Holestāzes sindroms: simptomi, diagnoze, ārstēšana

Holestāzes laikā jāsaprot žults stagnācija un tās sastāvdaļas ar to uzkrāšanos aknās un nepietiekamu sekrēciju divpadsmitpirkstu zarnā. Šis sindroms ir diezgan izplatīts un rodas ar dažādām aknu problēmām un žults izplūdes veidiem.

Attīstības cēloņi un mehānismi

Holestāze var būt saistīta ar novirzēm visos hepatobiliārās sistēmas līmeņos. Klīniskajā praksē ir ierasts atšķirt 2 šīs patoloģijas galvenos variantus:

Aknu šūnu patoloģijas vai intrahepatisko žultsvadu klātbūtnē attīstās intrahepatiskā holestāze. Vairumā gadījumu tas ir saistīts ar žults veidošanās procesa traucējumiem un žults mizas struktūras bojājumiem. Arī šī stāvokļa cēlonis var būt žults kapilāru caurlaidības palielināšanās, kas liek šķidruma zudumam un žults sabiezēšanai. Cits mehānisms žults viskozitātes palielināšanai var būt olbaltumvielu molekulu noplūde no asinīm. Tas noved pie žults recekļu veidošanās un parastās žults cirkulācijas traucējumiem.

Intraheimatisko holestāzi novēro šādos patoloģiskos apstākļos:

• vīrusu hepatīts;
• aknu bojājumi ar alkohola lietošanu;
• kaitējumu hepatocītiem ar narkotikām vai toksiskām vielām;
• dažāda veida aknu ciroze;
• primārā žults ciroze;
• žults stāze grūtniecības laikā;
• sarkoidoze;
• granulomatoze;
• smagas baktēriju infekcijas;
• sekundārais sklerozējošais holangīts;
• labvēlīga atkārtota holestāze utt.

Ārstnieciskās holestāzes centrā ir žults aizplūšanas pārkāpums, kas saistīts ar mehāniskā barjera klātbūtni ceļā, kas atrodas lielo žultsvadu iekšpusē. Šī stāvokļa cēloņi var būt:

• aknu vai parastā žults kanāla bloķēšana ar audzēju, akmeņiem, parazītiem;
• žults kanālu saspiešana ārpus (aizkuņģa dziedzera vai žultspūšļa vēzis, lielā divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis, akūts pankreatīts, aknu cistas);
• žults kanāla sašaurināšanās pēc operācijas;
• žultsceļa atresija.

Holestāzes attīstībā nozīmīga loma ir piešķirta žultsskābēm, kas ilgstošas ​​stagnācijas apstākļos izraisa hepatocītu bojājumus. To toksicitātes smagums ir atkarīgs no lipofilitātes pakāpes. Toksiskākie no tiem ir:

• chenodeoksikols;
• deoksikols;
• litoholskābe.

Saskaņā ar vispārpieņemto klasifikāciju klīniskajā praksē ir:

1. Daļēja žults apstāšanās (samazinot izdalīto žulti).
2. Nesadalīta holestāze (aizkavē tikai atsevišķus žults komponentus).
3. Kopējais žults stagnācija ar tā saņemšanas pārtraukšanu zarnās.

Simptomi

Holestāzē klīniskais attēls ir saistīts ar:

• pārmērīga žults komponentu koncentrācija aknu šūnās un audos;
• žults trūkums (vai tā daudzuma samazināšanās) gremošanas traktā;
• žultsskābju un citu žults sastāvdaļu toksiskā iedarbība uz aknu struktūrām.

Holestāzes patoloģiskajiem simptomiem var būt dažāda smaguma pakāpe, kas ir atkarīga no:

• par slimības būtību;
• hepatocītu ekskrēcijas funkcijas pārkāpumi;
• aknu mazspēja.

Starp tiem ir galvenās:

• niezoša āda;
• dzelte (daži pacienti var nebūt klāt);
• gremošanas un absorbcijas procesu pārkāpšana;
• balināti izkārnījumi;
• vaļīgas izkārnījumi ar nepatīkamu smaku;
• tumšs urīns;
• ksantomas uz ādas (holesterīna nogulsnes);
• palielinātas aknas.

Ksantomu veidošanās atspoguļo lipīdu aizturi organismā. Tos var redzēt uz kakla un plaukstām, muguras un krūtīm, kā arī uz sejas (ap acīm). Samazinoties holesterīna koncentrācijai asinīs, tie pazūd.

Slimībai var būt akūta un hroniska gaita. Sakarā ar ilgstošu holestāzi, pazeminātas gremošanas un absorbcijas dēļ rodas simptomi, kas saistīti ar taukos šķīstošu vitamīnu un mikroelementu trūkumu.

• Ar A vitamīna trūkumu redzes traucējumi (īpaši acu pielāgošana tumsā) un ādas hiperkeratoze.
• Kalcija un D vitamīna deficīts izraisa kaulu bojājumus - aknu osteodistrofiju, kas izpaužas kā kaulu sāpes un spontānu lūzumu tendence.
• K vitamīna deficīts izraisa protrombīna laika un hemorāģiskā sindroma palielināšanos.
• Vara metabolisma pārtraukšana noved pie tā uzkrāšanās žults un aknu šūnās.

Pacientiem ar hronisku žults stāzi ir:

• dehidratācija;
• sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi;
• pastiprināta asiņošana;
• akmeņu veidošanās žults traktā;
• baktēriju holangīts;
• augsts septisko komplikāciju risks.

Pēc dažiem gadiem pēc slimības pastāvēšanas hepatocelulārā nepietiekamība ir saistīta ar holestāzes izpausmēm, kuras pēdējā stadijā attīstās encefalopātija.

Diagnostikas principi

Diagnoze slimībām, kas saistītas ar holestāzes sindromu, balstoties uz klīniskiem datiem, laboratorijas un instrumentālo izmeklēšanas metožu rezultātiem.

Apsekojumu plāns pacientiem ar aizdomām par holestāzi ietver:

• asins klīniskā analīze (anēmija, leikocitoze);
• bioķīmiskās asins analīzes (saistītā bilirubīna līmeņa palielināšanās, sārmainās fosfatāzes, gammaglutamiltranspeptidāzes, leucīna aminopeptidāzes, 5-nukleotidāzes; holesterīna, zema blīvuma lipoproteīnu, triglicerīdu, žultsskābju koncentrācijas palielināšanās);
• asins analīzes vīrusu hepatīta marķieriem;
• urīna analīze (krāsu izmaiņas, žults pigmenti tiek konstatēti, urobilīns);
• koprogramma (steaorrhea, balināti izkārnījumi);
• vēdera orgānu izmeklēšana, izmantojot ultraskaņu (vizualizē aknu un citu orgānu struktūru; atklāj žults izplūdes trakta mehāniskās bloķēšanas pazīmes);
• endoskopiskā retrogrādīgā holangiogrāfija (ļauj novērtēt žultsceļa caurlaidību);
• cholescintigraphy (ļauj noteikt kaitējuma līmeni);
• magnētiskās rezonanses holangiogrāfija;
• aknu biopsija (lieto tikai tad, ja nav pazīmju par extrahepatic cholestasis).

Vadības taktika

Personu, kas cieš no holestāzes sindroma, ārstēšana ir vērsta uz tā izpausmju samazināšanu un pacienta stāvokļa mazināšanu.

• Pirmkārt, ja iespējams, tiek likvidēts patoloģiskā procesa cēlonis.
• Piešķirts diētai ar neitrālu tauku daudzuma ierobežojumu.
• Ārstēšana ar narkotikām notiek saskaņā ar pacienta patoloģiskajām izmaiņām.
• Pārkāpjot šūnu membrānas caurlaidību, tiek izmantota Heptral, antioksidanti, Metadoksils.
• Kad žults sekrēcijas sastāvs mainās un tiek traucēta žults micellu veidošanās, ursodeoksiholskābes un Rifampicīna lietošana ir efektīva.
• Kortikosteroīdus var izmantot kā šūnu membrānas stabilizatorus.
• Pruritus nieze palīdz samazināt opiātu (Naloksona) vai serotonīna receptoru blokatorus (Ondansetron).
• Ar osteodistrofijas simptomiem ieteicams lietot D vitamīnu kombinācijā ar kalcija piedevām.
• Hroniska slimība prasa ieviest vitamīnus (A, E, K).

Papildus var izmantot ekstrakorporālās hemocorrekcijas metodes:

• ultravioletā asins apstarošana;
• plazmas apmaiņa;
• krioplazmoze.

Kurš ārsts sazinās

Ja Jums ir aizdomas par žults stagnāciju un holestāzes attīstību, Jums jāsazinās ar hepatologu vai gastroenterologu. Turklāt Jums var būt nepieciešams konsultēties ar ķirurgu, infekcijas slimību speciālistu, oftalmologu, ortopēdu, hematologu, neirologu, kardiologu vai pat onkologu.

Prognoze

Holestāzes sindroma prognoze ir salīdzinoši labvēlīga. Aknas ilgstoši turpina savu darbību. Aknu mazspējas simptomi parādās pēc dažiem gadiem un aug lēni. Ir svarīgi laicīgi identificēt slimību un veikt atbilstošu ārstēšanu.

Holestāzes sindroms

Definīcija
Holestāze (holestāze) ir klīnisks sindroms, ko raksturo žults komponentu veidošanās, sekrēcija un eliminācija, sākot no hepatocītu un primāro žultsvadu līdz pat iekļūšanai divpadsmitpirkstu zarnā caur extrahepatic žultsvadiem. Holestāzi nevar identificēt ar dzelti, jo tā var rasties ar dzelti vai bez tās.

Īsa anatomiskā un fizioloģiskā informācija par žults veidošanos un žults ekskrēciju
Žults (bilis, fel) tiek veidots aknās nepārtraukti 600-1200 ml dienā (11 ml / kg ķermeņa svara dienā) un iekļūst divpadsmitpirkstu zarnā galvenokārt tikai gremošanas laikā. Ārpus gremošanas žults tiek nogulsnēts žultspūšļa, kur tas koncentrēts 5-10 reizes.

Žults ir koloidāls šķīdums, kas sastāv no žultsskābēm un to sāļiem, holesterīna, fosfolipīdu, saistītā bilirubīna, olbaltumvielu, elektrolītu un ūdens.

Primārās žultsskābes (holīns un chenodeoksikols) veidojas hepatocītos un sekundārajās žultsskābēs (deoksikolijā un litoholijā) - resnajā zarnā. Papildus primārajām un sekundārajām žultsskābēm, hepatocītos un daļēji zarnās, nelielā daudzumā (0,1-5% no kopējā žultsskābes baseina) sintezējas terciārās žultsskābes: ursodeoksikols un sulfolitohols, kam raksturīga augsta hidrofilitāte un lipofobitāte un toksisku īpašību neesamība. Žultsskābju reabsorbcija (līdz 80-90%) notiek distālajā ileumā, no kurienes tie atgriežas caur vēnu vēnā uz aknām (žultsskābju aknu un zarnu cirkulāciju), un 10-20% nonāk resnajā zarnā, kur tas metabolizējas fermentu ietekmē zarnu mikroflora.

Hepatocītos, žultsskābes apvieno ar aminoskābēm taurīnu (20%) un glicīnu (80%), veidojot konjugātus (savienotos savienojumus) vai žultsskābes sāļus.

Brīvais bilirubīns, kurā piedalās UDP-glikuroniltransferāzes enzīms, savienojas ar vienu vai divām glikuronskābes molekulām, pārvēršoties par saistītu (konjugētu) bilirubīnu. Holestāze tiek sintezēta no acetil-CoA, piedaloties HMG-CoA reduktāzes enzimam, un tā ir žults brīvā formā. Fosfolipīdu sintēze notiek mitohondrijās, un to regulē žultsskābes. Žults olbaltumvielas tiek sintezētas no brīvajām aminoskābēm; satur glikoproteīnus, plazmas proteīnus un imūnglobulīnus. No neorganiskām vielām ir kalcija, nātrija, kālija un hlorīdu žults sāļi.

Žults veidošanās notiek 3 posmos:
1) žults sastāvdaļu uztveršana no asinīm aknu sinusoīdos un to pārnešana (translokācija) uz hepatocītiem;
2) žults jaunu sastāvdaļu (saistītā bilirubīna, žultsskābes konjugātu uc) metabolismu un sintēzi un to tranzītu hepatocītu citoplazmā no hepatocītu sinusoidālā līdz žultspulverim;
3) žults komponentu izdalīšanos no hepatocītiem uz žults kanālu (canaliculus).

Hepatocītu citoplazmas membrāna sastāv no trim neatkarīgām domēnām: sinusoidāla, sānu un cauruļveida, kas atšķiras citoplazmas membrānu lipīdu un olbaltumvielu sastāvā un funkcionālajā nolūkā. Fermenti un transportera proteīni atrodas hepatocītu sinusoidālajā membrānā; sānu membrāna nodrošina starpšūnu mijiedarbību, un cauruļveida (kanāls) satur fermentus un transporta sistēmas, kas pārnes žultsskābes un citus organiskos anjonus un katjonus no hepatocītiem līdz žults kanāliem.

Sinusoīdu sienām ir mobilais citoskelets; tie ir izklāti ar epitēlija šūnām un veic sava veida "sietu", caur kuru filtrē dažādas kompozīcijas makromolekulas. Šaubu šūnas, kas piestiprinātas pie mikrovillēm un piestiprinātas pie sinusoīdu endoteliocītiem.

Žults veidošanās aparāts un žults ekskrēcija hepatocītos ietver (papildus transportēšanas proteīniem) organellus: tetraploīdo kodolu un 1-2 kodolus; dubulto membrānu mitohondriji; raupja un gluda endoplazmas retikulācija; Golgi aparāti un aknu šūnu citozes gadi. Mikrosomas, mikroķermenis un Golgi aparāts, kas atrodas hepatocītu citoplazmā, uzkrājas vielas, kas paredzētas izdalīšanai vai vielmaiņas procesiem.

Hepatocītu citoskelets sastāv no mikrotubulu sistēmas, kas satur aktīnu un mikrošķiedras, kas veicina žulti un žultsvadu integritāti. Hepatocītu cauruļveida membrānai ir daudz mikrovillu, kas nodrošina žults aktīvo sekrēciju žults kanāliņos. Rupjā (granulārā) endoplazmatiskā retikulā ir ribosomas - tās tiek izmantotas albumīna, enzīmu, asins recēšanas faktoru un triglicerīdu (no brīvajām taukskābēm) sintezēšanai, kas izdalās kā lipoproteīna kompleksi žults kanālā ar eksocitozi. Gludā endoplazmatiskā retikulā ir tubulas, vezikulas un mikrosomas, kurās tiek sintezēta holestāze, ar to saistītā bilirubīna un primāro žultsskābi, tiek nodrošināta žultsskābes konjugācija ar taurīnu un glicīnu, kā arī neitralizēti toksīni, zāles utt. feritīns, lipofuscīns un varš tiek nogulsnēti žultsakulītēs, kas satur hidrolītiskos fermentus. Golgi aparāts (komplekss) sastāv no cisternām un vezikulām un kalpo kā sava veida “noliktava” vielām, kuras izdalās žults. Zvaigžņu šūnas (liposomas vai Ito šūnas) atrodas Disse telpā un rada proteīnu kināzes; satur aktīnu un miozīnu, kas ir samazināts endotelīna-1 un vielas R ietekmē. Kupfera šūnās ir vakuoli un lizosomi; viņi "absorbē" vecās šūnas, baktērijas, vīrusus, audzēja šūnas, endotoksīnus un, reaģējot, rada interleukīnus, TNF utt., kā arī izdalās prostaglandīnus.

Žultsskābju transportēšanā iesaistīti citozoliskie proteīni, glikationa transferāzes enzīms, endoplazmatiskais retikulāts un Golgi aparāts. Noteiktā posmā šajā procesā tiek iesaistīts vezikulārais transports, kas nodrošina proteīnu pārvietošanos šķidrā fāzē, ligandus (IgA) un zema blīvuma lipoproteīnus.

Tubulārais sekrēcija notiek hepatocītu endoplazmatiskajā membrānā, kur ir lokalizēti P-glikoproteīna ģimenes enzīmi un ATP atkarīgie proteīni. Tās pārvieto žults molekulu molekulas žults kanāliņos pret koncentrācijas gradientu. Saistītie bilirubīna un glutationa konjugāti tiek pārvietoti caurulītēm ar organisko anjonu transporta olbaltumvielām un žultsskābēm, izmantojot cauruļveida nesējproteīnus. Žults frakcija, neatkarīgi no žultsskābēm, tiek transportēta ar bikarbonātu tubulāro sekrēciju ar glutationu.

Regulējot žults sekrēciju, ir iesaistīti cAMP un proteīna kināze C. Žults caurules caur caurulēm nodrošina mikrofilamentus, un sekrēcija stimulē ductular žults sekrēciju. Spiediens žultsvados tiek uzturēts 15-25 mm ūdens kolonnā.

Holestāzes klasifikācija
• Pēc lokalizācijas ir:
- intrahepatiskā holestāze, kas savukārt ir sadalīta:

• intralobulārā (intralobulārā) holestāze, ko izraisa hepatocītu (hepatocelulāro) vai žults caurulītes (kanāla) bojājumi;
• interlobulārā (ekstralobulārā vai duktulārā) holestāze, kas attīstās saistībā ar interlobulāru žultsvadu (vadu) iznīcināšanu vai skaita samazināšanos;
- ekstraheātiskā holestāze, kas rodas, mehāniski bloķējot žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā gar lielajiem (galvenajiem) ekstraheimatiskajiem žultsvadiem;
- kombinēta (intra- un extrahepatic) holestāze.

• Saskaņā ar patoģenēzi izdalās:
- daļēja holestāze, kad samazinās izdalītā žults tilpums;
- disociēta holestāze, kurā kavējas ne visas žults, bet galvenokārt tās atsevišķās sastāvdaļas (saistītās bilirubīna vai žultsskābes).

• Lejup ir:
- akūta holestāze;
- hroniska holestāze.

• Atšķirībā no klīniskajām pazīmēm:
- intrahepatiska un ekstrahepatiska holestāze ar dzelti;
- anicteriskā intrahepatiskā holestāze.

Etioloģija
Intrahepatiskās holestāzes etioloģiskie faktori ir dažādi patoloģiski procesi aknās, attīstoties no hepatocītu mikrosomām līdz lieliem intrahepatiskiem žultsvadiem, kas bojā hepatocītos un holangiocītos, to organellos un fermentu sistēmās:
• infekcijas izraisītāji (hepatīta vīrusi B, C, D un citi; citomegalovīruss; Epšteina-Barra vīruss uc);
• alkohols;
• toksīni (hlorēti ogļūdeņraži, benzols, metāli un metaloīdi uc);
• hepatotropiskas zāles (anaboliskie steroīdi, paracetamols, halotāns, dzimumhormoni uc);
• ģenētiskie (iedzimtie) defekti (Bylera slimība; labdabīga recidīva intrahepatiskā ģimenes holestāze; cistiskā fibroze uc);
• autoimūni patoloģiskie procesi.

Ekstrapātiskās holestāzes etioloģijā vadošā loma ir mehāniskajiem šķēršļiem, kas kavē žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā caur extrahepātiskiem žultsvadiem (to aizsprostojums):
• žultsakmeņu pārkāpums kopējā žultsvadā vai galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas ampulā;
• parastās žultsvada labvēlīga stingrība;
• papillostenoze un galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis;
• pseudotumorous (“head”) hronisks pankreatīts un aizkuņģa dziedzera galvas vēzis;
• yukstapapillary duodenum diverticulum uc

Patoģenēze
Intrahepatiskās holestāzes materiāla patogenēzē:
• hepatocītu sinusoidālo, sānu un cauruļveida membrānu disfunkcija ar žults frakcijas samazināšanos atkarībā no žultsskābes satura;
• cauruļveida ATPāzes inhibīcija;
• pašreizējās žults frakcijas pārkāpums neatkarīgi no žultsskābēm.

Vadošā loma intrahepatiskās holestāzes patoģenēzē ir šūnu membrānu sastāva un plūstamības pārtraukšana, kas rodas, kad mainās attiecība, kas noved pie fermentu, nesēju proteīnu un receptoru aparāta aktivitātes samazināšanās. Tajā pašā laikā palielinās saspringto kontaktu starp šūnām caurlaidība, parādās to nepilnības; ir bojāti hepatocītu citoskeleti un mikrošķiedras; caurulītes membrānas integritāte ir bojāta; mikrovilli izzūd aknu šūnu apikālajā virsmā. Šo bojājumu rezultātā tiek traucēta vezikulārā transportēšana un žultsskābes izdalīšanās, un to toksiskās (hidrofobās un lipofīlās) formas (īpaši litoholskābes) uzkrājas. Toksiskās žultsskābes (chenodeoxycholic, litocholic un deoksikols) izraisa hepatocītu nekrozi un mitohondriju membrānas bojājumus; inhibē ATP sintēzi; palielina citozola kalcija un vara saturu aknu audos; iznīcina hepatocītu citoskeletu; stimulē kalcija atkarīgo hidrolāžu veidošanos. Galu galā, tiek iznīcināts ductal epitēlijs un uzkrāšanās brīvo radikāļu, "izraisa" aktivizēt kaspāzes un palielinās apoptozes (ieprogrammēto šūnu pašnāvību) ductal epitēliju.

Holestāzes attīstība un progresēšana izraisa spiediena palielināšanos intrahepatisko žultsvadu sistēmā un žults pretplūsmu ar žults refluksu (regurgitāciju) aknu sinusoīdos un holēmijas rašanos.

Nozīmīgu lomu intrahepatiskās holesta patogenēzē spēlē iekaisuma mediatori - iekaisuma citokīni, enterotoksīni, kā arī HLA sistēmas histokompatibilitātes antigēni (imunogenētiskais faktors). Toksiskās žultsskābes izraisa HLA I klases antigēnu ekspresiju (nav atrodams normālā) uz hepatocītiem un HLA II klases antigēniem uz holangiocītiem. Dažas zāles (ciklosporīns A, rifampicīns, retabolils uc) darbojas kā transporta proteīna - BSEP inhibitori, kas traucē tauroholāta transportēšanu un veicina intrahepatisko zāļu holestāzes attīstību.

Klīniskās izpausmes
Galvenie holestāzes klīniskie simptomi ir nieze, dzelte, slikta dūša un vemšana, raizēšanās, apetītes zudums; xanomi un xantelasma; maldigestijas sindromi un tauku vielu malabsorbcija, attīstoties caurejai un žults steatorejai. Dažiem pacientiem ir sāpes pareizajā hipohondrijā; hepatomegālija, kā arī vispārējs vājums, nogurums; svara zudums; parādās balināti (hipohols) izkārnījumi un tumšs urīns. Laika gaitā attīstās hipovitaminozes klīniskie simptomi (taukos šķīstošo A, E, K un D vitamīnu trūkums).

Sāpīgas niezes parādīšanās parasti saistīta ar toksisku žultsskābju pārmērīgu uzkrāšanos asinīs un jutīgu nervu galu kairinājumu ādā. Tomēr nesen tika konstatēts, ka nieze, kā parasti, nav saistīta ar žultsskābes saturu asinīs.

Dominējošā loma niezes attīstībā tagad ir saistīta ar traucējumiem centrālajos mehānismos, galvenokārt opioīdu neirotransmisijas sistēmā, kas savukārt izraisa izmaiņas serotonergiskajā signalizācijas sistēmā. Tiek uzskatīts, ka hidrofobās un lipofīlās (toksiskās) žultsskābes izraisa hipotētisku endogēnās pruritogēnās vielas veidošanos aknās, kas, nonākot asinīs, stimulē centrālās opioīdu neirotransmiteru sistēmas, izraisot ādas niezi. Tika pierādīts, ka pacientiem ar holestāzes sindromu nieze parādās, palielinoties opioidergiskajam tonim un aktivizējot smadzeņu garozas jutīgās zonas, kā arī palielinās enkefalīnu saturs asinīs.

Dažiem pacientiem ar intrahepātisku holestāzi nieze pirms dzimumlocekļa rašanās pirms vairākiem mēnešiem un pat gadiem (disociēta intrahepatiska holestāze). Sakarā ar sāpīgo niezi pacientiem ar holestāzi, uz ķermeņa var atrast daudz dziļu skrāpējumu; pacientu dzīves kvalitāte būtiski cieš līdz pašnāvības domas un nodomiem.

A vitamīna (retinola) deficīts izraisa tīklenes deģenerāciju un hemeropiju; E vitamīna deficīts (tokoferols) - muskuļu vājums, nervu sistēmas bojājumi (smadzeņu ataksija, perifēra polineuropātija); K vitamīna deficīts (naftihinona) - ar protrombinopēniju un hemorāģisko sindromu; D3 vitamīna (holecalciferola) deficīts - osteoporoze un osteomalacija, spontāni kaulu lūzumi, ko izraisa kalcija uzņemšanas pārkāpums. Uzkrājas tievajās zarnās, kalcijs saistās ar taukiem, veidojot kalcija ziepes. Krūškurvja un mugurkaula mugurkaula skriemeļu kalcija deficīta bojājumiem rodas spēcīgas sāpes. Kad intrahepatiskā holestāze dažos gadījumos ir žultspūšļa holesterīna žultsakmeņu formā, attīstās žultspūšļa holesteroze.

Diagnostika
Kolestāzes diagnosticēšanā liela nozīme ir rūpīgi savāktai vēsturei. Intervējot pacientus, jūs varat noteikt atkarību no alkohola; iepriekš nodots vīrusu hepatīts; ilgstoša hepatotropisko zāļu lietošana; profesionālas intoksikācijas klātbūtne; iedzimtas enzīmu izpausmes, kas rodas ar dzelti un niezi, kas parasti izpaužas pirmajās dienās un dzīves gados utt.

Holestāzes klīniskā debija visbiežāk ir nieze, kas palielinās naktī un ziemas sezonā. Ar holestāzi, kas rodas ar ilgstošu hiperholesterinēmiju (> 400 mg / dl), xanthelasma parādās uz acu plakstiņiem un ksantomām uz pacienta ķermeņa, dzelte galvenokārt saistīta ar saistītā bilirubīna akumulāciju asinīs (> 40-50 µmol / L). Tas sākas ar subikterisko sklēru un mīksto aukslēju gļotādu. Ar ilgu, progresīvu gaitu dzelte iegūst zaļganu nokrāsu (biliverīna klātbūtnes dēļ).

Holestāzes bioķīmiskais marķieris ir holestātisko enzīmu līmeņa paaugstināšanās: sārmainās fosfatāzes, g-glutamila transpeptidāzes. 5-nukleotidāzes un leicīna aminopeptidāze. Tajā pašā laikā palielinās saistītā bilirubīna, žultsskābes, holestāzes, folifosfāta un lipoproteīna-X saturs. Vara saturs dažiem pacientiem palielinās (tāpat kā Vilsona slimības gadījumā), un tādēļ dažreiz var atrast Kaiser-Fleischer gredzenus uz acs radzenes.

Hipoproteinēmija un (īpaši) hipoalbuminēmija norāda uz hepatocelulārās nepietiekamības attīstību; holīnesterāzes līmeņa, aknās veidoto koagulācijas faktoru (proaccelerin - V faktors, proconvertīns - VII faktors, protrombīns uc), kā arī transferrīna, a1-antitripsīna līmeņa samazināšanās; paaugstināts amonjaka daudzums asinīs.

Aknu retikuloendoteliālās sistēmas kairinājuma pazīmes ir hiper-y-globulinēmija, imūnglobulīnu galveno grupu satura palielināšanās un daļēji timola un sublimācijas paraugu izmaiņas.

Aknu vīrusu bojājumu diagnostika balstās uz to marķieru noteikšanu asinīs: vīrusu DNS un RNS, kā arī B, C, D utt. Vīrusu antigēnus un antivielas pret tiem (imūnoluminiscējošā analīze). anti-muskuļu, anti-mitohondriālie autoantivielas; autoantivielas pret aknu un nieru mikrosomām, DNS utt.

A-fetoproteīna līmeņa paaugstināšanās asinīs (> 100 U / 1) var būt par audzēja marķieri aknās. Nav iespējams atšķirt intra- un extrahepatic holestāzi, izmantojot laboratorijas metodes.

Vispazīstamākās holestāzes instrumentālās diagnostikas metodes ir: ultraskaņa, īpaši EUS, skaitļojamā tomogrāfija, cholcintigraphy ar technetium iminodiacetskābi (99Tc). Ar extrahepātisku holestāzi var iegūt diagnostiski vērtīgu informāciju, izmantojot endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju, un pēdējā laikā ar magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju.

Holestāzes morfoloģiskā diagnoze. Aknu biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana pacientiem ar holestāzes sindromu atklāj bilirubinostāzi (bilirubīna klātbūtne žultsvadā, hepatocīti, hipertrofizētas Kupfera šūnas, makrofāgi); portāla traktu paplašināšana un fibroze; balons ("pinnate") hepatocītu deģenerācija (žults saturošu vezikulu dēļ); limfohistiocītu infiltrācija; pakāpeniska ("kāpnes") un hepatocītu fokusa nekroze; interlobulāru žultsvadu plīsumi ar žults uzkrāšanās fokusiem; ductal epithelium proliferācija un desquamation; fibroze; vara noguldījumu klātbūtne. Mēs sniedzam īsu informāciju par dažām nozīmīgākajām aknu slimībām, kas rodas ar intrahepatisko holestāzi.

Primārā žults ciroze ir hroniska holestātiska, iedzimta aknu slimība ar nezināmu etioloģiju; raksturīga mazo intrahepatisko žultsvadu automātiska iznīcināšana, progresīvs kurss, aknu lobulu bojājums un aknu cirozes veidošanās. Primārā žults ciroze ir salīdzinoši reta slimība (3,5–15 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju); lielāka izplatība lielās pilsētās nekā lauku apvidos, galvenokārt sievietēs pēc 40 gadiem (90% gadījumu).

Primārās žults cirozes patogenēzē tiek izdalīti ģenētiskie, imūnsistēmas un endokrīnie faktori. Ģimenes primāro biliaro cirozes gadījumu klātbūtne (dvīņi, vecāki un viņu bērni) norāda uz iedzimtības lomu; imūnfaktoru nozīmīgumu apstiprina citotoksisko T4 limfocītu primārās žults cirozes atklāšana pacientiem, kas ir ierobežoti ar HLA II klases sistēmas (imunogenētiskā faktora) histocompatibilitātes antigēniem. Imunopatoloģisko reakciju izraisītāji 5-15% gadījumu ir hepatotropisko vīrusu B, C, D, G uc antigēni, kā arī enterobaktērijas (enteropatogēnās Escherichia coli uc). Pētot aknu audus pacientiem ar primāro biliaro cirozi, tika konstatēta Chlamydia pneumoniae RNS un antigēna klātbūtne, kas bija pamats, lai domātu, ka tā antigēni spēj "aktivizēt" imūnās atbildes reakciju uz molekulāro mimikriju. Ievērojama daļa pacientu ar primāro biliaro cirozi ir atkarīga no dažādiem imunoloģisko procesu regulēšanas traucējumiem. Endokrīno faktoru ietekmi uz primārās biljarda cirozes patoģenēzi var vērtēt, pamatojoties uz to, ka primārā biliara ciroze galvenokārt attīstās sievietēm menopauzes periodā.

Starp specifiskajiem primāro biljarda cirozes attīstības mehānismiem ir svarīga orgānu un sugu specifisko antimitondondriālo autoantikūnu AMA-M2 veidošanās, kas vērsti pret autoantigēniem, kas atrodas duocelulārās epitēlija mitohondriju membrānas iekšpusē. Tie pārstāv fermentu kompleksu (piruvāta dehidrogenāzes kompleksa E2-apakšvienība), kas sastopami 85-95% pacientu ar primāro žults cirozi. Strauji progresējošā primārās biljarda cirozes formā tiek konstatēts AMA-M8. AMA-M2 tiek atklāts agrīnā attīstības stadijā: tas ir vissvarīgākais primārā biljarda cirozes diagnostiskais marķieris. Tajā pašā laikā palielinās holestātisko enzīmu līmenis.

Klīniskie primārā biljarda cirozes simptomi parasti parādās pēc ilga latentā perioda. Slimība izpaužas kā zona nieze (pēdas, plaukstas), kas pēc tam kļūst izkliedēta, kam seko bezmiegs, aizkaitināmība, depresija (80%). Uz ādas ir saskrāpēšanas pēdas, hiperpigmentācija. Dzelte attīstās pēc mēnešiem un pat gadiem, kam pievienojas sausa āda un hiperkeratoze; xantelasmas un ksantomas parādās (uz plakstiņiem, ķermeņa), hepatomegālijas un (reti) splenomegāliju.

Ar histoloģisku aknu biopsijas paraugu pārbaudi nosaka ticamu primārās biljarda cirozes diagnozi. Morfoloģiski atklāj: destruktīvs ne-strutains kolangīts; dinstrofija un palielināta kaļamā epitēlija proliferācija; periduclear stenotiskā fibroze ar aklā septa veidošanos; "izzušanas žultsvadu" simptoms.

Primārās biliaras cirozes terminālā parādās: portāla hipertensijas pazīmes; barības vada un kuņģa varikozas vēnas un to asiņošana; tūska-ascīts sindroms; attīstās hepatocelulārā nepietiekamība. Dažos gadījumos primāro žults cirozi apvieno ar citām autoimūnām slimībām (Sjogrena sindromu, tiroidītu, fibrozējošo alveolītu uc). Notiek pārklāšanās sindroms (pārklāšanās sindroms): primārās žults cirozes kombinācija ar aitoimūnu hepatītu utt.

Primārās žults cirozes komplikācijas: caureja, steatoreja; osteoporoze; tauku šķīstošo vitamīnu trūkums (A, E, K, D); iespējamo holangiokarcinomas attīstību.

Primārais sklerozējošais holangīts
Primārais sklerozējošais holangīts ir hroniska, lēni progresējoša holestātiska aknu slimība ar nezināmu etioloģiju. To raksturo ne-strutaina destruktīva iekaisuma attīstība, iznīcinot sklerozi un intrahepatisko un extrahepātisko žultsvadu segmentālā dilatācija; progresīvs kurss ar iznākumu sekundārajā žults CPU, kas notiek ar portāla hipertensiju un hepatocelulāru nepietiekamību. Primārais sklerozējošais holangīts galvenokārt skar vīriešus vecumā no 25 līdz 40 gadiem, bet dažos gadījumos primāri sklerozējošais holangīts parādās bērniem un gados vecākiem cilvēkiem. 50-80% gadījumu primārais sklerozējošais holangīts tiek kombinēts ar čūlainu kolītu, 1-13% - ar Krona slimību.

Ir iesaistīti primārā sklerozējošā holangīta patoģenēze:
• portāla bakterēmija, kā arī toksiskas vielas, kas iekļūst portāla vēnā no zarnām, kuras ietekmē iekaisuma process;
• zināma vērtība, kas saistīta ar toksisku (hidrofobu un lipofīlu) žultsskābju iedarbību, kas iekļūst aknās no zarnām, jo ​​palielinās zarnu sienas caurlaidība;
• daži pētnieki atpazīst vīrusu infekcijas (citomegalovīrusa, reovīrusa tipa 3) patogenētisko lomu.

Primārais sklerozējošais holangīts ir saistīts ar dažiem HLA sistēmas histocompatibilitātes antigēniem: B8, DR2, DR3 (imunogenētiskais faktors). Pacientu ar primāro sklerozējošo holangītu asinīs tiek konstatētas antivielas pret aknu autoantigēniem: antinukleāro (ANA), pretmilku muskuli (SMA), kas vērsta pret holangiocītiem. Ir ietekmētas artērijas, kas piegādā asinis uz žultsvadu epitēliju (išēmiskais faktors); iekaisuma mediatoru iedarbība no zarnām; vara uzkrāšanās aknu audos. 80% pacientu ar primāro sklerozējošo holangītu konstatētas antivielas pret enterālo baktēriju mikrofloras antigēniem. Ja primārais sklerozējošais holangīts neizslēdz ģenētiskās predispozīcijas nozīmi, bet tas tiek realizēts tikai tādu vides faktoru ietekmē, kas galvenokārt ir infekciozi, kas spēj uzsākt destruktīvas iekaisuma procesa attīstību žultsvados, radot sekundāras autoimūnās reakcijas. Stenozējošā fibroze kanālos attīstās kolagēna metabolisma pārkāpuma dēļ. Galu galā mazo žultsvadu pakāpeniski samazinās, jo to ierobežotā spēja atjaunoties.

Klīniskie simptomi 10-25% pacientu ar primāro sklerozējošo holangītu ilgu laiku nav klāt. Pacienti sūdzas par vispārēju vājumu un nogurumu (64%), nevajadzīgu svara zudumu (42%), sāpīgu ādas niezi (60-75%), dzelti (45-68%), drudzi (60%), ādas hiperpigmentāciju (25%). Hepatomegāliju nosaka 50-55%, splenomegālijā - 30-35%, telangiektāzijā - 10%, ksantomās un xantelāzmā - 5%. Kā jau minēts, 2/3 pacientu ar primāro sklerozējošo holangītu kombinācijā ar peptisko čūlu, daudz retāk sastopami ar Krona slimību.

Primārā sklerozējošā holangīta terminālā stadijā attīstās sekundārs biliārs CPU. Asins bioķīmiskajā analīzē atklājas augsts holestātisko enzīmu līmenis - 91-98%; hiperbiliru-binēmija (konjugētās frakcijas dēļ) - 47%; paaugstināts citolīzes fermentu līmenis - 90%; hiper-y-globulinēmija - 50%, kā arī asinīs cirkulējošie imūnkompleksi. Antivielas pret aknu autoantigēniem (ANA, SMA, AMA uc) konstatē tikai 6% pacientu ar primāru sklerozējošo holangītu.

Aknu biopsijas paraugu histoloģiskie pētījumi pacientiem ar primāro sklerozējošo holangītu atklāj: peridukulārs iekaisums (limfocītu un neitrofilu infiltrāti ar makrofāgu un eozinofilu maisījumu); dinstrofiskas izmaiņas un ductal epithelium desquamation; fibroze mazo žultsvadu apkārtnē un portāla traktos; "izzušanas žultsvadu" simptoms.

Ar mazo intrahepatisko žultsvadu bojājumiem dominē ne-strutainas fibrozes kolangīts ar intralobulāro un septālo žultsvadu bojājumiem, portālu trakta sklerotizācija, portāla iekaisuma infiltrācija un periportālās telpas. 5-20% primārā sklerozējošā holangīta gadījumu sarežģī holangiokarcinoma attīstība.

Grūtnieces intraheātiskā holestāze
Grūtnieces intraheātiskā holestāze ir viena no galvenajām nieze un dzelte grūtniecēm (25-50% gadījumu).

Grūtnieces intrahepatiskās holestāzes patogenēzē (grūtniecības idiopātiska intrahepatiska holestāze) ir nozīme ģenētiskajos faktoros: tieksme uz holestāzes attīstību grūtniecības laikā, kas attīstās estrogēna un progesterona ietekmē un slimības ģimenei. Tomēr vēl nav pierādīts ticams mehānisms intrahepatiskās holestāzes attīstībai grūtniecēm.

Intraheātiskā holestāze grūtniecēm parasti izpaužas grūtniecības 3. trimestrī, reti - agrāk. Tas klīniski izpaužas kā ādas nieze (100% gadījumu), palielināšanās naktī un dzelte (20%) ar hipoholisko izkārnījumu un tumšā urīna izdalīšanos. Anoreksija, slikta dūša un vemšana dažkārt ir apgrūtinoša, bet vispārējais stāvoklis nav būtiski ietekmēts. Asins bioķīmiskajā analīzē paaugstinājās holestātisko enzīmu, žultsskābju, konjugētā bilirubīna līmenis; tiek noteikta bilirubinūrija un stercobilīna satura samazināšanās izkārnījumos, un 2-3 dienas pēc dzimšanas visas pazīmes, kas liecina par holesta pakāpenisku izzušanu, pakāpeniski izzūd, bet var atkārtoties atkārtoti

grūtniecība un estrogēns (60-70% gadījumu). Tomēr dažos gadījumos grūtnieču intrahepatiskā holestāze var negatīvi ietekmēt māti un augli: priekšlaicīgu dzemdību (36-40%) un nedzīvi dzimušus bērnus. Daži pētnieki uzskata, ka pacientiem ar BHB ir paaugstināts risks saslimt ar tādām slimībām kā bezalkoholisks steatohepatīts un pankreatīts; C hepatīts un citi

Intraheātiskā holestāze dažos gadījumos apgrūtina vīrusu, alkoholisko, medicīnisko hepatītu, autoimūnu gastrītu, cistisko fibrozi un citas slimības. Ir zināmas šādas retas, iedzimtas holestātiskas slimības, piemēram, Aagenes-Summerskill sindroms (labdabīgs recidivējošs intrahepatiskais kolestāze) un Byler slimība (progresējoša ģimenes intrahepatiskā holestāze ar letālu iznākumu). Tie ir ģenētiski noteikti sindromi ar autosomālu recesīvo mantojuma veidu (patoloģiskais gēns ir lokalizēts 18. hromosomā), kas arī jāatceras.

Holestāzes terapija
Diēta kolestāzes sindroma gadījumā (īpaši, ja parādās steaorroreja) paredz ierobežot dzīvnieku taukus (līdz 40 g dienā) un aizstāt tos ar margarīnu saturošiem taukiem ar vidējo ķēdes garumu (40 g / dienā), kā arī par tauku šķīstošo vitamīnu deficīta pazīmēm, to uzņemšanu. Šādas devas: K vitamīns - 10 mg dienā; A vitamīns - 25 tūkstoši SV / dienā; vitamīns E - 10 mg / dienā intramuskulāri, D vitamīns - 400-4000 SV / dienā.

Dažādu etioloģiju aknu slimību gadījumā, kas rodas ar holestāzes sindromu, tiek ārstēta galvenā slimība: pretvīrusu (interferona preparāti; nukleozīdu sintētiskie analogi, glikokortikoīdi); alkohola atteikums, hepatotropo medikamentu atcelšana; hepatoprotektoru iecelšana utt. un ar to nepietiekamo iedarbību ārstēšana tiek papildināta ar Heptral, simptomātiskiem līdzekļiem.

Ar neveiksmi narkotiku terapija izmantoja aknu transplantāciju. Ar ekstremālo holestāzi vairumā gadījumu ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana (žults sistēmas dekompresija). Neskatoties uz dažiem panākumiem intrahepatiskās holestāzes ārstēšanā, šī problēma joprojām ir tālu no galīgā risinājuma.

Holestāze

Holestāze ir klīnisks un laboratorisks sindroms, ko raksturo izvadītā ar žults vielām izdalītā asins satura palielināšanās, jo ir samazinājusies žults ražošana vai tā izplūde. Simptomi ir nieze, dzelte, aizcietējums, rūgta garša mutē, sāpes pareizajā hipohondrijā, tumšā urīna krāsa un izkārnījumu krāsas izmaiņas. Holestāzes diagnoze ir noteikt bilirubīna, sārmainās fosfatāzes, holesterīna, žultsskābes līmeni. No instrumentālajām metodēm tiek izmantotas ultraskaņas, radiogrāfijas, gastroskopijas, divpadsmitdaļskopijas, urbogrāfijas, CT un citas metodes. Ārstēšana ir sarežģīta, tiek izrakstīti hepatoprotektori, antibakteriālas zāles, citostatikas un ursodeoksikolskābes preparāti.

Holestāze

Holestāze - žults izdalīšanās palēnināšana vai apturēšana, ko izraisa aknu šūnu sintēzes pārkāpums, vai žults transportēšanas pārtraukšana caur žultsvadiem. Sindroma izplatība vidēji ir aptuveni 10 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju gadā. Šī patoloģija biežāk tiek konstatēta vīriešiem pēc 40 gadiem. Atsevišķs sindroma veids ir holestāze grūtniecības laikā, kuras biežums no kopējā reģistrēto gadījumu skaita ir aptuveni 2%. Problēmas steidzamība ir saistīta ar grūtībām diagnosticēt šo patoloģisko sindromu, identificējot patoģenēzes primāro saikni un izvēloties vēl vienu racionālu terapijas shēmu. Gastroenterologi nodarbojas ar holestāzes sindroma konservatīvu ārstēšanu un ķirurgiem, ja nepieciešams, lai veiktu operāciju.

Kolestāzes cēloņi un klasifikācija

Holestāzes etioloģiju un patoģenēzi nosaka daudzi faktori. Atkarībā no iemesliem ir divas galvenās formas: extrahepatic un intrahepatiskā holestāze. Extrahepatic holestāzi veido cauruļu mehāniska bloķēšana, visizplatītākais etioloģiskais faktors ir žults ceļu akmeņi. Intraheātiskā holestāze attīstās hepatocelulārās sistēmas slimībās, kas rodas intrahepatisko kanālu bojājumu rezultātā, vai apvieno abas saites. Šajā formā žults trakta traucējumi un mehāniski bojājumi nav novēroti. Rezultātā intrahepatiskā forma tālāk iedalīta šādās apakšsugās: hepatocelulārā holestāze, kurā ir hepatocītu sakāve; kanāls, kas plūst ar membrānas transporta sistēmu bojājumiem; ekstralobulāri, kas saistīti ar kanālu epitēlija struktūras pārkāpumu; jaukta holestāze.

Holestāzes sindroma izpausmes ir balstītas uz vienu vai vairākiem mehānismiem: žults komponentu plūsmu asinsritē pārmērīga tilpuma, tā samazinājuma vai zarnu trūkuma dēļ, žults elementu ietekmi uz kanālu un aknu šūnām. Tā rezultātā žults iekļūst asinsritē, izraisot simptomu rašanos un citu orgānu un sistēmu bojājumus.

Atkarībā no kursa rakstura holestāze ir sadalīta akūtā un hroniskā veidā. Arī šis sindroms var rasties anicteriskā un icteriskā formā. Turklāt ir vairāki veidi: daļēja holestāze - kopā ar žults sekrēcijas samazināšanos, disociēto holestāzi, ko raksturo žults atsevišķu komponentu aizkavēšanās, kopējā holestāze - notiek, pārkāpjot žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā.

Saskaņā ar mūsdienu gastroenteroloģiju, holestāzes rašanās gadījumā primāra nozīme ir vīrusu, toksiskuma, alkohola un medicīniska rakstura aknu bojājumiem. Arī patoloģisku pārmaiņu veidošanā nozīmīga loma ir sirds mazspējai, vielmaiņas traucējumiem (grūtniecēm, cistiskajai fibrozei un citiem) un interlobulāru intrahepatisko žultsvadu bojājumiem (primārajai biliara cirozei un primārajam sklerozējošajam holangītam).

Holestāzes simptomi

Ar šo patoloģisko izpausmi sindroms un patoloģiskas izmaiņas izraisa lieko daudzumu žults hepatocītos un tubulās. Simptomu smagums ir atkarīgs no cēloņa, kas izraisīja holestāzi, toksisko bojājumu smagumu aknu šūnām un caurulēm, ko izraisījis žults transportēšanas pārkāpums.

Jebkuram holestāzes veidam ir raksturīgi vairāki bieži sastopami simptomi: aknu lieluma palielināšanās, sāpes un diskomforta sajūta pareizajā hipohondriālajā zonā, nieze, akūtu (balināti) izkārnījumi, tumšs urīna krāsa un gremošanas traucējumi. Niezes raksturīga iezīme ir tās pastiprināšanās vakarā un saskare ar siltu ūdeni. Šis simptoms ietekmē pacientu psiholoģisko komfortu, izraisot aizkaitināmību un bezmiegu. Palielinoties patoloģiskā procesa smagumam un obstrukcijas līmenim, izkārnījumi zaudē krāsu līdz pilnīgai krāsas maiņai. Krēsls kļūst biežāks, kļūst plānāks un smirdošs.

Sakarā ar zarnu skābju trūkumu zarnās, kas tiek izmantotas, lai absorbētu taukos šķīstošos vitamīnus (A, E, K, D), tauku skābju un neitrālu tauku līmenis ekskrementos palielinās. Sakarā ar K vitamīna uzsūkšanās ilgstošo slimības gaitu pacientiem palielinās asins recēšanas laiks, kas izpaužas kā pastiprināta asiņošana. D vitamīna deficīts izraisa kaulu blīvuma samazināšanos, kā rezultātā pacienti cieš no ekstremitāšu, mugurkaula un spontānu lūzumu sāpēm. Ar ilgstošu nepietiekamu A vitamīna uzsūkšanos redzes asums samazinās un rodas hemeropija, kas izpaužas kā acu adaptācijas traucējumi tumsā.

Hroniskā procesa gaitā tiek pārkāpts vara, kas uzkrājas žults, apmaiņa. Tas var izraisīt šķiedru audu veidošanos orgānos, tostarp aknās. Palielinot lipīdu līmeni, sākas ksantamas un ksantelmas veidošanās, ko izraisa holesterīna uzkrāšanās zem ādas. Ksantomām ir raksturīga vieta uz plakstiņu ādas, zem piena dziedzeriem, kaklā un mugurā, uz rokas palmas virsmas. Šie veidojumi notiek ar pastāvīgu holesterīna līmeņa paaugstināšanos trīs vai vairāk mēnešus, normalizējot tā līmeni, ir iespējama to neatkarīgā izzušana.

Dažos gadījumos simptomi ir viegli, kas apgrūtina holestāzes sindroma diagnozi un veicina ilgstošo patoloģisko stāvokli - no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem. Noteikta pacientu daļa meklē dermatologu niezi, ignorējot citus simptomus.

Holestāze var izraisīt nopietnas komplikācijas. Ja vairumā gadījumu dzelte ilgst vairāk nekā trīs gadus, rodas aknu mazspēja. Ar ilgstošu un nekompensētu gaitu notiek aknu encefalopātija. Nelielam pacientu skaitam, ja nav savlaicīgas racionālas terapijas, var attīstīties sepse.

Holestāzes diagnostika

Konsultācijas ar gastroenterologu ļauj identificēt raksturīgās holestāzes pazīmes. Vācot vēsturi, ir svarīgi noteikt simptomu rašanās ilgumu, kā arī smaguma pakāpi un saistību ar citiem faktoriem. Pārbaudot pacientu, nosaka ādas dzelte, gļotādas un dažādas smaguma sklēras. Tas arī novērtē ādas stāvokli - skrāpējumu, ksantomu un ksantelmas esamību. Ar palpāciju un sitaminstrumentiem speciālists bieži konstatē aknu skaita palielināšanos, sāpīgumu.

Pilnīgas asins analīzes rezultātos var konstatēt anēmiju, leikocitozi un paaugstinātu eritrocītu sedimentācijas ātrumu. Asins bioķīmiskajā analīzē atklājās hiperbilirubinēmija, hiperlipidēmija, lieko fermentu aktivitātes līmeni (AlAT, AcAT un sārmainā fosfatāze). Urīna analīze ļauj novērtēt žults pigmentu klātbūtni. Svarīgs aspekts ir slimības autoimūna rakstura noteikšana, atklājot aknu autoimūnu bojājumu marķierus: anti-mitohondriālus, antinukleārus antivielas un antivielas gludo muskuļu šūnām.

Instrumentālās metodes ir vērstas uz aknu stāvokļa un lieluma, žultspūšļa, cauruļu vizualizācijas un to lieluma noteikšanu, nosakot obturāciju vai sašaurināšanos. Aknu ultraskaņas izmeklēšana ļauj apstiprināt tā lieluma palielināšanos, žultspūšļa struktūras izmaiņas un kanālu bojājumus. Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir efektīva, lai atklātu akmeņus un primāro sklerozējošo holangītu. Perkutāno transheimatisko holangiogrāfiju lieto, ja nav iespējams aizpildīt žultsceļu ar retrogrādu kontrastu; Šīs metodes papildus ļauj novadīt cauruļvadus aizsprostošanās laikā.

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfijai (MRPHG) piemīt augsta jutība (96%) un specifiskums (94%); tā ir moderna neinvazīva ERCP aizstāšana. Grūti diagnosticējamā situācijā tiek izmantota pozitronu emisijas tomogrāfija. Ja rezultāti ir neviennozīmīgi, ir iespējama aknu biopsija, bet histoloģiskā metode ne vienmēr ļauj diferencēt extrahepatic un intrahepatisko holestāzi.

Jāatceras, ka diferenciāldiagnozes dēļ holestāzes sindroms var rasties, patoloģiski mainoties aknām. Šādi procesi ietver vīrusu un ārstniecisku hepatītu, holedocholithiasis, holangītu un perikolangītu. Atsevišķi ir nepieciešams sadalīt holangiokarcinomu un aizkuņģa dziedzera audzējus, intrahepatiskos audzējus un to metastāzes. Retos gadījumos ir nepieciešama diferenciāldiagnoze ar parazītiskām slimībām, žultsvadu atresiju, primāro sklerozējošo holangītu.

Holestāzes terapija

Konservatīvā terapija sākas ar diētu ar neitrālu tauku ierobežošanu un augu tauku pievienošanu diētai. Tas ir tāpēc, ka šādu tauku uzsūkšanās notiek bez žultsskābju izmantošanas. Narkotiku terapija ietver narkotiku ursodeoksikolskābes, hepatoprotektoru (ademetionīna), citostatiku (metotreksātu) iecelšanu. Papildus tiek izmantota simptomātiska terapija: antihistamīni, vitamīnu terapija, antioksidanti.

Vairumā gadījumu ķirurģiskās metodes tiek izmantotas kā etiotropiska ārstēšana. Tie ietver cholecystodigestive un choledocomplex anastomožu uzlikšanu, žultsvadu ārējo drenāžu, žultspūšļa atvēršanu un holecistektomiju. Atsevišķa kategorija ir ķirurģiskas iejaukšanās žults kanālu sašaurināšanai un akmeņiem, kuru mērķis ir izvadīt asinsvadu. Rehabilitācijas periodā tiek izmantotas fizioterapijas un fizioterapijas, masāžas un citas organisma dabiskās aizsardzības mehānismu stimulēšanas metodes.

Savlaicīga diagnoze, adekvāti terapeitiski pasākumi un atbalstoša terapija ļauj vairumam pacientu atgūt vai uzturēt remisiju. Ievērojot preventīvos pasākumus, prognoze ir labvēlīga. Profilakse nozīmē ievērot diētu, kas izslēdz pikantu, ceptu ēdienu, dzīvnieku tauku, alkohola lietošanu, kā arī laicīgu ārstēšanu ar patoloģiju, kas izraisa žults stāzi un aknu bojājumus.

CHOLOSTASIS SINDROMU PACIENTU DIAGNOSTIKA UN APSTRĀDE

Par rakstu

Citēšanai: Kan V.K. CHOLASTASIS SINDROMU PACIENTU DIAGNOSTIKA UN APSTRĀDE // BC. 1998. №7. P. 8

Jebkuram patoloģiskam procesam aknās var būt holestāze. Extrahepatic holestāze attīstās ar žults kanālu mehānisku bloķēšanu. Ja ir zināms galvenais holestāzes cēlonis, ir iespējams veikt etioloģisku ārstēšanu. Tiek parādīta diētas korekcija, attīstot hipovitamināzi, tiek veikta aizvietojošā terapija; daudzos gadījumos ar obstruktīvu holestāzi ursodeoksikolskābe ir izvēles līdzeklis. Īpaša uzmanība jāpievērš niezes ārstēšanai, kas būtiski pasliktina pacientu dzīves kvalitāti (līdz pašnāvības mēģinājumiem).

Jebkuram patoloģiskam procesam aknās var būt holestāze. Extrahepatic holestāze attīstās ar žults kanālu mehānisku bloķēšanu. Ja ir zināms galvenais holestāzes cēlonis, ir iespējams veikt etioloģisku ārstēšanu. Tiek parādīta diētas korekcija, attīstot hipovitamināzi, tiek veikta aizvietojošā terapija; daudzos gadījumos ar obstruktīvu holestāzi ursodeoksikolskābe ir izvēles līdzeklis. Īpaša uzmanība jāpievērš niezes ārstēšanai, kas būtiski pasliktina pacientu dzīves kvalitāti (līdz pašnāvības mēģinājumiem).

To var pavadīt holestāze. Extrahepatic holestāze rodas no žultsvadu mehāniskas bloķēšanas. Šādā gadījumā ir zināms holestāze. Diētas ir jālabo; aizstājterapija notiek, ja notiek hipovitaminoze; ursodeoksikolskābe ir narkotika, ko izvēlas neuzticama holestāze. Īpaša uzmanība būtu jāpievērš tam, ka tas ievērojami pasliktina pacientu dzīves kvalitāti (pat pašnāvības mēģinājumu rezultātā).

V.K. Kan - ārstniecības un arodslimību klīnika Maskavas medicīnas akadēmijā. I.M. Sechenov

V.K.Kan - arodslimību terapijas klīnika, I.M. Sechenov Maskavas medicīnas akadēmija

Holestāze - žults plūsmas samazināšanās divpadsmitpirkstu zarnā, jo tā veidošanos, ekskrēciju un / vai ekskrēciju pārkāpj. Patoloģisko procesu var lokalizēt jebkurā vietā, no hepatocītu sinusoidālās membrānas līdz divpadsmitpirkstu zarnas papilai.
Holestāzē samazinās žults vēdera plūsma, ūdens un / vai organisko anjonu izdalīšanās aknās (bilirubīns, žultsskābes), žults uzkrāšanās hepatocītos un žults traktā, un žults komponentu aizkavēšanās asinīs (žultsskābes, lipīdi, bilirubīns). Ilgstoša holestāze (mēnešiem) izraisa žults cirozes attīstību.

Holestāze ir sadalīta ārējā vai intrahepātiskā, akūtā vai hroniskā, ikteriskā vai anicteriskā veidā.
Extrahepatic holestāze attīstās, mehāniski bloķējot galvenos ārpuses vai lielos intrahepatiskos kanālus. Visbiežāk sastopamā holestāzes biežākais cēlonis ir kopējā žults kanāla akmeņi.
Intraheātiskā holestāze attīstās, ja nav galvenās žultsvadu aizsprostojuma (par ko liecina holangiogrāfija). Jebkurš patoloģisks process aknās (ar bojājumiem hepatocītiem un / vai žultsakulām) var būt saistīts ar holestāzi (hepatocelulāru vai cauruļveida). Dažos gadījumos ir zināmi holestātisko aknu bojājumu etioloģiskie faktori (narkotikas, vīrusi, alkohols), citos - nav (primārā biliara ciroze - PBC, primārais sklerozējošais holangīts - PSC).
Vairākās slimībās (sklerozējošais holangīts, histiocitoze X) tiek ietekmēti gan ārējie, gan intrahepatiskie kanāli.

Žults veidošanās ietver vairākus no enerģijas atkarīgus transporta procesus: žults sastāvdaļu konfiskāciju (žultsskābes, citus organiskos un neorganiskos jonus), to pārnešanu caur sinusoidālo membrānu, šūnā, pēc tam caur cauruļveida membrānu žults kapilārā. Žults komponentu transportēšana ir atkarīga no sinusoidālās un cauruļveida membrānās (ieskaitot Na +, K + -ATPāzes, žultsskābes nesējvielas, organiskās anjoni uc) iekļauto nesēju proteīnu normālas darbības.
Holestāzes attīstības pamatā ir transporta procesu pārkāpumi. Kolestāzes šūnu mehānismi ietver:
• Na +, K + -ATPāzes un transporta proteīnu sintēzes vai to funkcijas pārkāpums vairāku kaitīgu faktoru - žultsskābju, iekaisuma mediatoru (citokīnu - audzēja nekrozes faktora, interleikīna-1b uc), endotoksīna, estrogēnu, zāļu uc ietekmē.,
• membrānas lipīdu sastāva / caurlaidības izmaiņas, t
• citoskeleta un tubulāro struktūru integritātes pārkāpums (mikrošķiedras, kas izraisa cauruļu kustību).
Mehānisko galveno kanālu obstrukcijas gadījumā spiediena palielināšanās žultsvados (žults hipertensija vairāk nekā 15–25 cm ūdens izraisa žults sekrēcijas nomākšanu) ir ļoti svarīga holestāzes attīstībā.
Zāļu holestāze

1. tabula. Spēcīgi punkti intrahepatiskās holestāzes diagnostikā

hepatīta vīrusu marķieri (A, B, C, G), Epšteina-Barra, citomegalovīruss, aknu biopsija

zāles (ne vienmēr) aknu biopsija

ar holangiogrāfiju un aknu biopsiju starplaikā,

netipiskas žultsskābes urīnā

Dažas žultsskābes ar izteiktām virsmaktīvām īpašībām, kas uzkrājas ar holestāzi, var izraisīt aknu šūnu bojājumus un stiprināt holestāzi. Žultsskābju toksicitāte ir atkarīga no to lipofilitātes pakāpes (un tādējādi arī hidrofobitātes). Hepatotoksiskai iedarbībai ir chenodesoxycholic (primārā žults skābe, kas ir sintezēta aknās no holesterīna), kā arī litoholiskā un deoksikolskābe (sekundārās skābes, kas zarnās veidojas no primārajām baktēriju darbībām). Galvenā saikne hepatocītu nekrozes attīstībā tiek uzskatīta par mitohondriju membrānu bojājumiem žultsskābju ietekmē, kas izraisa ATP sintēzes samazināšanos šūnā, palielina intracelulāro kalcija koncentrāciju, stimulē no kalcija atkarīgās hidrolāzes, kas bojā hepatocītu citoskeletu.
2. tabula. Niezes ārstēšana

Hepatocītu apoptoze ir saistīta arī ar žultsskābju ietekmi - „ieprogrammēta šūnu nāve” (palielinās intracelulārā magnija koncentrācija, pēc tam aktivizējot magnija atkarīgas tripsīnam līdzīgas kodolproteāzes endonuklāzes un DNS noārdīšanos), kā arī novirzoties no normālas HLA antigēna ekspresijas HLA II klase ar žultsvadu epitēlija šūnām, kas var būt faktors autoimūnu reakciju veidošanā pret hepatocītiem un žultsvadiem.
Hepatocītu bojājumi tiek samazināti, pārvietojot kanāla sāļu skābes nesēju proteīnus sinusoidālajā membrānā, kā rezultātā tiek mainīta hepatocītu polaritāte un žultsskābes transportēšanas virziens, un tiek novērsta žultsskābes uzkrāšanās citoplazmā.

Kad aknu audu gaismas mikroskopija, morfoloģiskās izmaiņas, ko tieši izraisa holestāze, ietver bilirubinostāzi hepatocītos, Kupffera šūnās, tubulās, kā arī dažādas nespecifiskas izmaiņas: paplašināšanās, portālu trakta fibroze, kanālu proliferācija (žultsskābes mitogēnās iedarbības dēļ), balons (cirrus) hepatocītu deģenerācija (žults saturošu vezikulu klātbūtnes dēļ), limfohistiocītu infiltrācija, hepatocītu nekroze. Interlobulāro žultsvadu pārrāvumos atklājas žults uzkrāšanās. Visas šīs izmaiņas nav specifiskas un nav atkarīgas no holestāzes etioloģijas.
Holestāzes morfoloģiskās pazīmes:

bilirubīna nogulsnes tubulās, hepatocītos, makrofāgos

Izmaiņas:
- žultsvadi (proliferācija, t
- epitēlija noārdīšanās, fibroze)
- portāla trases (skleroze)
- šķēles
hepatocītu "cirrus deģenerācija"
fokusa un soļa nekroze
limfohistiocītu infiltrāti
vara nogulsnes
Ārstnieciskajā holestāzē žultsvadu izplatīšanās un hepatocītu pārmaiņas attīstās jau 36 stundas pēc žultsvadu aizsprostojuma. Pēc aptuveni 2 nedēļām aknu pārmaiņu pakāpe vairs nav atkarīga no holestāzes ilguma.
Polimorfonukleāro leikocītu uzkrāšanās žultsvados, kā arī sinusoīdos var liecināt par augšupejošu baktēriju holangītu.
Izmaiņas aknu biopsijā dažos intrahepatiskās ne-obstruktīvās holestāzes veidos agrīnā stadijā var nebūt - „minimālas izmaiņas holestāzē”. Šķīdinot holestāzi, morfoloģiskās izmaiņas var mainīties. Ar ilgstošu holestāzi veidojas žults ciroze (mazo mezglu struktūra).

Galvenās holestāzes (akūtas un hroniskas) klīniskās izpausmes ir niezoša āda, dzelte un absorbcijas traucējumi.

Holestāzes klīniskās pazīmes:
• dzelte
• akustisks krēsls
• niezoša āda
• tauku absorbcijas traucējumi
steatoreja
svara zudums
hipovitaminoze
A ("nakts aklums")
D (osteoporoze, osteomalacija, kyphosis, lūzumi)
E (muskuļu vājums, nervu sistēmas bojājumi - bērni)
K (hemorāģiskais sindroms)
• ksantomas
• ādas hiperpigmentācija
• žultsakmeņi
• žults ciroze (portāla hipertensija, aknu mazspēja);
Ādas nieze, dzelte tiek novērota, būtiski pasliktinot hepatocītu ekskrēcijas funkciju (> 80%) un ne vienmēr ir agrīnas pazīmes. Nieze būtiski ietekmē pacientu dzīves kvalitāti (līdz pašnāvības mēģinājumiem). Viņa daba nav pilnīgi skaidra. Iespējams, ka aknās sintezē savienojumus, kas izraisa niezi (pruritogēnus) (par labu tas ir niezes izzušana aknu mazspējas terminālajā stadijā). Tradicionāli ādas nieze ir saistīta ar žultsskābju aizkavēšanos ādā un dermas, epidermas nervu galu kairinājumu. Tajā pašā laikā nav iespējams atklāt tiešu sakarību starp niezes smagumu un žultsskābes līmeni serumā. Endogēni opiātu peptīdi var izraisīt niezi, kas ietekmē centrālos neirotransmiteru mehānismus (to netiešie pierādījumi var būt niezes samazināšana vai izzušana, lietojot opiātu receptoru antagonistus).
Hroniskas holestāzes marķieri ir ksantomas (plakani vai spēcīgi veidojumi, mīksti, dzelteni, parasti ap acīm, kā arī palmu krokās, zem piena dziedzeriem, uz kakla, krūtīm vai muguras), kas atspoguļo organisma lipīdu aizturi. Tuberveida ksantomas (tuberkulozes formā) ir atrodamas uz ekstensora virsmām lielās locītavās, sēžamvietās, vietās, kas pakļautas spiedienam rētām. Var ietekmēt cīpslu apvalkus, kaulus, perifēros nervus. Aknās atrodamas ksantomas šūnu lokālas uzkrāšanās. Hiperholesterinēmija pirms xant veidošanās pārsniedz 450 mg / dl 3 mēnešus vai ilgāk. Xantomas var novērst, samazinoties holesterīna līmenim (holestāzes izvadīšana, hepatocelulārā mazspēja).
Nepietiekams žultsskābes saturs zarnu lūmenā ir saistīts ar tauku uzsūkšanos, steaorrhea attīstību, svara zudumu, taukos šķīstošo vitamīnu trūkumu (A, D, K, E). Steaorrhea smagums parasti atbilst dzelte. Paklāju krāsa ir uzticams žults ceļu aizsprostojuma rādītājs (pilnīgs, periodisks, atrisinājums).
D vitamīna deficīts ir viena no saitēm aknu osteodistrofijā (ar hronisku holestāzi). Kaulu bojājumi (osteoporoze, retāk - osteomalacija) var izpausties kā smaga sāpju sindroms krūšu vai jostas mugurā, spontāni lūzumi ar minimāliem ievainojumiem, īpaši ribām, un mugurkaula kompresijas lūzumiem. Kaulu audu patoloģiju pastiprina kalcija absorbcijas pārkāpums (kalcija saistīšanās ar taukiem zarnu lūmenā, kalcija ziepju veidošanās). Līdztekus D vitamīnam osteoporozes patogēnēšanā hroniskajās holestātiskajās aknu slimībās ir iesaistīti daudzi faktori: kalcitonīns, parathormons, augšanas hormons, dzimumhormoni, ārējie faktori (kustība, nepietiekams uzturs, muskuļu masas samazināšanās), osteoblastu proliferācijas mazināšanās bilirubīna iedarbībā. Hipovitaminozi D pastiprina nepietiekama D vitamīna uzņemšana no pārtikas un nepietiekama saules iedarbība.
K vitamīna deficīta (kas nepieciešama asinsreces faktoru sintēzei aknās) atspoguļojums ir hemorāģiskais sindroms un hipoprotrombinēmija, ko ātri pārtrauc K vitamīna parenterāla ievadīšana.
E vitamīna deficīta klīniskās izpausmes galvenokārt rodas bērniem un ietver smadzeņu ataksiju, perifēro polineuropātiju, tīklenes deģenerāciju. Pieaugušiem pacientiem E vitamīna līmenis vienmēr samazinās, ja seruma bilirubīna līmenis ir lielāks par 100 µmol / L (6 mg / dl), bet specifiski neiroloģiski sindromi neizveidojas. Ar A vitamīna aknu rezervju izsīkšanu var attīstīties tumšas adaptācijas traucējumi ("nakts aklums").
Ilgstošu holestāzi var sarežģīt akmeņu veidošanās žults sistēmā. Akmeņu klātbūtnē vai pēc operācijām ar žultsvadiem, īpaši pacientiem ar zarnu trakta anastomozēm, baktēriju holangīts bieži vien pievienojas (klasiskā triāde sastāv no sāpēm pareizajā hipohondrijā, drudzis ar drebuļiem, dzelte).

Veidojot žults cirozi, konstatētas portāla hipertensijas pazīmes un hepatocelulārā nepietiekamība. Žults cirozes pazīmes (atšķirībā no citiem cirozes veidiem) ir lielais aknu izmērs, tā zaļā krāsa un gluda vai smalkgraudaina virsma laparoskopijas vai laparotomijas laikā, aknu virsmas mezgli ir skaidri iezīmēti.
Dažos gadījumos, ja ir smaga žultsceļu un portālu trakta infiltrācija un fibroze (primārā biliara ciroze, primārais sklerozējošais holangīts), arī aknu cirozes gadījumā (pēc presinusoidāla mehānisma) var attīstīties portāla hipertensija (splenomegālija, ultraskaņas pazīmes).
Aknu sintētiskās un detoksikācijas funkcijas holestāzē ilgi saglabājas neskartas. Kolestātiskās dzelte ilgst no 3 līdz 5 gadiem, attīstās hepatocelulārā mazspēja.

Seruma līmenis palielina visas žults sastāvdaļas, īpaši žultsskābes (nevis parastais tests). Pirmo 3 holestāzes nedēļu laikā bilirubīna (konjugēta) līmenis serumā palielinās un pēc tam svārstās, saglabājot tendenci palielināties. Kad kolestāze tiek atrisināta, bilirubīna līmenis pakāpeniski samazinās, kas ir saistīts ar bilialbumīna veidošanos serumā (bilirubīns kovalenti saistās ar albumīnu).
Holestāzes marķieri ir sārmainās fosfatāzes (sārmainās fosfatāzes) un gamma-glutamiltranspeptidāzes - GGT (palielināta fermentu sintēze žultsskābju ietekmē), kā arī leucīna aminopeptidāze un 5-nukleotidāze.
Hroniskā holestāzē lipīdu līmenis palielinās (nemainīgi): holesterīns, fosfolipīdi, triglicerīdi, lipoproteīni, galvenokārt zemas blīvuma frakcijas dēļ. Neskatoties uz augsto lipīdu saturu, sūkalām nav piena izskats, kas ir saistīts ar fosfolipīdu virsmas aktīvajām īpašībām, kas izšķīdina citus lipīdus. Perifērā asinīs ir iespējama mērķa eritrocītu parādīšanās (sakarā ar holesterīna uzkrāšanos membrānās un palielinot šūnu virsmas laukumu). Aknu bojājuma terminālā stadijā var samazināties holesterīna līmenis.
Transamināžu aktivitātes palielināšanās parasti nav tik nozīmīga kā holestāzes marķieru palielināšanās. Tajā pašā laikā, ar akūtu galveno kanālu obstrukciju, AsAT aktivitāti, AlAT var būt ļoti augsts - vairāk nekā 10 augšējās normas robežas (kā akūta hepatīta gadījumā).
Dažos gadījumos, klīnisku holestāzes pazīmju klātbūtnē, sārmainās fosfatāzes seruma aktivitāte var būt normālā diapazonā vai pat samazināta, ko izraisa šī fermenta kofaktoru trūkums (cinks, magnija, B12). Retos gadījumos (skatīt zemāk) GGT līmenis paliek normāls.

Pārbaudot pacientu ar holestāzi, ir jānošķir intrahepatiskā un ekstrahepatiskā holestāze, pamatojoties uz rūpīgu vēsturisko analīzi un objektīvu pārbaudi. Pirmkārt, ir obligāti jāizslēdz "ķirurģiska" extrahepātiska holestāze, kas var rasties "terapeitiskās" intrahepatiskās holestāzes aizsegā. Tajā pašā laikā klīnisko un bioķīmisko pētījumu rezultāti ar iekšējo un ārējo holestāzi var būt līdzīgi. Dažos gadījumos ekstrahepatisko obstrukciju kļūdaini uzskata par intrahepatisku holestāzi un otrādi.
Par labu mehāniskajai obstrukcijai ar žults hipertensijas attīstību var būt vēdera sāpes (novērotas ar akmeņiem kanālos, audzējiem), sāpīga žultspūšļa klātbūtne. Drudzis un drebuļi var būt holangīta simptomi pacientiem ar akmeņiem cauruļu kanālos vai žultsceļu trakta ierobežojumos. Aknu blīvums un tuberozitāte palpācijas laikā var atspoguļot progresīvas izmaiņas aknās vai audzēja bojājumus (primāras vai metastātiskas).
Diagnostikas pārbaudes algoritms vispirms ietver ultraskaņas pārbaudi, kas ļauj identificēt raksturīgu simptomu, kas saistīts ar žults trakta mehānisko bloķēšanu - žultsvadu super-sienu dilatāciju (kopējā žults kanāla diametrs ir lielāks par 6 mm). Nosakot attēloto kanālu paplašināšanos, tiek glabāta holangiogrāfija.
Atlases procedūra ir endoskopiskā retrogrādīgā holangiogrāfija (ERHG). Ja nav iespējams aizpildīt žults traktu, tiek izmantota perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija (CCHG). Abas metodes ļauj vienlaicīgi iztukšot žults traktu obstrukcijas laikā, tomēr ar endoskopisko pieeju komplikāciju biežums ir mazāks. Ja ir iespējama ERHG endoskopiskā sfinkterotomija (lai noņemtu akmeņus). Intravenoza holangiogrāfija holestāzes diagnostikā nav informatīva.
Ja nav žultsvadu paplašināšanās ultraskaņas pazīmju, turpmāko izmeklēšanu nosaka klīniskie dati.
Ja ir aizdomas par kanālu (akmeņi vai sklerozējošs holangīts), tiek veikta ERHG. Ja nav izmaiņu, ir iespējama aknu biopsija.
Ja ir aizdomas par intrahepatisko holestāzi, diagnozi noteiks aknu biopsija. Ja tiek konstatētas žultsvadu izmaiņas, ir nepieciešams ERCH.
Aknu biopsiju var veikt tikai pēc obstruktīvas extrahepātiskas holestāzes izslēgšanas (lai izvairītos no žults peritonīta attīstības). Cholescinegraphy ar technetium marķētu iminodiacetic acid (HIDA) arī palīdz lokalizēt bojājumu līmeni (intra- vai extrahepatic). Daudzsološs ir magnētiskās rezonanses holangiogrāfijas izmantošana kā neinvazīva metode, kas nav zemāka par kontrasta rentgena informativitāti.

Ārstnieciskās holestāzes cēloņi:
Akmeņi
Aizkuņģa dziedzera sajūta
audzējs
pankreatīts
cista
abscess
Strictures
vietējā līmenī
sklerozējošs holangīts
Kanālu audzēji
primārais (holangiokarcinoma, divpadsmitpirkstu zarnas papilla)
metastātiski
Cauruļu cistas
Infekcijas
parazitāras (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonoroze, ehinokokoze)
sēnes
Reti cēloņi
hemobilia
mezglu limfadenopātija aknu vārtos
divpadsmitpirkstu zarnas sakāvi
(divertikulāts, Krona slimība)
aknu artērijas aneurizma

Extrahepatic obstruktīvas holestāzes cēloņi ir parastie žultsceļu akmeņi, aizkuņģa dziedzera bojājumi (vēzis vai cits tilpuma process dziedzera galvā: cista, abscess), divpadsmitpirkstu zarnas papillas bojājumi (stenoze, audzējs), žultsvadu audzēji (holangiokarcinoma, metastātiski), ieskaitot. galveno intrahepatisko cauruļvadu bifurkācijas jomā, PSC (skatīt zemāk), pēctraumatiskas ductal striktūras (pēc operācijām, atkārtota žults kolika ar akmeņiem, sekundārais sklerozējošais holangīts), žultsvadu infekcijas (opisthorchiasis). Labdabīgi kanālu štancējumi un holangiokarcinoma var izraisīt kanālu aizsprostojumus PSC. Aizdomas par holangiokarcinomu rodas tad, kad stingrības ilgums ir lielāks par 1 cm, nozīmīgs cauruļu suprastenotisks paplašinājums ar polipoīdu masu klātbūtni iekšpusē, karcinoembryoniskā antigēna (CEA) un oglekļa anhidrāta antigēna 19-9 (CA 19-9) līmeņa pieaugums.

Lielo žultsvadu kanalizācija, ja nepastāv intrahepatiskās vadi

Dažos gadījumos ekstraheātisko cauruļu bojājums nav saistīts ar intrahepatisko kanālu paplašināšanos, kas imitē intrahepatisko holestāzi. Cauruļu izplešanās trūkums mehāniskās holestāzes klātbūtnē var novērot ar neseno obstrukciju, periodisku obstrukciju ar parasto žultsakmeņu, smagu kanālu sklerozi (primāro un sekundāro sklerozējošo holangītu), cirozi vai aknu fibrozi.
Intraheātiskā holestāze (nepastāvot intrahepatisko kanālu paplašināšanai)
Intrahepatiskās holestāzes cēloņi ne vienmēr ir acīmredzami. Hepatocelulārā holestāze attīstās ar iekaisuma un bez iekaisuma aknu bojājumiem. Atšķiras akūtā (biežāk) un hroniskā hepatīta dažādie etioloģiskie varianti: vīruss (īpaši A, C, G vīrusu, citomegalovīrusa, Epstein-Barr vīrusa), alkoholisko, medicīnisko, autoimūnā hepatīta dēļ.
Zāles, kas izraisa holestātisku aknu bojājumu, pieder pie dažādām grupām: psihotropas (hlorpromazin, estētikas), antibakteriālas (eritromicīns, nitrofurāns, sulfanilamīds), antidepresanti (karbamazepīns), hipoglikēmija (hlorpropamīds, tolbutamīds), anti-depresanti (karbamazepīns), hipoglikēmisks (hlorpropamīds, tolbutamīds), anti-depresanti, anthelmintisks (tiabendazols). Holestāze var būt akūta vai hroniska, attīstoties dažu dienu laikā - nedēļas pēc uzņemšanas. Ja pārtraucat lietot zāles, atveseļošanās var būt ilgs, līdz pat vairākiem mēnešiem vai pat gadiem; dažos gadījumos aknu bojājums attīstās, attīstoties aknu cirozei (piemēram, ar nitrofurāna bojājumiem). Ir nepieciešams uzraudzīt ārstēšanu, lai laicīgi izņemtu zāles.
Holestāzi var papildināt ar iekaisumu nesaderīgs aknu bojājums (amiloidoze, asinsrites traucējumi, tostarp ar sastrēguma aknām, aknu vēnu tromboze, šoka aknas).
Vīrusu hepatīta gadījumā holestāze ir nevēlamas atbildes reakcija pret pretvīrusu terapiju ar a-interferonu. Toksiskās žultsskābes inhibē interferona signalizācijas mehānismus (pretvīrusu proteīnu indukciju šūnā), tieši bloķējot pretvīrusu proteīnus hepatocītos un mononukleārās asins šūnās, inhibējot pretvīrusu proteīnu transkripciju.

Klasisko piemēru par "izzūdošo žultsvadu" sindroma piemēriem ir PBC, PSC - autoimūns destruktīvs holangīts ar nezināmu etioloģiju, kurā lielākā daļa iekaisuma šūnu ap kanāliem ir citotoksiski T-limfocīti. PBC gadījumā bojājumi ir nelieli intrahepatiski žultsvadi, 70% pacientu ir sievietes, kuru vidējais vecums ir 50 gadi. Sākotnējās izpausmes parasti novēro vairāk nekā 30 gadu vecumā. PBC ir pastāvīgs Sjogrena sindroma pavadonis (75% gadījumu); 20% pacientu atklāja vairogdziedzera bojājumus. PBC seroloģiskie marķieri ir anti-mitohondriālas antivielas (anti-M2, mitohondriju iekšējā membrānas autoantigēna E2 komponenta piruvāta dehidrogenāze). Kolangīta morfoloģiskās īpašības PBC ir granulomas, kas ir cieši saistītas ar žultsvadu sienām. PSC ietekmē gan ārējos, gan intrahepatiskos kanālus. Galvenokārt slimnieki ir jaunieši (2/3 pacientu, vidējais vecums 40 gadi), slimība var skart bērnus (ieskaitot pirmo dzīves gadu) un vecāka gadagājuma cilvēkus (80 gadus vecus un vecākus). 50–70% pacientu novēroja PSC kombināciju ar čūlainu kolītu, 10–13% ar Krona slimību, 10–25% - atsevišķa PSC forma. PSC seroloģiskā diagnoze nav izstrādāta. Galvenā diagnostikas metode ir ERCH; atklāt vairākus cauruļvadus, kas mainās ar parastiem vai nedaudz paplašinātiem cauruļvadiem ("skaidrs attēls"), kā arī nevienmērīgas kanālu kontūras. PSC morfoloģiskā iezīme ir izteikta kanālu sieniņu skleroze un cauruļvadi ar cauruļu lūmena saspiešanu, līdz tie pilnībā izzūd (iznīcinot sklerozi). Specifiski PBC un PSC, aknu biopsijas pazīmes tiek konstatētas reti (10–30% gadījumu), ko izraisa neregulāra kanālu iesaiste. Tomēr ir nepieciešama aknu biopsija, lai apstiprinātu diagnozi (ja atklājas specifiskas pazīmes), lai noteiktu bojājuma stadiju (cirozes klātbūtni); PSC diagnostikā ar primāro mazo intrahepatisko kanālu bojājumu (ko nevar noteikt holangiogrāfijas laikā), aknu biopsija ir izvēles metode. PBC kurss, PSC, ir nelabvēlīgs vairumam pacientu, kam ir žults ciroze. 20% pacientu ar PSC attīstās holangiokarcinoma.
Slimību grupa, kas veido "apdraudēto žultsvadu" sindromu, ietver arī:
• autoimūns holangīts (kas atbilst morfoloģiskām, klīniskām izpausmēm primārajai biliara cirozei, bet ko raksturo anti-mitohondriju antivielu neesamība), t
• hroniska transplantāta atgrūšana, transplantāta pret saimnieku slimība, t
• sarkoidoze,
• zināma etioloģijas holangīts (citomegalovīrusa infekcijas gadījumā, kriptosporidioze pret imūndeficīta stāvokļa fonu, ieskaitot AIDS), t
• recidīvs bakteriāls holangīts ar intrahepatisko cauruļu cistām (Caroli slimība), t
• holestāzes formas, kas novērotas galvenokārt bērniem, bet nesen tās arvien biežāk aprakstītas pusaudžiem un pieaugušajiem, piemēram, atresija vai žultsceļa hipoplazija (extrahepatic, intrahepatiska vai kombinācija) un cistiskā fibroze. Atriacija / žultsceļa hipoplazija tiek uzskatīta par destruktīvu holangītu ar agrīnu reakciju uz neidentificētu etioloģisku faktoru (iespējams, intrauterīnu vai postnatālu vīrusu infekciju, zālēm). Cistiskā fibroze balstās uz žultsceļa obstrukciju, ko izraisa hiper-viskozs žults ģenētiski noteiktā hlora transportēšanas pārtraukuma rezultātā.
"Apdraudēto cauruļvadu" sindroma diferenciāldiagnozes lokā ietilpst tā sauktā idiopātiskā ductopenia pieaugušajiem. Diagnoze ir noteikta, identificējot destruktīvo holangītu, ductopenia (ar aknu morfoloģisko izmeklēšanu, jāpārbauda vismaz 20 portālu trases); Ir jāizslēdz visi intrahepatiskās un ekstrahepatiskās holestāzes cēloņi, tostarp aknu audzēji, kā arī hroniskas iekaisuma zarnu slimības. Pieaugušo idiopātiskās duktopēnijas nosoloģiskā neatkarība nav noskaidrota (varbūt tā ir viena no iepriekš minētajām destruktīvā holangīta formām).
Žultsskābes vielmaiņas traucējumi sintēzes stadijā aknās vai kādā no enterohepatiskās cirkulācijas posmiem var būt tiešs holestāzes cēlonis. Reti iedzimtas holestāzes formas ir Summerskill sindroms un Byler slimība / sindroms (patoloģiskais gēns atrodas 18. hromosomā). Labdabīgu recidivējošu ģenētisko holestāzi jeb Summerskill sindromu raksturo atkārtotas holestātiskās dzelte, sākot no agrīna vecuma, un labvēlīgu gaitu (radās ciroze). Progresīvajai intrahepatiskajai ģimeniskajai holestāzei vai Byler slimībai / sindromam ir letāls gaita ar agrīno žults cirozes veidošanos un detalizētu iznākumu.
Izmaiņas cauruļveida membrānās un vielmaiņas traucējumi pamato holestāzi ar ilgstošu parenterālu uzturu, vienlaikus lietojot anaboliskos steroīdus (testosteronu, metiltestosteronu), grūtnieces holestāzi (biežāk pēdējā trimestrī) un holestāzi ar

Raksts ir veltīts vīrusu A, B, C, D, E, G. Fr.