Bērna infekcija no HIV inficētas mātes ir iespējama grūtniecības laikā, jo īpaši vēlākos periodos (pēc 30 nedēļām), dzemdību un zīdaiņu barošanas laikā. Varbūtība, ka HIV netiks pārnēsāta no bērna bez profilaktiskiem pasākumiem, ir 20–40%. Mūsdienīgu profilakses metožu izmantošana mazina risku, ka bērns inficējas ar HIV infekciju no mātes uz 1 - 2%. Šo samazinājumu var panākt, kombinējot: narkotiku pasākumus (pretretrovīrusu medikamentus grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā) un pasākumus, kas nav saistīti ar narkotikām, starp kuriem vissvarīgākie ir bērna piedzimšanas taktika, kuras mērķis ir mazināt HIV transmisijas risku bērnam un pilnīgu zīdīšanas aizstāšanu ar mākslīgu (barošana ar krūti aptuveni 20% no perinatālās infekcijas gadījumiem).
Grūtnieces, kurām ir noteikta HIV infekcijas diagnoze, atkarībā no situācijas kopīgi novēro dažādu veselības aprūpes iestāžu dzemdību speciālists-ginekologs un AIDS profilakses un kontroles centra speciālists (vai infekcijas slimību ārsts, kas vadīts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju vadībā saskaņā ar Centrālās AIDS kontroles centra vadlīnijām).
. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām HIV infekcijas atklāšana grūtniecēm ir indikācija HIV infekcijas pārnešanai no mātes uz bērnu, nevis grūtniecības pārtraukšanai. Ir jāuztur vēlamā grūtniecība, un jāveic visi pasākumi, lai sekmīgi novērstu HIV inficēšanos ar māti. HIV infekcija var izraisīt priekšlaicīgu dzemdību (ar pirmsdzemdību, - pirmsdzemdību, - infekciju).
Faktori, kas veicina vīrusa pārnešanu no mātes uz bērnu, ir diezgan sarežģīti un daudzveidīgi. Infekcijas izplatīšanos veicina dažādi mātes un augļa patoloģiskie stāvokļi, placenta aizsargājošo funkciju traucējumi, īpaši darba gaita. Protams, mātes veselības stāvoklis kopumā. Narkotiku lietošanas, alkohola, grūtniecības laikā, nepietiekama uztura negatīva ietekme. Ir atklāta korelācija starp HIV transmisijas palielināšanos un chorioamnionītu, placentas mazspēju un priekšlaicīgu placentas pārtraukumu un asiņošanu.
Perinatālās infekcijas risks palielinās:
- HIV infekcijas akūtā stadijā un slimības progresēšanu ar augstu virēmiju (vairāk nekā 10 000 kopiju / µl);
- ar CD4 limfocītu skaitu, kas ir mazāks par 500 šūnām / μl asins;
- ar mātes ekstrēmālo patoloģiju (nieru, sirds un asinsvadu, diabētu) un citiem STS (seksuāli transmisīvām slimībām).
Grūtnieces HIV inficētas sievietes pārbaude tiek veikta saskaņā ar nacionālajiem ieteikumiem par HIV inficētu pacientu novērošanu un saskaņā ar pieņemtajām grūtnieču dinamiskās novērošanas shēmām.
Konsultāciju grūtniecēm, kas inficējušās ar HIV, vajadzētu veikt speciālisti, kuri ir saņēmuši atbilstošu apmācību. Papildus standarta jautājumiem, kas aplūkoti jebkurā HIV testā (kas ir HIV infekcija, par kuru tiek veikts tests, utt.), Īpašus jautājumus vajadzētu apspriest ar grūtnieci:
- risks, ka HIV nodos bērnam grūtniecības, dzemdību un zīdīšanas laikā;
- profilakses metodes un nepieciešamība novērst HIV izplatīšanu bērnam;
- iespējamie grūtniecības rezultāti;
- vajadzība pēc mātes un bērna pēcpārbaudes;
- iespēja informēt par seksuālā partnera (-u), radinieku testa rezultātiem.
Galvenie HIV infekcijas ārstēšanas principi ir: aizsargājoša psiholoģiskā režīma izveide; savlaicīga efektīva pretretrovīrusu terapijas uzsākšana un sekundāro slimību profilakse; rūpīgi atlasot minimālo narkotiku daudzumu; sekundāro slimību agrīna diagnostika un savlaicīga ārstēšana.
Zāļu tirgū HIV infekcijas ārstēšanai ir aprakstīti HIV reversās transkriptāzes inhibitori, HIV proteāzes inhibitori un interferona induktoru zāles ar nespecifisku pretvīrusu aktivitāti.
HIV infekcijas pretretrovīrusu terapija (ART) tiek veikta saskaņā ar būtiskām indikācijām, prioritāti saglabājot mātes dzīvi pirms augļa saglabāšanas. Perinatālās transmisijas ķīmoprofilakse notiek augļa interesēs, jo mātes stāvoklis šobrīd neprasa izmantot pretretrovīrusu zāles. Terapijas intensitāte tiek noteikta atbilstoši klīniskajām, imunoloģiskajām un viroloģiskajām indikācijām un zāļu īpašībām uz grūtnieces un augļa ķermeņa.
Ja HIV infekcija tiek atklāta grūtniecības sākumā (pirmajā trimestrī), ja sieviete plāno turpināt grūtniecību, jautājums par terapijas uzsākšanu ir ārkārtīgi sarežģīts, jo ir iespējama embriotoksiska un teratogēna iedarbība, bet ar augstu vīrusu slodzi, kavēšanās ar ART parakstīšanu pasliktinās mātes prognozi. un palielināt augļa infekcijas risku. Ņemot vērā HIV infekcijas stadiju, CD4 limfocītu līmeni, vīrusu kopiju skaitu un grūtniecības ilgumu, nosaka indikācijas pretretrovīrusu terapijai (ART). Ja gestācijas vecums ir līdz 10 nedēļām, ārstēšana jāsāk IIA, IIB un IIB stadijā ar vīrusu slodzi virs 100 000 kopijām / ml; IVB posmā - neatkarīgi no CD4 daudzuma un vīrusu slodzes līmeņa; III un IVA posmā - ja CD4 daudzums ir mazāks par 100 šūnām / μl, vīrusa slodze ir lielāka par 100 000 kopijām / ml. Pieņemot lēmumu par antiretrovīrusu terapijas iecelšanu, kad grūtniecība ir notikusi jau uzsāktās ārstēšanas laikā, ieteicams to turpināt, ja HIV infekcija ir IIB, IIB un IVB stadijā. Jāņem vērā risks auglim un jāpielāgo ārstēšanas shēma. Labvēlīgākos slimības posmos, ja CD4 limfocītu līmenis ir vismaz 200 šūnas / µl, ārstēšana jāpārtrauc līdz 13 grūtniecības nedēļām. Tomēr, ja slimība progresē šajā periodā, ārstēšana ir jāatjauno.
ART tiek nozīmēta grūtniecēm tikai ar ļoti aktīvu pretretrovīrusu terapiju, ti, tajā jāiekļauj vismaz trīs pretretrovīrusu zāles: divi nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitori (NRTI), kā arī proteāzes inhibitors (PI) vai ne-nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitors (NNIOT).
Lai izstrādātu shēmu, vispirms ir jāparedz zāļu izvēle no vēlamo grupu grupas, ja to nav iespējams izmantot no alternatīvu grupas. Ieteicams lietot zidovudīnu ARVT shēmā grūtniecēm; kontrindikāciju klātbūtnē - nomainiet to ar alternatīvu zāļu grupu. Nav ieteicams ordinēt didanozīna + stavudīna kombināciju grūtniecei (potenciāli augsta toksicitāte un iespēja saslimt ar smagu laktātacidozi), kā arī nevirapīnu ar CD4> 250 šūnām / μl (iespēja attīstīt imūnmedicētu hepatotoksicitāti). Proteazes inhibitoru lietošanas biežums grūtniecēm ir 2 reizes dienā, izņemot atazanaviru / ritonaviru, ko ievada 1 reizi dienā. ART efektivitāti novērtē pēc vīrusu slodzes, CD4 limfocītu, klīnisko izpausmju dinamikas. Vīrusu slodze ir jāizpēta 34 līdz 36 nedēļu grūtniecības vecumā, lai noteiktu bērna vadības taktiku un profilakses shēmas izvēli.
Aptuveni 60% HIV inficētu bērnu inficējas dzemdību laikā - šis posms ir vissvarīgākais HIV vertikālās pārnešanas novēršanā. Bērna infekcijas riska samazināšana bērna piedzimšanas laikā tiek panākta, kombinējot ķīmoprofilaksi un piegādes metodes izvēli, lai novērstu bērna kontaktu ar mātes bioloģiskajiem šķidrumiem. Galīgais lēmums par HIV inficētas grūtnieces piegādes metodi tiek pieņemts individuāli, ņemot vērā mātes un bērna intereses.
Plānotais ķeizargrieziens pirms darba un amnija šķidruma rašanās (pēc 38 grūtniecības nedēļām) ievērojami samazina augļa kontakta pakāpi ar inficētiem mātes ķermeņa noslēpumiem, un tāpēc to uzskata par neatkarīgu metodi, kā novērst HIV transmisiju mātei, samazinot infekcijas risku par 50%.
Ja ir viens vai vairāki no šādiem rādītājiem, ieteicams plānotais ķeizargrieziens, lai novērstu bērna ar HIV inficēšanos ar HIV.
- vīrusa daudzums mātes asinīs (vīrusu slodze) pēdējā pētījumā pirms dzimšanas, kas pārsniedz 1000 kapeikas / ml;
- nav datu par vīrusu slodzes apjomu pirms dzemdībām;
- ķīmoprofilakse tika uzsākta grūtniecības vecumā no 34 nedēļām vai ilgāk;
- chemoprofilakse grūtniecības laikā netika veikta;
- nav iespējams veikt ķīmoprofilaksi dzimšanas brīdī.
Darbības iezīmes dzimšanas kanālā:
- bezūdens perioda ilgums, kas pārsniedz 4 līdz 6 stundas, ir ārkārtīgi nevēlams, jo bērna infekcijas risks ievērojami palielinās;
- maksts tiek apstrādāts ar 0,25% hlorheksidīna ūdens šķīdumu, kad to ievada dzimšanas brīdī (pirmajā maksts pārbaudē) un kolpīta klātbūtnē ar katru nākamo maksts pārbaudi; ar bezūdens periodu, kas ilgāks par 4 stundām, hlorheksidīna ārstēšana ar maksts tiek veikta ik pēc 2 stundām;
- Visām dzemdību laikā veiktajām dzemdību manipulācijām (periumo (epizodes) tomijai, amniotomija, dzemdību knaibles, augļa vakuuma ekstrakcija, augļa invazīvā uzraudzība) ir jābūt stingri pamatotām, šīs procedūras nav ieteicamas regulāri.
Pamatinformācija. HIV infekcijas diagnostika ietver specifiskas un imunoloģiskas pētījumu metodes. Krievijas Federācijā galvenā HIV infekcijas diagnostikas metode ir vīrusa antivielu (AT) noteikšana, izmantojot fermentu imūnanalīzi. Tiek izmantota arī imūndepotēšana (rezultātu specifiskuma testēšanas metode ir antivielu noteikšana pret dažiem vīrusa proteīniem). Pozitīvs testa rezultāts anti-HIV antivielām (ELISA un imūnsistēma) ir HIV infekcijas laboratorijas tests. HIV infekcijas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz vispusīgu epidemioloģisko, klīnisko un laboratorisko datu novērtējumu.
Ja tiek konstatēta HIV infekcijas un grūtniecības kombinācija, tiek veikti klīniskie un laboratoriskie izmeklējumi (slimības stadija, CD4 limfocītu līmenis, vīrusu slodze tiek noteikta), lai noteiktu indikācijas HIV infekcijas ārstēšanai. Polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metodi izmanto, lai noteiktu HIV infekcijas prognozi un smagumu, vakcinācijas laikā, terapijas maiņu, vīrusa apakštipa noteikšanu populācijā, salīdzinot ar slimības klīnisko gaitu un CD4 limfocītu līmeni (vīrusu slodzes definīcija - HIV RNS kopiju skaits) plazmā). Imunoloģiskās metodes ļauj noteikt slimības stadiju: noteikt limfocītu, T-palīgu šūnu (CD4), T-supresoru (CD8) un imūnsistēmas regulēšanas indeksu - CD4 / CD8 attiecību. Tādējādi T-helpera šūnu skaita samazināšanās līdz 500 šūnām / ml norāda uz attīstošu imūnsupresiju, un AIDS stadijā ir mazāk nekā 200 / ml. T-palīgu līmenis palīdz novērtēt antiretrovīrusu terapijas nepieciešamību, un T-palīgu skaita pieaugums 1 mēnesi pēc terapijas sākuma tiek uzskatīts par tās efektivitātes kritēriju. Tādējādi HIV infekcijas diagnozi nosaka, pamatojoties uz epidemioloģiskiem, klīniskiem un laboratoriskiem datiem.
Vīrusu slodze grūtniecēm
Iesniegtie ieteikumi neparedz, ka sistemātiski tiek atspoguļoti visi HIV infekcijas diagnostikas un ārstēšanas aspekti, un tie nav paredzēti, lai aizstātu vadlīnijas dažādās medicīnas nozarēs. Faktiskajā klīniskajā praksē var rasties situācijas, kas pārsniedz iesniegtos ieteikumus, un tāpēc galīgie lēmumi par konkrētu pacientu un atbildību par to ir ārstējošajam ārstam.
Pasaulē: aptuveni 2 miljoni HIV inficētu sieviešu piedzimst katru gadu, piedzimst vairāk nekā 600 000 HIV inficētu jaundzimušo.
Krievijā:
- Pēc 2000. gada HIV inficēto cilvēku dzimušo skaits pieauga gandrīz desmitkārtīgi: no 668 2000. gadā līdz 6365 2004. gadā (0,5% visā valstī), vairāk nekā divdesmit reizes pusaudžu meitenēm.
- Pēdējos gados ir strauji pieaudzis HIV inficētām mātēm piedzimušo bērnu skaits: tas ir divkāršojies 2001. un 2002. gadā, un 2004. gada beigās tas sasniedza gandrīz 20 000.
- Perinatālās mirstības līmenis mātēm, kas ir inficētas ar HIV inficētām mātēm, ir no 20 līdz 25 uz 1000 dzīvo un mirušo.
- Grūtniecības laikā 31% sieviešu netika novērstas no vertikālās HIV transmisijas un 12%.
- Pēdējos gados Krievijas Federācijā perinatālā HIV infekcija ir samazinājusies no 20% līdz 10% (ASV - 4 reizes: līdz 1-2%).
- Saskaņā ar Krievijas Veselības ministrijas 1993. gada 28. decembra rīkojumu “Par ārstnieciskās grūtniecības medicīnisko indikāciju saraksta apstiprināšanu” HIV inficēšanās grūtniecei ir pamats, lai pārtrauktu grūtniecību medicīnisku iemeslu dēļ ar grūtniecības periodu, kas pārsniedz 12 nedēļas.
- HIV testēšanu grūtniecēm reglamentē Krievijas Veselības ministrijas 2003. gada 10. februāra rīkojums “Par dzemdību un ginekoloģiskās aprūpes uzlabošanu ambulatorajās klīnikās”: tiek sniegts 2 reizes bezmaksas pētījums (ELISA) HIV.
- Grūtniecēm sieviešu īpatsvars ar narkomāniju bija mazāks par 3%.
Atcerieties! Visām sievietēm, kuras plāno grūtniecību, ir jāpārbauda HIV infekcija.
HIV inficētajai grūtniecei jāzina:
- Grūtniecība nepalielina slimības progresēšanas risku.
- Tā kā nav nopietnu slimības formu (AIDS), nelabvēlīgo grūtniecības rezultātu risks nepalielinās.
- Pastāv risks pārnest slimību uz augli un jaundzimušo, ko var samazināt ar pretvīrusu terapiju.
HIV inficētu grūtnieču pārbaude:
- Pilna vēsture, ieskaitot iepriekšējo un pašreizējo pretvīrusu terapiju un fizisko pārbaudi.
- Vīrusa RNS līmenis asinīs (vīrusu slodze): atkārtots katru mēnesi no ārstēšanas sākuma līdz vīrusa slodzes stabilizācijai un pēc tam reizi trimestrī.
- CD 4+ limfocītu (absolūtā un relatīvā) saturs.
- Asins skaitīšana un trombocītu skaits.
- Pētījums par STI (gonoreju, hlamīdiju, sifilisu, herpes), reģistrējoties. Ieteicams atkārtot pēc 28 grūtniecības nedēļām.
- B un C hepatīta pētījumi.
- Pētījums par citomegalovīrusu un toksoplazmozi (antivielas).
- Dzemdes kakla citoloģiskā izmeklēšana.
- Ādas tests tuberkulozei (tuberkulīna tests): par pozitīvu testu uzskata papulu, kas vienāda ar vai lielāka par 5 mm.
Perinatālā HIV transmisija:
- Vertikālā pārraide ir 17-25% un tiek veikta:
- transplacentāli (25-30%), biežāk pēdējos 2 grūtniecības mēnešos un mazāk nekā 2% pirmajā un otrajā trimestrī;
- dzimšanas brīdī (70-75%): saskare ar inficētajiem dzimšanas kanāla noslēpumiem;
- caur mātes pienu (5-20%).
Kad māte inficējas pēc dzimšanas, vertikālā transmisija caur mātes pienu palielinās līdz 29% (1642%).
Inficēto jaundzimušo noteikšana:
gandrīz visi jaundzimušie no inficētām mātēm saņem specifiskas antivielas, kuras var konstatēt asinīs līdz 18 mēnešiem. Infekcijas meklējumi jaundzimušajiem ar PCR jāuzsāk 48 stundu laikā pēc dzimšanas, atkārtoti pētot pēc 2 nedēļām, pēc 1-2 un 3-6 mēnešiem. Šī metode ļauj konstatēt HIV dzimšanas brīdī 25-30% inficēto jaundzimušo, atlikušajos 70-75% mēnesī pēc dzimšanas. Vīrusa RNS (vai p24 antigēns), kas konstatēts pirmajā dzīves nedēļā, norāda uz intrauterīnu infekciju un laika posmā no 7 līdz 90 dzīves dienām - infekciju dzimšanas laikā (ja nav zīdīšanas).
Kritēriji:
- Jaundzimušo uzskata par HIV inficētu ar diviem pozitīviem virusoloģiskiem testiem no diviem atsevišķiem paraugiem.
- Tiek uzskatīts, ka jaundzimušajam nav HIV infekcijas ar diviem vai vairākiem negatīviem virusoloģiskiem testiem no diviem vai vairākiem atsevišķiem testiem, kas veikti 1 vai vairākus mēnešus pēc dzimšanas, un apstiprina vismaz viens negatīvs tests vecumā no 4 vai vairāk mēnešiem.
- Slimības stadija (klīniskā kategorija).
- Vīrusu slodze: vīrusa daļiņu skaits tilpuma vienībā.
- Imūnsistēma: DM 4 (+) limfocītu skaits.
- Piegāde līdz 34 nedēļām.
- Augļa dzimšana ir pirmais no dvīņiem (2 reizes).
- Bezūdens perioda ilgums ar priekšlaicīgu amnija šķidruma plīsumu: vertikālās transmisijas pieaugums 2 reizes ar intervālu, kas ilgāks par 4 stundām, un pēc tam par 2% par katru nākamo bezūdens perioda stundu dienas laikā.
- Intervences pirmsdzemdību diagnozes noteikšanai: amniocentēze, koriona villus biopsija, augļa asins paraugu ņemšana: 2 reizes. Klātbūtnē intensīva ārstēšana šāda atkarība nav atzīmēta.
- Smēķēšana un narkotiku lietošana.
- Citas dzimumorgānu infekcijas, tostarp STI un chorionamnionīts.
- Piegādes veids: ķeizargrieziens, kas tika veikts pirms darba sākšanas, samazina jaundzimušā inficēšanās risku līdz 6-8%.
- Pretvīrusu terapija samazina jaundzimušo inficēšanās risku līdz 6-8%.
- Ķeizargrieziens, kas veikts pretvīrusu terapijas fonā, samazina inficēšanās risku jaundzimušajam līdz pat 1-2%.
- Ja vīrusa slodze ir mazāka par 1000 kopijām / ml, ķeizargrieziens nesamazina jaundzimušo infekcijas risku.
Apstākļi, kas neietekmē vertikālo transmisiju:
- Vīrusa veids.
- Grūtnieces uzturs, uztura bagātinātāji, vitamīnu terapija.
- Dzemdību knaibles, vakuuma augļa ekstrakcija, epiziotomija.
- Bezūdens periods uz aktīvas pretvīrusu terapijas pamata.
- Darba ilgums.
- Peldēšanās jaundzimušie.
- Glikokortikoīdu lietošana jaundzimušo SDR novēršanai.
Svarīgi papildinājumi:
- HIV inficētas grūtnieces vakcinācija izraisa vīrusu replikācijas aktivizēšanos. Iespējama vakcinācija pret gripu un B hepatītu. Ir ieteicams veikt visas nepieciešamās vakcinācijas pirms grūtniecības.
- Izslēgts, ko veic dzemdību laikā, manipulācijas, kas saistītas ar traumām augļa galvas ādai (asins paraugu ņemšana, elektrodu ieviešana).
- Nav neviena vīrusu slodzes vai profilakses metodes, kas nepieļauj vertikālu pārraidi.
Ārstēšana grūtniecēm:
- Grūtniecība nedrīkst būt šķērslis optimālu ārstēšanas shēmu lietošanai.
- Pacientiem, kuri pirms grūtniecības saņem ārstēšanu pret HIV infekciju, grūtniecības laikā jāturpina.
- Ja ārstēšana tiek pārtraukta pirmajā trimestrī, visas zāles tiek atceltas vienlaicīgi.
- Visām inficētām grūtniecēm, neatkarīgi no vīrusu slodzes līmeņa, ir ieteicama vertikālās HIV transmisijas novēršana.
- Ārstēšanas efektivitāti apstiprina vīrusa slodzes samazināšanās par vienu žurnālu vai vairāk 4-8 nedēļas pēc tās sākuma. Šā gada rudenī nav veikts pētījums par vīrusa rezistenci. Ja ārstēšana sākas grūtniecības beigās ar augstu vīrusu slodzi, pirms ārstēšanas uzsākšanas jānosaka vīrusa rezistence pret zālēm.
- Zidovudīna lietošana grūtniecēm, kas viegli šķērso placentu un ļauj ievadīt intravenozi, ir ieteicama jebkurā pretvīrusu terapijas kombinācijā neatkarīgi no grūtniecības ilguma un vīrusu slodzes. Zidovudīns, kas ir vienīgais tās grupas zāles, placentā pārvēršas par HIV aktīvo trifosfātu.
- Pievienojot zidovudīna terapijas shēmu, kas sastāv no trim posmiem, sievietēm, kuru ārstēšanai nepieciešama klīniska, imunoloģiska, viroloģiska, vai jebkurai sievietei, kuras vīrusu slodze ir lielāka par 1000 kopijām / ml, ieteicams lietot citas pretvīrusu zāles.
- Lēmums uzsākt HIV infekcijas ārstēšanu grūtniecēm ir balstīts uz tiem pašiem principiem kā sievietēm, kas nav grūtnieces.
- Komplikācijas rodas ne biežāk kā 5%, mitohondriju disfunkcija - biežums nepārsniedz 0,3% bez perinatālās mirstības gadījumiem.
- Jaundzimušo ilgtermiņa ārstēšana nevar aizstāt ilgstošu mātes ārstēšanu.
- Pēc mātes ārstēšanas ar zidovudīnu jaundzimušajiem pēc 6 dzīves gadiem nepastāvēja traucēta augšana, vispārēja attīstība, ļaundabīgo audzēju biežums.
- Saskaņā ar eksperimentu ar dzīvniekiem, ņemot vērā risku, ka grūtniecēm ārstējot var attīstīties anomālijas, jāatturas no zāļu parakstīšanas: efavirenzs, delavirdīns, hidroksurīnviela.
Iespējamas ārstēšanas iespējas grūtniecēm.
- Profilaktiska ārstēšana ar zidovudīnu (azidotimidīnu):
A variants
- Grūtniecības laikā pēc 12 nedēļām (biežāk no 28 līdz 32 nedēļām) caur muti 100 mg 5 reizes dienā (200 mg 3 reizes vai 300 mg divas reizes). Auglim zidovudīns ir drošs (attīstības anomālijas, audzēji, augšana, neiroloģisks un imūnsistēmas stāvoklis).
- Pēc dzimšanas: intravenozi 2 mg / kg stundā, pēc tam 1 mg / kg / stundā līdz ievadīšanai.
- Jaundzimušie: 8–9 stundas pēc piedzimšanas, 2 mg / kg ik pēc 6 stundām per os 6 nedēļas.
Jāatceras, ka bērna piedzimšanas laikā mazāk nekā 35 nedēļu laikā jaundzimušā ārstēšana ir atšķirīga:
B variants
- 4 nedēļas pirms bērna piedzimšanas 200 mg per os divas reizes dienā.
- Dzimšanas brīdī: 300 mg ik pēc 3 stundām.
- Darba sākumā 200 mg uz vienu reizi.
- Jaundzimušo: 2 mg / kg per os reizi 48-72 stundas pēc dzimšanas.
- Nevirapīna pievienošana jau veiktajai ārstēšanai nav ieteicama, un tā lietošanas biežuma palielināšanās pēc dzimšanas nemazina vertikālo transmisiju.
Klīniskās iespējas pretvīrusu ārstēšanai:
- HIV inficētas sievietes, kas pirms grūtniecības nav saņēmušas ārstēšanu.
- Sākuma laikam un ārstēšanas izvēlei jābalstās uz tādiem pašiem parametriem kā bez grūtniecības.
- Visām HIV inficētām grūtniecēm, neatkarīgi no vīrusa slodzes lieluma, ieteicams veikt trīs posmu ārstēšanu ar zidovudīnu, sākot no pirmā trimestra.
- Citu pretvīrusu medikamentu pievienošana zidovudīnam ir ieteicama grūtniecēm, kuru klīniskā, imunoloģiskā vai viroloģiskā stāvokļa dēļ nepieciešama kombinētas ārstēšanas iecelšana.
- Kombinēta ārstēšana ir ieteicama vīrusu slodzēm, kas pārsniedz 1000 kopijas / ml neatkarīgi no klīniskā vai imunoloģiskā stāvokļa.
- Grūtniecības diagnosticēšanā pēc pirmā trimestra ārstēšana turpinās tādā pašā mērā, kamēr zidovudīns ir obligāta pretvīrusu terapijas sastāvdaļa.
- Diagnosticējot grūtniecību pirmajā trimestrī, pacients šajā grūtniecības periodā apspriež ieguvumus un iespējamos terapijas riskus. Pagaidu terapijas pārtraukšana, lai izvairītos no rezistenci pret narkotikām, visu zāļu lietošana tiek pārtraukta un atsākta vienlaikus.
- Jebkurā ārstēšanas shēmā zidovudīns ir ieteicams mātei un jaundzimušajam grūtniecības laikā.
- Zidovudīna intravenoza ievadīšana ar sekojošu jaundzimušā ārstēšanu 6 nedēļas (A variants).
- Zidovudīna un lamivudīna iekšķīgai lietošanai pēc dzimšanas, kam seko jaundzimušā ārstēšana 7 dienas.
Jauna māte: 600 mg zidovudīna darba sākumā un pēc tam 300 mg ik pēc 3 stundām; 150 mg lamivudīna darba sākumā un pēc tam ik pēc 12 stundām līdz ievadīšanai.
Jaundzimušie: zidovudīns 4 mg / kg un lamivudīns 2 mg / kg ik pēc 12 stundām 7 dienas. - Viena nevirapīna deva darba sākumā un nevirapīna vienreizēja deva jaundzimušajiem pirmajās 48 dzīves stundās.
- Zidovudīna ievadīšana mātei (intravenozi) un jaundzimušajam un nevirapīna lietošana mātei un jaundzimušajam (nav veikti klīniskie pētījumi).
Tūlīt pēc dzemdībām ir nepieciešams novērtēt vīrusu slodzi un pacienta imunoloģisko stāvokli, lai izlemtu, vai nepieciešama turpmāka ārstēšana.
- Pirmajās 12 stundās pēc dzemdībām ieteicams uzsākt zidovudīnu, kas ilgst 6 nedēļas.
- Zīdovudīna vīrusa rezistence ir zināma, un tā kombinācija ar citām pretvīrusu zālēm ir iespējama.
- Tūlīt pēc dzemdībām ir nepieciešams novērtēt vīrusu slodzi un bērna imunoloģisko stāvokli, lai lemtu par nepieciešamību pēc tās turpmākās ārstēšanas.
- Jaundzimušajam parādās RNS vīrusa definīcija pirmajās 48 dzīves stundās: ja apstiprinās tās infekcija, ārstēšana jāsāk pēc iespējas ātrāk.
Neefektīva ārstēšana:
- Imūnterapija: hiperimūna globulīna, kas satur antivielas pret HIV, ieviešana grūtniecības laikā, dzimšanas brīdī un jaundzimušā, standarta terapijas laikā ar zidovudīnu, nemazina vīrusa vertikālo pārnesi.
- Antiseptiskie līdzekļi: maksts apūdeņošana ar 0,2% hlorheksidīnu vai benzalkonija hlorīda kapsulu intravagināla ievadīšana grūtniecības beigās un dzimšanas brīdī nemazina HIV vertikālo pārnešanu, infekcijas komplikāciju biežumu mātī un perinatālo mirstību.
- A vitamīns grūtniecības un dzemdību laikā nesamazina HIV vertikālo pārnešanu, kā arī nedzīvi dzemdību, priekšlaicīgas dzemdības, augļa augšanas aizkavēšanās un zīdaiņu mirstības risku.
- Multivitamīnu lietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā nemazina HIV vertikālo pārnešanu un zīdaiņu mirstību.
Piegādes metodes izvēle:
- Plānotais ķeizargrieziens un vienlaicīga ārstēšana ar zidovudīnu samazina vertikālās transmisijas risku līdz pat 2% vai mazāk.
- Vertikālās transmisijas risks grūtniecēm, kuru vīrusu slodze ir mazāka par 1000 eksemplāriem / ml, arī ir 2% vai mazāka, un tā neietekmē izvēles ķeizargrieziena laikā.
- Ar vīrusu slodzi, kas pārsniedz 1000 kopijas / ml, plānotā ķeizargrieziena daļa samazina vīrusa vertikālo pārnesi pat pretvīrusu terapijas fona apstākļos.
- Plānojot ķeizargriezienu, pāreja uz zidovudīna ievadīšanu / ievadīšanu atbilstošās devās jāsāk 3 stundas pirms operācijas.
- Plānotais ķeizargrieziens ir ieteicams 38 grūtniecības nedēļā.
- Ķeizargrieziena laikā pēc darba sākšanas vai pēc membrānu plīsuma vīrusa vertikālā pārnešana nemazinās, bet pēcdzemdību periodā infekcijas komplikācijas palielinās par 5-7 reizes, salīdzinot ar ievadīšanu caur maksts.
- Lai novērstu jaundzimušā infekciju, ir nepieciešams veikt 16 HIV inficētu grūtnieču ķeizargriezienu.
- Neviena apstrāde vai tās kombinācija negarantē vertikālās pārvades trūkumu.
- Krievijā 2004.gadā starp grūtniecēm ar HIV infekciju cesareana līmenis bija 16%, Amerikas Savienotajās Valstīs pēc 2000. gada - 37-50%. Starp citu, salīdzinot ar piegādi caur maksts, izvēles ķeizargrieziens palielina pēcdzemdību drudža biežumu par 4 reizēm, asiņošanu 1,6 reizes, endometrītu par 2,6 reizes, urīnceļu infekciju 3,6 reizes un pēcdzemdību saslimstību kopumā pēc 2, 6 reizes (līdz 27%).
Pirmsdzemdību darbs:
- Augļa membrānu plīsumi ar ūdens plīsumu līdz pat 32 grūtniecības nedēļām prasa paredzamu taktiku, ņemot vērā notiekošās pretvīrusu terapijas, tostarp zidovudīna, ievadīšanu intravenozi.
- Tiek veiktas HIV inficētas sievietes ar priekšlaicīgu dzemdībām, kā arī sievietes, kas dzimušas bez HIV infekcijas, izvēloties piegādes metodi, pamatojoties uz dzemdību stāvokli, kā arī steidzamu vīrusu slodzes noteikšanu.
Pēc piegādes:
- Jaundzimušais paliek kopā ar māti.
- Zīdīšana nav ieteicama.
- Kamēr nav noskaidrots jaundzimušā infekcijas fakts, vakcinējiet ar dzīvu vakcīnu.
- Pirms zidovudīna profilakses uzsākšanas veiciet asins analīzes.
- Vīrusa kultūras izolācija, pozitīvie PCR dati vai antigēna klātbūtne ir HIV infekcijas pierādījums jebkurā vecumā. Saskaņā ar PCR datiem 90% inficēto jaundzimušo var konstatēt 2 nedēļu laikā pēc dzimšanas.
- 4-6 nedēļu vecumā jaundzimušajam tiek novērota pneimonijas profilakse, kas turpinās līdz apstiprinājumam par HIV infekcijas trūkumu.
- Infekcijas komplikāciju līmenis pēcdzemdību periodā inficētajās dzemdībās nav lielāks par medikamentiem, kuriem nav HIV infekcijas.
- Krievijā bērniem, kas dzimuši HIV inficētām mātēm, tiek nodrošināta bezmaksas bērnu pārtika līdz 2 gadu vecumam saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1992. gada 25. septembra rīkojumu Nr. 256 un Krievijas Federācijas valdību Nr. 1005, kas datēts ar 1997. gada 13. augustu. otrais dzīves gads ar īpašiem piena mazuļu ēdieniem. "
Opportūnistiskās infekcijas.
- AIDS kompleksā visbiežāk sastopama pneimocistisko infekcija, kurai raksturīga augsta mirstība (5–20%) un augsts recidīvs (bez atbilstošas profilakses). Ārstēšana: biseptols (sulfametoksazols un trimetoprims), kas jaundzimušajiem var izraisīt hiperbilirubinēmiju ar kodolu dzelte. Bet infekcijas risks grūtnieču veselībai ievērojami pārsniedz augļa infekcijas risku. Infekcijas profilakse ir indicēta, ja CD 4+ T-limfocītu saturs ir mazāks par 200 / μl vai roto-faringālās kandidozes anamnēzē.
- Herpes infekcijas gadījumā aciklovirs ir ieteicams 0,2 līdz 5 reizes dienā.
- Orofaringālai vai vaginālai kandidozei ieteicams lietot ketokonazolu (0,2 dienas dienā, kontrolējot aknu funkcijas) vai flukonazolu (0,1 dienā).
- Toksoplazmoze izpaužas grūtniecēm ar hipertermiju un CNS simptomiem, iespējams, nedzīvi dzimušiem un augļa deformāciju (smadzenes, acis, dzirde). HIV inficētām grūtniecēm pirmajā vizītē ieteicams veikt seroloģisko pārbaudi. Ja serokonversija vai antivielu titra palielināšanās (akūta T.), ārstēšana ir nepieciešama: sulfadiazīns (1,0 4 reizes per os) vai pirimetamīna izetionāts (dažreiz ir iespējams kodola dzelte) pie 25-50 mg / dienā 1 reizi dienā. Encefalīta profilaksei ar Biseptolu ieteicams lietot pacientiem ar CD 4+ T-limfocītu saturu mazāk nekā 100 / μl.
- Citomegalovīrusa infekcija grūtniecēm var izpausties kā retinīts, kas izraisa aklumu, kā arī kolīts, ezofagīts, pneimonīts, encefalīts, un nepieciešama ārstēšana ar gancikloviru 5 mg / kg devā 2 reizes dienā (1 stunda) 2 nedēļas. Ganciklovira profilaktiska lietošana ir indicēta grūtniecēm, kurām CD 4+ T-limfocītu saturs ir mazāks par 50 / μl.
- Tuberkuloze ir svarīga oportūnistiska infekcija, kurai nepieciešama arī ārstēšana ar ciešu kontaktu ar pacientiem vai pozitīvu tuberkulīna testu (papule vairāk nekā 5 mm): izoniazīds, rifampicīns, etambutols. Turklāt šādām grūtniecēm ir nepieciešama plaušu rentgena izmeklēšana un aktīva tuberkulozes klīniskā pārbaude.
Ir svarīgi atcerēties, ka oportūnistisko infekciju profilakse un ārstēšana grūtniecēm parasti neatšķiras no grūtniecības iestāšanās.
HIV transmisijas risks medicīniskajam personālam ir zems: starp 4000 veselības aprūpes darbinieku, kuriem bija ciešs kontakts ar HIV inficētiem pacientiem (1000 no tiem ar parenterālu inokulāciju), nosokomiālās transmisijas risks bija 0,1% gadā. Ar parenterālu inokulāciju infekcijas risks bija mazāks par 1% (4 gadījumi uz 1000). Ķirurga risks ir 1: 45001: 130 000 operācijas.
Salīdzinājumam: infekcijas risks ar B hepatīta vīrusu pēc adatas injekcijas ir 10-35%. Ir pierādīts, ka pastāv ievērojams infekcijas risks, ja audi ir ievainoti, kad objekts tiek ievainots ar inficēta pacienta asins pēdām, saskaroties ar asinīm HIV pacienta artērijas vai vēnas adatu punkcijas laikā, kad tas nonāk saskarē ar pacienta asinīm, kas nomira no HIV infekcijas nākamo 2 mēnešu laikā.. Tāpat kā jebkuri inficēti ķermeņa noslēpumi, ieteicams lietot cimdus, maskas, aizsargbrilles, kleitas un biežu roku mazgāšanu. Atkritumi ir marķēti. Ir iespējams izpētīt medicīnisko personālu HIV infekcijai un veikt narkotiku profilaksi, kas samazina HIV infekcijas risku par 80%.
HIV infekcijas profilakse medicīnas darbiniekos:
- Galvenais režīms: zidovudīns (300 mg divas reizes vai 200 mg trīs reizes dienā per os) un lamivudīns (150 mg divas reizes dienā per os) 28 dienas.
- Paaugstināts infekcijas risks: galvenais režīms, pievienojot 800 mg indinavīra vai 750 mg nelfinavira trīs reizes dienā.
HIV infekcijas ginekoloģiskie aspekti.
Sievietēm ar HIV infekciju dzemdes kakla displāzija (intraepiteliālā neoplazija) notiek 5 reizes biežāk, un displāzijas smagums atbilst imūnsupresijas pakāpei (CD 4+ šūnu skaits). Ja HIV inficētām sievietēm konstatē dzemdes kakla bojājumus, Papanicolaou uztriepes ir precīzāka diagnostikas metode salīdzinājumā ar kolposkopiju. HIV pacienti biežāk novēro dzemdes kakla displāzijas progresēšanu un tās atkārtošanos pēc ķirurģiskas ārstēšanas, kas ir atkarīgs arī no imūnsupresijas pakāpes. HIV inficētām sievietēm jāveic citoloģiskā izmeklēšana divas reizes gadā, veicot koloskopisku pārbaudi, lai pārbaudītu displāziju vai atipiju.
Endometrija anomālijas imūnsistēmā palielina iegurņa iekaisuma slimību biežumu sievietēm ar HIV infekciju. Pacientiem, kuriem biežāk ir jāizmanto ķirurģiska ārstēšanas metode, lai gan tubo-olnīcu abscesu līmenis tajos nav palielināts. Sieviešu grupā ar PID ir piemērota HIV pārbaude.
Kad HIV infekcija palielina bakteriālās vaginozes, papilomas vīrusa infekcijas biežumu. Ja HIV ir inficēts, maksts kandidoze notiek 2 reizes biežāk, un sievietēm ar CD 4+ limfocītu saturu mazāk nekā 200 / μl, tā biežums palielinās 7 reizes. Cilvēkiem ar smagu imūnsupresiju tā bieži ir pirmā slimības progresēšanas pazīme, tās pāreja uz AIDS posmu.
Kontracepcija:
- Steroīdu hormoni un sterilizācija ir visefektīvākās kontracepcijas metodes HIV inficētām sievietēm.
- IUD nav ieteicams sakarā ar infekcijas komplikāciju lielo varbūtību.
- Lateksa prezervatīvs ir uzticama HIV infekcijas novēršanas metode, bet ne grūtniecība.
- Arī pārtraukta dzimumakta un periodiskās atturēšanās metode nav ieteicama lietošanai sakarā ar to neuzticamību grūtniecības novēršanai.
FORUMS HIV + grūtniecība un dzemdības
Lapa: 1 (kopā - 1)
Beg nepiekrīt jums.
Nepieciešams nomainīt ART. Tūlīt!
Tas ir, jūs esat inficējies vismaz septiņus gadus un šajā laikā jūs neuztraucaties, lai noskaidrotu, kāda ir vīrusu slodze un par to, cik lielā mērā tie ir pārraidīti!
pamatojoties uz šo jums
Tēmas autors: Nepareiza shēma ir piešķirta. Ar tik augstu VN nevar iecelt Kiveksa. Nepieciešams Tenofovir vai Zidovudine + Kaletra. Tāpēc tas neietilpst. Viņa un bērns ir briesmās.
Kur un cik daudz lētāk ir iegādāties mūsdienu HIV un C hepatīta zāles personiskai lietošanai?
Zāļu piegādes pārtraukšanas laikā HIV infekcijas ārstēšanai ārstniecības iestādēs vai vienkārši.
HIV infekcija un grūtniecība
HIV infekcija šodien, diemžēl, ir ļoti izplatīta slimība. Kopš 2014. gada 1. novembra kopējais HIV inficēto krievu skaits bija 864 394 cilvēki, un 2016. gadā dažās pilsētās epidemioloģiskais slieksnis pat tika pārsniegts. To vidū ir sievietes reproduktīvā vecumā, kas vēlas un spēj pildīt savu vēlmi iegūt bērnu. Ar rūpīgi plānotu pieeju un pacienta un ārstu koordinētu darbu vairākos līmeņos ir iespējams iegūt veselīgu bērnu ar minimālu risku jūsu veselībai.
Vairāk nekā gadu ir veikti pētījumi, lai atrastu visefektīvāko pasākumu kopumu, lai novērstu vīrusa pārnešanu uz māti. Šie pētījumi sākās ar HIV inficētu sieviešu izmeklēšanu un ārstēšanu Malaizijā, Mozambikā, Tanzānijā un Malāvijā, t. I., Tajās valstīs, kur HIV inficēto sieviešu skaits reproduktīvā vecumā sasniedza 29% (!) No šo sieviešu kopskaita. Problēmas steidzamība bija tāda, ka šajās un vairākās citās valstīs bija ļoti augsts māšu un bērnu mirstības līmenis. Vairākās Eiropas valstīs tika veikti turpmāki pētījumi, tika izstrādātas noteiktas grūtnieču apsaimniekošanas shēmas un profilakses pasākumi dzemdībām, kas tagad ir reglamentēti aprūpes standartos.
HIV infekcija ir hroniska infekcijas slimība, ko izraisa divu veidu cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV-1 un HIV-2). Šīs infekcijas būtība ir tāda, ka vīruss integrējas ķermeņa imūnās šūnās (tieši šūnas ģenētiskajā materiālā), bojā un nomāc viņu darbu. Turklāt, ja aizsardzības šūnas vairojas, tās reproducē kopijas, ko ietekmē arī vīruss. Visu šo procesu rezultātā notiek pakāpeniska organisma imūnās aizsardzības iznīcināšana.
HIV infekcijai nav specifisku simptomu, tas ir bīstams oportūnistisku (vienlaikus) infekciju un ļaundabīgu audzēju attīstībai. Tas ir saistīts ar to, ka organisms nespēj pretoties patogēnas floras invāzijai no ārpuses, patogēnas un nosacīti patogēnas organisma floras reprodukcija, kā arī samazinās organisma onkoloģiskā aizsardzība. Ķermenī ģenētiskie bojājumi notiek regulāri šūnu līmenī, parasti „nenormālas” šūnas tiek ātri iznīcinātas un nerada draudus, savukārt HIV infekcijai ir tāds pats skaits slepkavu šūnu (īpaša šūnu populācija, kas atpazīst ģenētisko materiālu un iznīcina to). Ķermenis ir neaizsargāts ne tikai pret onkoloģiju, bet arī pirms saaukstēšanās. HIV infekcijas galējā stadija ir iegūta imūndeficīta sindroms (AIDS).
HIV infekcijas avots ir cilvēki, kas ir inficēti ar HIV jebkurā slimības stadijā, tostarp inkubācijas periodā.
Pārraides veidi
1. Dabas: kontakts (galvenokārt seksuāls visos seksuālajos kontaktos) un vertikāls (no mātes uz augli ar asinīm).
- artefaktisks, ne medicīnisks (netīrumu rīku lietošana manikīra, pedikīra, caurduršanas, tetovēšanas, kopīgas šļirces lietošanai intravenozai lietošanai);
- artefakts (vīrusu iekļūšana audu un orgānu transplantācijas dēļ, asins un plazmas komponentu pārliešana, donora spermas izmantošana).
HIV diagnostika grūtniecības laikā:
1. Antivielu noteikšana pret HIV ar ELISA palīdzību tiek veikta trīs reizes grūtniecības laikā (kad tā reģistrēta, 30 nedēļas un 36 nedēļas). Ja pirmo reizi iegūst pozitīvu rezultātu, tiek veikta blotēšana.
HIV testēšana vienmēr tiek veikta ar pacienta piekrišanu, nesen, dažos centros, ir piešķirta kvota bērna tēva vienreizējai pārbaudei par HIV.
Sākotnēji tiek veikta konsultēšana pirms pārbaudes, tiek savākta infekcijas un seksuālā vēsture, noteikts sliktu ieradumu un intoksikāciju klātbūtne, raksturs un pieredze. Jums nevajadzētu aizskart akušieris-ginekologs par šķietami nepiemērotiem jautājumiem par intravenozām zālēm un seksuālo partneru skaitu, par alkoholu un smēķēšanu. Visi šie dati ļauj noteikt jūsu riska pakāpi dzemdību plānā, un tas attiecas ne tikai uz HIV infekciju. Jums arī tiks paziņots, kas ir HIV infekcija, kā tas apdraud personu, kā tas tiek nosūtīts un kā jūs varat novērst infekciju, kādi rezultāti var būt un kādā laika posmā. Iespējams, esat izlasījis un apzinājies šīs problēmas galvenos aspektus (mēs to ceram), bet klausieties ārstu un varbūt jums būs jauni jautājumi, kurus vēlaties uzdot. Neuzskatu, ka iepriekšējas pārbaudes konsultācijas ir formalitātes.
Pēc HIV pozitīvs rezultāts tiek sniegta konsultācija pēc testa. Visu to pašu informāciju atkārto kā pirmskontroles konsultācijā, jo tagad šī informācija vairs nav informatīva, bet praktiska. Pēc tam tas sīki izskaidro HIV infekcijas ietekmi uz grūtniecību, pārnešanas risku uz augli un to, kā to samazināt, kā dzīvot tālāk ar šo slimību, kā to ārstēt un kur doties dažos gadījumos.
Infekcijas slimību speciālists ar AIDS centru (stacionāru vai ambulatoro pacientu) ir jāapspriežas ar pacientu, un tas ir jāreģistrē. Bez konta nav iespējams iegūt pretretrovīrusu terapijas zāles, tām tiek piešķirta atlaide, un ļoti maz cilvēku var atļauties tos iegādāties. Zāļu cena svārstās no aptuveni 3000 līdz 40 000 tūkstošiem rubļu vienam medikamentam, un parasti pacients saņem no diviem līdz pieciem narkotiku veidiem.
2. Imūnās un lineārās blot pārbaudes ir ļoti jutīga testa metode, lai apstiprinātu vai atspēkotu HIV infekcijas diagnozi. Šī metode tiks izmantota, ja ir saņemts šaubīgs vai pozitīvs rezultāts pret HIV antivielām. Šajā gadījumā (ja asinis tiek ņemtas pētījuma otrajā posmā) „HIV aizturēšanas” rezultāts tiek nosūtīts uz pirmsdzemdību klīniku.
3. Imūnā statusa noteikšana.
Imūnsistēma ir CD4 + T šūnu skaits kubiskā milimetrā asinīs. Tie ir limfocītu sistēmas aizsargelementi, to skaits atspoguļo infekcijas pakāpi imūnsistēmā, infekcijas procesa dziļumu. Atkarībā no CD4 + T šūnu skaita tiek izvēlēta antiretrovīrusu terapija.
Veselam cilvēkam CD4 + T šūnu skaits ir robežās no 600 līdz 1900 šūnām / ml asins. Tūlīt pēc inficēšanās (pēc 1-3 nedēļām) šūnu līmenis var dramatiski samazināties (bet šajā stadijā mēs reti redzam pacientu), tad organisms sāk pretoties un limfocītu skaits palielinās, bet nesasniedz sākotnējo līmeni. Pēc tam CD4 + T šūnu līmenis pakāpeniski samazinās par aptuveni 50 šūnām / ml gadā. Ilgu laiku ķermenis var pretoties HIV infekcijai, bet, iestājoties grūtniecībai, situācija mainās, šeit apstiprinātas pretretrovīrusu zāles tiek parakstītas visām sievietēm bez izņēmuma.
4. Vīrusu slodzes noteikšana. Vīrusu slodze atspoguļo vīrusa RNS (ģenētiskā pamata) kopiju skaitu, kas cirkulē asinīs. Jo lielāks skaitlis, jo bīstamāka ir slimības gaita, jo ātrāk bojājums tiek nodarīts imūnsistēmai, un jo lielāks risks jebkādā veidā pārnest. Par zemu vīrusu slodzi tiek uzskatīts rādītājs, kas ir mazāks par 10 tūkstošiem eksemplāru vienā μL, un ir vairāk nekā 100 tūkstoši kopiju / μL.
5. Express - HIV testēšana. Šāda veida pētījumi tiek veikti, ja sieviete ieiet neārstēta pacienta maternitātes slimnīcā, un nav laika gaidīt ELISA rezultātus attiecībā uz HIV (ārkārtas situācija, kad nepieciešama piegāde). Šādā situācijā vienlaikus tiek ņemta asins ELISA testēšanai un ātrai testēšanai. "HIV infekcijas" galīgo diagnozi par ātrās noteikšanas testu nevar noteikt. Taču šādas ārkārtas analīzes pozitīvais vai šaubīgais rezultāts jau ir indikācija, lai veiktu HIV ķīmoprofilaksi bērna piedzimšanas laikā un noteiktu pirmās dienas antiretrovirālo profilaksi bērniem (sīrups). Ķīmijterapijas līdzekļa iespējamā toksiskā iedarbība nav savienojama ar iespējamo HIV transmisijas novēršanu bērnam. Tad 1 - 2 dienu laikā ELISA rezultāts tiek iegūts, atkarībā no rezultāta tiek veikta papildu pārbaude, konsultējoties ar AIDS centra infekcijas slimību speciālistu.
Grūtniecības plānošana ar HIV
Bērna reproduktīvās funkcijas īstenošana ir katras sievietes tiesības, neatkarīgi no tā, cik citas ir ar to saistītas. Tomēr HIV infekcijas gadījumā plānotā grūtniecība ir praktiski vienīgā iespēja dzemdēt veselīgu bērnu, nevis nodot vīrusu. Ir arī ģimenes, kurās ir inficēts tikai viens laulātais. Tālāk mēs aprakstām, kā šajos gadījumos tiek īstenota koncepcija.
1. Abi laulātie ir inficēti.
- Pāra pilnīga pārbaude attiecībā uz nozīmīgām infekcijām. Ir jāpārbauda B un C hepatīta testi, mikrosakcija sifilisam, STI testi (gonoreja, hlamīdija, trihomonoze, ureaplasma, mikoplazma), herpes vīrusi, citomegalovīruss un Epstein-Barr vīruss. Visas identificētās slimības jāārstē pēc iespējas pilnīgāk, jo tas samazina augļa intrauterīnās infekcijas risku.
- Vispārēja pārbaude (vispārējie asins un urīna testi, bioķīmiskā asins analīze, fluorogrāfija, ekspertu konsultācijas par indikācijām).
- Konsultācijas ar AIDS centra infekcijas slimību speciālistu un savlaicīgu ļoti aktīva pretretrovīrusu terapijas (HAART) parakstīšanu abiem partneriem. Tas ir nepieciešams, lai samazinātu vīrusu slodzi un nodrošinātu partnerus pēc iespējas vairāk, jo tie var būt inficēti ar ievainotiem vīrusu veidiem. Turklāt, iekļūstot cilvēka organismā, vīruss neizbēgami mutē.
2. Sieva ir inficēta, vīrs ir vesels.
Šī situācija ir visvienkāršākā ārstiem drošas koncepcijas ziņā, jo neaizsargāts seksuāls kontakts nav nepieciešams, bet ar lielu risku nedzimušam bērnam.
- Jums vajadzētu veikt vispārēju izmeklēšanu un specifiskus infekciju testus, ārstēt identificētās infekcijas.
- Sievietei ir jākonsultējas ar AIDS infekcijas slimību centra speciālistu, ja viņa vēl nav reģistrēta, tad reģistrējies, informē par plānoto grūtniecību un saņem pretretrovīrusu terapiju.
- Mākslīgā apsēklošana ir drošākais veids, kā iedomāties. Tas ir veids, kādā ovulācijas periodā (menstruālā cikla 12. - 15. dienā) sievietes mākslīgi ievieto partnera spermā maksts.
3. Vīrs ir inficēts, sieva ir veselīga.
Sievietei ir daudz vieglāk iegūt HIV infekciju, saskaroties ar inficētu cilvēku nekā cilvēks ar tādiem pašiem nosacījumiem. Tas notiek tāpēc, ka spermas un maksts gļotādas saskare ir daudz ilgāka nekā dzimumlocekļa un gļotādas saskare ar maksts sekrēciju. Šī iemesla dēļ dabiskā koncepcija šajā situācijā ir saistīta ar augstu infekcijas risku, un jo vairāk mēģinājumu, jo lielāka varbūtība.
- Vispārējā pārbaude un ārstēšana ir tāda pati kā iepriekšējos gadījumos.
- Ieteicamā metode ir attīrītas spermas ievadīšana sievietes maksts uz ovulācijas dienām. Daži cilvēki zina, ka pašas spermas šūnas nevar būt inficētas ar imūndeficīta vīrusu, bet to apkārtnes sēklas šķidrums, savukārt, nes ļoti lielu vīrusu slodzi. Ja ievadāt attīrītu spermu, infekcijas risks ir minimāls (vīrusa saturu tīrīšanas laikā var samazināt līdz 95%). Šī metode ir ieteicama pāriem ar norādīto infekcijas vēsturi.
- Dažos gadījumos tiek izmantotas in vitro apaugļošanas metodes (IVF, ICSI). Parasti šīs metodes tiek izmantotas, ja ir pieejams arī partnera spermas patoloģija (azoospermija, astenozoospermija uc) vai citi neauglības veidi.
Grūtniecības veikšana ar HIV
1. Kā grūtniecība ietekmē HIV infekciju?
Grūtniecība - dabiskas imūnsupresijas stāvoklis augstā progestrona (hormona, kas saglabā grūtniecību) dēļ. Daži imunitātes nomākumi ir nepieciešami, lai mātes ķermenis neaizturētu augļa ķermeni, jo bērns ir neatkarīgs organisms, kas pusi pārmanto tēva ģenētisko materiālu un tāpēc ir svešs.
Ja nav antiretrovīrusu terapijas, HIV grūtniecības laikā var attīstīties no latentās stadijas līdz posmam, kurā ir sarežģījumi, kas apdraud ne tikai veselību, bet arī dzīvi.
Savlaicīga ārstēšana nenovēro būtiskas izmaiņas HIV infekcijas attīstībā. Saskaņā ar dažiem datiem imunitātes stāvoklis pat uzlabojas pēc dzemdībām, bet viņi joprojām nezina, kā to izskaidrot, bet ir šādi dati.
Grūtniecības laikā sievietēm, kas dzīvo ar HIV, novēro divus dzemdību speciālistus - ginekologus. Dzemdību un ginekologu dzemdību klīnikā veic vispārēju grūtniecības vadību, nosaka pārbaudi saskaņā ar kārtību Nr. 572 un dzemdību patoloģijas ārstēšanu (grūtniecības pārtraukšanas draudi, grūtniecība, slikta dūša un vemšana, preeklampsija uc).
Sieviešu dzemdību speciālists - ginekologs AIDS centrā pārbauda vismaz trīs reizes grūtniecības laikā. Šeit dzemdību pārbaude tiek apvienota ar datiem par imūnsistēmu un vīrusu slodzi, pamatojoties uz izmeklējumu kopumu, tiek izstrādāta vadības taktika un ārstēšana, ir iespējams mainīt antiretrovirālo terapiju vai pievienot shēmai vēl vienu narkotiku. Pēdējā 34 - 36 nedēļu vizītē pacientam tiek izsniegta ne tikai medicīniskā izziņa, bet arī narkotiku HIV ķīmijterapijai bērna piedzimšanas laikā (intravenoza ievadīšana), kā arī zālēm HIV ķīmoprofilakses ārstēšanai sīrupa veidā. Tāpat sievietei tiek sniegta detalizēta shēma abu narkotiku veidu izmantošanai.
2. Kā HIV infekcija ietekmē grūtniecību?
Protams, pirmkārt, mēs esam ieinteresēti vīrusa pārnešanas risku bērnam. Citas grūtniecības komplikācijas reti ir tieši saistītas ar HIV infekciju. Iespēja iestāties grūtniecības laikā tieši neietekmē infekciju.
Bez HIV ķīmoprofilakses risks mātei no augļa ir 10% līdz 50%. Vīrusa pārraidi var veikt vairākos veidos:
1. Infekcija grūtniecības laikā.
2. Infekcija dzemdību laikā.
3. Infekcija zīdīšanas laikā.
Attēlā parādīts bērna infekcijas veidu procentuālais daudzums.
Šajā jautājumā ir daudzi aspekti un riski, kas nosaka grūtniecības iznākumu ar HIV.
Mātes aspekti:
- vīrusu slodze (jo lielāks ir vīrusu slodze, jo lielāks ir HIV transmisijas risks bērnam);
- imūnsistēma (jo mazāks CD4 + T šūnu skaits, jo mazāk aizsargā mātes ķermenis un jo lielāks risks sasaistīt baktēriju, vīrusu un sēnīšu komplikācijas, kas nevar ietekmēt bērnu);
- saistītās slimības un slikti ieradumi.
Visas hroniskās slimības (īpaši iekaisuma) vienā vai otrā veidā samazina imūnsistēmu. Jūsu ārsts ir īpaši ieinteresēts, ka viņiem ir B un C hepatīts (kas nav nekas neparasts sievietēm, kuras agrāk ir lietojušas injekcijas narkotikas, vai ir sekss ar narkotiku lietotāju), STI (sifiliss, gonoreja, hlamīdija, trichomonoze uc), kā arī slikti ieradumi (alkohols, smēķēšana, narkotikas un psihoaktīvās vielas pagātnē vai šobrīd). Narkotikas ir tiešas intravenozas infekcijas risks ar vairākām infekcijām, kā arī smagu komplikāciju veidošanās, sākot no infekcioza endokardīta līdz sepsii. Alkohols ir svarīgs faktors imūndeficīta veidošanā, un kombinācijā ar esošo HIV infekciju ievērojami pasliktinās prognoze.
Dzemdību un ginekoloģiskie aspekti grūtniecības laikā:
- Dažreiz ir nepieciešams veikt invazīvu diagnozi grūtniecības laikā (amniocentēze - amnija šķidruma uzņemšana, cordocentēze - asins paraugu ņemšana no nabas vēnas), ja veselai sievietei šīs aktivitātes notiek ar minimālu risku (mazāk nekā 1% spontānas abortu un amnija šķidruma noplūdes), tad inficētajai sievietei šīs manipulācijas var būt bīstamas, jo palielinās vīrusa pārnešanas iespēja bērnam. Šādas situācijas gadījumā, kad ģenētists (vai ultraskaņas ārsts) iesaka invazīvu diagnostiku, ir nepieciešams izskaidrot visus riskus pacientam (iespējamo augļa dzimšanu ar ģenētisku sindromu un paaugstinātu infekcijas risku), nosvērt un pieņemt saskaņotu lēmumu. Galīgo lēmumu vienmēr pieņem pacients.
- Placenta patoloģija (hroniska placentas mazspēja, placentīts). Daudzās placentas patoloģijās cieš viena no tās galvenajām funkcijām - barjera, tādējādi tiek radīti priekšnoteikumi vīrusa iekļūšanai bērna asinsritē. Arī vīruss var iekļūt placentas šūnās un vairoties un pēc tam inficēt augli.
Dzemdību laikā (sīkāku informāciju skatīt rakstā „Dzimšana un pēcdzemdību periods ar HIV infekciju”)
- priekšlaicīga augļa urīnpūšļa atvēršana un ūdens plīsums, t
- ātra piegāde
- ilgstošs darbaspēks un darba anomālijas, t
- dzimšanas trauma.
Risks attiecībā uz bērnu (sīkāku informāciju skatīt rakstā „Dzemdības un pēcdzemdību periods ar HIV infekciju”):
- lieli augļi,
- augļa, kas sver mazāk nekā 2500 gramus, priekšlaicīgas dzemdības un nepietiekams uzturs, t
- pirmais dvīņu bērns,
- augļa intrauterīna infekcija ar ādas bojājumiem (jaundzimušā pemphigus, vesiculopusculosis), t
- iekļūst amnija šķidrums un aspirācija (amnija šķidruma ieelpošana).
HIV pārnešanas grūtniecības laikā
HIV transmisijas kemoprofilaksei narkotikas lieto no tā paša diapazona kā pamata ārstēšanai. Tomēr dažas zāles ir kontrindicētas. Tās nav parakstītas, un, ja sieviete tās saņēma pirms grūtniecības, tad tās tiek aizstātas ar atļautajām. Ieteicamo zāļu saraksts ir noteikts Krievijas Federācijas valdības 2014. gada 30. decembra rīkojumā Nr. 2782-p.
Sagatavošana:
1) HIV proteāzes inhibitori (nelfinavīrs, atazanavīrs, ritonavīrs, darunavīrs, indinavīrs, lopinavīrs + ritonavīrs ir kombinēta zāles, fosamprenavirs, sakvinavīrs, telaprevīrs).
2) Nukleozīdi un nukleotīdi (telbivudīns, abakavīrs, fosfidīds, didanozīns, zidovudīns, stavudīns, tenofovirs, entekavīrs, lamivudīns).
3) Nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitori (nevirapīns, efavirenzs, etravirīns).
Visas šīs zāles ir parakstītas uz 14 nedēļām (agrākos periodos ir iespējama zāļu teratogēna iedarbība, tas ir, izraisot augļa iedzimtas deformācijas). Tiek uzsāktas HAART zāles (ļoti aktīva pretretrovīrusu terapija), pat ja HIV infekcija tiek konstatēta vairākas dienas pirms piegādes, jo vairums pirmsdzemdību infekciju gadījumu parādās trešajā trimestrī. Ārstēšanas procedūra palīdz samazināt vīrusu slodzi gandrīz uzreiz, kas mazina pārnešanas risku uz bērnu. Ja HIV statuss ir zināms jau ilgu laiku un pacients saņem terapiju, tad to nedrīkst pārtraukt (zāļu aizstāšana ir iespējama). Retos gadījumos pirmā trimestra laikā viņi pārtrauc lietot HAART zāles (vienlaicīgi).
HAART zāļu blakusparādības un toksiskā iedarbība:
- ietekme uz asins sistēmu: anēmija (hemoglobīna un sarkano asins šūnu skaita samazināšanās), leikopēnija (leikocītu skaita samazināšanās), trombocitopēnija (asins šūnu koagulācijas samazināšanās - trombocīti);
- dispepsijas parādības (slikta dūša, vemšana, grēmas, sāpes pareizajā hipohondrijā un epigastrijā, apetītes zudums un aizcietējums);
- hepatotoksicitāte (aknu darbības traucējumi), ko konstatē ar bioķīmiskām asins analīzēm (bilirubīni, AlAT, AsAT, sārmainās fosfatāze, GGT), smagos gadījumos, klīniski (dzelte, nieze, spilgtāki izkārnījumi, urīna tumšāki un citi simptomi);
- aizkuņģa dziedzera disfunkcija (pankreatīts), kas izpaužas kā sāpes kreisajā hipohondrijā vai apkārtnē, slikta dūša, vemšana, drudzis, caureja un izmaiņas analīzēs (paaugstināts asins un urīna amilāzes līmenis);
- osteoporoze un osteopēnija (palielināts kaulu trauslums) parasti attīstās ilgstoši;
- galvassāpes, vājums, miegainība;
- alerģiskas reakcijas (parasti pēc nātrenes veida).
HAART risks no augļa puses:
- Toksiskā iedarbība uz asinsrades sistēmu ir tāda pati kā mātei.
- Bērni, kas dzīvo HAART, parasti dzimst ar mazāku svaru nekā populācijā, un dzīves sākumposmā tie kļūst lēnāki. Tad atšķirība tiek izlīdzināta un nav būtisku atšķirību fiziskajā attīstībā.
- HAART zāļu ietekme uz augļa nervu sistēmas veidošanos iepriekš tika apspriesta, bet šobrīd vēl tiek secināts, ka psihomotorās atpalicības un neiroloģiskie simptomi ir saistīti ar narkotisko vielu lietošanu mātēm. Narkotikas vēstures trūkuma dēļ HIV inficēto mātes bērnu un citu bērnu psihomotorās attīstības rādītājiem nav būtiskas atšķirības.
HAART risks auglim nav salīdzināms ar ārstēšanas potenciālajiem ieguvumiem.
Pēc ķīmoprofilakses uzsākšanas pacients tiek kontrolēts AIDS centrā, viņai tiek lūgts iepazīties ar zāļu iedarbības novērtējumu, kontrolēt atbilstību (ārstēšanas ievērošanu, ievēroto dozēšanas režīmu), panesamību un blakusparādību smagumu. Vizītes laikā tiek veikta vispārēja pārbaude, pacienta aptauja un laboratorijas testi (vairāk par tiem tikai zemāk). Pēc ķīmoprofilakses sākuma pirmais kontroles tests tiek veikts 2 nedēļas vēlāk, pēc tam ik pēc 4 nedēļām līdz ievadīšanai.
- OAK atsāk katru aktivitāti, jo visbiežāk sastopamā HAART zāļu (jo īpaši azidotimidīna) blakusparādība ir toksiska iedarbība uz asinsrades sistēmu un anēmijas, trombocitopēnijas, granulocitopēnijas (visu asins šūnu skaita samazināšanās) attīstību.
- Tiek lēsts, ka CD4 + T šūnu skaits ir 4, 8, 12 nedēļas pēc profilakses sākuma un 4 nedēļas pirms paredzētā piegādes datuma. Nosakot CD4 + T šūnu skaitu, kas ir mazāks par 300 šūnām / ml, ķīmoprofilakses shēma tiek pārskatīta par labu aktīvākām zālēm.
- Vīrusu slodzi kontrolē pēc 4, 12 nedēļām no terapijas sākuma un 4 nedēļas pirms paredzamās ievadīšanas. Vīrusu slodze 300 000 kopiju uz ml kalpo arī par indikāciju terapijas uzlabošanai. Augsta vīrusu slodze, kas konstatēta pirms piegādes, ir papildu norāde ķeizargrieziena operācijai.
Vienlaicīga ārstēšana
1. Multivitamīnu kompleksu uzņemšana grūtniecēm (pacietības izpausmes, vitruma pirmsdzemdību, fembion natalkea I un II).
2. Dzelzs preparāti anēmijas attīstībā (sorbifers, maltofers un citi).
3. Hepatoprotektori ar toksisku aknu bojājumu pazīmēm (Essentiale).
HIV infekcija sievietēm reproduktīvā vecumā nav kontrindikācija grūtniecībai, bet nepieciešama nopietna un pārdomāta pieeja. Varbūt nav tik daudz patoloģiju, kurās gandrīz viss ir atkarīgs no labi koordinēta pacienta un ārstu darba. Neviens negarantē sievietes ar HIV bērna piedzimšanu, bet jo vairāk sieviete ir apņēmusies terapiju, jo lielāka iespēja, ka bērns paciest un dzemdēt. Grūtniecība tiks papildināta ar daudzām dažādām zālēm, kas ir arī riskantas auglim, bet tas viss ir labs mērķis - neinficēta bērna piedzimšana. Rūpējieties par sevi un esiet veselīgi!