertensijas fonā Lūzas kustības izraisīja žults noplūdi. Mēs uzskatām, ka, lai noteiktu iespējamo žults izdalīšanās cēloņu diagnozi, ļoti informatīva un neinvazīva metode ir hepatoblioskintogrāfija (1. att.). Šiem pacientiem tika veikta EPST, cholelasty tika pārtraukta divu dienu laikā. Cistiskā kanāla celmu neveiksmi divos pacientiem izraisīja audu izvirdums ar klipu. Vienā gadījumā kanāla celmu aizzīmogošana tika veikta laparoskopiski, uzspiežot Rēdera cilpu, otrajā vietā tika veikta laparotomija ar cistiskās kanāla ligatūras ligatūru. Neapstiprināts holedoholītiskums vienā pacientā izraisīja žults peritonītu, ko izraisīja cistisko cauruļu celmu maksātnespēja, kas parādījās trešajā dienā pēc LCE. Pacientam tika veikta laparotomija, choledocholithotomy, choledochojejunostomy ar Roux, sanitārija, vēdera dobuma drenāža. Turpmākajā pēcoperācijas periodā bija nevēlama.

1. attēls. Pacienta M. aknu un asinsvadu scintigramma ar asiņošanu pa drenāžu no subheimatiskās telpas 2. dienā pēc LCE. Žultspūšļa gultas zonā, subheimatiskā drenāžā ir radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās. Kontrastē choledoch līdz līmenim BDS, saņemšanas 12 p. trūkst

4 (0,12%) pacientiem tika novērots ārējais epilātiskais žultsvads. Operācijas laikā 3 (0,08%) pacientiem tika konstatēts kanāla bojājums, un visos gadījumos tika konstatēta pilnīga žults kanāla krustošanās saskaņā ar E.I. Halperin +2 - 2 novērojumi, +1 - 1 novērojums. Primārā biliobilozā anastomoze tika uzlikta 1 pacientam, primārajam hepatamozoīdam - 1 gadījumam, kopējā žultsvadu kanalizācijai - 1 gadījums, kam sekoja rekonstruktīvā ķirurģija ilgtermiņā.

Viens pacients 4. dienā pēc LCE izveidoja obstruktīvu dzelte sindromu, ko izraisīja kopējās žultsvads cistiskās kanāla līmenī. Pirmais solis ir minimāli invazīva žults novirzīšanas operācija, pēc 1,5 mēnešiem tiek piemērota hepatozaunodomija saskaņā ar Roux.

Klīniskie novērojumi

1. Pacients H., 48 gadus vecs. Diagnoze: Gallstone slimība. Hronisks aprēķinātais holecistīts. Pilnīga žults kanāla +2 krustošanās. Iatrogēnijas cēlonis ir sarežģīta anatomija. Konvertācija uzlikta choledoholedoanostomosis. Nākotnē pēc 12 mēnešiem. izveidojusies pilnīga anastomotiska stingrība, izstrādāts mehānisks dzelte un holangīts (2. attēls). Dekompresija tika veikta ar perkutānu hepatostomiju. 1,5 gadus pēc primārās iejaukšanās rekonstruktīvās operācijas - Roux hepaticojejunostomy. Rezultāts ir labvēlīgs.

2. H. pacients, 74 gadi. Diagnoze: Gallstone slimība. Akūta phlegmonous calculus holecistīts. Žultspūšļa emija. Pilnīga žults kanāla 1 krustošanās. Iemesls iatrogenii - blīva infiltrācija žultspūšļa kaklā. Pārvēršana, choledochus ārējā drenāža, microgastrostomy. Pēc 2 mēnešu rekonstruktīvās operācijas - Roux hepaticojejunostomy. Atgūšana.

3. Pacients I., 37 gadi. Diagnoze: Gallstone slimība. Akūta phlegmonous calculus holecistīts. Žultspūšļa emija. Perivaskulāra infiltrācija. Operācijas laikā LCE apgriež choledochus bez krustojuma. Iatrogēnijas cēlonis ir intraoperatīva asiņošana no urīnpūšļa gultnes (veikta hemostāze, veikta papildus asinsvadu sagriešana). Agrīnā pēcoperācijas periodā (4. diena) attīstījās dzelte (bilirubīna palielināšanās līdz 50 µmol / l), kura cēlonis tika noteikts ERPHG laikā. Pirmais posms noteica CHCS ultraskaņas vadībā (3. att.). Žults atgriezties tika veikta perorāli. Pēc tam, pēc 1,5 mēnešiem, Roux veica rekonstruktīvu operāciju - hepaticojejunostomy. Rezultāts ir labvēlīgs.

4. Pacients V., 31 gadus vecs. Galvas akmeņu slimība. Akūts katarrālais kalkulīts. Perivaskulāra infiltrācija. Pilnīga žults kanāla +2 krustošanās. Iemesls iatrogenii - blīva infiltrācija žultspūšļa kaklā. Konvertācija, hepaticojejunostomy uz Ru. Rezultāts ir labvēlīgs.

2. attēls. Pacienta H. MRCP ar choledocholioledoanastomosis stingrību

3. attēls. Fistulogrāfija caur hepatostomiju, kas noteikta ultraskaņas vadībā pacientam I. ar pilnīgu kopējā aknu kanāla izgriešanu

6 (0,16%) pacientiem pēcoperācijas periodā veidojās subhepatiskās telpas abscesi. Četros gadījumos cēlonis bija hematoma iekaisuma žultspūšļa gultas zonā, 2 pacientiem - inficēts biloma. Visiem bija abscess drenāža ar ultraskaņas vadību ar labvēlīgu iznākumu.

Vienu LCE gadījumu sarežģīja subkutāna žejūnu koncentrēšanās paraumbiliskā brūci. Aponeurozes defekta slēgšana.

Agrīnā pēcoperācijas periodā nomira 10 pacienti (0,27%). Nāves cēloņi bija extraabdominālā patoloģija (miokarda infarkts, plaušu embolija, akūta smadzeņu cirkulācija).

Secinājums

LCE rezultātu analīze parādīja, ka galvenie cēloņi komplikāciju attīstībai, pirmkārt, iatrogēniem bojājumiem žultsvadiem, ir hepatoduodenālās saišu struktūru netipisks izkārtojums, iekaisuma infiltrāti subhepatiskajā telpā, asiņošanas apturēšana no žultspūšļa tvertnēm vai tās gultne, hepatoduodenālās saites, pastāvīgi mēģinājumi veikt LCE un savlaicīgu pāreju uz atklātu iejaukšanos. Ja tiek konstatēti ārpustelpu cauruļvadu bojājumi, atkarībā no kanāla diametra sākotnēji jāveic rekonstruktīvā ķirurģija, citos gadījumos - ārējā drenāža ar sekojošu agrīno biliodigestīvo apvedceļu. Pēcoperācijas komplikāciju gadījumā vēdera dobumā vērojama minimāla invazīva iejaukšanās.

LCE intraoperatīvo un agrīno pēcoperācijas komplikāciju cēloņu izpēte ļauj novērst faktorus, kas veicina to attīstību. Precīza metode operācijas veikšanai pietiekamas iekārtas apstākļos, rūpīga visaptveroša pirmsoperācijas pārbaude ar ķirurģiskās iejaukšanās sarežģītības prognozi uzlabos tūlītējos rezultātus.

Komplikāciju cēloņi pēc laparoskopijas, to sekas un pasākumi to rašanās novēršanai

Laparoskopija ir nelielas ietekmes ķirurģiskas iejaukšanās metode dažādām patoloģijām. Visbiežāk to izmanto ginekoloģiskajā un gastroenteroloģiskajā praksē: ķirurģiskas iejaukšanās laikā olnīcu cistā, žultspūšļa akmeņu klātbūtnē, papildinājuma noņemšanai un saķeres novēršanai. Neskatoties uz delikātu ietekmi uz atsevišķu orgānu ķermeni un audiem, kā arī par atvērtas piekļuves trūkumu ķermeņa dobumā, rodas komplikācijas pēc laparoskopijas, un tām ir daudz kopīga ar radikālās iejaukšanās sekām.

Iespējamās komplikācijas pēc laparoskopijas

Neskatoties uz to, ka laparoskopiskās noņemšanas procedūra ir ķirurģiska operācija ar minimālām sekām, tam nav raksturīgas nekādas problēmas pēcoperācijas periodā. Fakts ir tāds, ka pat delikāts efekts un vēl jo vairāk neoplazmu, visa orgāna vai tā daļas noņemšana, ir traumatiska iedarbība uz ķermeni. Ir iespējams paredzēt, kāda būs viņa reakcija, bet ne 100% rezultāts.

Laparoskopijas visbiežāk sastopamās negatīvās sekas ir saistītas ar asinsvadu bojājumiem un nervu galiem priekšējā vēdera sienas brūces zonā. Šādas komplikācijas rodas gandrīz visiem pacientiem. Tās izpaužas kā vietēja jutīguma zudums, kontroles zudums vēdera muskuļos (vēderu nevar ievilkt kādu laiku pēc operācijas, lai tas izskatītos plakans). Otra visbiežāk sastopamā komplikācija ir ārējo brūču iekaisums (punkcijas vietā) nepareizas asepsijas un šuvju kopšanas rezultātā.

Mazāk sastopamas ir operācijas sarežģītās sekas:

• iekšēja asiņošana;
• iekaisums un brūču iekaisums iekšējos orgānos;
• zarnu un citu orgānu perforācija;
• trūces veidošanās uz priekšējās vēdera sienas.

Ja operāciju veic pieredzējis ķirurgs, orgānu, lielo asinsvadu un peritoneālo muskuļu bojājumu risks ir ļoti mazs. Tomēr operācijas rezultāts un komplikāciju iespējamība ir atkarīga ne tikai no ārsta profesionalitātes un atbildības, bet arī no pacienta darbībām pirms un pēc laparoskopijas.

Tas ir svarīgi! Lai samazinātu komplikāciju risku līdz minimumam, ir stingri jāievēro ārstējošā ārsta ieteikumi, gatavojoties laparoskopijai un rehabilitācijai.

Kāpēc rodas komplikācijas

Parasti laparoskopijas komplikācijas rodas divu iemeslu dēļ: medicīniskas kļūdas vai neuzmanības dēļ manipulācijas laikā vai kļūdas rehabilitācijas un pacientu aprūpes laikā pēc iejaukšanās.

Komplikācijas, ko izraisījušas kļūdas intervences īstenošanā, vairumā gadījumu parādās pirmajā dienā pēc operācijas. Viņi parasti slēpj iekšējo asiņošanu, kas radusies kuģu integritātes dēļ ķirurga darbības jomā. Tas var būt vai nu iekšēja asiņošana vai hematoma uz priekšējās vēdera sienas.

Visbiežāk sastopamā pacientu kļūda atveseļošanās periodā ir svarcelšana, kas var izraisīt komplikācijas šuves atšķirības un iekšējās asiņošanas veidā. Aseptisku ārējo pēcoperācijas šuvju noteikumu pārkāpumi izraisa to pietūkumu un iekaisumu, un dažkārt arī izsitumus.

Šādu nepatīkamu simptomu cēloni ir nedaudz grūtāk noteikt pēc laparoskopijas, piemēram, slikta dūša, reibonis un vājums. Aiz viņiem var būt slēpšanās:

• plaušu un sirds disfunkcija, jo vēdera dobumā tiek piegādāts pārāk liels oglekļa dioksīda daudzums;
• iekšēja asiņošana;
• asinsspiediena svārstības lielo antikoagulantu devu dēļ;
• iekšējo orgānu apdegumi koagulatoru nepareizas lietošanas dēļ;
• Kuņģa-zarnu trakta disfunkcija diētas neatbilstības dēļ

Jebkurā gadījumā neparastu un traucējošu simptomu parādīšanās ir iemesls atkārtotai pārbaudei un, iespējams, citai operācijai.

Pēc laparoskopijas ginekoloģijā

Ginekoloģiskā laparoskopija tiek uzskatīta par vienu no visizplatītākajām operācijām, tāpēc komplikāciju statistika pēc pilnīgākas un kvalitatīvākas. Visbiežāk ginekoloģijas operācijas ir šādas:

• dzemdes caurules izņemšana ārpusdzemdes grūtniecības dēļ;
• olnīcu vai olnīcu cistu noņemšana;
• endometrija centru izgriešana no dzemdes un olnīcām.

Starp visbiežāk sastopamajām komplikācijām pēc olnīcu cistas laparoskopijas ar tās izņemšanu tiek pārkāpts regulāras asiņošanas biežums, menstruālā cikla var nebūt vairākus mēnešus. Ja ievērojat ieteikumus par rehabilitāciju ar hormonālo medikamentu nozīmēšanu, cikls tiek atjaunots diezgan ātri.

Netipiska komplikācija šādām operācijām ir neoplazmas atkārtošanās citos orgānos, visbiežāk nierēs. Tas notiek tikai parazitārās izcelsmes olnīcu cistas integritātes pārkāpuma gadījumā (ehinokokoze) intervences laikā. Lai to novērstu, būs nepieciešama nieru cistas laparoskopiska rezekcija.

Reti rodas asinsvadu patoloģiju attīstība, piemēram, hemoroīdi pēc laparoskopijas. Ārsti parasti saistās ar savu izskatu ar traucētu venozo asins plūsmu sakarā ar nepietiekamu fizisko aktivitāti atveseļošanās periodā. Ja slimība notika pirms operācijas, mezgli var sākt asiņot, jo intervences laikā tiek izmantoti antikoagulanti.

Reti sastopamas problēmas ar urīna sistēmu pēc laparoskopijas. Tādas problēmas kā cistīts, uretrīts un vaginīts rodas no katetru lietošanas urīna novirzīšanai. Nelielas gļotādas traumas, ņemot vērā vispārējās imunitātes samazināšanos, var sarežģīt iekaisums. Rūpīga higiēna un antiseptisko līdzekļu lietošana novērš šāda veida komplikāciju rašanos.

Sekas pēc žultspūšļa operācijas

Problēmas pēc holecistektomijas rodas 10% pacientu. Tie var būt agri, vēlu vai iestāšanās laikā. Saskaņā ar statistiku lielākā daļa komplikāciju pēc laparoskopiskās holecistektomijas rodas nepietiekami detalizētas pārbaudes vai ierobežotas piekļuves organismam dēļ aptaukošanās vai tuvējo orgānu slimību dēļ.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas pēc žultspūšļa laparoskopijas, eksperti sauc par šādām parādībām:

• agrīnas komplikācijas - sekundārā asiņošana un abscesu veidošanās (šāda komplikācija var rasties citu operāciju laikā uz vēdera dobuma, piemēram, pēc apendicīta izņemšanas);
• vēlu komplikācijas - obstruktīva dzelte, kolīts, gastrīts un citi;
• operatīvās komplikācijas, kas tieši saistītas ar žultspūšļa izņemšanu - kakla vēnu vai aknu artēriju bojājumi, orgāna celmu nepareiza ligācija.

Agri un vēlu komplikācijas tiek novērstas ar atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos. Pacientiem pēcoperācijas periodā ir parādīts līdzīgs uzturs, kā parādīts GCB.

Kā laparoskopija var ietekmēt bērnu grūtniecības sākumā?

Laparoskopiska iejaukšanās grūtniecības laikā agrīnā stadijā ir salīdzinoši droša, bet negatīvās sekas jaunattīstības auglim ir slēptas ne tik daudz manipulācijās kā nepieciešamība lietot īpašas zāles. Piemēram, procedūras laikā izmantotā anestēzija var traucēt augļa un iekšējo orgānu nervu caurules veidošanos.

Lai izslēgtu iespējamās komplikācijas, ārsti iesaka laparoskopiju ne agrāk kā 16 grūtniecības nedēļas. Šajā periodā dzemde neierobežo pārskatīšanu, un bērna orgāni un struktūras jau ir izveidojušās.

Anestēzijas ietekme uz sievietes ķermeni

Nopietnas komplikācijas pēc anestēzijas laparoskopijas laikā sievietēm pēdējos gados nav reģistrētas. Mūsdienu farmakoloģija rada narkotikas vispārējai anestēzijai, ņemot vērā visus riskus, tāpēc tiem nav būtiskas negatīvas ietekmes uz ķermeni. Pēc anestēzijas ieviešanas anestēzijas paliekas organismā paliek 2-3 dienas. Šajā laikā sieviete var justies:

• viegla slikta dūša;
• reibonis;
• sāpes locītavās un kaulos;
• galvassāpes

Parasti anestēzijas negatīvās sekas sievietēm ierobežo tikai šīs parādības. Kognitīvo traucējumu gadījumi (atmiņas zudums, telpiskā orientācija) parādās vienam pacientam no 1000.

Kas ir bīstams laparoskopija: plusi un mīnusi

Tāpat kā klasiskā vēdera operācija, pacienti ir nobažījušies par to, vai laparoskopija ir bīstama. Eksperti saka, ka šai procedūrai ar vienādu efektivitāti ar vēdera operāciju ir daudz priekšrocību:

• samazinot asiņošanas risku no laparoskopu ievades vietas, jo muskuļu audu bojājums ir neliels;
• neliels trūces veidošanās risks;
• minimāls iekšējo orgānu bojājumu un / vai to pārvietošanās risks;
• mazāk komplikāciju, jo ārsts nav tieši sazinājies ar iekšējiem orgāniem;
• spēja noņemt pat nelielus patoloģiskos fokusus;
• īss atgūšanas periods pēc iejaukšanās;
• neliela anestēzijas un ātras pamošanās deva (dziļa anestēzija bieži izraisa bezmiegu un citus traucējumus, un pēc laparoskopijas tas ir ļoti reti).

Metodes trūkumi nav tik daudz. Lielākā daļa no tām ir saistītas ar nespēju vizualizēt visu ķirurģisko laukumu un novērtēt iznīcināmo audzēju īpašības (blīvums, konsistence utt.) Un novērtēt manipulatoru izturību uz audiem. Nepietiekamas pieredzes gadījumā ārsts var uzlikt pārāk lielu spiedienu uz skavām, līdz pilnīgai traumu un mīksto audu bojāšanai. Tas ir kaitīgs operatīvās un pēcoperācijas asiņošanas, adhēzijas un hematomu veidošanās ziņā.

Labi zināt! Ja laparoskopijas laikā ārsts atklāj patoloģijas, kuras nevar novērst ar šo metodi, iejaukšanos var turpināt, bet vēdera operācijas veidā.

Pēcoperācijas ieteikumi

Lai nesaskartos ar laparoskopiskās ķirurģijas negatīvajām sekām, ieteicams palikt gultā pirmo 10-12 stundu laikā pēc procedūras. Pirmajā nedēļā ir nepieciešams uzturēt mieru, pilnībā novērst fizisko slodzi un sekot maigai diētai 2-4 nedēļas.

Ja pacientam pirms laparoskopijas bija varikozas vēnas, pirmajā nedēļā tiek veikta kājas vilkšana ar elastīgu pārsēju. Tas novērsīs asins recekļu veidošanos. Īpaša uzmanība jāpievērš šuvju apstrādei. Atgriežoties mājās, ir jāārstē brūces ar ūdeņraža peroksīdu, fucorcin, un jāpārklāj ar steriliem pārsējiem.
Šie pasākumi palīdzēs novērst lielāko daļu komplikāciju. Ja parādās kādas slimības, Jums jāsazinās ar savu ārstu vai ātrās palīdzības mašīnu.