Aknu perkusija (429. att.)
Aknu stāvoklis vēdera dobumā ir tāds, ka tas atrodas blakus krūšu sieniņai tikai daļa no augšējās priekšējās virsmas.
Att. 429. Perkutorny aknu robežas topogrāfiskajās līnijās. Aknu ēnā punkti apzīmē absolūtās aknu blāvuma robežas, starpība starp relatīvo un absolūto aknu trakumu ir 1-2 cm (viena vai divas ribas), kas ir atkarīga no konstitūcijas veida.
ti. Tā augšējā daļa, tāpat kā diafragmas kupols, atkāpjas no krūšu sienas dziļi krūšu dobumā, daļēji slēpjot aiz plaušām. Aknu, kā blīvu orgānu, tuvums gaisa (gāzes) deguna orgāniem (plaušas augšpusē, zarnās un kuņģī no apakšas) rada labvēlīgus apstākļus tā robežu, lieluma un konfigurācijas sitieniem.
Aknu perkusija izmanto parastos topogrāfiskos atskaites punktus - ribas un nosacītas vertikālās krūšu līnijas. Pirmkārt, tiek noteiktas aknu augšējās un apakšējās robežas, virs kurām ir divas aknu trakuma robežas - relatīvā un absolūtā.
Relatīvais aknu trakums ir robeža starp skaidru plaušu skaņu un blāvumu, kas rodas diafragmas dziļās kupola dēļ. Šī robeža ir tuvu patiesībai, tā bieži sakrīt ar robežu, kas noteikta, izmantojot ultraskaņu un datortomogrāfiju. Tomēr perkutorno šī robeža ne vienmēr ir viegli atrodama atrašanās vietas dziļuma dēļ, jo īpaši pilniem pacientiem un hiperstēniskiem līdzekļiem. Tāpēc praksē tie bieži aprobežojas tikai ar absolūtu aknu blāvumu, tas ir, aknu augšējo robežu, ko neaptver plaušu mala, kas atbilst plaušu apakšējām robežām. Klīnikā ir daudz piemēru, kad plaušu apakšējā mala ir “vietā”, un diafragmas kupols tiek ievērojami palielināts. Tas novērots diafragmas relaksācijas laikā, subphrenic abscess, aknu ehinokokoze un aknu vēzis. Šādos gadījumos kļūda, nosakot aknu lielumu, var būt nozīmīga.
Relatīvo aknu blāvumu nosaka, pirmkārt, ar labo vidusšķiedras līniju, pēc tam ar asu un asinsvadu līnijām. Trieciena spēks ir atkarīgs no cilvēka fiziskās attīstības: jo lielāks tas ir, jo spēcīgāks trieciens pirkstu gabarītam ir līdz pat stipras palpācijas sitamiem. Tas tiek panākts ar iekļūšanas perkusijas viļņiem līdz 7-9 cm dziļumam.
Triecienelementi sākas starpkultūru telpā viduspunktā
primārā līnija ar pirkstu, kas virzās uz leju par 1-1,5 cm, ir nepieciešams ņemt vērā tikai zināmu skaņas atšķirību starp ribām un starpstaru telpām, kā arī to, ka pāreja no skaidras plaušu skaņas uz blāvi būs pakāpeniska. Pirmais pamanāms
Skaidras plaušu skaņas fona atrašana atbilstu relatīvā aknu trokšņa robežai, un precīzākai sitienam labāk ir atkārtot 2-3 reizes. Balsta līnijā triecienelementi sākas no IV-V ribas, gar šķērssvītru no plātnes vidus.
Relatīvās aknu trakuma augšējā robeža vidusšķiedras līnijā un klusā elpošana veselā cilvēka vidū ir V ribas līmenī, tā ir iezīmēta pa pirksta pleessimetra augšējo malu. Augšējā robeža gar viduslīnijas līniju ir VII ribas līmenī, gar lāpstiņas līniju pie IX ribas.
Lai noteiktu absolūto aknu trokšņa augšējo robežu, tiek izmantots kluss trieciens saskaņā ar plaušu apakšējās malas noteikšanas principu. Augšējā absolūtā aknu trokšņa robeža viduslīnijas līnijā atrodas uz sestās ribas (septītās ribas sestās vai augšējās malas apakšējā mala), astoņās malas viduslīnijas līnijā, uz plecu malas - uz desmitās malas. 1–2 malās
Absolūtā aknu trakuma apakšējās robežas perkusija priekšpusē un uz sāniem rada zināmas grūtības, kas saistītas ar dobu orgānu tuvumu, kas dod augstu tympanītu, slēpjot blāvu skaņu. Saskaroties ar grūtībām, kas saistītas ar aknu trakuma saplūšanu ar blāvu jostas muskuļu skaņu, labo nieru. Tos nav iespējams atšķirt.
Vēdera tympanīts ar aknu sitienu no priekšpuses un sāniem var ievērojami (2-3 cm) „samazināt” patieso aknu lielumu, īpaši, ja pietūkums zarnu cilpām palielinās starp piekrastes arku un aknām, kas arī veicina aknu atpakaļpiešanu. Tādēļ aknu perkusijas rezultāti jānovērtē ar zināmu piesardzību.
Lai noteiktu priekšējo un sānu virsmas aknu apakšējo robežu, tiek izmantots tikai klusākais orthic perkusija, varat izmantot tiešo sitienu metodi, viegli nospiežot vidējā pirksta gala fanksa mīkstumu tieši uz vēdera sienas (FG Yanovsky tehnika).
• Trieciena gadījumā parastā veidā pirkstu probemeter atrodas horizontāli paralēli paredzētajai aknu robežai. Pētījumi parasti sākas no nabas līmeņa un tiek veikti pa vertikālām topogrāfiskām līnijām: pa labi vidū klavikulu;
• labajā pusē;
• uz priekšējā asīm pa labi;
• vidējā aksiālā;
• priekšpusē;
• kreisajā pusē.
Pērkot pirkstu perkusijas laikā, jābūt ne vairāk kā 1 -1,5 cm, un līdz brīdim, kad melnādainais skaņa pārvēršas absolūti stulba. Katra līnija ir atzīmēta uz pirkstu plezimetra ārējās malas, tas ir, zemāk. Savienojot punktus, jūs varat iegūt priekšstatu par aknu apakšējās malas stāvokli, tā konfigurāciju.
Veselīgākā apakšējā ekstremitātē atrodas zemākā aknu robeža:
• pa labo viduslīnijas līniju - piekrastes malas malā;
• pa labo parasternālo līniju - 2 cm zem loka malas;
• uz priekšējās asu līnijas pa labi - uz 9. ribas;
• labajā pusē - viduslīnijas līnijā - uz X malas;
• gar priekšējo viduslīniju - 3-6 cm zem xiphoid procesa malas;
• pa kreisi parasternāla līnija piekrastes arka malā (VII-
Astēniskajos apstākļos zemākā aknu starpība viduslīnijā atrodas vidū starp xiphoida procesa pamatni līdz nabam, hiperstēniskajos apstākļos ar plašu ribu - šī attāluma augšējā trešdaļā un dažreiz pie xiphoid procesa virsotnes. Ar lieliem kuņģa gāzes burbulīšiem, zarnu pietūkumu, kā arī ar aknu marginālo stāvokli (aknas pārvēršot atpakaļ uz priekšējo asi), dažreiz nav iespējams atrast aknu apakšējo malu.
Visbiežāk klīniskajā praksē ir iegūtas metodes, kā novērtēt MG lielumu Kurlovs (430. att.). Izmantojot tradicionālos viduvēji perkusijas, tiek noteikti trīs aknu izmēri:
• pirmā dimensija ir viduslīnija, perkusijas tiek veiktas pa viduscilvēka līniju virs relatīvā un absolūtā aknu trakuma un zemāk; tas atspoguļo aknu labās daivas lielumu (biezumu);
• otrais lielums ir vidējais lielums, bet augšējo punktu nenosaka perkusija sirds un aknu trakuma saplūšanas dēļ, t
Att. 430. Aknu robežu un izmēru noteikšana atbilstoši MG Kurlovs.
A. Skaitlis atspoguļo pirksta pozīciju sitiena laikā, vietu, kur sākas un beidzas sitaminstrumenti. Vidējais vidējais izmērs:
- sitiena sākums no starpkultūru telpas uz labo pusi;
- augšējā robeža attiecībā uz aknu trakumu ir V malā, absolūtā - uz VI malas;
- trieciena sākums no nabas apakšas;
- aknu apakšējā robeža atrodas piekrastes arkas malā. Vidējais izmērs:
- xiphoida procesa pamats (diafragmas kupola līmenis) tiek uzņemts aknu augšējā līmenī;
- trieciena sākums no nabas apakšas;
- aknu apakšējā robeža ir nedaudz virs vidus, kurā atrodas attālums no xiphoid procesa līdz nabam (atkarībā no konstitūcijas veida).
Slīpais izmērs:
- augšējais punkts ir xiphoid procesa pamats;
- trieciena sākums no kreisās viduslīnijas līnijas, kas atrodas pie piekrastes arkas;
- blāvuma apakšējā robeža atrodas kreisās parastālās līnijas un piekrastes loka krustpunktā.
B.A-B - vidējais klavikālais izmērs no relatīvā aknu trakuma, kas vienāds ar 12 cm, no absolūtā aknu trakuma (A1-B) 10 cm, kas atspoguļo labās daivas biezumu. В-Г - vidējais lielums ir - 9 cm, tas atspoguļo kreisās daivas biezumu. In-D - slīpais izmērs ir vienāds ar 8 cm, atspoguļo kreisās daivas garumu.
Aknu lieluma formula saskaņā ar MG Kurlovs: vīriešiem = 12 (10), 9, 8 sievietēm - par 1-2 cm mazāk nekā vīriešiem.
tas ir konstatēts, veicot perpendikulāru no relatīvā aknu trakuma punkta līdz tā krustojumam ar vidējo līniju; tas bieži atbilst xiphoid procesa pamatam (diafragmas līmenis); otrā izmēra zemāko punktu nosaka sitieniem no nabas līmeņa līdz aknu blāvumam. Otrais lielums atspoguļo aknu biezumu tās vidējā daļā - tas ir, kreisās daivas biezums;
• trešā dimensija - sitamie triecieni sākas ar aknu apakšējās robežas noteikšanu kreisā piekrastes arka malā, pirkstu-pagrieziena mērītājs ir novietots perpendikulāri piekrastes arkas viduslīnijas līnijas līmenī un perkusijas gar piekrastes loku līdz aknu trakuma izskats mērījums tiek veikts no atrastā punkta uz xiphoid procesa pamatu, kas atspoguļo aknu kreisās daivas garumu.
Normostenikai ar vidējo aknu lieluma palielināšanos atbilstoši MG Kurlovs ir aptuveni vienāds ar:
• pirmais -12 cm, mērot no relatīvā aknu trakuma, 10 cm, mērot absolūto aknu trakumu;
Sievietēm aknu izmērs ir 1-2 cm mazāks nekā vīriešiem. Augstas un zemas augšanas gadījumā tiek veikta 2 cm korekcija katrai 10 cm novirzei no vidējā augstuma.
Ir iespēja noteikt aknu lielumu atbilstoši MG Kurlovs kopā ar viņu perkutorno noteica tikai I lieluma punktu. Visu trīs izmēru apakšējos punktus nosaka palpācija.
Šāda modifikācija dažos gadījumos var dot precīzākus rezultātus, jo īpaši vēdera uzpūšanās gadījumā.
Pētījuma rezultāti par aknu lielumu atbilstoši MG Kurlovu var rakstīt kā formulu:
Aknu lieluma perkusijas mērījumi var būtiski atšķirties no normālas aknu patoloģijas dēļ, kā rezultātā palielinās vai samazinās orgāns. Tomēr dažos gadījumos normālā aknu stāvoklī perkusijas datus var pārvērtēt vai nepietiekami novērtēt (nepareiza novirze). Tas notiek blakus esošu orgānu patoloģijas gadījumā, kas dod blāvu skaņu, kas apvienojas ar aknām, vai tympanic, “absorbējot” aknu trakumu.
Visu trīs aknu izmēru palielināšanās biežāk saistīta ar difūzu aknu bojājumu hepatītu, hepatocelulāro aknu vēzi, ehinokokozi, amiloidozi, taukainu deģenerāciju, pēkšņu žults izplūdes traucējumiem, cirozi, abscesu veidošanos, kā arī sirds mazspēju. Jāuzsver, ka aknu palielināšanās vienmēr ir saistīta ar tās apakšējās robežas maiņu, augšējā daļa gandrīz vienmēr paliek tajā pašā līmenī.
Viltus pieaugums lieluma aknu tupostinablyudaetsya kad zīmogs labajā apakšējā daivas, šķidruma uzkrāšanās labās pleiras dobumā, encysted diafragmas pleirīts, subdiaphragmatic abscess, diafragmas relaksācija, kā arī ievērojams pieaugums žultspūslī, vēdera audzējs, kas atrodas īstajā hypochondrium.
Akūta aknu lieluma samazināšanās notiek akūtas aknu atrofijas un atrofiskās cirozes gadījumā.
Nepareiza aknu trakuma samazināšanās ir vērojama, ja aknas pārklājas ar plaušu pietūkumu (emfizēma), zarnu un kuņģa pietūkumu, ar pneimoperitonu, ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas dēļ uzkrāto gaisu un ar nelielu aknu stāvokli ("izdalīšanos").
Aknu asuma izzušana var notikt šādu iemeslu dēļ:
• pneimoperitīts vēdera sienas perforācijas laikā, kuņģa un zarnu perforācija;
• ekstremāla dzeltenās aknu atrofijas pakāpe („klīstošas aknas”);
• izteikta aknu rotācija ap priekšējo asi - mala I uz augšu vai uz leju. To augšupejošais pārvietojums var būt saistīts ar augstu vēdera spiedienu grūtniecības laikā, aptaukošanos, ascītu, ļoti lielu izmēru vēdera cistu, kā arī ar labās plaušu (grumbu, rezekcijas) skaita samazināšanos un labās membrānas kupola relaksāciju.
Vienlaicīga augšējo un apakšējo robežu pārvietošana uz leju ir iespējama ar smagu emfizēmu, visceroptozi, labās puses intensīvo pneimotoraksu.
Žultspūšļa perkusija (431. att.)
Žultspūšļa sitummas normālā izmērā nav informatīvas. Tas ir saistīts ar faktu, ka tas aizņem ne vairāk kā 0,5-1,2 cm zem aknas malas, tikai palielinoties žultspūšam, jūs varat iegūt blāvu (blāvi) skaņas zonu virs tās projekcijas uz vēdera sienas: šķērsojot piekrastes arkas malu ar labās taisnās zarnas vēdera ārējā mala.
Par perkusijām pirkstu padmeters tiek novietots uz vēdera sienas nabas līmenī horizontāli tā, ka otrā fanksa vidū atrodas taisnās muskulatūras ārējā mala, izmantojot klusu vai klusāko sitienu, pirksts lēnām virzās līdz piekrastes loka malai. Nosmakšanas līmeņa sakritība ar aknu apakšējās malas robežu liecina par žultspūšļa normālo lielumu.
Ja pirms žultspūšļa trieciena, aknu apakšējā mala jau tika noteikta pa topogrāfiskajām līnijām, un izrādījās, ka tas ir pat līdzīgs, tad žultspūšļa situmainā sajūta nav jēgas. Ja aknu malai ir deformācija ar izliekumu uz leju gar vidusšķiedras līniju vai nedaudz pa labi vai pa kreisi, tad ir iemesls uzskatīt, ka palielinās žultspūslis.
aknu trakums
Liela medicīnas vārdnīca. 2000
Skatiet, kas ir "aknu trakums" citās vārdnīcās:
Akūta dzīve - klīnisks sindroms, kas attīstās ar vēdera dobuma un retroperitonālās telpas traumām un akūtām slimībām un kam nepieciešama neatliekama ķirurģiska aprūpe. Šādiem galvenajiem simptomiem ir raksturīga akūta vēders: sāpes vēderā...... Medicīnas enciklopēdija
Zarnu - zarnu (zarnu) daļa no barības kanāla, sākot no pylorus un beidzot ar tūpļa galu. Barības sagremošana un uzsūkšanās notiek zarnās, radušos izdedžu noņemšana, daži tiek sintezēti...... Medicīnas enciklopēdija
Aknu trakums
Aknu trakums bieži izzūd ar kuņģa plīsumu un ļoti reti ar zarnu plīsumu. Vēlākā periodā palielinās peritonīta simptomi: pakāpeniski palielinās vēdera uzpūšanās, parādās žagas, vemšana, mēle kļūst pārklāta un sausa, Shchetkin simptoms - Blumberg ir vērojams vēdera dobumā.
Gāzes neatstāj. Priekšsēdētājs palika; kad taisnās zarnas pirkstu pārbaude (vai palpācija caur maksts) ir sāpes; reizēm ir taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare, Douglas locījuma izvirzījums.
Pulss bieži un mazs. Gadījumā, ja vēdera traumas dēļ rodas iekšēja asiņošana no parenchimiem orgāniem un asinsvadiem, cietušajam draud nāve no šoka un asins zuduma, un ja ir bojāti dobie orgāni, ieskaitot urīnpūsli, arī no perforēta peritonīta.
Ārkārtas aprūpe un hospitalizācija. Visi pacienti ar asu vēdera traumu, ne tikai bez vēdera orgānu bojājumiem un retroperitonālo telpu, bet arī mazākās aizdomas par to, nekavējoties tiek hospitalizēti ķirurģijas nodaļā. Pretsāpju līdzekļus nedrīkst ievadīt. Tikai ar ilgtermiņa transportēšanas nepieciešamību kā pretšoka terapijas elementu var injicēt subkutāni ar 1 ml 2% promedola šķīduma.
"Ārkārtas un neatliekamās palīdzības rokasgrāmata", EI Čazova
Apakšstilba izkliedēšana var būt vienpusēja un divpusēja. Dislokācija var notikt no trieciena un spontāni ar plašu mutes atvēršanu, žāvāšanu, lielu ābolu gabaliņu, sapnīšanā utt. Tiek novērota parastā apakšžokļa dislokācija. Simptomi Ar dubultu nobīdi muti paliek nekustīgi, žoklis tiek virzīts uz priekšu, un ar vienpusēju nobīdi to nospiež uz sāniem. Norīšana un runāšana...
Novērota krūškurvja sablīvēšanās (ar spēcīgu triecienu krūtīm vai krītot uz cieta priekšmeta), satricinājums (ar stipriem sitieniem), krūšu saspiešana un saspiešana. Pēdējā veida traumas rodas transporta negadījumu, zemes nogruvumu utt. Laikā un var izraisīt vispārēju reakciju, tostarp smagu šoku, traucētu asinsriti un elpošanu utt.
Iegurņa kaula lūzumiem parasti novēro ekstrapitonālo urīnpūšļa plīsumu. Simptomi Ir viltus aicinājumi urinēt. Peritoneālās kairinājuma simptomi Nr. Urīnpūšļa virs pubis nav atkarīga ne no palpācijas, ne perkusijas. Pacientam ar iegurņa kaulu lūzumu un iespējamu urīnpūšļa plīsumu jāpiedāvā urinēt. Dažos gadījumos, kad urīnpūšļa plīsumi, pacienti var urinēt ar nelielu...
Metakarpālā-fangangāla un interfalangālā locītavu izkliedēšana parasti notiek ar pirkstu pārlieku elastību. Šādos gadījumos pārvietošanās notiek aizmugurē. Pirmā pirksta dislokācija tiek novērota biežāk. Simptomi Kad īkšķa dislokācija metakarpofalangālā locītavā, pacienti ņem vērā sāpes. Nepilnīgas dislokācijas gadījumā fanksa pamatne atrodas pret metakarpālo kaulu, kas ir vērsts uz aizmugurējo pusi,...
Potītes lūzumi visbiežāk notiek ar pēdas lieku un piespiedu deformāciju. Talsas kakls, kas balstās uz leju apakšējo priekšējo malu, šķelsies. Turpmāka ārējā spēka iedarbība var novest pie pilnīga aizmugures diska izkliedēšanas. Papildus kakla kakla lūzumam ir viņas ķermeņa saspiešanas lūzumi, kas parasti ir saistīti ar kritumu no augstuma...
2. Aknu blāvuma noteikšana
Aknu stāvoklis vēdera dobumā ir tāds, ka tas atrodas blakus krūšu sieniņai tikai daļa no augšējās priekšējās virsmas.
Att. 429. Aknu perkusijas robežas pa topogrāfiskajām līnijām. Aknu ēnā punkti apzīmē absolūtās aknu blāvuma robežas, starpība starp relatīvo un absolūto aknu trakumu ir 1-2 cm (viena vai divas ribas), kas ir atkarīga no konstitūcijas veida.
ti. Tā augšējā daļa, tāpat kā diafragmas kupols, atkāpjas no krūšu sienas dziļi krūšu dobumā, daļēji slēpjot aiz plaušām. Aknu, kā blīvu orgānu, tuvums gaisa (gāzes) deguna orgāniem (plaušas augšpusē, zarnās un kuņģī no apakšas) rada labvēlīgus apstākļus tā robežu, lieluma un konfigurācijas sitieniem.
Aknu perkusija izmanto parastos topogrāfiskos atskaites punktus - ribas un nosacītas vertikālās krūšu līnijas. Pirmkārt, tiek noteikta aknu augšējā daļa un zemākās robežas. Iepriekš ir divas aknu trakuma robežas - relatīvā un absolūtā.
Relatīvais aknu trakums ir robeža starp skaidru plaušu skaņu un blāvumu, ko rada dziļš diafragmas kupols. Šī robeža ir tuvu patiesībai, tā bieži sakrīt ar robežu, kas noteikta, izmantojot ultraskaņu un datortomogrāfiju. Tomēr perkutorno šī robeža ne vienmēr ir viegli atrodama atrašanās vietas dziļuma dēļ, jo īpaši pilniem pacientiem un hiperstēniskiem līdzekļiem. Tāpēc praksē tas bieži vien aprobežojas tikai ar absolūtu aknu blāvumu, tas ir, aknu augšējo robežu, ko neaptver plaušu mala, kas atbilst plaušu apakšējām robežām. Pēc mūsu domām, ir nepieciešams pastāvīgi vadīties, novērtējot aknu lielumu absolūtai aknu trūcei ar zināmu grozījumu un piesardzību. Klīnikā ir daudz piemēru, kad plaušu apakšējā mala ir “vietā”, un diafragmas kupols tiek ievērojami palielināts. Tas novērots diafragmas relaksācijas laikā, subphrenic abscess, aknu ehinokokoze un aknu vēzis. Šādos gadījumos kļūda, nosakot aknu lielumu, var būt nozīmīga.
Relatīvais aknu trakums ir noteikts, pirmkārt, pa labo vidusšķiedras līniju, tad gar paugurainajām un plakstiņām. Tiek izmantots viduvējs skaļš sitiens. Trieciena spēks ir atkarīgs no cilvēka fiziskās attīstības: jo lielāks tas ir, jo spēcīgāks trieciens pirkstu gabarītam ir līdz pat stipras palpācijas sitamiem. Tas tiek panākts ar iekļūšanas perkusijas viļņiem līdz 7-9 cm dziļumam.
Triecienelementi sākas starpkultūru telpā viduspunktā
primārā līnija ar pirkstu, kas virzās uz leju par 1-1,5 cm, ir nepieciešams ņemt vērā tikai zināmu skaņas atšķirību starp ribām un starpstaru telpām, kā arī to, ka pāreja no skaidras plaušu skaņas uz blāvi būs pakāpeniska. Pirmais pamanāms
neskaidrība pret skaidras plaušu skaņas fonu atbildīs relatīvās aknu trakuma robežai. Precīzāk, sitamie ir labāk atkārtot 2-3 reizes. Balsta līnijā triecienelementi sākas no IV-V ribas, gar šķērssvītru no plātnes vidus.
Relatīvās aknu trakuma augšējā robeža vidusšķiedras līnijā ar klusu elpošanu veselā cilvēka vidū ir V ribas līmenī, tā ir iezīmēta pa pirksta pleessimetra augšējo malu. Vidējā asinsvadu līnijas augšējā robeža ir VII ribas līmenī, gar iegrimes līniju IX ribā.
Lai noteiktu absolūto aknu blāvuma augšējo robežu, tiek izmantots kluss perkusija saskaņā ar plaušu apakšējās malas noteikšanas principu: augšējās absolūtās aknu trakuma robežu gar viduslīniju līniju atrodas uz 6. ribas (VI apakšējā mala vai VII ribas augšējā mala), pa vidējo asiņu līniju - uz VIII ribas uz lāpstiņas - uz X malas. Starpība starp relatīvo un absolūto aknu trakumu ir robežās no 1 -2 ribām.
Absolūtā aknu trakuma apakšējās robežas sitiens uz priekšu un sāniem rada zināmas grūtības dobu orgānu tuvuma dēļ, kas dod augstu tympanītu, slēpjot blāvu skaņu. Saskaroties ar grūtībām, kas saistītas ar aknu trakuma saplūšanu ar blāvu jostas muskuļu skaņu, labo nieru. Tos nav iespējams atšķirt.
Vēdera tympanīts ar aknu sitienu no priekšpuses un sāniem var ievērojami (2-3 cm) „samazināt” patieso aknu lielumu, īpaši, ja pietūkums zarnu cilpām palielinās starp piekrastes arku un aknām, kas arī veicina aknu atpakaļpiešanu. Tādēļ aknu perkusijas rezultāti jānovērtē ar zināmu piesardzību.
Lai noteiktu priekšējo un sānu virsmu aknu apakšējo robežu, tiek izmantots tikai kluss vai ļoti kluss perkusija. Jūs varat izmantot tiešās sitamiešanas metodi, pārsteidzošā gaisma pūš ar vidējā pirksta gala fanix mīkstumu tieši uz vēdera sienas (FG Yanovsky metode).
• Trieciena gadījumā parastā veidā pirkstu probemeter atrodas horizontāli paralēli paredzētajai aknu robežai. Pētījumi parasti sākas no nabas līmeņa un tiek veikti pa vertikālām topogrāfiskām līnijām: pa labi vidū klavikulu;
• labajā pusē;
• uz priekšējā asīm pa labi;
• vidējā aksiālā;
• priekšpusē;
• kreisajā pusē.
Pērkot pirkstu perkusijas laikā, jābūt ne vairāk kā 1 -1,5 cm, un līdz brīdim, kad melnādainais skaņa pārvēršas absolūti stulba. Katra līnija ir atzīmēta uz pirkstu plezimetra ārējās malas, tas ir, zemāk. Savienojot punktus, jūs varat iegūt priekšstatu par aknu apakšējās malas stāvokli, tā konfigurāciju.
Veselā normostenikā aknu apakšējā mala atrodas:
• pa labo viduslīnijas līniju - piekrastes malas malā;
• pa labo parasternālo līniju - 2 cm zem piekrastes loka malas;
• uz priekšējās asu līnijas pa labi - uz 9. ribas;
• labajā pusē - viduslīnijas līnijā - uz X malas;
• gar priekšējo viduslīniju - 3-6 cm zem xiphoid procesa malas;
• pa kreisi parasternālo līniju - piekrastes arka malā (VII-
Astēniem vidējā līnijas aknu apakšējā mala atrodas vidū, kas atrodas attālumā no xiphoid procesa pamatnes līdz nabam, hiperstēmos ar plašu krūtīm, šī attāluma augšējās trešdaļas līmenī un dažreiz xiphoid procesa virsotnē. Ar lieliem kuņģa gāzes burbulīšiem, zarnu pietūkumu, kā arī ar aknu marginālo stāvokli (aknas pārvēršot atpakaļ uz priekšējo asi), dažreiz nav iespējams atrast aknu apakšējo malu.
Visbiežāk klīniskajā praksē ir iegūtas metodes, kā novērtēt MG lielumu Kurlovs (430. att.). Izmantojot tradicionālos viduvēji perkusijas, tiek noteikti trīs aknu izmēri:
• pirmais izmērs - vidusmēra; perkusijas tiek veiktas pa viduslīniju līniju virs relatīvā un absolūtā aknu trakuma un zemāk; tas atspoguļo aknu labās daivas lielumu (biezumu);
• otrais izmērs - vidējais lielums; trieciena augšējo punktu nenosaka sirds un aknu trakuma saplūšanas dēļ, t
Att. 430. Aknu robežu un izmēru perkusijas definīcija atbilstoši MG Kurlovs.
A. Attēlā atspoguļojas pirksta stāvoklis perkusijas laikā, vieta, kur sākas un beidzas sitamie instrumenti: vidējais klavikālais izmērs:
-sitiena sākums no starpkultūru telpas uz labo pusi;
-augšējā robeža attiecībā uz aknu trakumu ir V malā, absolūtā - uz VI malas;
-trieciena sākums no nabas apakšas;
-aknu apakšējā robeža atrodas piekrastes malas malā.
-xiphoida procesa pamats (diafragmas kupola līmenis) tiek uzņemts aknu augšējā līmenī;
-trieciena sākums no nabas apakšas;
-aknu apakšējā robeža ir nedaudz virs vidus, kurā atrodas attālums no xiphoid procesa līdz nabam (atkarībā no konstitūcijas veida).
-augšējais punkts ir xiphoid procesa pamats;
- trieciena sākums no kreisās viduslīnijas līnijas, kas atrodas pie piekrastes arkas;
- blāvuma apakšējā robeža atrodas kreisās parastālās līnijas un piekrastes loka krustpunktā.
B. AB - vidējais klavikālais izmērs no relatīvā aknu trakuma līdz 12 cm no absolūtā aknu trakuma (A t1-B) ir vienāds ar 10 cm, kas atspoguļo labās daivas biezumu. В-Г - vidējais izmērs ir -9 cm, tas atspoguļo kreisās daivas biezumu. In-D - slīpais izmērs, kas vienāds ar 8 cm, atspoguļo kreisās daivas garumu.
Aknu lieluma formula saskaņā ar MG Kurlovs: vīriešiem = 12 (10), 9, 8 sievietēm - par 1-2 cm mazāk nekā vīriešiem.
tas ir konstatēts, veicot perpendikulāru no relatīvā aknu trakuma punkta līdz tā krustojumam ar vidējo līniju; tas bieži atbilst xiphoid procesa pamatam (diafragmas līmenis); otrā izmēra zemāko punktu nosaka sitieniem no nabas līmeņa līdz aknu blāvumam. Otrais lielums atspoguļo aknu biezumu tās vidējā daļā - tas ir, kreisās daivas biezums;
• trešā dimensija - sitiens sākas ar aknu apakšējās robežas noteikšanu kreisā piekrastes loka malā, pirkstu probemeter ir novietots perpendikulāri piekrastes arkas viduslīnijas līnijas līmenim un tiek uztverts gar piekrastes loku līdz aknu trakuma parādīšanās brīdim, mērot no atrastā punkta līdz xiphoid procesa pamatam. ; šis lielums atspoguļo aknu kreisās daivas garumu.
Normostenikai ar vidējo aknu lieluma palielināšanos atbilstoši MG Kurlovs ir aptuveni vienāds ar:
• pirmais - 12 cm, mērot relatīvo aknu trakumu; 10 cm, mērot absolūtu aknu stulbumu;
Sievietēm aknu izmērs ir 1-2 cm mazāks nekā vīriešiem. Augstas un zemas augšanas gadījumā tiek veikta 2 cm korekcija katrai 10 cm novirzei no vidējā augstuma.
Ir iespēja noteikt aknu lielumu atbilstoši MG Kurlovs, kopā ar viņu, sitaminstrumenti tiek noteikti tikai pēc I lieluma augšējā punkta, bet visu trīs izmēru zemākie punkti tiek noteikti ar palpāciju.
Šāda modifikācija dažos gadījumos var dot precīzākus rezultātus, jo īpaši vēdera uzpūšanās gadījumā.
Pētījuma rezultāti par aknu lielumu atbilstoši MG Kurlovu var rakstīt kā formulu:
Aknu perkusijas izmēri var būtiski atšķirties no parastajām aknu patoloģijas dēļ, kā rezultātā palielinās vai samazinās orgāns. Tomēr dažos gadījumos normālā aknu stāvoklī perkusijas datus var pārvērtēt vai nepietiekami novērtēt (nepareiza novirze). Tas notiek blakus esošu orgānu patoloģijas gadījumā, kas dod blāvu skaņu, kas apvienojas ar aknām, vai tympanic, “absorbējot” aknu trakumu.
Pareiza visu trīs aknu izmēru palielināšanās biežāk saistīta ar difūzu aknu bojājumu hepatītu, hepatocelulāro aknu vēzi, ehinokokozi, amiloidozi, taukainu deģenerāciju, pēkšņu žults izplūdes pārkāpumu, cirozi, abscesu veidošanos un arī sirds mazspēju. Jāuzsver, ka aknu palielināšanos vienmēr pavada pāreja tās pamata apakšējā robežā, augšējā daļa gandrīz vienmēr paliek tajā pašā līmenī.
Vēlams aknu trakumsērgas palielinājums tiek novērots, kad labās plaušu apakšējās daivās ir plombu rašanās, šķidruma uzkrāšanās labajā pleiras dobumā, slēgta diafragmas pleirīts, sub-diafragmas abscess, diafragmas relaksācija, kā arī ievērojams žultspūšļa, vēdera pietūkums labajā subrektīnā un labajā zemādas autiņbiksī.
Aknu atrofija un aknu cirozes atrofiskā versija patiešām samazina aknu lielumu.
Nepareiza aknu trakuma samazināšanās ir vērojama, ja aknas pārklājas ar plaušu pietūkumu (emfizēma), zarnu un kuņģa pietūkumu, ar pneimoperitonu, ar aknu akumulāciju, ko izraisa kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu perforācija, kā arī aknu marginālā stāvoklī ("izdalīšanās").
Aknu stulbuma izzušana var notikt šādu iemeslu dēļ:
• pneimoperitīts vēdera sienas perforācijas laikā, kuņģa un zarnu perforācija;
• ekstremāla dzeltenās aknu atrofijas pakāpe („klīstošas aknas”);
• izteikta aknu rotācija ap priekšējo asi - mala I uz augšu vai uz leju. Augšējā nobīde var būt saistīta ar augstu vēdera spiedienu grūtniecības laikā, aptaukošanos, ascītu, ļoti lielu izmēru vēdera cistu, kā arī ar labās plaušu tilpuma samazināšanos (grumbu, rezekciju) un labās membrānas kupola relaksāciju.
Vienlaicīga augšējo un apakšējo robežu pārvietošana uz leju ir iespējama ar smagu emfizēmu, visceroptozi, labās puses intensīvo pneimotoraksu.
Žultspūšļa perkusija (431. att.)
Žultspūšļa perkusija parastā izmērā nav informatīva. Tas ir saistīts ar faktu, ka tas aizņem ne vairāk kā 0,5-1,2 cm zem aknas malas, tikai palielinoties žultspūšam, jūs varat iegūt blāvu (blāvi) skaņas zonu virs tās projekcijas uz vēdera sienas: šķērsojot piekrastes arkas malu ar labās taisnās zarnas vēdera ārējā mala.
Par perkusijām pirkstu cmmeters tiek novietots uz vēdera sienas nabas līmenī horizontāli tā, ka otrā fanksa vidū atrodas taisnās muskulatūras ārējā mala. Izmantojot klusu vai klusāku sitienu, pirksts lēnām virzās uz piekrastes arku. Nosmakšanas līmeņa sakritība ar aknu apakšējās malas robežu liecina par žultspūšļa normālo lielumu.
Ja pirms žultspūšļa sitamās, aknu apakšējā mala jau tika noteikta pa topogrāfiskajām līnijām, un izrādījās, ka tas ir pat līdzīgs, tad žultspūšļa situmainā jēga nav jēga. Ja aknu malai ir deformācija ar izliekumu uz leju gar vidusšķiedras līniju vai nedaudz pa labi vai pa kreisi, tad ir iemesls uzskatīt, ka palielinās žultspūslis.
Aknu un žultspūšļa palpācija
Palpācijas metode ir izšķiroša, pētot aknas un žultspūšļus, kas ļauj jums iegūt visvairāk
informācija par šo orgānu fizisko stāvokli:
Att. 431. Žultspūšļa perkusija.
Finger-plesimetrs tiek uzstādīts nabas līmenī horizontāli, fanksa vidū jābūt taisnās muskulatūras ārmalai. Burbulis atrodas piekrastes arka malas un taisnās zarnas ārējās malas krustpunktā.
• aknu malas raksturs;
Katru reizi pēc aknu un žultspūšļa palpācijas ārstam jādod viņiem raksturīga pazīme saskaņā ar iepriekš minēto shēmu.
Aknu un žultspūšļa palpācijas grūtības ir tas, ka lielākā daļa šo orgānu atrodas dziļi hipohondrijā, un tikai nelielas to daļas ir pieejamas palpācijai:
• aknu kreisās daivas priekšējā virsma;
• aknu priekšējā-sliktākā robeža no labās viduslīnijas līdz kreisajai parasternālajai līnijai;
• daļēji labās aknu daivas apakšējā virsma;
• žultspūšļa apakšā.
Tomēr bieži, pateicoties vēdera priekšējās sienas ievērojamam biezumam, tās muskuļu spriedze, kreisās aknu daivas priekšējā virsma un tās apakšējā mala nevar būt palpējama, un ārstam ir jāvērtē aknu stāvoklis, koncentrējoties tikai uz tās apakšējās malas palpāciju pie piekrastes arkas viduslīnijas līnijā. Tikai ar vāju vēdera sienu var būt pavisam pilnīga uztura samazināšana, aknu un žultspūšļa informācijas izlaišana un paplašināšanās.
Aknu un žultspūšļa palpācija notiek saskaņā ar vēdera orgānu dziļās palpācijas principiem (432. att.). Pacients parasti atrodas horizontālā stāvoklī, retāk pētījums tiek veikts vertikālā stāvoklī, kas atrodas kreisajā pusē un sēž.
Pievērsiet uzmanību ārsta roku stāvoklim. Kreisā roka aptver un saspiež piekrastes arku, ierobežojot tās kustību ieelpošanas laikā, kas veicina lielāku aknu pārvietošanos. Labās rokas pirksti ir novietoti paralēli aknu malai, rokas atrodas uz vēdera, slīpi, plauksts atrodas virs nabas.
Att. 432. Aknu palimācija
Aknu zondēšanas īpatnība guļus stāvoklī ir tāda, ka vēdera muskuļiem vajadzētu būt pēc iespējas atvieglotiem, pleciem nedaudz piespiežot krūšu kurvi, apakšdelmus un rokas uz krūtīm. Šīs rokas pozīcijas nozīme ir būtiski ierobežot augšējo ribu elpošanu un stiprināt diafragmu. Tas nodrošina maksimālu aknu pārvietošanos ar dziļu elpu, tās izeju no hipohondrijas un lielāku pieejamību pētījumam.
Papildu aknu palpācija ir ārsta kreisās puses līdzdalība. Kreisās puses roka atrodas pēdējās divās ribās, kas ir perpendikulāri mugurkaulam, labajā jostas daļā un iespējami lielā mērā iekļūst tajā, kas noved pie aizmugurējās vēdera sienas virzības uz priekšu, un lielā pirksta pirksta priekšā atrodas krasta arkas malas. Tas rada apstākļus, lai ievērojami samazinātu apakšējās krūškurvja aizmugurējo sānu daļu, kas novērš tās paplašināšanos dziļas iedvesmas laikā un veicina lielāku aknu pārvietošanos no hipohondrijas.
Ārsta labās puses plaukstu novieto uz vēdera labajā hipohondrijā ar četriem pirkstiem, kas izstiepti, un vidējais pirksts nedaudz saliekts tā, lai pirkstu galiņi būtu vienā līnijā paralēli paredzamajai vai jau pazīstamajai perkusijas apakšējai malai. Pirkstu galiņi jānovieto 1-2 cm zem aknas malas (piekrastes arka) viduslīnijas līnijā un jāsagatavo maza ādas daļa, novirzot ādu uz leju.
Pēc roku ievietošanas pacients tiek aicināts ieelpot un izvadīt vidējo dziļumu, katrā izelpošanas reizē, pirkstus pakāpeniski un uzmanīgi (nevis aptuveni) nogremdējot pareizā hipohondrium dziļumā (uz leju un uz priekšu zem aknām). Ir nepieciešams pievērst uzmanību tam, ka pirkstu ieelpošanas laikā palika iegremdēti, piedāvājot izturību pret augošo vēdera sienu. Parasti tas ir 2-3 2-3 ciklu.
Pirkstu dziļums būs atkarīgs no pacienta vēdera sienas un viņa sajūtu rezistences, ja parādās mērenas sāpes, kuras pētījums apstājas. Pirmā iegremdēšana pirkstu seklā ir nepieciešama (apmēram 2 cm), ņemot vērā, ka aknu mala ir virspusēji aiz vēdera sienas.
Pēc tam, kad pirksti nonāk vēdera dobumā, tiek ierosināts veikt klusu, bet dziļu elpu ar vēderu. Šajā gadījumā aknas nolaižas un aknu anteroposteriora mala
iekrīt mākslīgā kabatā (vēdera sienas dublēšanās), kas veidojas, nospiežot vēdera sienu ar ārsta pirkstiem. Inhalācijas augstumā ar sekliem pirkstiem, aknu mala izslīd no kabatas un apiet pirkstus. Ar dziļu iegremdēšanu ārsts veic kustību ar pirkstu galiem līdz piekrastes loka virzienam, bīdot pa aknu apakšējo virsmu un pēc tam gar tās malu.
Palpācijas metode tiek atkārtota vairākas reizes, pakāpeniski palielinās pirkstu iegremdēšanas pakāpe hipohondrijā. Nākotnē līdzīgs pētījums tiek veikts ar ārsta slazdošanas rokas pārvietošanu pa labi un pa kreisi no viduslīnijas līnijas. Ja iespējams, pārbaudiet aknu malu no labās puses uz kreiso piekrastes arku.
Ja palpācija neizdodas, aknu mala nav nozvejota, ir nepieciešams mainīt pirkstu stāvokli, nedaudz pārvietojot tos uz leju vai uz augšu.
Tādā veidā aknas var palpēt lielākajā daļā veselīgu cilvēku (līdz 88% jauniešiem). Nevar smaidīt to šādu iemeslu dēļ:
• spēcīga vēdera muskuļu attīstība;
• pētītās palpācijas pretestība;
• aknu pagriešana ap priekšējo asi (marginālā pozīcija - aknu apakšējā mala kustas uz augšu, augšējā - atpakaļ un uz leju);
• pietūktu zarnu cilpu sastrēgumi starp vēdera sienu un aknu priekšējo virsmu, kas nospiež aknas atpakaļ. Visbiežāk normālas aknas malu nosaka palpācija.
piekrastes loka malā viduslīnijas līnijā un iedvesmas augstumā tā nolaižas 1-2 cm zem ribu malas. Citās vertikālajās līnijās, īpaši labajā vidējā un priekšējā vidē, aknas bieži nepaliek, jo saspringtas taisnās zarnas muskuļi. Labajā priekšējā asinsvadu līnijā normālā aknas arī nav jūtamas, bet atrašanās vietas dziļums zem piekrastes arkas.
Ja vēdera sienā nav spēcīgas rezistences un nav aptaukošanās, vēdera atraugas un aknas nav palpējamas (tas parasti tiek apvienots ar ievērojamu aknu trakuma samazināšanos), varat izmantot aknu zondēšanas metodi vertikālā stāvoklī vai testa pozīcijā kreisajā pusē. Palpācijas princips ir vienāds. Palpācijas stāvoklis
ar zināmu testa priekšu slīpumu, kas veicina vēdera muskuļu relaksāciju un aknu prolapsu par 1-2 cm.
Aknu un žultspūšļa palipācija pacienta sēdus stāvoklī (433. att.). Šī metode mācību grāmatās nav aprakstīta, taču tai ir vairākas priekšrocības. Tā ir ērta, vienkārša un bieži vien informatīvāka nekā klasiskā palpācija guļot.
Objekts sēž uz stingras dīvāna vai krēsla, nedaudz noliecoties uz priekšu un atpūšot rokas uz malas. Tas nodrošina vēdera muskuļu relaksāciju. Slīpums var mainīties, elpošanas kustības veic kuņģī.
Ārsts, kas atrodas pacienta priekšā un pa labi, ar kreiso roku tur plecu, mainot ķermeņa slīpumu līdz maksimālajam vēdera muskuļu relaksācijai. Ārsta labā roka ir uzstādīta labās taisnās zarnas ārējā malā, kas ir perpendikulāra vēdera sienai, bet palmu augšup. Ar katru izelpu (2-3 elpošanas cikli), pirksti, nemainot to atrašanās vietu, iegremdē hipohondrijā līdz aizmugurējai sienai. Pēc tam pacientam tiek lūgts veikt lēnu dziļu elpu. Šajā brīdī aknas krīt un liek palmu apakšējai virsmai, radot ideālus apstākļus palpācijai.
Ārsts veic bīdāmu kustību ar nelielu pirkstu locīšanu.
piekrastes arka (aknu mala), saņemot priekšstatu par aknu elastību, aknu apakšējās virsmas un malas raksturu, to jutīgumu. Pakāpeniski virzot roku sāniski un mediāli, var iegūt priekšstatu par lielāko daļu no aknu apakšējās virsmas un tās robežas. Dažreiz palpācijas laikā taisnās zarnas muskulī, jūs varat palpēt žultspūšļa vai vietējo maigumu. Tas ir īpaši veiksmīgs cilvēkiem ar vāju vēdera sienu un palielinātu žultspūšļa. Ar klasisko palpācijas metodi tas ir mazāk izplatīts.
Jāatzīmē, ka ar klasisko aknu palpācijas metodi ārsta pirksti pieskaras tikai orgānam
Att. 433. Aknu un žultspūšļa palipācija sēdus stāvoklī.
iepriekšējās faluļu un pārsvarā visredzamāko, pieejamo aknu daļu platības. Palpējot sēdus stāvoklī, aknas un žultspūšļi tiek apzināti ar visu galīgo faluļu virsmu, kam ir vislielākā jutība, un pētījuma zona ir daudz lielāka. Šī metode bieži vien ļauj atšķirt sāpju cēloni pareizajā hipohondrijā - vai to izraisa aknu vai žultspūšļa patoloģija, vai nu viena, vai otra, vai divpadsmitpirkstu zarnas slimība.
Veselas cilvēka aknas palpācijas laikā ir elastīgas, tās virsma ir gluda, pat aknu mala ir asa vai nedaudz noapaļota, nesāpīga, un reizēm tā var nedaudz ieskrūvēt, pārbaudot.
Aknu apakšējās malas palpēšanā, retos gadījumos var noteikt divus griezumus: viens ir lokalizēts taisnās muskulatūras malā un atbilst žultspūšļa atrašanās vietai, otrai - ķermeņa priekšējai viduslīnijai.
Papildus aprakstītajām aknu palpācijas metodēm ascīta klātbūtnē jūs varat izmantot tā saukto "skriešanas" vai saraustīto palpāciju (434. att.). Lai to izdarītu, ārsts ievieto labās rokas saspiestos II, III un IV pirkstus uz vēdera sienas virs interesējošās teritorijas un padara īsas, saraustītas kustības dziļi vēdera dobumā līdz 3-5 cm dziļumam. Pētījums sākas no vēdera apakšējās trešdaļas, kas virzās uz augšu uz aknām. līnijas.
Kad aknas pieskaras pirkstiem, viņi uztver blīvu ķermeni, kas viegli slīd uz leju un pēc tam peld kā ūdenī esošs ledus gabals un skar pirkstus.
Līdzīga metode ar dažām funkcijām var tikt izmantota bez ascīta, lai noteiktu aknu malu, jo īpaši cilvēkiem ar vāju vēdera sienu un ar palielinātu aknu. Lai to izdarītu, ar diviem vai trim pirkstiem no labās puses, ārsts veic kustības (ar vai bez tām), kas kustas ar vieglajiem triecieniem no xiphoid procesa, no piekrastes loka malas uz leju. Ja ir aknas - pirksti uztver pretestību, kur tas beidzas - rezistence pazūd un pirksti viegli nokrīt vēdera dobuma dziļumā. Tehniku ir iespējams nedaudz mainīt - iet uz augšu no nabas līmeņa. Pirmā pretestība pirkstiem būs aknu malas dēļ.
Att. 434. Pacienta aknu palpācija ascīta klātbūtnē (A.F. Tomilovs, 1990).
A - rokas sākotnējā pozīcija, B - pirkstu pirksts un trieciens uz aknām (bultiņas parāda izkliedējošo šķidrumu no vietas starp vēdera sienu un aknām), C - aknas pēc trieciena dziļi vēdera dobumā, šķidrums atkal piepilda telpu starp vēdera sienu un aknām, D - aknas parādās - otrais trieciens, ko sajūt pirksti.
Aknu perkusija un palpācija dažkārt izraisa grūtības, jo tās rotē ap priekšējo (šķērsvirziena) asi uz priekšu vai atpakaļ (435. att.). Atgriežoties, aknu mala dodas uz hipohondriju, aknu perkutānie priekšējie izmēri samazinās, un tas nemazinās. Virzoties uz priekšu, aknu priekšējā mala nokrītas zem piekrastes arkas, vienlaikus saglabājot relatīvo aknu blāvuma augšējo robežu tajā pašā līmenī. Paaugstina aknu priekšējo izmēru sitaminstrumenti un rada iespaidu par tā palielināšanos.
Att. 435. Aknu rotācijas shēma ap priekšējo asi:
Un - pagriezieties atpakaļ, B - pagriezieties uz priekšu (aknu reģionālais stāvoklis).
Lai nošķirtu patieso un nepareizo aknu izmēru palielināšanu vai samazināšanu pēc tās priekšējo izmēru noteikšanas, ir nepieciešams noteikt aknu trakuma apmēru gar vertikālajām topogrāfiskajām līnijām, kur normālā blāvuma josla ir 4-6 cm Ja pagriežat aknas uz priekšu, sloksne tiks sašaurināta vai pazūd atgriezties - palielinās. Aknu ultraskaņu un skenēšanu izmanto precīzākai izmērīšanai.
Aknu pētījumā obligāti jāietver perkusija ar aknu robežu un izmēru noteikšanu, tad palpācija. Šī secība ir svarīga, lai ņemtu vērā, ka aknas var nokrist, dažreiz tās apakšējā mala var būt nabas līmenī, kas, ja nav perkusijas, rada nepatiesu priekšstatu par palielinātu orgānu. N.D. Strazhesko (436. att.).
Žultspūšļa palpācijas metode neatšķiras no šādas aknu pētīšanas metodes, tomēr, pēc mūsu domām, informatīvāka ir palpācija testa sēdus stāvoklī (433. att.), Žultspūšļa zondēšanas zona ir 2-3 cm zem tā projekcijas vai nedaudz pa labi no tā vidējā klavikāla līnijas līmenis veselā cilvēkā žultspūšļa palpācija nav sāpīga, jo tā blīvums ir mazāks par vēdera sienas blīvumu, pētījums ir nesāpīgs.
Att. 436. Aknu stāvokļa varianti vēdera dobumā:
1 - normāls stāvoklis, 2 - mērens aknu prolapss, 3 - būtiska bezdarbība.
Pievērsiet uzmanību, būtībā tiesības uz aknām krīt.
Ir īpaša tehnika žultspūšļa sirdsdarbības pārbaudei (437. att.). Tas sastāv no fakta, ka ārsta pēdas palmu novieto uz pacienta piekrastes arkas tā, lai pirmais īkšķis būtu virs žultspūšļa zonas, bet pārējie atrodas uz krūtīm. Elpas īkšķa augstumā
jūtas žultspūšļa laukums, padarot bīdāmu kustību dažādos virzienos un pakāpeniski nogremdējot 2-3 cm hipohondrijā.
Aknu palpācijas laikā konstatētās patoloģijas pazīmes:
• aknu lieluma palielināšanās vai samazināšanās, ko nosaka pēc aknu apakšējās malas stāvokļa;
• mainot aknu apakšējās malas un priekšējās virsmas raksturu;
• sāpju klātbūtne palpācijā;
• aknu pulsācijas klātbūtne.
Ārsts novērtē aknu lieluma palielināšanos vai samazināšanos, galvenokārt, pamatojoties uz sitieniem, kā aprakstīts iepriekš. Tomēr to var izdarīt saskaņā ar palpācijas rezultātiem atbilstoši apakšējās malas stāvēšanas līmenim. Kā zināms, aknu augšējam līmenim ir ievērojama stāvokļa stabilitāte, un, mainoties orgāna lielumam, mainās tikai tās apakšējās robežas.
Aknu palielināšanās var būt vienmērīga.
Vienveidīga aknu palielināšanās notiek, kad aknu tūska (asins stāze, iekaisums, žults plūsmas pārkāpums), uzkrāšanās slimībās (taukainā hepatoze, hemochromatosis, pārkāpums).
Att. 437. Žultspūšļa palpācija ar kreiso roku.
vara, amiloidoze), ar difūzu saistaudu attīstību, difūzu audzēju augšanu un asinsrades fokusu. Lielākā aknu palielināšanās, kad tās zemākā robeža sasniedz nabu un pat ilium, ir raksturīga sastrēguma aknām, hepatocelulārai karcinomai, hipertrofiskai aknu cirozei, amiloidozei.
Nevienmērīga aknu palielināšanās ir saistīta ar viena audzēja plaušu augšanu, sifīta gumijas veidošanos, aknu alveolārā vai vienkameras ehinokoka augšanu.
Aknu lieluma samazināšanās notiek akūtas aknu atrofijas gadījumā, aknu aknu ciroze, dažreiz ar sifilisu.
Vēlreiz mēs pievēršam uzmanību tam, ka aknu lieluma palielināšanās vai samazinājums var būt nepareizs, jo aknas rotē priekšpusē uz priekšu vai atpakaļ.
Aknu mala jāpārbauda ar īpašu piesardzību. To raksturo šādas īpašības:
• malas virsmas raksturs;
Aknu apakšējās malas lokalizācija parasti tiek novērtēta ar 4 vertikālām līnijām: labo vidusšķiedru, labo parasternālo, viduslīniju un kreiso parasternālo. To var pazemināt, kad aknas tiek palielinātas, kad aknas ir pazeminātas, un kad to pagriež uz priekšu gar frontālo asi. Aknu mala var būt
atgriezieties pa labi pa sagittālo asi, kamēr aknas labā daiviņa tiks pazemināta un kreisā augšējā daļa. Tādējādi aknu mala slīpi uz augšu no labās uz kreiso pusi.
Aknu malu nevar palpēt, to veicina aknu izmēra samazināšanās, aknu muguras pagriešana (marginālā pozīcija), kas aptver aknas ar gāzēm vai pietūktu zarnām.
Aknu malas blīvumu var paaugstināt vai samazināt, novēršot vidēju muskulatūras nepietiekamību, ar hepatītu, taukainu hepatozi, sifilisu, vērojama vidēja malas konsolidācija, nozīmīgs blīvums notiek ar aknu cirozi, vēzi, leikēmiju, ehinokokozi, bet īpaši ar amiloidozi (koksnes blīvumu).
Aknu akūtās atrofijas laikā konstatēta maiga, maiga aknu konsistence.
Aknu patoloģijas forma var būt asa, biezāka, noapaļota un viļņaina.
Mala kļūst akūta ar aknu cirozi, tas vienmēr tiek apvienots ar tā blīvuma palielināšanos, kas rodas, kad rodas vēnu sastrēgumi (labā kambara mazspēja), taukainā deģenerācija, amiloidoze, kas iegūst viļņotu formu ar cirozi un aknu vēzi. aknu iekaisuma bojājums ar grūtībām žults plūsmā.
Aknu priekšējā un apakšējā virsma patoloģiskos apstākļos var būt vienmērīga, gluda, bet var būt smaga, gluda virsma novērota hepatīta, uzkrāšanās slimību, leikēmijas, hepatocelulārās karcinomas gadījumā, aknās ir ciroze, metastātisks vēzis, ehinokokoze, sifilis (gumija).. Ar echinokoku cistu, kas atrodas aknu priekšpusē, var noteikt noapaļotu, nesāpīgu, elastīgu veidošanos.
Visu aknu malu pulsācija, tās visa virsma tiek novērota sirds triplīvā vārsta pietiekamības dēļ. Aknu pulsācija tikai pa viduslīniju ir transmisijas pulsācija no vēdera aorta.
Aknu maigums palpācijas laikā ir saistīts ar pārmērīga aknu kapsulas mehānisko kairinājumu, kā tas ir sastrēguma aknu, hepatīta, abscesa, holangīta, straujas audzēja augšanas, ehinokoka, sifilisa gadījumā. Sāpes palpācijas gadījumā rodas, ja iekaisušā peritoneuma kairinājums aptver zemāko
aknu virsmu, tas ir, ar perihepatītu. Ar amiloidozi, cirozi, uzkrāšanās slimībām, leikēmiju, aknu vēzi palpācijas laikā bieži vien nav sāpju.
Var rasties žultspūšļa palpācijas patoloģiskais stāvoklis:
• sāpes žultspūšļa rajonā. Žultspūšļa pieaugums ir saistīts ar tā satura palielināšanos:
• žults daudzuma palielināšanās;
• iekaisuma šķidruma serozas vai strutainas dabas uzkrāšanās;
• žultspūšļa dropsija; un urīnpūšļa audzēja augšanu. Pieaugums žultspūšļa apjomā notiek sakarā ar žults izplūdes aizskārumu ar sliktu žultsvadu caurplūdi cistiskās vai kopējās žultsvada (akmens, kompresijas, rētas, pietūkums) jomā. Žultspūšļa tilpums palielinās ar savu atoniju, kā arī ar tās dropsiju. Dropija attīstās uz ilgstoša akmens aizsprostojuma vai cistiskās kanāla saspiešanas fona, cistiskā žults tiek iesūkts, un urīnpūslis ir piepildīts ar transudātu.
Paplašināta žultspūšļa palpācija tiek uztverta kā elastīga apaļa vai bumbieru forma, kas bieži vien ir viegli pārvietojama uz sāniem. Tikai ar audzēju tā iegūst neregulāru formu, tuberositāti un blīvu tekstūru.
Žultspūšļa sāpīgums ir vērojams ar tā pārspīlēšanu, sienas iekaisumu, ieskaitot vēderplēves iekaisumu, kas to aptver (perikolecistīts). Sāpes bieži tiek atzīmētas ar akmeņiem vai žultspūšļa vēzi.
Ir vairākas provocējošas sāpju palpācijas metodes, ko izmanto, lai diagnosticētu žultspūšļa patoloģiju. Caurspīdīga palpācija, lai noteiktu Kera simptomu
(438. att.) un Obraztsova-Murfija simptoms (439. att.).
Ārsta roku liek uz vēdera tā, lai II un III pirkstu gala galiņi būtu virs žultspūšļa punkta - krasta arkas un labās taisnās zarnas ārējās malas krustošanās. Pēc tam pacientam tiek lūgts dziļi elpot. Inhalācijas augstumā pirksti nogremdējas hipohondrija dziļumā. Sāpes parādās
Att. 438. Rokas stāvoklis simptomu Kera pētījumā.
Att. 439. Rokas stāvoklis pētījumā par simptomu Obraztsova-Murphy.
Izraisa žultspūšļa patoloģiju - pozitīvu Kera simptomu, sāpju neesamību - Kera simptomu (-).
Ārsta roku liek plakanam gar taisnās zarnas muskuļiem tā, lai gala īkšķis būtu žultspūšļa vietā. Tad, ņemot vērā pacienta mierīgu elpošanu, pirksts viegli 3-5 reizes sagrauj hipohondriju, pēc tam pacients tiek aicināts veikt klusu dziļu elpu, kuras laikā ārsta īkšķim jāpaliek hipohondrijā, izdarot spiedienu uz vēdera sienu. Ieelpošanas laikā žultspūšļa “uzkrājas” uz pirksta. Ar tās patoloģiju rodas sāpes, Obraztsov-Murphy simptoms ir pozitīvs, sāpju trūkums ir simptoms (-).
2. Palmas ulnāras daļas sašaurināšanās gar piekrastes Dugheslev, tad pa labi - Grekova-Ortnera simptoma identifikācija (440. att.). Kad žultspūšļa pieskaršanās labajai patoloģijai izraisa sāpes.
3. Pēc tam rādītājpirkstu spiediens virspusē esošajās zonās pa kreisi
Att. 440. Grekova-Ortnera simptoma atklāšana.
labajā pusē starp pilsonisko muskuļu kājām - simptoma Mussi identifikācija (phrenicus-simptoms, 441. att.). Kad žultspūšļa spiediena patoloģija pa labi izraisa sāpes.
Detektēšana palielinātas, ar gludām, saspringtām sienām, sāpīgām, pārvietotām, iedvesmojot un žultspūšļa palpācijas laikā tiek noteikta kā Courvoisier-terjera pozitīvs simptoms.
Att. 441. Simbola Mussi identifikācija.
Aknu un žultspūšļa auskultācija
Aknu auskultācija nav ļoti informatīva. Tās mērķis ir identificēt peritoneālo berzes troksni, kas rodas perihepatīta un perikolecistīta veidošanās laikā (442. att.). Klausīšanās notiek ar secīgu fonendoskopa kustību pāri aknas priekšējai virsmai (augšējā pusē) un piekrastes loka malā viduslīnijas līnijā pa labi. Auskultācijas laikā pacients klusu dziļu elpu un vēdera izelpu, kas veicina aknu, žultspūšļa un peritoneālās loksnes berzi.
Veseliem cilvēkiem trūkst peritoneuma berzes aknās un žultspūšā, auss bieži vien paņem tikai gāzes saturošu orgānu peristaltikas skaņas.
Ar perihidītu, perikolecistītu, dzirdams peritoneāls berzes troksnis, kas atgādina pleiras berzes troksni, tā intensitāte var būt atšķirīga.
Att. 442. Klausīšanās par peritoneālo berzes troksni ar perihepatītu un perikolītu.