Mehāniskā dzelte

Mehāniskā dzelte - dzelte sindroms, kas saistīts ar konjugētā bilirubīna izdalīšanos zarnu lūmenā. Izpaužas ar ikterisku ādu, gļotādām, sklerām, sāpīgumu pareizajā subostālajā zonā un epigastrisko sāpju, dispepsijas simptomu, akūtu izkārnījumu un brūno urīnu, holēmisko niezi. Diagnosticēts, izmantojot asins bioķīmisko analīzi, hepatobiliārās sistēmas ultraskaņu, vēdera MSCT, rhPG. Ārstēšanai tiek izmantotas sarežģītas zāļu terapijas, ķirurģiskas metodes, lai īslaicīgi un pastāvīgi atjaunotu žults plūsmu (litotripsiju, stentēšanu, drenāžu, ostomiju utt.).

Mehāniskā dzelte

Mehāniskais (subhepatiskais, obstruktīvais, saspiešanas, sastrēguma) dzelte sindroms ir sekundārs patoloģisks stāvoklis, kas sarežģī citu vēdera dobuma slimību gaitu. 20% pacientu traucējumi ir saistīti ar žultsakmeņu klātbūtni, 67% ar vēzi, 3% ar citiem cēloņiem. Līdz 30 gadiem dzelte sindromu parasti izraisa holecistolīts, no 30 līdz 40 gadiem nav audzēja un audzēja obstrukcijas dzelte ir 1: 1, pēc 40 gadu vecuma dominē onkoloģiskie etioloģiskie faktori. Līdz 82% ir sievietes, kurās holestāze notiek galvenokārt uz JCB fona. Vīriešiem biežāk tiek konstatēts audzēja aizsprostojums (līdz 54% gadījumu).

Obstruktīvas dzelte cēloņi

Subhepatiskā holestāze ir polietoloģisks sindroma stāvoklis, ko izraisa žults aizplūšana no aknām. Vairumam pacientu žults stāzi izraisa mehāniska obstrukcija, retāk, žults trakta obstrukcija ir dinamiska (funkcionālā izcelsme). Speciālisti gastroenteroloģijas, hepatoloģijas, ķirurģiskās operācijas jomā identificē šādas subhepātiskās dzelte cēloņu grupas:

• Attīstības anomālijas. Normāla žults izdalīšanās kļūst neiespējama ar iedzimtu žultsceļa atresiju. Šķēršļi žults ekskrēcijai var būt parastās žults caurules, divpadsmitpirkstu zarnas divertikulas cistas, kas atrodas netālu no Vater nipeles. Žults izplūdi ievērojami palēnina žultsvadu hipoplazija.
• Žultsceļa neinfekciozā patoloģija. Subhepātiska holestāze rodas, kad cholangiolitiasis sarežģī žultspūsli. Žultsceļa caurplūdes pārkāpums tiek novērots, sasprindzinot lielāko divpadsmitpirkstu zarnas papillu ar ietekmētiem akmeņiem, tā stenozi, žultsceļu cicatriciālo stingrību un choledochus saspiešanu ar aizkuņģa dziedzera galvas cistu.
• Iekaisuma procesi. Holangīts, akūts holecistīts, ko sarežģī lipīga peripocitāte, pankreatīts, akūta papilīts, izraisa žults izplūdes ceļu būtisku sašaurināšanos vai pārklāšanos. Visos šajos gadījumos žults fizioloģiskā aizplūšana palēninās cauruļvadu sienas tūskas dēļ, orgānu parenhīmas, mehāniskā spiediena dēļ ar saķeri.
• Apjoma izglītība. Aizkuņģa dziedzera galvas, Vatera papillas, aknu cauruļu un choledochus vēža gadījumā, žults kanāli papillomatoze rada apstākļus stabilai mehāniskai žults ceļu obstrukcijai. Līdzīga situācija rodas, kad limfomas, metastātiskas limfmezgli atrodas aknu vārtos.

Dažiem pacientiem parazitāras slimības kļūst par subhepātiskās dzelte - cēloņu kanāli var tikt saspiesti no ārpuses echinokoku un alveokoku cistām, un helmintu iekļūšana cauruļu lūmenā noved pie mehāniskiem traucējumiem. Ir ļoti reti, ka holestāze attīstās sakarā ar lielās divpadsmitpirkstu zarnas krūšu saspiešanu ar aizkuņģa dziedzera tūsku vai bloķēšanu ar gļotādu, žults "tepi".

Patoģenēze

Sākumpunkts obstruktīvas dzelte attīstās ir žults stagnācija, kas saistīta ar žultsvadu trūkumu, nepietiekamu attīstību, to sašaurināšanos, aizķeršanos no iekšpuses vai izspiešanu no ārpuses. Holestāzē saistītā bilirubīna uzsūkšanās limfātiskajā sistēmā ir atgriezeniska, un pēc tam caur žults kanālu sienām, asinsritē, sakariem starp žults kapilāriem un perisinusoidālajām telpām. Rezultātā tiešā bilirubīna, holesterīna līmeņa paaugstināšanās asinīs, holēmija, āda un gļotādas kļūst dzeltenas, iekrāsojas ar žults pigmentiem.

Sakarā ar ūdenī šķīstošā konjugētā bilirubīna izdalīšanos caur nierēm, urīns iegūst raksturīgu tumšu krāsu (“alus krāsa”), tajā parādās žultsskābes. Sastrēgumus pastiprina intrahepatiskā žults hipertensija. Sasniedzot 270 mm ūdens līmeni. Art. žults kapilāri paplašinās, to sienas ir bojātas, kas veicina žults komponentu iekļūšanu tieši asinsritē. Sekundārais hepatocītu bojājums ir saistīts ar netiešā bilirubīna uztveršanas un konjugācijas pārkāpumu, kas noved pie tā līmeņa paaugstināšanās plazmā. Tā kā žults nav iekļuvis zarnās pilnīgas mehāniskas obstrukcijas laikā un tas netiek pārveidots, urobīns nenovēro izkārnījumos un urīnā. Sterkobilina trūkuma dēļ krēsls kļūst mainīgs.

Obstruktīvas dzelte

Galvenie slimības simptomi ir intensīva dzeltenā ādas iekrāsošana, gļotādas un skleras, blāvi, pakāpeniski palielinās sāpes pareizajā hipohondrijā un epigastrijā, dispepsija (slikta dūša, vemšana, apetītes zudums). Patognomoniskais simptoms žultsvadu kanālu mehāniskajam obstrukcijai - fekāliju krāsas maiņa, kombinēta ar tumšu urīnu. Lielākajai daļai pacientu rodas smaga nieze, kas nav atkarīga no zāļu terapijas. Dzelte, kas saistīta ar iekaisuma procesiem žultsvados, var konstatēt hipertermiju. Kad slimības audzēja raksturs pacientiem ir straujš ķermeņa masas zudums līdz pat hackektiskam stāvoklim.

Komplikācijas

Aknu detoksikācijas funkcijas kavēšana dzelte izraisa amonjaka un acetaldehīdu uzkrāšanos asinīs, kas izpaužas kā endotoksēmijas sindroms. Tā rezultātā tiek traucēta mikrocirkulācija, orgānos rodas distrofiskas izmaiņas, smagos gadījumos - DIC. Visbīstamākais obstruktīvās dzelte ir komplikācija nieru un aknu mazspējas gadījumā, kas ir izplatīts nāves cēlonis pacientiem. Sakarā ar toksīnu iekļūšanu smadzenēs caur asins-smadzeņu barjeru, veidojas aknu encefalopātija, kas izpaužas kognitīvo funkciju pasliktināšanā, apziņas traucējumos un kustību diskoordinācijā. Pārmērīga žultsskābes uzkrāšanās var izraisīt arī virsmas aktīvās vielas īpašību izmaiņas un plaušu gāzes apmaiņas traucējumus.

Diagnostika

Obstruktīvās dzelte diagnoze nav sarežģīta raksturīga klīniskā attēla klātbūtnē. Diagnostiskās meklēšanas mērķis ir novērtēt pacienta stāvokļa smagumu un identificēt slimību, kas izraisīja žults izdalīšanos. Apsekojuma plāns ietver šādas laboratorijas un instrumentālās metodes:

• Asins bioķīmiskā analīze. Galvenais simptoms ir nozīmīgs (vairākas reizes) tiešā bilirubīna līmeņa pieaugums. Arī ar dzelti novērota sārmainās fosfatāzes un holesterīna līmeņa paaugstināšanās, kas norāda uz holestāzes sindromu. Dažreiz palielinās aknu transamināžu, aldolāzes, lecitīna, lipoproteīnu daudzums.
• Aknu un žultspūšļa ultraskaņa. Ultraskaņa var atklāt strukturālas izmaiņas aknu parenhīmā (audu ehogēnuma palielināšanās vai samazināšanās), žultspūšļa sienas sabiezināšana, kanālu paplašināšanās. Sonogrāfijā nosaka koncentrācijas, kas izraisa žults ekskrēcijas mehānisko bloku zarnās.
• Vēdera dobuma MSCT. Ar slāņu paņēmienu palīdzību ar plānām sekcijām (0,625 mm), kam seko trīsfāžu kontrasts uzlabojums, vizualizēta aknu, aizkuņģa dziedzera, žultspūšļa relatīvā pozīcija un lielums. Datorizētā tomogrāfija ļauj identificēt akmeņus un audzējus, kas izraisa dzelte.
• Retrogrādēta holangiopankreatogrāfija. Ar žults kanālu intravenozo kontrastēšanu veic, lai noteiktu kalcijus, kas tiek attēloti ēnu veidā uz cholangiogrammas. Ja ir kontrindikācijas, ir iespējams veikt perkutānu holangiogrāfiju, kas ir īpaši vērtīga, ja ir aizdomas par dzelte audzēju.

Klīniskajā asins analīzē bieži tiek konstatēts ESR pieaugums līdz 20 mm / stundā un mērens leikocitoze, un var novērot sarkano asins šūnu un hemoglobīna līmeņa samazināšanos. Turklāt asins analīzes tiek veiktas alfa-fetoproteīnam, kura koncentrācija palielinās ļaundabīga audzēja klātbūtnē. Urīna laboratoriskajā analīzē ar žults trakta mehānisko bloķēšanu nav urobilīna. Kad grūtības diagnosticē laparoskopiju.

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar aknu un hemolītisku dzelte, iedzimtu fermentāciju, kā arī palielinās bilirubīna līmenis asinīs (Gilbert sindroms, Dabin-Johnson), ādas dzeltenība ilgstošas ​​akrilīna lietošanas laikā. Papildus gastroenterologa vai hepatologa novērošanai pacientam ieteicams redzēt vēdera ķirurgu, infekcijas slimību speciālistu, neiropatologu, hematologu, onkologu un anesteziologu-resuscitatoru.

Obstruktīvas dzelte

Pirmajā stadijā kompleksā terapija tiek parakstīta ar subhepatisko holestāzi, kas ļauj novērst žults stagnāciju, apturēt endotoksikāciju un stabilizēt pacienta stāvokli. Narkotiku ārstēšanas shēma ietver hepatoprotektorus, aminoskābes, reparantus, anaboliskos medikamentus, vitamīnu preparātus. Smagākos obstruktīvā dzelte gadījumos ieteicams lietot kortikosteroīdus, infūzijas terapiju ar plašu koloīdu un kristālīdu šķīdumu infūziju, asins aizstājējiem. Smagas intoksikācijas, hemosorbcijas, plazmaferezes gadījumā ieteicama hemodialīze.

Akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu profilaksei ir noteikti protonu sūkņa blokatori, antacīdi un apvalki. Ja pastāv akūta holangīta attīstības risks, ir norādīts karbapenēmu, 3-4 paaudžu cefalosporīnu un citu plašu darbības spektru antibakteriālu līdzekļu ievadīšana, kas spēj iekļūt žulti. Ar žultsceļu trakta avārijas dekompresiju, izmantojot ķirurģiskas pieejas:

• Minimāli invazīvas instrumentālas iejaukšanās. Efektīvi veidi, kā novērst inkubācijas, kas bloķē žults ekskrēciju, ir žultsakmeņu akmeņu litotripsija, endoskopiskā akmens noņemšana kombinācijā ar retrogrādu pankreatocholangiogrāfiju un Vatera sprauslas mutes atdalīšana, nazobilārā drenāža RPGH laikā. Stingru un stenozes klātbūtnē tiek izmantotas endoskopiskās metodes - choledoch stentēšana, žults kanāla bougienāža, Oddi sfinktera balonu paplašināšana. Ar žultsvadu perkutāno transheimatisko drenāžu ir iespējams veikt dekompresiju, kad nav iespējams veikt manipulācijas ar endoskopu.
• Darbības ar žults sistēmu. Indikācijas par tiešu ķirurģisku iejaukšanos dzelte augstumā ir ikteriskā sindroma kombinācija ar akūtu pankreatītu, mehāniskas obstrukcijas gadījumi ar kopējo žultsvadu bojājumiem. Ar cistiskās kanāla saglabāšanos, žults izvadīšanai tiek veikta atvērta, laparoskopiska, caurdurta holecistostomija. Choledochotomy ieviešana nodrošina kopējās žultsvadu caurplūdes atjaunošanu. Ar sarežģītu patoloģiju ar vairāku orgānu bojājumiem ārējā žults trakta novadīšana gar Halstead un Kerr var kļūt par efektīvāku žults sistēmas dekompresijas metodi.

Pēc tam, kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies, ķirurģiskās metodes tiek izmantotas, lai galu galā novērstu priekšnosacījumus žults trakta mehāniskai obstrukcijai otrajā ārstēšanas posmā patoloģijā, ko sarežģī subhepatiskā dzelte. Kad akmens kopējā kanāla aizsprostojums rada choledocholithotomy - radikāla iejaukšanās, kas ļauj atjaunot žults ekskrēciju. Pirms akmens ieguves var veikt holecistektomiju, kas tiek veikta vispiemērotākajā veidā konkrētam pacientam (laparoskopiska, atvērta, SILS operācija, iejaukšanās ar nelielu piekļuvi). Ar vietējo ļaundabīgo neoplāziju ir norādīts holecistektomija ar žultspūšļa gultnes un limfmezglu sekciju rezekciju.

Biliodigestīvās anastomozes (choledochoduodenostomy, choledochoenterostomy, holecystogastrostomy, holecystoduodenostomy, cholecystoenterostomy) lietošana tiek izmantota audzēju procesos un žults kanālu bruto cicatricial deformitātē. Ķirurģiskās ārstēšanas apjoms obstruktīviem aknu un zarnu trakta, gastrointestinālajiem un citiem ķirurģiskās patoloģijas veidiem tiek izvēlēts, ņemot vērā attiecīgos medicīniskos protokolus.

Prognoze un profilakse

Pilnīgas atveseļošanās iespējamība ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un starpteritoriju patoloģiju klātbūtnes. Savlaicīga ārstēšana mirstība nepārsniedz 5%, prognoze ir salīdzinoši labvēlīga. Ar piespiedu operāciju, obstruktīvas dzelte augstumā, mirstība sasniedz 10-30%. Specifiskas profilakses pasākumi nav izstrādāti. Lai novērstu dzelte, ir nepieciešams veikt agrīnu diagnosticēšanu un atbilstošu tādu apstākļu ārstēšanu, kas var izraisīt mehānisko nosprostojumu kopējam žultsvadam, Vater nipelis, veikt ikdienas sanitāriju nelielu akmeņu klātbūtnē žultspūšļa dobumā.

Mehāniskā dzelte

Mehāniskā dzelte ir klīnisks sindroms, kas attīstās, ja tiek pārkāpts žults aizplūšana pa žults traktu divpadsmitpirkstu zarnā un izpaužas kā ādas un gļotādu iekaisums, sāpes pareizajā hipohondrijā, tumšs urīns, acholohic izkārnījumi un bilirubīna koncentrācijas paaugstināšanās asins serumā.

Visbiežāk obstruktīvā dzelte attīstās kā žultsakmeņu slimības komplikācija, bet tā var būt saistīta ar citām gremošanas trakta patoloģijām. Ja tiek sniegta priekšlaicīga medicīniskā aprūpe, šis stāvoklis var izraisīt aknu mazspējas attīstību un izraisīt letālu iznākumu.

Obstruktīvas dzelte cēloņi

Tiešais obstruktīvā dzelte ir cūku trakta obstrukcija (bloķēšana). Tas var būt daļējs vai pilnīgs, kas nosaka sindroma klīnisko izpausmju smagumu.

Obstruktīva dzelte var rasties šādu slimību dēļ:

• holecistīts;
• holangīts;
• žults ceļu cistas;
• žultsakmeņu slimība;
• žultsceļu stringi vai rētas;
• hepatīts, aknu ciroze;
• pankreatīts;
• aknu, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa vai aizkuņģa dziedzera audzēji;
• parazītu invāzijas;
• mirizzi sindroms;
• palielināts limfmezgli, kas atrodas portāla lūzumā;
• operācija uz žults ceļu.

Obstruktīvās dzelte attīstības patoloģiskais mehānisms ir sarežģīts. Tā pamatā vairumā gadījumu ir iekaisuma process, kas ietekmē žults ceļu. Ņemot vērā iekaisuma fona, rodas cauruļu gļotādas tūska un sabiezējums, kas noved pie to lūmena samazināšanās. Šis process pats par sevi pārkāpj žulti. Ja šajā brīdī cauruļvadā nonāk pat mazs aprēķins, žults izplūde pat var pat pilnībā apstāties. Uzkrājot un stagnējot žultsceļos, žults veicina to izplešanos, hepatocītu iznīcināšanu, bilirubīna un žultsskābju iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā. Bilirubīns no žults caurules, kas iekļūst asinīs, nav saistīts ar olbaltumvielām - tas izskaidro tā augsto toksicitāti ķermeņa šūnām un audiem.

Žultsskābes izbeigšana zarnās pārkāpj tauku un taukos šķīstošo vitamīnu (K, D, A, E) uzsūkšanos. Tā rezultātā tiek traucēts asins recēšanas process, attīstās hipoprotrombinēmija.

Ilgstoša žults stagnācija intrahepātiskajos kanālos veicina izteiktu hepatocītu iznīcināšanu, pakāpeniski izraisot aknu mazspēju.

Faktori, kas palielina obstruktīvas dzelte, ir:

• asu svara zudumu vai, gluži pretēji, aptaukošanos;
• aknu un aizkuņģa dziedzera infekcijas;
• operācija aknās un žultsceļos;
• vēdera labā augšējā kvadranta traumas.

Obstruktīvas dzelte

Akūts sākums ir reti, visbiežāk klīniskā aina attīstās pakāpeniski. Pirms obstrukcijas dzelte parasti sākas žults ceļu iekaisums, kuru simptomi ir:

Vēlāk parādās ikteriska ādas un gļotādu iekrāsošanās, kas laika gaitā palielinās. Rezultātā pacienta āda kļūst dzeltenīgi zaļgana. Citas obstruktīvas dzelte pazīmes ir urīna tumšs iekrāsojums, izkārnījumu krāsas izmaiņas, niezoša āda.

Ja pacientam netiek sniegta medicīniskā palīdzība, tad, ņemot vērā hepatocītu masveida nāvi, tiek traucētas aknu funkcijas un attīstās aknu mazspēja. Klīniski tas parādās ar šādiem simptomiem:

• palielināts nogurums;
• miegainība;
• koagulopātiska asiņošana.

Kad aknu mazspēja progresē, pacienta smadzenes, nieres, sirds un plaušas ir traucētas, ti, attīstās vairāku orgānu mazspēja, kas ir nelabvēlīga prognozes zīme.

Visbiežāk obstruktīvā dzelte attīstās kā žultsakmeņu slimības komplikācija, bet tā var būt saistīta ar citām gremošanas trakta patoloģijām. Skatiet arī:

Diagnostika

Gastroenteroloģijas vai ķirurģijas nodaļā tiek hospitalizēts pacients ar mehānisku dzelti. Žultsceļa un aizkuņģa dziedzera ultrasonogrāfija tiek veikta kā daļa no sākotnējās diagnozes. Ja tiek konstatēts intrahepatisko žultsvadu un choledochus (žultsvads) pagarinājums, tad koncentrāciju klātbūtne var būt saistīta arī ar žults trakta un magnētiskās rezonanses pancreatoholangiogrāfijas datortomogrāfiju.

Lai noteiktu žults trakta obstrukcijas pakāpi, kalkulatora atrašanās vietas raksturlielumus un žults aizplūšanu, tiek veikta hepatobiliārās sistēmas dinamiskā scintigrāfija un perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija.

Informatīvākā diagnostikas metode obstruktīvai dzeltei ir retrograda cholangiopancreatography. Metode apvieno rentgena un endoskopiskos žults trakta pētījumus. Ja pētījuma gaitā tiek konstatēti choledoch lūmenā izvietotie elementi, tie tiek noņemti (iegūti), tas ir, procedūra tiek pārnesta no diagnostikas uz medicīnisko. Ja tiek konstatēts audzējs, kas izraisa obstruktīvu dzelti, tiek veikta biopsija, kam seko biopsijas histoloģiskā analīze.

Laboratorijas pētījumi par obstruktīvo dzelti ietver šādus pētījumus:

• koagulogramma (konstatēta protrombīna laika pagarināšanās);
• bioķīmiskās asins analīzes (paaugstināts transamināžu, lipāzes, amilāzes, sārmainās fosfatāzes, tiešais bilirubīna līmenis);
• pilnīgs asins skaits (leikocītu skaita pieaugums, leikocītu formulas maiņa pa kreisi, ESR palielināšanās, ir iespējams samazināt trombocītu un sarkano asins šūnu skaitu);
• koprogramma (ekskrementos nav žultsskābju, ir ievērojams tauku daudzums).

Tā kā progresē aknu mazspēja, traucē pacienta smadzenes, nieres, sirds un plaušas, ti, rodas vairāku orgānu mazspēja.

Obstruktīvas dzelte

Galvenā obstruktīvās dzelte ārstēšanas metode ir operācija, kuras mērķis ir atjaunot žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā. Lai stabilizētu pacienta stāvokli, tiek veikta detoksikācija, infūzija un antibakteriāla terapija. Lai īslaicīgi uzlabotu žults plūsmu, tiek izmantotas šādas metodes:

• holedochostomija - drenāžas radīšana, uzliekot ārējo fistulu žultsvadam;
• holecistostomija - žultspūšļa ārējās fistulas veidošanās;
• žultspūšļa perkutāna punkcija;
• nasobiliary drenāža (katetra uzstādīšana žults traktā retrogrādās holangiopankreatogrāfijas laikā).

Ja, neskatoties uz obstruktīvās dzelte, pacienta stāvoklis nepalielinās, ir norādīts žults cauruļu perkutāns transheimatiskais drenāža.

Pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanas tiek novērsts nākamais obstruktīvā dzelte ārstēšanas posms. Endoskopija ir ieteicama, jo tie ir mazāk traumatiski. Audzēja stingrības un cicatricial stenozes gadījumā tiek veikta žults trakta biliacija, kam seko stentu ievietošana to lūmenā, ti, tiek veikta choledochus endoskopiskā stentēšana. Bloķējot Oddi sfinkteru ar akmeni, viņi izmanto endoskopisko balonu dilatāciju.

Gadījumos, kad endoskopiskās metodes nespēj novērst šķērsli žults aizplūšanai, izmantojiet tradicionālo atvērto vēdera operāciju. Pēcoperācijas periodā, lai novērstu žults caurules iekļūšanu vēdera dobumā, tiek veikta žults kanālu ārēja drenāža gar Halstead (polivinilhlorīda katetra uzstādīšana cistiskā kanāla celmā) vai ārējā žults trakta novadīšana pa Keru (tajās ir speciāla T veida caurule).

Diēta obstruktīvas dzelte

Kompleksā obstruktīvā dzelte ārstēšanā svarīga nozīme ir klīniskajai uzturs. Pirmsoperācijas periodā diētai jāsamazina aknu šūnu slodze un pēc operācijas jāveicina organisma ātra atveseļošanās.

Pacientam ieteicams dzert vismaz divus litrus šķidruma dienā, tas veicina bilirubīna ātru izņemšanu, tādējādi samazinot tā negatīvo ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, nierēm un plaušām.

Pirmsoperācijas pacientu izvēlnē jāietver ogļhidrātu bagāti dzērieni (glikozes šķīdums, kompots, salda, vāja tēja). Tas ļauj jums apmierināt ķermeņa enerģijas vajadzības un tajā pašā laikā neizraisa aknu pārslodzi, palīdz uzlabot vielmaiņas procesus.

Pēc operācijas veikšanas un pacienta stāvokļa uzlabošanas diēta tiek pakāpeniski paplašināta, pakāpeniski ieviešot augļu sulas, piena graudus, dārzeņu zupas diētā. Pārtikas produkti ir jālieto nolaupītā veidā un jābūt istabas temperatūrai. Parastā pārtikas pielaides dēļ ēdienkartē ir iekļauti zivju vai gaļas ēdieni (tvaiki vai vārīti).

Tauki diētā ir ievērojami ierobežoti. Ar labu toleranci pacients var dot ļoti nelielu daudzumu sviesta un augu eļļas. Dzīvnieku tauki ir kontrindicēti.

Pēc tam, kad pacienta stāvoklis ir stabili stabilizējies, ir atļauts ietvert vakariņas vai žāvētas baltmaizes, ar zemu tauku saturu piena produktus uzturā.

Profilakse

Aizkavējošu dzelte novēršana ietver šādas jomas:

• savlaicīga holelitiāzes atklāšana un aktīva ārstēšana, hroniskas hepatobiliārās sistēmas infekcijas;
• pareiza uzturs (ierobežojums ceptiem, taukainiem un bagātiem ar ieguves vielu pārtiku, uztura ievērošana);
• atteikums ļaunprātīgi izmantot alkoholu;
• aktīvs dzīvesveids;
• ķermeņa masas normalizācija.

Citas obstruktīvas dzelte pazīmes ir urīna tumšs iekrāsojums, izkārnījumu krāsas izmaiņas, niezoša āda.

Iespējamās komplikācijas

Laicīgi uzsākot terapiju, prognoze ir labvēlīga. Tas pasliktinās, ja ļaundabīgs audzējs saspiež žultsvadu. Ja pacients netiek nekavējoties ārstēts ar ķirurģisku ārstēšanu, rodas nopietnas komplikācijas:

• aknu ciroze;
• bilirubīna encefalopātija;
• sepse;
• akūta (ar pilnīgu žultsvadu obstrukciju) vai hroniska (ar daļēju obstrukciju) aknu mazspēja.

Pazīmes un obstruktīvas dzelte ārstēšanā pieaugušajiem

Mehāniskā dzelte ir viens no patoloģiskajiem sindromiem, kas liecina par aknu mazspēju žultsvadu kanalizācijas traucējumu dēļ. Ja pacients ir iezīmējis ādas un gļotādu dzeltenumu, mēs ne vienmēr varam runāt par mehānisko dzelti, bet šī patoloģija notiek diezgan bieži.

Šis dzelte ir visbīstamākais vēža slimniekiem (aptuveni 35% gadījumu simptomu izraisa ļaundabīgo audzēju skaita palielināšanās). Apsveriet, kas ir obstruktīva dzelte, kā tas rodas un izpaužas, kādas terapijas metodes ir visefektīvākās.

Pamatinformācija par slimību

Ir trīs dzelte. Visiem viņiem ir viens cēlonis - bilirubīna pārpalikums asinīs. Bet tajā pašā laikā tie atšķiras no attīstības mehānisma:

• aknu forma - šāda veida dzelte raksturojas ar patoloģiskām izmaiņām aknu parenhīmā, aknu šūnu darbības traucējumiem;
• adhepātiska (hemolītiska) forma - raksturīga pastiprināta sarkano asins šūnu sadalīšanās cilvēka asinīs;
• subheimatiskā (mehāniskā) forma - žults kanālu nepietiekamības dēļ.

Saskaņā ar Starptautisko slimību klasifikācijas 10 pārskatīšanu, dzelte tiek klasificēta kā žults kanālu patoloģiska obstrukcija. Vēl nesen to uzskatīja par neatkarīgu slimību. Tomēr ne tik sen, ārstiem izdevās pierādīt, ka slimība ir cēlonis kādas citas nopietnas slimības (audzēja, žultsakmeņu uc) fāzei un vai tā ir sarežģīta. Tas nozīmē, ka obstruktīva dzelte ir vienlaicīga slimība.

Cēloņi, faktori un riska grupas

Speciālisti sauc arī par dzelte, kas ir subhepātiska vai obstruktīva. Tas ir sava veida signāls, ka slimība progresē un ir saistīta ar komplikācijām. Bieži rodas pacientiem, kuru ārstēšana nav pozitīva.

Noteikti dzelte galvenokārt ar asins bioķīmisko analīzi. Speciālists, pēc bilirubīna līmeņa noteikšanas asinīs, var uzņemties dzelte. Bīstamība ir tie pacienti, kuru bilirubīna vērtība pārsniedz 27 mmol / l un vairāk.

Dzelzceļa testi

Turklāt novirzes no normas nosaka citi rādītāji - bilirubīns tiek konstatēts arī urīnā, bet urobilinogēns pilnībā nav vai ievērojami samazinās. Fekāliju analīze rāda, ka nav stercobilin vai tā kritiski zemo rādītāju.

Galvenie dzeloņu subhpātiskā stāvokļa cēloņi ir audzēja audzēji aizkuņģa dziedzera rajonā vai žultsakmeņu slimība.

Saskaņā ar statistiku, vairāk nekā 40% pacientu ar žultsakmeņu slimību, kā komplikācija tiek atzīmēta dzelte obstruktīva forma.

Pacientiem ar vēzi šie skaitļi ir vairāk nekā 2 reizes lielāki - 96% gadījumu viņi kļūst par dzelte. Šādiem pacientiem obstruktīvas dzelte atklāšana var liecināt par progresējošu vēža stadiju ar metastāžu klātbūtni. Ārsti apgalvo, ka vairumā gadījumu jau nav iespējams sniegt atbilstošu palīdzību šādiem pacientiem. Tā rezultātā - liela nāves varbūtība.

Ir vairāki citi traucējumi un patoloģijas, kas var izraisīt subhepātisku dzelte:

• gremošanas trakta iekaisuma slimības (pankreatīts, holecistīts, holangīts);
• parazītu klātbūtne cilvēka organismā;
• attīstības traucējumi (bieži šis faktors ir konstatēts jaundzimušajiem, kas zīdainiem izraisa dzelti).

Anomālijas, kas var izraisīt slimību, ir:

1. Žultsceļa atrēmija.
2. Hipoplāzija ar žultsvadiem.
3. Žultsvadu cistas.
4. Divpadsmitpirkstu zarnas divertikula.

Klīniskais attēls

Ar obstruktīvu dzelti, ir kritisks žults plūsmas bojājums zarnās. Tas var notikt jebkurā žultsceļa segmentā. Kanāls ir saspiests, kā rezultātā žults nespēj iekļūt divpadsmitpirkstu zarnā. Tas ir garš process, un jo vairāk slimība tiek izraisīta, jo grūtāk to ārstēt.

Visbiežāk dzelte ir pazīstama ādas, gļotādu un acu sklēra krāsa. Atlikušie slimības simptomi ir:

• skarbie kolikas;
• akūta sāpes pareizajā hipohondrijā;
• ievērojams aknu lieluma pieaugums;
• augsta ķermeņa temperatūra;

Simptomi obstruktīvas dzelte ar vēzi

rūgta garša mutē;

slikta dūša;

vemšana ar žulti;

smaga nieze;

tumšs urīns;

bezkrāsains izkārnījums;

apetītes zudums;

svara samazināšana;

smagums kuņģī;

vispārējs vājums, nogurums;

drebuļi;

galvassāpes;

reibonis.

Atsevišķa uzmanība ir pelnījusi žults kolikas. Pacients jūtas asas, asas sāpes labajā hipohondrijā, kas dod labo plecu (sava ​​veida „lumbago”). Retos gadījumos sāpes var iekļūt cilvēkā caur plecu vai kakla pusi. Biljarda kolikas var rasties spontāni, bet visbiežāk tās izraisa taukaini vai cepti pārtikas produkti, alkoholiskie dzērieni vai aktīva fiziska slodze.

Klasifikācija

Patoloģijas veidi tiek piešķirti atkarībā no tā smaguma pakāpes, ko nosaka, nosakot bilirubīna līmeni asinīs:

1. Viegla forma - ar bilirubīna rādītājiem līdz 85 µmol / l.
2. Vidējā forma ir no 86 līdz 169 µmol / l.
3. Smagā forma - no 170 µmol / l un vairāk.

Ja nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, slimības klasifikācija tiek piemērota atbilstoši punktiem:

• bilirubīna vērtības līdz 60 µmol / l - 1 punkts;
• bilirubīna līmenis no 60 līdz 200 µmol / l - 2 punkti;
• bilirubīna līmeņa hiperbalance virs 200 μmol / l - 3 punkti.

Ir vairākas komplikācijas, kas var palielināt obstrukcijas dzelte:

• sepse;
• nieru mazspēja;
• aknu mazspēja;
• iekšēja asiņošana;
• holangīts;
• audzēji un metastāzes (ir visnopietnākās komplikācijas, kas būtiski ietekmē slimības smagumu).

Ārstēšanas recepte

Ja ir aizdomas par mehānisku dzelte, pacientam tiek dota diagnoze. Balstoties uz diferenciālās, laboratorijas un instrumentālās diagnostikas rezultātiem, ārsts veic galīgo diagnozi un nosaka medicīnisko terapiju.

Diagnostika

Laboratorijas testi ir būtiski, lai noteiktu obstruktīvas dzelte. Pēc laboratorijas un klīnisko datu saņemšanas ārsts jau var ieteikt dzelte diagnozi par 75% vai to noraidīt. Ir nepieciešami šādi pētījumi:

Pilnīga asins analīze - tiek veikta, lai noteiktu anēmiju, tiek atzīts ar samazinātu hemoglobīna līmeni un sarkano asins šūnu skaitu. Arī informatīvā analīze, lai noteiktu iekaisuma procesu, liecina par leikocitozes klātbūtni un eritrocītu sedimentācijas ātruma samazināšanos.

Biochemiskie asins un urīna testi ļauj jums noteikt:

• bilirubīna pārpalikums;
• asins recēšanas kvalitāte;
• urobilinogēna klātbūtne.

Tiek parādītas instrumentālās metodes:

1. Ultraskaņa. Izmantojot ultraskaņas speciālistu, nosaka aknu, žultspūšļa lielumu un struktūru. Pētījuma rezultāti var noteikt akmeņu klātbūtni žults traktā, kā arī novērtēt holestāzes līmeni.
2. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana. MRI laikā kontrastviela tiek ievadīta intravenozi pacientam, kas ļauj maksimāli vizualizēt žultsvadus.
3. Biopsija. Iecelts gadījumā, ja ir aizdomas par audzēju. Aknu audu gabals tiek ņemts ar īpašu medicīnisko adatu un nosūtīts imunoloģiskai analīzei.

Terapijas metodes

Tikai, sagatavojot pilnīgu priekšstatu par slimību, pamatojoties uz izmeklēšanas rezultātiem, vai ārsts veic galīgo diagnozi pacientam un izraksta ārstēšanu, kas tiek veikta ar narkotiku, operācijas un drenāžas palīdzību.

Tā kā tiek izmantota konservatīva terapija:

• hepatoprotektori - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, B vitamīns;
• zāles, lai uzlabotu asins piegādi aknām - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• zāles, kas stimulē vielmaiņas procesu pacienta ķermenī - pentoksils;
• aminoskābes - glutamīnskābe, metionīns;
• antibiotikas - imipenēma, ampicilīns;
• hormonu terapija ar rabeprazolu un prednizolonu.

Zāļu terapija tiek izmantota sākotnējā stadijā, un tās galvenais mērķis ir novērst holestāzi. Pēc tam pacients gatavojas operācijai ar endoskopiskām metodēm. Tā mērķis ir samazināt spiedienu žultsvados un veic, izmantojot dekompresiju. Nepieciešamības gadījumā tiek veikta litotripsija (ar akustisko viļņu palīdzību, aprēķins ir noslīpēts).

Tālāk ir pati operācija. Tās īstenošanai ir divas iespējas:

• atvērtā veidā;
• ar laparoskopijas metodi (visas manipulācijas tiek veiktas ar nelielu griezumu vēdera dobumā).

Operācijas būtība ir stentu un anastomožu uzstādīšana. Stenti ir plastmasas un metāla minikonstrukcijas, sava veida sistēma, kas ļauj saglabāt nepieciešamo žults caurules diametru. Anastomozes ir papildu sakabes kompresori, kas ļauj atdalīt žulti.

Operācijas galvenie mērķi:

1. Pilnīga esošo mehānisko šķēršļu novēršana.
2. Samazināts spiediens žultsvados.
3. Pareiza žults izplūdes atjaunošana.

Viens no svarīgākajiem darbības posmiem ir drenāža. Drenāžas sistēma ir uzstādīta žultsvados ar iespēju izvadīt žulti caur deguna eju. Šo drenāžas metodi sauc par nazobiliariju.

Diēta

Vēl viens svarīgs terapeitiskās terapijas posms ir uzturs. Klīniskās uztura pamatnoteikumi:

1. Pārtika jāieņem nelielās porcijās, 4-6 reizes dienā. Ir svarīgi ievērot režīmu un vienlaikus lietot ikdienas pārtiku.
2. Saskaņā ar kategorisku aizliegumu - alkoholiskie dzērieni, smēķēšana, narkotiskās vielas.
3. No uztura ir nepieciešams pilnībā likvidēt taukainus, pikantus, sāļus.
4. Pacientam ir svarīgi ēst ne tikai atļautus, bet arī pienācīgi sagatavotus ēdienus. Ir nepieņemami pagatavot ēdienus cepot! Ir nepieciešams, lai produkti būtu gatavi, cepot krāsnī, sautējot vai vārot. Virtuvei ir iespējams izmantot lēnu plīti.

Pacientam jāizvairās no aktīvas fiziskas slodzes. Šis noteikums īpaši attiecas uz pacientiem, kam veikta operācija.

Komplikācijas un prognozes

Obstruktīva dzelte ir bīstama ar smagām komplikācijām:

Visbiežākās dzelte ir aknu ciroze. Ķermeņa audos sāk veidoties šķiedru mezgli. Turklāt hepatocīti pārtrauc savu spēju, kas noved pie viņu nāves. Kad aknu funkcija samazinās līdz minimumam, tiek veikta jauna diagnoze - aknu mazspēja.

Vēl viena iespējamā komplikācija ir nieru un aknu mazspēja. Tas notiek tāpēc, ka notiek kritisks vielmaiņas traucējums. Sabrukšanas produkti nav pareizi noņemti no pacienta ķermeņa, tāpēc notiek toksiska saindēšanās. Ar šādu intoksikāciju galvenokārt ietekmē nieres un aknas. Ja smadzenēs nonāk toksīni, tas ietekmē visu centrālo nervu sistēmu.

Visbīstamākā komplikācija ir metastāžu izplatība. Tas ir aizkuņģa dziedzera galvas audzējs. Mehāniskā dzelte vēzī ir bīstama, jo metastāzes tieši iekļūst aknās. Tomēr ir svarīgi paturēt prātā, ka līdzīga situācija var rasties ne tikai ar aizkuņģa dziedzera galvas audzēju.

Fakts ir tāds, ka aknas ir spēcīgākā barjera pret toksīniem un kaitīgām sastāvdaļām. Kad vēža šūnas iekļūst aknās (izmazgājot no audzēja, vispirms nokļūstot audu šķidrumā, tad uz limfām, asinīm, pēdējo punktu - aknām), viņi apmetas orgānā. Metastātiskie mezgliņi sāk veidoties, kas nonāk sekundārā ļaundabīgā audzējā. Šajā gadījumā nāve ir neizbēgama.

Attiecībā uz prognozēm, eksperti saka, ka ir pilnīgi iespējams pilnīgi atbrīvoties no obstruktīvās dzelte, bet tikai ar agrīnu slimības diagnozi, augstas kvalitātes zāļu terapiju un stingru uztura ievērošanu. Darbība jāveic arī laikā. Šajā gadījumā atgūšanas iespējas ir ievērojami uzlabotas.

Tomēr pilnīga atveseļošanās ne vienmēr notiek. Tā kā obstruktīva dzelte nav neatkarīga slimība, bet vienlaikus tā ir, slimība var tieši sarežģīt terapeitisko procesu. Sliktākā prognoze ir vēža slimniekiem, jo ​​īpaši ļaundabīgajai formai un metastāžu klātbūtnei. Lai atrisinātu šo patoloģiju, ir pilnīgi neiespējami.

Pacienta, kam ir obstruktīva dzelte, paredzamais dzīves ilgums ir atkarīgs no slimības. Mehāniskā dzelte pati par sevi nav letāla, bet var izraisīt nopietnas komplikācijas. Saskaņā ar statistiku minimālais kalpošanas laiks ir pacientiem, kuru obstruktīvā dzelte ir vēža sekas.

Speciālistu atsauksmes

Mehāniskā dzelte ir ļoti izplatīta slimība, kas izraisa daudz strīdu un diskusiju. Apsveriet, ko eksperti domā par viņu:

GL Parfenovs, ārsts: „Manā praksē obstruktīvā dzelte ir sastopama 30% gadījumu no visiem žults ceļu traucējumiem. Pietiekami augsts. Un ne visi pacienti spēs tikt galā ar šo viltīgo slimību. Ir nepieciešams veikt labi attīstītu ārstēšanu. Un tam vajadzētu būt sarežģītam - medikamentiem, diētai un operācijas veikšanai.

Tāpat pacientam ir jāpārskata viņu ieradumi kopumā - pilnībā jāpārtrauc smēķēšana un alkohols, jāuzrauga ķermeņa stress. Ir svarīgi saprast, ka nav iespējams apgrūtināt vājināto ķermeni ar papildu izmaksām, lai cīnītos pret negatīviem ārējiem faktoriem! ”

Popova KV, ārsts: „Mirstība ar obstruktīvu dzelti ir augsta, bet vairumā gadījumu to izraisa audzēja neoplazmas klātbūtne pacienta organismā. Kā zināms, onkoloģija ir viena no nedaudzajām medicīnas jomām, kurās vēl nav bijis iespējams atrast ļoti efektīvu ārstēšanas metodi. Vēža slimnieku stāvoklis pasliktinās daudzas reizes, kad parādās comorbid slimība, piemēram, obstruktīva dzelte. Kompetentā terapija paildzinās pacienta dzīvi, bet nav cerības uz pilnīgu atveseļošanos.

Citos gadījumos, ja dzelte izraisa citas hroniskas slimības, ārstēšana ir labāka. Daudzi pacienti var pilnībā atbrīvoties no patoloģijas, neriskējot tās atkārtošanās risku. Bet ir svarīgi sākt ārstēšanu laikā! Dzeltenuma mehāniskās formas pozitīvais moments ir tas, ka to izsaka ļoti spilgti simptomi. Tas atvieglo diagnozi. ”

Obstruktīva dzelte ir bīstama parādība, tā rada smagas komplikācijas un prasa obligātu ķirurģisku iejaukšanos. Pilnīga atveseļošanās ir iespējama, bet pozitīvs rezultāts ir atkarīgs no daudziem faktoriem, galvenokārt uz esošajām hroniskām slimībām. Ir ārkārtīgi svarīgi, lai pacientam tiktu veikta visaptveroša diagnoze, lai noteiktu obstruktīvas dzelte. Tas ļaus speciālistiem izvēlēties terapeitisko terapiju ne tikai sekundārai, vienlaicīgai slimībai (dzelte), bet arī pacienta atbrīvošanai no pamata patoloģijas.

Obstruktīvas dzelte

Dusmu cēloņi obstruktīvā dzelte ir žultsvadu bloķēšana vai stagnācija.

Tā rezultātā žults strāva palēninās vai apstājas, pārvēršot stabilu žulti akmeņos. Savukārt iegūtie betonējumi neļauj nākamajai žults partijai iekļūt zarnā, kas ir holestāzes vai holangīta obstrukcijas dzelte. Šādos apstākļos attīstās žultsvadu, žultspūšļa un aknu iekaisums. Asinsritē ir milzīga žults izdalīšanās, kas izraisa ādas un sklēra dzeltēšanu.

Papildus dzelte, galvenie obstruktīvā dzelte simptomi ir:

• Periodiska akūta aknu kolika;
• Neliela slikta dūša (vemšana);
• Ādas un acu baltumu dzeltenības izpausme pēc kolikas;
• Paplašināta liesa un aknas.

Obstruktīvas dzelte

Saskaņā ar mūsdienu ķirurģijas medicīnisko statistiku obstruktīva dzelte var būt divu veidu: labdabīga un ļaundabīga. Pirmais gadījums novērots, diagnosticējot 55% visu pacientu ar žults trakta obstrukciju.

Labvēlīgas dzelte var būt:

1. Choledocholithiasis;
2. Cicatricial stingrības ārpusbaku vēdera traktā;
3. Pankreatīts;
4. Parazītu klātbūtne aknās un žultsceļos;
5. Labdabīgi bojājumi lielajā papardē.

Diemžēl atlikušajos 45% gadījumu obstruktīva dzelte ir ļaundabīga.

• Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis;
• Žultspūšļa vēzis;
• Divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis;
• vēža šūnu un citu orgānu audzēju lokalizācija aknās.

Abos gadījumos tiek parādīta tikai ķirurģiska obstruktīvas dzelte ārstēšana, kuras mērķis ir novērst žultsceļu obstrukcijas un uztura cēloņus. Jāatceras, ka ārkārtas ķirurģijai ir nopietnākas sekas (komplikācijas) pacientam, atšķirībā no plānotās operācijas.

Tādējādi, parādoties iepriekš minētajiem nepatīkamajiem simptomiem, nepārspīlējiet ar speciālistu. Tas var glābt dzīvību!

Obstruktīvas dzelte ārstēšanas princips

Darbības algoritmu un taktiku obstruktīvas dzelte ārstēšanai var iedalīt piecos posmos:

1. Diferenciālā diagnostika, kuras mērķis ir noskaidrot krūts cēloņus un veikt dažus paliatīvos (pagaidu) pasākumus;
2. Pirmsoperācijas sagatavošana, izmantojot mikroskopiskus preparātus;
3. Obstruktīvas dzelte simptomu novēršana ar minimāli invazīvu iejaukšanos ar obstruktīvu dzelti.
4. Žultsceļu obstrukcijas cēloņu darbība un noņemšana;
5. Regeneratīvā terapija un stingra diēta.

Detalizētāk aplūkosim mūsdienu ārstu darbības principu obstruktīvas dzelte ārstēšanā.

Pirmsoperācijas sagatavošana obstruktīvas dzelte ārstēšanai ietvers vairākus posmus un veidos pēc šādām taktikām:

• Ūdens un elektrolītu līdzsvara normalizācija pacienta ķermenī, izmantojot intravenozas injekcijas un droppers;
• Palielinot asins koagulāciju, izmantojot mikrobioloģiskās injekcijas metodi Vikasol;
• Toksisku vielu ķermeņa attīrīšana ar piespiedu diurēzi;
• Antimikrobiālo līdzekļu ieviešana, lai mazinātu infekcijas simptomus;
• Terapeitiskā terapija, kuras mērķis ir uzlabot aknu parenhīmas mikrocirkulāciju;
• Daļēja vai pilnīga urīnceļu pagaidu dekompresija kā viens no paliatīvajiem pasākumiem krūts vēža ārstēšanā. Par šo visbiežāk lietoto endoskopisko metodi vai perkutānās / transhepatiskās žultspūšļa metodi. Šāda taktika, izmantojot mūsdienīgu aprīkojumu, ļauj novērst obstruktīvas dzelte izpausmes, lai īslaicīgi mazinātu pacienta stāvokli.
• Nākamā darbība krūts vēža ārstēšanā ir operācija. Tās tehnika, ilgums un sarežģītība būs atkarīga no žultsceļa stadijas cēloņiem žults traktā.
• Tātad, ja kanālos ir konkrēti elementi, tad tie ir pilnīgi noņemti vai saspiesti un spiesti turpināt kustību dabiskā veidā. Ļoti iespējams, ka ļaundabīgie audzēji tiks noņemti un veikta rūpīga ķīmijterapija. Dažos gadījumos ieteicams veikt aknu transplantāciju.

Pacienta ar krūts vēzi uzturs

Ir vērts zināt, ka, ja pacientam ir obstruktīva dzelte, pacients tiek pārnests uz īpašu diētu 5. Šī diēta sastāv galvenokārt no graudaugiem ar pienu vai ūdeni, zemu tauku saturu piena produktiem, vārītiem vai ceptiem dārzeņiem un augļiem.

Turklāt pacienta ar krūts uzturu vajadzētu būt biežai (vismaz 4-5 reizes dienā) un mazās porcijās.

Ir vērts atcerēties, ka diēta ir galvenais veids, kā uzturēt pacienta ķermeni pirms un pēc operācijas. Ārstēšana obstruktīvas dzelte ar tautas līdzekļiem var ļoti sarežģīt pacienta stāvokli.

Iespējamās komplikācijas pēc obstruktīvas dzelte

Galvenais garants pacienta ar krūšu atveseļošanos ir kompetenta un pienācīgi veikta ķirurģiska operācija. Tomēr saskaņā ar statistiku jaunās ķirurgu kļūdas ir diezgan vienkāršas holecistektomijas laikā. Kaut arī sarežģītākas operācijas parasti veic pieredzējušāki un izveicīgāki ķirurgi. Līdz ar to negatīvās statistikas pieaugums attiecībā uz obstruktīvo dzeloņu ārstēšanu un dažādu komplikāciju rašanos.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir iatrogēni bojājumi žultsvadiem. Šī blakusparādība ir saistīta ar nepietiekamu ķirurga pieredzi, steidzību operācijas laikā, nepietiekamu pieeju žultsvadiem vai operācijas tehnisko sarežģītību.

1. Kreisie un neatrisinātie akmeņi žultsvados;
2. Audzēju un citu struktūru izslēgšana un uzraudzība, kā arī inducējošs pankreatīts;
3. Traumas žultsvadiem vai kuģiem;
4. Nepareiza žults trakta novadīšana;
5. Nepietiekama cistiskā kanāla apstrāde;
6. Nekvalificēta un nepietiekama drenāža vēderplēves rajonā;
7. Vāja hemostāze.

Visas šīs komplikācijas var rasties tieši nepareizas darbības rezultātā. Tomēr ir vērts atcerēties, ka nepareizi veikta ķirurģiska iejaukšanās var būt ne tikai ķirurga pieredzes trūkums.

Izšķirošo lomu veic šādi iemesli:

• iekaisuma procesi un izmaiņas hepatoduodenālās saites t
• nestandarta žults ceļu struktūra pacientam.

Pēc obstruktīvas dzelte ārstēšanas ir vairākas citas komplikācijas, kas nav saistītas ar ķirurģiskās operācijas kvalitāti.

• Peritonīts;
• Aknu mazspēja;
• Pneimonija vai pleirīts;
• Trombembolija;
• Dažādas svārstības utt.

Bet, neraugoties uz šādu iespējamo komplikāciju skaitu, operācija ar žultsvadu un stingra uztura kontrole ir vienīgās iespējas pacienta stāvokļa uzlabošanai.

Tāpēc nepārtrauciet ārsta apmeklējumu. Labāk ir savlaicīgi pārbaudīt savu veselību un darīt visu iespējamo, lai saglabātu sev dzīves un ilgmūžības prieku! Ievērojiet veselīgu dzīvesveidu un pareizu uzturu, un slimība apiet jūs! Atcerieties, ka nav ieteicams ārstēt mehānisko dzelti ar tautas līdzekļiem.

Mehāniskā dzelte

RCHD (Republikas Veselības attīstības centrs, Kazahstānas Republikas Veselības ministrija)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2016

Vispārīga informācija

Īss apraksts

Grūts dziedzeru sistēmas un aizkuņģa dziedzera slimību grupa, kam seko žultsvadu mehāniskas obstrukcijas attīstība, kas izpaužas kā ādas un skleras ikteriskas iekrāsošanās parādīšanās.

ICD-10 un ICD-9 kodu attiecība: skatīt papildinājumu.

Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums: 2016.

Protokola lietotāji: ģimenes ārsti, ķirurgi, endoskopisti, onkologi, ģimenes ārsti, gastroenterologi, anesteziologi, neatliekamās medicīnas ārsti.

Pacientu kategorija: pieaugušie.

Pierādījumu līmeņa mērogs

Klasifikācija

Mehāniska vai obstruktīva dzelte ir patoloģisku procesu komplikācija, kas traucē žults plūsmu dažādos žultsvadu līmeņos.

Pēc etioloģijas principa tos var apvienot vairākās galvenajās grupās:

Kļūdas:
• žultsceļa atresija;
• žultsvadu hipoplazija;
• choledochus cistas;
• divpadsmitpirkstu zarnas divertikula, kas atrodas netālu no MDP.

Labvēlīga žults slimība:
• cholangiolithiasis sarežģītais žultsakmeņi;
• ietekmētie akmeņi BDS;
• žultsvadu stingrības;
• MDP stenoze.

Iekaisuma slimības:
• akūts holecistīts ar periprocīzi;
• holangīts;
• pankreatīts (akūts vai hronisks induratīvs);
• aizkuņģa dziedzera galvas cista ar choledochus;
• akūts papilīts.

Audzēji:
• aknas un parastais žults vēža vēzis;
• BDS vēzis;
• aizkuņģa dziedzera galvas vēzis;
• metastāzes un limfomas aknu vārtos;
• žultsvadu papilomatoze.

Aknu un žultsvadu parazitārās slimības.
• Echinokokoze vai alveokokoze aknu vārtu zonā.
E.I. Halperin (2012) ierosināja klasifikāciju par obstruktīvo dzelte. Laboratorijas pazīmes (kopējā bilirubīna un kopējā seruma olbaltumviela), obstruktīvas dzelte (cholangitis, akūta nieru mazspēja, encefalopātijas pazīmes (aknu mazspēja), GCC, sepse), norādot audzēja smagumu un ļaundabīgo audzēju - etioloģiskais faktors. Atlasītie elementi piešķir punktus:

Aknu mazspējas novērtēšana ar obstruktīvu dzelti (EI Halperin, 2012)

Diagnostika (ambulatorā)

DIAGNOSTIKA AMBULATORA LĪMENĪ

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un vēsture:
Raksturīgi simptomi, kas raksturo obstruktīvas dzelte: sāpes, dzelte, nieze, svara zudums, apetītes zudums, drudzis.
Sāpes ir visizplatītākais simptoms, kas novērots 70–85% pacientu. Sāpes visbiežāk rodas nervu stumbru augšanas vai saspiešanas rezultātā, jo biežāk to izraisa žultspūšļa vai Wirsung kanāla aizsprostojums vai peritoneālās parādības, kas saistītas ar vienlaicīgas pankreatīta pastiprināšanos. Galvas vēža gadījumā sāpes jūtamas pareizajā hipohondriumā vai epigastrijā, ķermeņa un astes vēzi raksturo sāpes kreisajā hipohondrijā un epigastrijā, bet tā var izpausties arī cīņas sajūtās pareizajā hipohondrijā. Difūzā sakāve, ko raksturo difūzā sāpes vēdera augšdaļā. Dažiem pacientiem sāpes paliek lokalizētas vienā vietā. Citiem tas izstarojas mugurkaulā vai interskapulārā reģionā, retāk - pa labi. Ar audzējiem, kas bloķē virsung vadu un kam ir pankreatīts, rodas paroksismālas siksnas sāpes.

Jāatzīmē, ka sāpes bieži parādās vai palielinās vakarā vai naktī, pacienta pozīcijā uz muguras. Pēc bagātīgiem un īpaši taukainiem pārtikas produktiem, kā arī pēc alkohola lietošanas. Sāpes ir spēcīgākas dziedzeru ķermeņa vēzī, īpaši dīgšanas vai saules pinuma saspiešanas laikā, ko veic audzējs. Tajā pašā laikā tas kļūst ļoti spēcīgs, nepanesams un var iegūt jostas rozi. Pacienti ieņem piespiedu stāvokli, noliekt mugurkaulu uz priekšu. Noliecoties krēsla aizmugurē vai liekoties pa spilvenu, kas nospiests uz vēdera. Šī “āķa” forma ir diezgan tipiska pacientiem ar progresējošu aizkuņģa dziedzera vēzi.

Dzelte ir saistīta ar žults vēža augšanu un žults stagnāciju žults sistēmā. Reizēm rodas ķermeņa un astes vēzis, tādos gadījumos, kad metastāzēm saspiež kopīgo žultsvadu uz limfmezgliem. Pirmais dzelte simptoms ir reti, biežāk pirms sāpēm vai ķermeņa masas zuduma. Dzelte ir mehāniska. Attīstās pakāpeniski. Tās intensitāte nepārtraukti pieaug. Dzelte ir saistīta ar urīna un fekāliju krāsas maiņu. Fekāliju masas kļūst bezkrāsainas. Urīns kļūst brūns, atgādinot krāsu. Dažreiz urīna un fekāliju izmaiņas notiek pirms dzelte.
Niezi izraisa ādas receptoru kairinājums ar žultsskābēm. Ja dzeltenumu izraisa aizkuņģa dziedzera vēzis, vairumā gadījumu rodas nieze. Tas parasti notiek pēc dzelte, biežāk ar augstu bilirubīna saturu asinīs, bet dažreiz pacienti novēro niezošu ādu pat pirms dzelte. Ādas nieze ievērojami pasliktina pacientu veselību, nedod viņiem mieru, izraisa bezmiegu un paaugstinātu aizkaitināmību, bieži noved pie daudziem skrāpējumiem, kuru pēdas ir redzamas uz ādas.

Svara zudums ir viens no svarīgākajiem simptomiem. To izraisa intoksikācija, ko izraisa audzēja augšana un zarnu gremošanas traucējumi žults un aizkuņģa dziedzera kanālu bloķēšanas rezultātā. Svara zudums novērots lielākajā daļā pacientu, dažreiz pirmajam slimības simptomam, pirms sāpes un dzelte.
Samazināta ēstgriba rodas vairāk nekā pusē pacientu. Bieži vien ir pretrunas pret taukainu vai gaļas pārtiku. Svara zudums un samazināta apetīte tiek apvienota ar pieaugošo vājumu, nogurumu un dažreiz sliktu dūšu un vemšanu. Dažreiz pēc ēšanas ir smaguma sajūta, grēmas, bieži tiek traucēta zarnu darbība, parādās meteorisms, aizcietējums un dažkārt caureja. Krēsls ir bagāts, pelēka māla krāsa ar nepatīkamu smaržu, satur lielu tauku daudzumu.

Fiziskā pārbaude;
-vispārējā pārbaude - āda (gļotādas, skleras) iegūst dzeltenīgi zaļu krāsu (verdinicterus) un ar okluzīvu audzēju, kas ir raksturīga zemes tonēšana. Ilgstoša obstruktīva dzelte gadījumā āda kļūst bronza. Ar vārstu (brīvi pārvietojamiem) akmeņiem tam ir remitējošs raksturs.
-aizkuņģa dziedzera galvas vai lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas audzējs atklāj Courvosier terjera simptomu (palielināta, nesāpīga žultspūšļa daļa tiek apzināta pareizajā hipohondrijā).
-izteikta niezoša āda.
- palpācijas sāpes un muskuļu spriedze labajā hipohondrijā, epigastrijā. Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky pozitīvie simptomi (frenicus simptoms).

Laboratorijas un instrumentālo metožu galvenais uzdevums pacienta pārbaudei ambulatorā līmenī pacienta ar „dzelte sindromu” sākotnējās ārstēšanas laikā ir mehāniskā žultsceļa bloka klātbūtnes izslēgšana vai apstiprināšana. Ja pacienta stāvoklis ļauj steidzami veikt minimālo eksāmenu skaitu, veiciet tālāk norādītās pētniecības metodes.

Pacientu laboratorijas testi:
- urīna analīze - tumšā krāsa (alus krāsa), urobilīns nav, daudzi žults pigmenti;
- bioķīmisko asins analīzi - bilirubīna līmeņa paaugstināšanos tiešās frakcijas dēļ, palielinot sārmainās fosfatāzes, GGTP, holesterīna līmeni; ilgstoša dzelte, paaugstināta transamināžu un disproteinēmija;

Instrumentālie pētījumi;
Klasisks transabdominal ultraskaņas.
Ambulatoros apstākļos ultraskaņa spēlē skrīninga metodes (skrīninga faktora) lomu aknu un subhepātisko dzelte diferenciāldiagnozē, un tai jāveic pirmā instrumentālā pētījuma metode (UD - IIb. CP - B.) [1]].

Metodes svarīgākās priekšrocības:
· Skrīninga raksturs, neinvazīva, bez komplikācijām;
· Spēja lietot ar jebkādu pacienta smaguma pakāpi un grūtniecības laikā;
· Vienlaicīga žultsvadu un citu anatomisko struktūru (aknu, aizkuņģa dziedzera, retroperitonālo telpu) stāvokļa novērtēšana;
· Ultraskaņas vadīšanas iespēja dekompresijas un biopsijas punkcijas metodēs;
· Žultsceļa dekompresijas metodes objektīva izvēle.
Ultraskaņas kritēriji dzelte aizkavējoši:
· Parastā žultsvada diametra pieaugums vairāk nekā 8 mm un intrahepatiskie kanāli vairāk nekā 4 mm;
· Choledoch sienas un suspensijas sabiezēšana tās lūmenā (holangīts);
· Žultspūšļa palielināšanās un deformācija, neviendabīgs saturs, mazi akmeņi, akmens vizualizācija kanālā;
· Aizkuņģa dziedzera galvas patoloģijas vizualizācija;
· MDP patoloģijas vizualizācija ir sarežģīta.
Tradicionālā ultraskaņa ļauj identificēt obstruktīvas dzelte cēloni ne vairāk kā 75% gadījumu.

Papildu diagnostikas pasākumu (ambulatorā līmeņa) saraksts:
· Fibrogastroskopija ar audzēja biopsiju un biopsijas materiāla morfoloģisko izmeklēšanu;
· MRI ar magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju (MRCP) (ja norādīts);
· Daudzslāņainā vēdera orgānu datortomogrāfija (MSCT) ar bolus kontrastu (saskaņā ar indikācijām).

Ambulatorā diagnostikas algoritms:

Diagnostika (slimnīca)

DIAGNOSTIKA STACIONĀRĀ LĪMENĪ

Diagnostikas kritēriji stacionārā līmenī:
Sūdzības:
· Sāpes labajā hipohondrijā vai epigastriskajā reģionā;
· Skleras un ādas dzeltenums;
· Nieze;
· Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās iekaisuma procesu klātbūtnē;
· Vispārējs vājums;
· Tumšs urīns;
· Viegls;
· Metāla garša mutē.

Anamnēze:
· Žultsakmeņu klātbūtne operāciju vēsturē hepatopankreatoduodenālā zonā;
· Kļūda uzturā (alkohols, taukaini, cepti ēdieni, narkotikas).

Fiziskā pārbaude;
· Ikterichnost sklera un āda;
· Skrāpējumu pēdas uz ķermeņa;
· Sāpes un smagums pareizajā hipohondrijā;
· Drudzis iekaisuma procesu klātbūtnē;
· Tumšs urīns;
· Balināti izkārnījumi;
· Hepatosplenomegālija.

Laboratorijas testi: pēc indikācijām.
Galvenais:
· Pilnīgs asins skaits - ESR, leikocitozes, intoksikācijas iespējamā anēmija (UD - III. CP - B) [27];
· Urīna analīze - noteikts bilirubīns, urobilinogēns ir samazināts vai nav (UD-IIb. CP-B) [27];
· Glikozes līmeņa noteikšana asinīs, mikroreaktivitāte - lemjot par ķirurģiskās ārstēšanas jautājumu ir obligāti (jāatrodas normālā diapazonā) (UD - III. CP - B) [27];
· Asinsgrupas un rēzus piederības noteikšana - saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2009. gada 6. novembra rīkojumu Nr. 666 „Pieņemot slimnīcā, asinsgrupa ABO sistēmā un rēzus piederība tiek noteikta un apstiprināta visiem potenciālajiem saņēmējiem”;
· Bilirubīna un frakciju noteikšana - tiešā un netiešā bilirubīna koncentrācijas palielināšanās (UD-IIb. CP-B) [1];
· AST noteikšana - mērens aktivitātes pieaugums (UD - IIb. CP - B) [1];
· ALAT noteikšana - mērens aktivitātes pieaugums (UD - IIb. CP - B) [1];
· Kreatinīna noteikšana ir normāla, attīstoties nieru mazspējai, palielinot aktivitāti (UD - III. CP - B) [27];
· Urīnvielas noteikšana ir normāla, attīstoties nieru mazspējai, palielinot aktivitāti;
· Sārmainās fosfatāzes noteikšana - palielināta aktivitāte;
· Kopējā proteīna (proteīnu frakcijas noteikšana pēc indikācijām) - hipoproteinēmija;
· Gamma-glutamiltransferāzes noteikšana - palielināta aktivitāte;
· Koagulogramma (protrombīna indekss, recēšanas laiks, asiņošanas laiks, fibrinogēns, APTT, INR) - samazinās protrobīna koncentrācija asinīs, hipokagulācija ar DIC sindromu;
· Darbības zāļu histoloģiskā izmeklēšana;

Papildu (saskaņā ar norādēm):
· C reaktīvā proteīna noteikšana - izteikts akūtas pankreatīta aktivitātes pieaugums;
· Asins lipāzes - izteikts akūtas pankreatīta aktivitātes pieaugums;
· KHS - KSHS pārkāpumi ir atkarīgi no aknu mazspējas pakāpes;
· Asins elektrolīti - parametru izmaiņas ir atkarīgas no aknu un vairāku orgānu mazspējas;
· Hepatīta marķieri: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitīvs attiecībā uz hepatītu;
· Onarkarkeri: AFP - palielinās primārā aknu vēža gadījumā, audzēju metastāzes aknās; Ca 19-9 - audzēja marķieris paaugstināts aizkuņģa dziedzera vēzī, resnajā zarnā un taisnajā zarnā, aknās, kuņģī, žultspūšļa, žultsvados;
· Asinis HIV;
· Bakposev bioloģiskie šķidrumi;
· Antibiotiku jutīgums.

Instrumentālie pētījumi:
· EKG - sirds patoloģijas klātbūtnē tiek konstatētas raksturīgas izmaiņas;
· EFGDS - ja nav nozīmīgu iemeslu, kas izskaidro dzelti, vai kad žultsvadi ir paplašināti, ultraskaņu seko fibroezofagogastroduodenoskops. Ar to tiek noteikta augšējā kuņģa-zarnu trakta patoloģija: barības vada varikozas vēnas, kuņģa audzējs, lielā divpadsmitpirkstu zarnas papilla (BDS) patoloģija, kuņģa deformācija, divpadsmitpirkstu zarnas kompresijas dēļ no ārpuses. Tajā pašā laikā ir iespējams veikt aizdomīgās zonas biopsiju. Turklāt tiek izvērtēta ERCP tehniskā iespējamība.

Diagnostikas algoritms obstruktīvai dzeltei:

Galveno diagnostikas pasākumu saraksts:
• Vēdera ultraskaņa - pētījums par žultsakmeņu slimību parādīja, ka ultraskaņa bija ārkārtīgi informatīva žultspūšļa žultsakmeņu atklāšanai (augsta jutība), bet ne ļoti informatīva, lai noteiktu choledocholithiasis (zema specifika) [1] 2)].
Kā pirmās diagnosticēšanas līnijas pacientiem ar aizdomām par akmeni OZhP (UD - III. CP - B) ieteicams veikt funkcionālas aknu pārbaudes un hepatoduodenālās zonas ultraskaņu. [2]]. Šie diagnostikas testi ir ne tikai informatīvi, bet arī salīdzinoši lēti, plaši pieejami un droši pacientam.

· MRI - kā otrā choledocholithiasis diagnozes līnija, žultsceļu (MRTPD) magnētiskā rezonanses tomogrāfija ir ieteicama bez kontrasta. MRTZHP ir mazāk informatīvs, salīdzinot ar endoskopisko ultraskaņu (EndoUZI) un ERCP, tomēr šī metode tiek uzskatīta par mazāk bīstamu, to var veikt ambulatorā veidā un nav nepieciešama pacienta sedācija. MRTZh jutīgums un specifika sastrēguma holesterīna diagnosticēšanai vairāk nekā 90% salīdzinājumā ar ERCP, tomēr 5 mm akmeņiem jutība samazinājās līdz 71% [1] 1]].

· EndoUS un MRI ir efektīva metode, lai apstiprinātu kalkulatora klātbūtni PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

· CT skenēšana - ja nav MR, alternatīva tiek izmantota vēdera dobuma CT skenēšana, tomēr šīs metodes jutīgums un specifika ir zemāka par MRI. CT informativitāte bez kontrastiem ar akmeņiem OZhP ir 84% [1] 3)], un ar CT holangiogrāfiju - 100% [1] 4)].
·
Pašlaik izstrādāta endoskopiskā ultrasonogrāfija, kas ir viena no informatīvākajām endoskopiskajām metodēm pankreatobilārās zonas pētījumā. Šis pētījums ir visprecīzākā metode distālo žultsvadu un aizkuņģa dziedzera galvas vizualizēšanai. Sakarā ar augstajām endoskopisko ultraskaņas iekārtu izmaksām Kazahstānas Republikā ne visas klīnikas ir aprīkotas ar šo aprīkojumu. Tomēr, ja ir, ir nepieciešams izmantot hepatoduodenālās patoloģijas (GDZ) diagnozi. Jo īpaši, ja ir aizdomas par choledocholithiasis, ar normālu vai mērenu choledoch dilatāciju, EndoUS, salīdzinot ar MRI, tiek uzskatīta par informatīvāku diagnostikas metodi. EndoUSI jutīgums un specifiskums ir attiecīgi 84-100% un 96-100%, ieskaitot tos, kuru OZHP akmeņi ir mazāki par 1 cm diametrā [1) 5), 1) 6)]. Klīnikā, kur ir šī iekārta un apmācīti speciālisti, ir nepieciešams to izmantot kā trešo akmeņu diagnostikas līniju.
Ja rodas aizdomas par OZHP akmeņiem, sākotnējam novērtējumam jābalstās uz aknu un EndoUSI funkcionālā testa rezultātiem (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Endo-ultraskaņa un MRTZhP akmeņu diagnozei OZHP uzskatīja par ļoti informatīvām metodēm, vienas vai citas metodes piemērošanas prioritāte ir atkarīga no tā pieejamības un apmācītu speciālistu pieejamības (UD-IIb. СР - B.) [1) 1)]

· Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija:
ERCP diagnostika ļauj noteikt nosprostojuma līmeni, bet neļauj novērtēt patoloģiskā procesa raksturu un apjomu uz apkārtējiem orgāniem un audiem, kas ir īpaši svarīgi pacientiem ar aizdomām par audzēju.
Diagnostikas ERCP diagnosticētajai choledocholithiasis nav ieteicama kā diagnostikas tests (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Diagnostikas ERPHG lietošana ierobežota pēc iepriekšējās operācijas uz kuņģa, kad BDS nav pieejams endoskopiskām manipulācijām, tās atrašanās vieta lielo divertikulu dobumā, tehniski nepārvarams šķērslis kopējā žults kanāla izejas daļā (stingrība, kalkulators, audzējs). Kopumā nav iespējams iegūt informāciju par žultsvadu stāvokli ar ERCP 10–15% pacientu ar holedocholithiasis, kas prasa izmantot citas diagnostikas metodes.

· CHCG:
Drošāka metode žultsvadu caurduršanai ultraskaņas kontrolē, īpaši trīsdimensiju rekonstrukcijas stāvoklī reālā laikā (4D ultraskaņa).
CHCGG tiek veikta holestāzes diferenciāldiagnozei ar paplašinātiem žultsvadiem un ERCP neefektivitāti (visbiežāk ar zemu choledoch bloku), extrahepatic holestāzi ar biliodigestīvām anastomozēm.

Pancutāno transheimatisko holecistogrāfiju ultraskaņas / CT kontrolē veic aizkuņģa dziedzera galvas audzējiem, kopējā žultsvadu termināla blokam ar ERCP neefektivitāti.

Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
· Pārskatīt vēdera orgānu rentgenogrāfiju (atbilstoši indikācijām);
· Pārskatīt krūšu rentgenogrāfiju (ja norādīts)
· Diagnostiskā laparoskopija (ja norādīts)
· Krūšu kurvja CT skenēšana ar kontrastu (metastāžu klātbūtnē plaušās);
· Ehokardiogrāfija (ja ir norādīts);
· UDSG (asinsvadu bojājumiem).

Diferenciāldiagnoze

Papildu pētījumu diferenciāldiagnostika un pamatojums *:

· Akūts vīrusu un infekcijas hepatīts. Dzelte sindroms ir neatņemama daļa no brucelozes, lobāra pneimonijas, leptospirozes, amebiasas, recidivējošas drudža, herpes, infekciozas mononukleozes, opisthorchiasis (kaķu fluke), malārijas, sepses, tuberkulozes, sifilisa, aktinomikozes klīniskā attēla. Dzeltes cēlonis ir hepatocītu nekroze un autolīze Visu šo slimību masveida aknu nekroze ir saistīta ar ievērojamu hepatospecifisku enzīmu daudzuma izdalīšanos asinīs;
· Toksisks un medicīnisks hepatīts (ēteris, hloroforms, arsēns, zelts, fosfors, sulfonamīdi, toluols, benzols, čūska inde, sēņu inde, lietojot levomicetīnu, aminazīnu, tiazīdu diurētiskos līdzekļus, para-aminosalicilskābi, citotoksiskas zāles, androgēnus, anaboliskos steroīdus
· Hronisks hepatīts, ciroze, hemohromatoze;
· Intraheātiskā holestāze - žults neiekļūst divpadsmitpirkstu zarnā, neraugoties uz mehānisku traucējumu neesamību. Visbiežāk sastopamā vīrusu hepatīta holestātiskā forma. Dzeltenība ir izteikta, tumšs urīns (tiešais bilirubīns), urobilinogēns urīnā, stercobilīns nav izkārnījumos, niezoša āda, paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis, holesterīns, transferāze. Iemesls ir žults kapilāru saspiešana ar periportāliem infiltrātiem, žults sabiezēšana kanālos. Daudzas slimības var sarežģīt holestātisks hepatīts: sarkoidoze, xr saasināšanās. hepatīts, medikamenti. Pēdējais grūtniecības trimestris, alkoholisms;
· Primārā žults ciroze: autoimūna slimība, progresīvs kurss. Imūnglobulīnu palielināšanās asinīs, ādas nieze, sievietes slimo, diagnoze tiek veikta tikai histoloģiski;
· Dubina-Džonsona sindroms. Konstitucionālā dzelte, sākas pubertātes laikā, palielināts tiešais bilirubīns, funkcionālie aknu testi nav mainīti. Diagnozi apstiprina histoloģiski brūna aknu pigmentācija un tumšā pigmenta klātbūtne hepatocītos. Ir traucēta aknu ekskrēcijas funkcija - traucēta žults plūsma žults traktā;
· Rotora sindroms - konstitucionālā ģimenes dzeltenība, hepatocītu spēja aizturēt bilirubīnu ir samazināta, zaļganbrūns pigments hepatocītos nav biopsijas materiāla histoloģiskās izmeklēšanas laikā;
· Primārais aknu vēzis.

Ārstēšana

Zāles (aktīvās sastāvdaļas), ko izmanto, lai ārstētu

Ārstēšana (ambulatorā klīnika)

APSTRĀDE AMBULATORIJAS LĪMENĪ

Ārstēšanas taktika pēcoperācijas periodā (ambulatorais līmenis):
Pacienta, kam veikta žultsceļa operācija, pārbaudi veic poliklinikas ķirurgs 1-3 dienas pēc izrakstīšanas no slimnīcas un pēc tam reizi nedēļā pēc operācijas. Turpmākie pasākumi tiek veikti, kā norādīts “individuālajā pacienta novērošanas kartē”. Ja laboratorijas parametri ir novirzīti no normālām vērtībām, ieteicams tos atkārtot un, ja nepieciešams, veikt papildu hepatoduodenālās zonas instrumentālos pētījumus.

Ārstēšana bez narkotikām:
5A, Nr. 5B, Nr. 5, uztura tabula, daļēja barošana ar vienādiem intervāliem starp ēdienreizēm (UD-III. CP-B) [27];

Narkotiku ārstēšana
Būtisko zāļu saraksts: pēc indikācijām.
· Enzīmu terapija - Pankreatīns (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakteriāla terapija ar antibiotiku (UD - III. CP - B) [1]];
· Antispētiskie līdzekļi - Drotaverinum, papaverīns (UD - IV. CP - C) [27].
· Simptomātiska terapija;

Papildu zāļu saraksts:
· Azelaīnskābe - mutē, 1 tablete (tablete ar zarnās šķīstošu pārklājumu) 3 reizes dienā ēšanas laikā vai tūlīt pēc ēšanas. 4) Aizkuņģa dziedzeris iekšpusē, maltītes laikā vai pēc tās. Vidējā deva pieaugušajiem - 150 tūkstoši. ar aizkuņģa dziedzera ekskrēcijas funkcijas pilnīgu nepietiekamību - 400 tūkstoši U / dienā (UD - IV. CP - B) [27].

Zāļu salīdzināšanas tabula:

Norādes par ekspertu padomu: pēc norādēm.
· Konsultācijas ar gastroenterologu - lai noteiktu ārstēšanas un diagnostikas programmu;
· Apspriešanās ar citiem šauriem speciālistiem - pēc indikācijām.

Preventīvie pasākumi:
· Agrīna atklāšana pacientiem ar žultsakmeņiem, īpaši maziem akmeņiem žultspūšļa laikā un plānotā rehabilitācija (operācija) (UD - Ib. CP - A) [1].
· Asimptomātisku žultspūšļa akmeņu “D” klātbūtnē, ķirurga rēķins, profilaktiskā pārbaude reizi gadā (UD-Ib. CP-A) [1];

Pacienta stāvokļa uzraudzība pēcoperācijas periodā (ambulatorais līmenis):
Individuāla pacienta uzraudzības karte

Pacienta īslaicīgas invaliditātes termiņš pēc operācijas uz žultsceļu uz krūtīm saskaņā ar Veselības ministrijas 2015. gada 28. decembra rīkojumu Nr. 1033 "Par to slimību saraksta apstiprināšanu, kurām pagaidu invaliditāte ir nodibināta ilgāk par diviem mēnešiem."

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji pēcoperācijas periodā (ambulatorais līmenis):
· UAC indikatori normālos ierobežojumos;
· Normāli aknu darbības testi;
· Hepatoduodenālās zonas ultraskaņas rezultāti normālos ierobežojumos.

Ārstēšana (ātrā palīdzība)

DIAGNOSTIKA UN APSTRĀDE ĀRKĀRTAS PALĪDZĪBAS STĀVOKLIS

Diagnostikas pasākumi:
· Sūdzību vākšana, slimību anamnēze un dzīve;
· Fiziskā pārbaude (eksāmens, palpācija, perkusija, auskultācija, hemodinamisko parametru noteikšana - sirdsdarbības ātrums, asinsspiediens).
· EKG atbilstoši indikācijām.

Narkotiku ārstēšana:
· Antispazmiskie līdzekļi - izokinolīna atvasinājumi (drotaverīns) (UD - III. CP - B).
· Pretsāpju līdzekļi - tramadols, baralgin, ketorolaka (UD - III. CP - B).

Ārstēšana (slimnīca)

APSTRĀDE STACIONĀRĀ LĪMENĪ

Ārstēšanas taktika

Ārstēšana bez narkotikām:

· Režīms - pirmā diena;
· 1. diena pēc operācijas - 0 tabula;
· Pēcoperācijas periodā - agrīnās zondes enterālā barošana;
· Pacientu agrīna aktivizācija (nākamajā dienā pēc operācijas;
· Fizikālās terapijas un elpošanas vingrinājumu komplekss, kas ir iespējams pēc iejaukšanās;

Narkotiku ārstēšana:
Būtisko zāļu saraksts;
Intensīvās aprūpes pamata komplekss:
· Sāpju mazināšana, lietojot ar narkotikām nesaistītus pretsāpju līdzekļus;
· Spazmolītisko līdzekļu (drotaverīna un citu), spazmolītisko līdzekļu (metamizola nātrija un tā analogu) un anticholinergisko līdzekļu intramuskulāra vai intravenoza ievadīšana;
· Infūzijas terapija, kuras mērķis ir pārtraukt ūdens elektrolītu traucējumus 40 ml tilpumā uz 1 kg pacienta ķermeņa masas;
· Koagulopātijas korekcija - etamzilāts, menadions;
· Piespiedu diurēze, sesija ar diurēzes ātruma sasniegšanu ne mazāk kā 2 ml / kg pacienta ķermeņa masas stundā sesijas pirmajās 24-48 stundās;
· Antibakteriāla terapija holangīta klātbūtnē;
· Kuņģa sekrēcijas blokatori (quamel, omeprazols, pariet).

Papildu zāļu saraksts:
· FFP pēc indikācijām;
· Asins komponenti (ja norādīts).

Zāļu salīdzināšanas tabula:

Ķirurģiska iejaukšanās, norādot ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas saskaņā ar šā KP 1. pielikumu.

MEHĀNISKO JAUNU APSTRĀDE
Krūts vēža ķirurģiska ārstēšana ir atkarīga no obstruktīvās dzelte un klīnisko slimību klātbūtnes [7]].

Galvenie obstruktīvā dzelte ārstēšanas mērķi:
- Holestāzes likvidēšana;
- Nieru un aknu mazspējas novēršana un ārstēšana.
Ņemot vērā augsto mirstību dzelte augstumā, ir ieteicams veikt ķirurģisku ārstēšanu divos posmos (3. attēls).

Choledocholithiasis ķirurģiskā taktika atkarībā no aknu mazspējas pakāpes.

Pirmais posms: minimāli invazīvas metodes, kuru mērķis ir likvidēt holestāzi kombinācijā ar sarežģītu konservatīvu terapiju. Ja nav iedarbības un dzelte palielinās, steidzami dekompresijas pasākumi jāveic 2-3 dienu laikā no hospitalizācijas brīža.

Otrais posms: tā kā dzelte atrisinās labvēlīgākos apstākļos, tiek veiktas radikālas operācijas, ja minimālā invazīvā iejaukšanās nav galīgā ārstēšanas metode.

Optimālas shēmas (ķirurģiskās taktikas iespējas) dažādu slimību obstruktīvas dzelte ārstēšanai [27].

Ir zināms, ka pacientiem, kas vecāki par 70-80 gadiem, atklātā ķirurģijā un OZhP pārskatīšanā mirstības līmenis ir aptuveni 4-10%, un tas var sasniegt 20% [1) 21) -1 (23)]. Tāpēc, tāpat kā jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā, jānovērtē operacionālā riska novērtējums. Ja šis risks ir augsts, endoskopiskā terapija ir jāuzskata par alternatīvu.
Ņemot vērā augsto mirstību operācijas laikā ar dzelte, smagas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē, pacientiem ar vieglu, vidēji smagu un īpaši smagu krūts vēža smagumu ieteicams sākt ar EPST, aprēķinu ekstrakciju, kā pirmo operācijas posmu. Ja radikālas operācijas ir kontrindikācijas (otrais posms), endoskopisko žults ceļu drenāžas metodi šajos pacientiem var izmantot kā alternatīvu metodi krūšu ārstēšanai (2), 17) -20)].

Endoskopiskā papilfosterotomija (EPST) un litoekstrakcija
ERCP ar EPST jau daudzus gadus ir galvenā choledocholithiasis endoskopiskās ārstēšanas metode. Šī metode ļauj 85-90% gadījumu izņemt akmeņus no kopējā žultsvada un atjaunot žults plūsmu.
EPST ir izvēles metode, lai novērstu obstruktīvo dzeloņu, ko izraisa choledocholithiasis, BDS sašaurināšanās (stenotisks papilīts), īpaši ar strutainu holangītu. Šī procedūra ir iespējama pat pacientiem ar vecākām vecuma grupām ar smagām vienlaicīgām slimībām.
Metodes ieviešanas norādes un tās efektivitātes prognozēšana balstās uz precīzu sapratni par žults plūsmas šķēršļu raksturu (akmeņu lielums, to atrašanās vieta, skaits, kopējās žults caurules mutes stāvoklis). Ja akmeņu izmēri nepārsniedz kopējā aknu kanāla diametru, tos var noņemt, izmantojot šo endoskopisko manipulāciju un tādējādi atjaunojot žults nokļūšanu divpadsmitpirkstu zarnā.

Vietējā litotripsija ar lithoectraction
Lielu akmeņu klātbūtnē choledochus (vairāk nekā 10 mm), pirms to noņemšanas, ir nepieciešams tos fragmentēt. Mehāniskā litotripsijas efektivitāte (akmeņu iznīcināšana žultsvadā) sasniedz 80–90%. Cietie grozi ir vēlami gadījumos, kad akmens diametrs ir salīdzināms ar choledochus gala daļas diametru. Balonu katetri un mīkstie grozi jālieto ar maziem akmeņiem, īpaši ar peldošiem akmeņiem. Litoekstrakcija ir indicēta pacientiem ar slimību anamnēzē, kad atkārtoti kontroles pētījumi ir nevēlami, un risks, ka choledoch terminālajā daļā var tikt sagriezti akmeņi ar to spontānu izdalīšanos, kombinācijā ar choledocholithiasis un cholangitis, ar vairākiem maziem akmeņiem.

Žultsvadu endoprotezēšana (stagēšana un stentēšana)
Nepieciešamību pēc īslaicīgas hepatocholedochus endoprotezēšanas izraisa smags dzelte un holangīts pacientiem, kas cieš no apstākļiem, kad hepatocholedochus rehabilitācija bija nepilnīga un žults plūsma nebija pilnībā atjaunota.
Ja nav iespējams izņemt kalkulatoru no OZH endoskopiski, ir nepieciešams izmantot žults stentu kā pagaidu pasākumu [2]].

Nasobiliary drenāža
Pacientiem ar augstu holestāzes risku pēc akmeņu noņemšanas vai, ja nav iespējams tos noņemt endoskopiski, žultsvadu dekompresijai un sanācijas veikšanai tiek veikta nasobiliarālā drenāža [2]].
Šādos gadījumos bez choleotomijas nasobiliary drenāža ļauj arī žāvēt žultsvadus ar antibiotiku šķīdumiem, kas veicina ātru holangīta izvadīšanu un ļauj veikt rentgena kontrasta pētījumus, lai kontrolētu iznīcinātā akmens fragmentu un mazu akmeņu noplūdi.
Kā choledocholithiasis pacientiem pēc cholecystectomy ieteicams izmantot EPST un endoskopisko kalkulatoru ekstrakciju. (UD - IV, CP - C) [1]].

Tomēr, izmantojot EPST ar augstfrekvences strāvu, pastāv risks, ka rodas sarežģītas pēcoperācijas komplikācijas, kuru biežums, pēc vairāku autoru domām, ir līdz pat 10,5% gadījumu, mirstība - līdz 2,3% [1.1 24]]. Augstas frekvences strāvas izmantošana monopola režīmā ar EPST 0,8–6,5% gadījumu izraisa asiņošanu un 9% gadījumu - akūtu pankreatītu [1] 25]]. Tas ir saistīts ar to, ka ar šo metodi strāva iet ne tikai griezuma koagulācijas zonā, bet apkārtējo apkārtējo audu bojājums ir apgriezti proporcionāls to elektriskajai pretestībai [1] 26]]. Lai samazinātu komplikācijas pēc EPST, vairums autoru izmanto jauktu strāvu ar pārsvaru (30W koagulācija un 30W griešanas strāva 1 /₃ līdz 2 /₃).

Vidēji smags pankreatīts pēc endoskopiskas iejaukšanās neprasa nekādu terapiju, tikai ārstēšana ar akūtu pankreatītu ir nepieciešama. (Pierādījumu līmenis Ib. CP - A) [1) 1)].
Pēc akūtas pankreatīta pazīmju pazemināšanās, holecistektomiju var veikt 2-6 nedēļu laikā. Šajā gadījumā nav nepieciešams veikt atkārtotu ERCP, kopā ar to, ir nepieciešams CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2], 8), 9)].
Pacientiem ar akūtu cholangītu, kam antibiotiku terapija nav efektīva vai kuriem ir septiskā šoka pazīmes, nepieciešama steidzīga žults ceļu dekompresija - EPST, ko papildina stentēšana vai akmeņu noņemšana. Perkutāno drenāžu var uzskatīt par alternatīvu ERCP, bet ir jāatturas no atvērtas operācijas (UD - Ib. CP - A) [2]].
Ja nav iespējams noņemt lielus akmeņus caur BDS vai pagarināto TOX stingri, ķirurģiska iejaukšanās paliek vienīgā ārstēšanas metode (UD - III, CP - B) [1]].
Kā alternatīvu vai papildinājumu esošajām metodēm ir ierosināta perkutāna drenāža, žultsceļu akmeņu noņemšana. Ja nav iespējams vai nav iespējams veikt endoskopisku vai ķirurģisku piekļuvi žultsceļiem, ieteicama perkutāna piekļuve (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Pacientiem ar TOX bloku, endoskopiskās piekļuves neefektivitāte (neiespējamība), transfūzijas piekļuve asinsvadu dekompresijai ultraskaņas kontrolē (CT) ir labākā metode smagiem pacientiem, kas ļaus rūpīgāk sagatavoties radikālai ķirurģijai [1] 1) 1) 2)].

Radikāla ķirurģija, lai atjaunotu žultsceļa caurlaidību
Minilaparotomija, holecistektomija, holedocholithotomy, fibrocholangioscopy / IOC (tradicionālā choledochus pārskatīšana) ar IDW ārējo drenāžu.
Šķērsgriezums (garenvirzienā) labajā hipohondrijā līdz 6-7 cm, transrektāli, nepārkāpjot muskuļus, atver vēdera dobumu. Tradicionāli tiek veikta cholecystectomy, choledochotomy, žultsceļa instrumentālā pārskatīšana. Tomēr akmeņu pārskatīšana un noņemšana no OZhP ir vēlama, izmantojot fibrocholangioskopu, kas ievērojami samazina choledoch traumas un posttraumatiskas stingrības iespējamību [1,2]. Darbību pabeidz ar OZhP drenāžu, kas ir viena no ārējās drenāžas metodēm. “Tehnisku grūtību gadījumā” šo sadaļu var paplašināt līdz optimālam izmēram.
Ar vieglu krūšu smaguma pakāpi un smagu līdzīgu saslimšanu neesamību var veikt ķirurģisku ārstēšanu pacientiem ar pārbaudītiem OZH akmeņiem vienā solī [2], 10)]. Pēdējo gadu laikā Kazahstānā ir izstrādāta un veiksmīgi izmantota minilaparotomiskā pieeja (MLT), kas traucē dzelte [8], 9)] (3. shēma).
Kā alternatīvu metodi var izmantot arī minilaparotomiju kā operācijas otro posmu, pēc sekmīgas ekstrakcijas ar endoskopiskām metodēm ar kontrindikāciju laparoskopiskai holecistektomijai. Turklāt minilaparotomisko piekļuvi pacientiem ar choledocholithiasis var lietot kopā ar tradicionālo laparotomiju ar minimāli invazīvo žults ceļu dekompresijas tehnoloģijas neefektivitāti.

Laparoskopiska holedokhotomija, fibroholangioskopija, choledochus ārējā drenāža.
Galvenā ķirurģiskā iejaukšanās joprojām ir laparoskopiskā holecistektomija, jo operācijas otrais posms pēc choledochus endoskopiskās rehabilitācijas.
Saskaņā ar dažādiem autoriem klīniskajā praksē [11], 12)] plaši tiek izmantota laparoskopiska choledochotomy un choledoch akmeņu fibroholangioskopiskā atdalīšana. Pēc betonu noņemšanas no OZhP, choledoch tiek izvadīts caur choledochotomy pieeju vai caur cistisko kanālu ar choledoch šuves brūci ar absorbējamiem šuvju materiāliem (vicryl / PSD) [1,2]. Pēc visu akmeņu noņemšanas fibroholangioskopu kontrolē, labā Oddi sfinktera pārejā, operācija var tikt pabeigta ar “aklo” choledochus šuvju [13].
Laparoskopisks holedokhotomija ar akmeņu pārskatīšanu un noņemšanu OZhP ļauj cholecystectomy veikt vienā procedūrā. Tas var samazināt pacienta ārstēšanas ilgumu, salīdzinot ar divpakāpju pieeju: ERCP un laparoskopisko holecistektomiju (11), 12) komplikācija, piemēram, pankreatīts, ir reta [13]]. Ņemot vērā laparoskopiskās ķirurģijas tehnisko sarežģītību žultsceļos, šī iejaukšanās ir jāuzskata par alternatīvu atklātajai ķirurģijai.
Pacienti ar holedocholithiasis norādīja uz laparoskopisku holecistektomiju ar intraoperatīvu fibrohoangioskopiju vai pirmsoperācijas endoskopisko akmeņu noņemšanu. Šīs divas ārstēšanas metodes tiek uzskatītas par līdzvērtīgām, un ir jāveicina ķirurgu apmācība laparoskopiskajās metodēs. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) - 16)].

Laparotomiskā piekļuve joprojām ir galvenā piekļuve, ja nav iespējams noņemt akmeņus ar endoskopiskām metodēm. Šī piekļuve ir īpaši svarīga, ja tehniskās grūtības rodas no MLT un laparoskopisku operāciju laikā.

Pārklājuma apiet biliodigestīvās anastomozes.
Parasti tiek izmantots pankreatoduodenālās zonas audzēja bojājumiem vai kanālu paplašināšanai.
Ar augstiem cicatricial ierobežojumiem žultsvadi veic kompleksas rekonstruktīvas darbības, kuru mērķis ir atjaunot žulti. To vidū visbiežāk sastopamas biliodigestīvas fistulas dažādos žultsvadu līmeņos ar tievās zarnas cilpu, kas tika izslēgta saskaņā ar Roux (choledochojejunostomy).
Choledochoduodenal anastomosis (CDA) veidojas megaholedohas gadījumā (vairāk nekā 2 cm) un vairāku choledocholithiasis.
Choledochus dubultu iekšējo drenāžu izmanto tādām pašām indikācijām kā CDA un ievietotais TOX aprēķins.

Citas procedūras;
· Plazmas apmaiņa;
· Hemodiafiltrācija;
· Hemosorbcija;
· Fizioterapija.

Norādes ekspertu padomiem:
· Onkologa konsultācija, lai precizētu audzēja ārstēšanas taktiku (shēmu);
· Anesteziologa konsultācija, gatavojoties operācijai;
· Konsultācijas ar resuscitator, terapeitu un citiem šauriem speciālistiem - pēc indikācijām.

Indikācijas pārcelšanai uz intensīvās terapijas nodaļu un intensīvo aprūpi:
· MZH smaga kombinācijā ar smagām blakusparādībām;
· Holangīts;
· Vairāku orgānu mazspēja;
· Būtisku funkciju pārkāpšana;

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji;
· Obstruktīvas dzelte simptomu novēršana (regresija);
· Ķirurģiskā brūces dzīšana pēc primārajiem mērķiem, pēcoperācijas brūču iekaisuma pazīmes agrīnā pēcoperācijas periodā;
· Pēcoperācijas brūces - granulācijas brūce ar pozitīvu dinamiku.
· Pozitīva dinamika, UAC un aknu darbības testu samazināšanās vai dzelte, drudzis, sāpes un citi simptomi, kas norāda uz sarežģītu pēcoperācijas periodu.

Turpmāka vadība - ar efektīvu minimāli invazīvu tehnoloģiju (endoskopisko metodi vai transheimatisko pieeju) un parasto pēcoperācijas periodu, izrakstīšanās no slimnīcas ar ieteikumiem turpmākai ārstēšanai dzīvesvietā ķirurga, gastroenterologa un citu speciālistu uzraudzībā (ja ir saistītas slimības). Plānotā holecistektomija tiek veikta 4-6 nedēļas pēc choledochus endoskopiskās ekstrakcijas [1,2]. Pēc sekmīgas žultsceļa dekompresijas pacients ar ļaundabīgu audzēju tiek nosūtīts uz onkologu.

Hospitalizācija

NORĀDĪJUMI PAR HOSPITALIZĀCIJU AR HOSPITALIZĀCIJAS VEIDIEM

Indikācijas plānotajai hospitalizācijai: nē

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai: "mehāniskās dzelte" sindroma klātbūtne pacientiem ir indikācija steidzamajai hospitalizācijai ķirurģiskajā nodaļā.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Apvienotās komisijas sanāksmju protokoli par MHSD medicīnas pakalpojumu kvalitāti, 2016. gads
   1. 1) Norādījumi par parasto žultsvadu (CBDS) apsaimniekošanu. E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Publicēts tiešsaistē: 2008. gada 5. martā. 2) Iekšējās klīniskās vadlīnijas. Pilna versija. Galvas akmeņu slimība. Cholelithiasis, cholecystitis un choledocholithiasis diagnostika un vadība. 188. klīniskā vadlīnija. Metodes, pierādījumi un ieteikumi. 2014. gada oktobris. Veselības un aprūpes izcilības valsts institūts 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnoze ar mutiski kontrastējošu CT holangiogrāfiju. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F et al. Žultsvadu akmeņu diagnosticēšana: salīdzinājuma kontrasts nepalielināts spirālveida CT, perorāla kontrastu uzlabota CT holangiogrāfija un MR cholangiogrāfija. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P et al. Choledocholithiasis diagnostika ar endoskopisko ultrasonogrāfiju. Gastroenteroloģija 1994, 106: 1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopiskā ultrasonogrāfija choledocholithiasis diagnosticēšanai: perspektīvs salīdzinošs pētījums ar ultrasonogrāfiju un datortomogrāfiju. Gastrointest Endosc 1997, 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Mehāniskās dzelte. / Surgery 2014; 1: 5-9. Lpp. 8) Aymagambetov M.ZH. Minimāli invazīvo ķirurģisko iejaukšanās efektivitāte žultsakmeņu un tās komplikāciju ārstēšanā. Promocijas darba kopsavilkums par medicīnas zinātņu doktora grādu. 2009. P.36. 9) Abatovs N.T. Bsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu alirali. Karagandija 2013. 192 b. 10) Akūts holecistīts pieaugušajiem. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskais protokols, 2013. gads. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Nejaušināts žultsvads pret postoperatīvo endoskopisko retrogrādo holangiogrāfiju Lancet 1998; 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. daudzcentru perspektīvas pacientiem ar žultsakmeņu slimību un ductal calculi. Surg Endosc 1999, 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Akmens smilga kanāla akmens izpētes primārā slēgšana. Cochrane datu bāze Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Ķirurģiskā pret akmeņu endoskopisko apstrādi. Cochrane datu bāze Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE et al. Ilgtermiņa rezultāti no laparoskopiskās kopējās žultsvadu izpētes. Surg Endosc 2003, 17: 1181–5. Epub 2003. gada 13. maijs. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ et al. Laparoskopiskās parastās žultsvadu izpētes efektivitāte un ilgtermiņa rezultāti. Surg Endosc 2003, 17: 19–22. Epubs. 2002. gada 29. oktobris. 17) Lygidakis NJ. Cholecystectomy-choledochotomy operatīvie riska faktori gados vecākiem cilvēkiem. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Žultsceļu trakta slimības gados vecākiem cilvēkiem: vadība un rezultāti. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Mirstība un mirstība žults litijas dēļ. Hepatogastroenteroloģija 1997; 44: 1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy, lai aprēķinātu slimību gados vecākiem cilvēkiem. Am J Surg 1990; 160: 610–2; diskusija 3. 21) Lygidakis NJ. Cholecystectomy-choledochotomy operatīvie riska faktori gados vecākiem cilvēkiem. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Žultsceļu trakta slimības gados vecākiem cilvēkiem: vadība un rezultāti. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Žultsdziedzeru litija veciem pacientiem: saslimstība 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / Krievijas simpozija materiāli "Endoskopiskās ķirurģijas komplikācijas", Maskava 1996, 22.-23. Maijs, p. 192-230, 5. Maskavas starptautiskais kongress par endoskopisko ķirurģiju, Maskava, 2001. gada 18.-20. Aprīlis, p. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopiskā vēdera operācija. 1996, 361. lpp. 26) Fastenmeier K. Augstas frekvences tehnoloģija transuretrālā rezekcijā. 18. endouroloģiskais simpozijs Minhenē. 1990. g. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Galvas akmeņu slimība. Izdevējs: GEOTAR-Media. 2009. gads - 176. lpp.

Informācija

Protokolā izmantotie saīsinājumi