Komplikācijas pēc žultspūšļa izņemšanas

Viņu komplikācijas pēc žultspūšļa izņemšanas visbiežāk ir raksturīgas ar dažādām sirdsdarbības traucējumiem, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, pēcoperācijas pneimoniju, funkcionālu aknu mazspēju ar hepatorenāla sindroma simptomiem un holēmisku asiņošanu, kuņģa un zarnu parēzi, brūču dzīšanu, žults fistulu.

Komplikāciju cēloņi

Komplikācijas pēc žultspūšļa izņemšanas var būt atkarīgas no dažādiem cēloņiem. Veicot šīs operācijas, ķirurgam bieži ir jāsaskaras ar sarežģītiem topogrāfiskiem-anatomiskiem apstākļiem, dažādām orgānu izmaiņām, kas apgrūtina diagnozes noteikšanu un operācijas veikšanu. Tas bieži izraisa grūtības pareizā atpazīšanā, nepareizā darbības veida izvēlē, kā arī nopietnās komplikācijas, kas radušās nejauša bojājuma dēļ šajā zonā esošajiem kanāliem vai lielajiem kuģiem.

Darbības diagnostikas kļūdas visbiežāk ir saistītas ar nepietiekamu pilnīgu pārbaudi. Bez pietiekamiem pierādījumiem tiek veikta viena vai cita darbība, un slimības faktiskais cēlonis joprojām netiek atpazīts. Pēdējais var notikt:

  • ar slēptajiem žultsakmeņiem, neidentificētu žultsvadu sašaurināšanos, ko izraisa holangīta izzušana, hronisks pankreatīts un it īpaši Vater nipeles stenozējošais iekaisums;
  • čūlas diskinēzijā, ko izraisa urīnpūšļa kakla skleroze, spazmas vai Oddi sfinktera hipotensija, hroniska divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcija, kā arī neirogēni faktori;
  • ar blakus esošo orgānu slimībām, kas bieži izraisa sekundāras izmaiņas žults traktā;
  • ar žultsvadu, žultspūšļa, pankreatoduodenālās zonas audzējiem, no šo audzēju identificēšanas un lokalizācijas grūtībām.

Tādējādi, uzsākot operāciju, jebkurai žultsceļa patoloģijai vienmēr ir nepieciešama rūpīga ne tikai žultspūšļa, bet arī aknu, divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzera, kuņģa un citu blakus orgānu pārskatīšana. Sarežģītos un sevišķi neskaidros gadījumos ir nepieciešams plašāk izmantot papildu diagnostikas metodes, tostarp modernās kontrasta rentgena pārbaudes metodes. Tikai šādā veidā ķirurgs var izvairīties no nevajadzīgām operācijām un nopietnām komplikācijām pēc žultspūšļa noņemšanas no nepareizās darbības metodes izvēles.

Ņemot vērā sarežģīto topogrāfiju, daudzas attīstības iespējas un plašas patoloģiskas izmaiņas, kas radušās holecistektomijas laikā, bieži vien ir nopietnas tehniskas kļūdas, kas izraisa žultsvadu un lielo kuģu traumas.

Ķirurgu kļūdas visbiežāk balstās uz:

  • pienācīgas operācijas organizēšanas trūkums (slikta anestēzija, piekļuves trūkums, slikts pārklājums);
  • nepietiekama ķirurga pieredze un nezināšana par kopīgajiem žults ceļu un asinsvadu variantiem šajā jomā;
  • mēģina veikt operāciju bez rūpīgas žultsvadu izvēles, slikta hemostāze, kas sarežģī orientāciju ķirurģiskā lauka dziļumā.

Video: Diēta pēc žultspūšļa izņemšanas

Žultsvadu bojājumi ir saistīti ar rupju sagatavošanu, ja esošās saķeres tiek atdalītas ar akūtu ceļu, īpaši plašas infiltrācijas, saķeres vai audzēju klātbūtnē. Tajā pašā laikā var novērot nejaušu žults kanāla aizturēšanu asiņošanas laikā, kā arī campas uzlikšanu cistiskās kanāla vietā uz parastā žults vai parastā aknu kanāla. Lai izvairītos no šādām komplikācijām pēc žultspūšļa izņemšanas, ir ieteicams, lai žultsvadi vienmēr būtu izolēti sākumā un, ja tos vadītu tikai pēc topogrāfijas, tie jāveic ar turpmākajiem darbības posmiem.

Agrīnas komplikācijas

Komplikācijas pēc žultspūšļa izņemšanas pirmajās dienās pēc iejaukšanās visbiežāk var būt sekundārās asiņošanas izpausmes, ko izraisa ligatūras lēkšana un holēmisks stāvoklis. Šīs komplikācijas novēršana tiek panākta ar atbilstošu pirmsoperācijas sagatavošanu, nodrošinot cīņu pret holēmiju, kā arī rūpīgu hemostāzi operācijas laikā.

Video: Kas notiek, ja jūs noņemat žultspūšļa - Ogulov A T

Vēl viena komplikācija pēc žultspūšļa izņemšanas ļoti agrā pēcoperācijas periodā var būt žults peritonīts, kas saistīts ar žults izdalīšanos vēderā, kad ligatūra izslīd no cistiskās kanāla celma no bojātās aknu gultas. Lai novērstu šīs komplikācijas, papildus darbības noteikumu rūpīgai ievērošanai operācijas beigās vienmēr ir jānodrošina, ka no operācijas teritorijas neizplūst žults, un, ja tā ir, veiciet nepieciešamos pasākumus, lai to novērstu. Šaubos gadījumos vai ja ir sagaidāms žults noplūde, operācijai vienmēr jābeidzas ar vēdera dobuma drenāžu vai tamponādi.

Ārstējot sirds un asinsvadu mazspēju, nepieciešama visstingrākā ārstēšana, kas ietver atbilstošu sirdsdarbības līdzekļu, glikozes infūzijas, skābekļa terapijas un citu pasākumu ievadīšanu. Lai apkarotu plaušu komplikācijas, izrakstiet antibiotikas, bankas, atkrēpošanas līdzekļus, elpošanas vingrinājumus un citus līdzekļus.

Operācijas sarežģījumi

Kad kanāls ir ievainots, ir nekavējoties jāvirzās uz vienu vai otru rekonstruktīvo darbību, kas nodrošina brīvas bojātās zonas plūsmu, žults novirzīšanu zarnās, jo vienmēr ir būtiskas grūtības veikt šādas darbības nākotnē.

Video: Uzvedība pēc žultspūšļa izņemšanas

Dažiem pacientiem cauruļvadu bojājumi ir saistīti ar nepareizu cistiskās kanāla celmu piesaistīšanu, nepareizu kanāla atvēršanas vietas novadīšanu vai nepareizu drenāžas ievadīšanas tehniku, kas izraisa cicatricial kontrakcijas un žults ceļu obstrukciju. Tāpēc liela nozīme jāpiešķir šo operāciju tehniskās daļas pareizai izpildei. Tajā pašā laikā gultne pēc žultspūšļa ir rūpīgi jāšūš, jo tās izņemšanas un aknu parenhīmas bojājumu laikā var novērot intrahepatisko žultsvadu atvēršanu.

Ļoti nepatīkama komplikācija pēc žultspūšļa izņemšanas ir aknu artērijas vai portāla vēnas bojājums. Bojājumi aknu artērijai vai tās ligatūras sagrābšana ir iespējama, jo bieži rodas iespējas attīstīt šo kuģi, kā rezultātā ir grūti pārvietoties savā pozīcijā un paredzēt, kur tas atrodas. Tādēļ operācijas laikā vispirms ir jāatrod aknu artērija ar palpāciju un jāpārbauda tās virziens. Aknu artērijas traumu gadījumā tas ir jāapvieno, jo šobrīd tiek uzskatīts par pieļaujamu pēcoperācijas perioda pienācīgā ievadīšanā, kurā aknu stāvokļa uzlabošanai tiek izmantotas nozīmīgas antibiotiku devas un aģentu kopums.

Daudz bīstamāks ir portāla vēnu ievainojums, kas bieži izraisa letālu asiņošanu. Šā kuģa traumu novēršanu var panākt tikai, rūpīgi ievērojot darbības noteikumus un zināšanas par kuģa atrašanās vietu un gaitu. Apšaubāmos gadījumos ir nepieciešams veikt testa punkciju, kas ļauj noteikt, ka esošā izglītība ir portāla vēna. Kad portāla vēna ir ievainota un sākumā sākas smaga asiņošana, vispirms tiek izmantota asiņošanas vietas pirksta piespiešana vai tiek pielietota hepatoduodenālās saites saspiešana, pēc tam ievainojuma vietā tiek izmantota asinsvadu šuve. Portāla vēnas apstrāde ir nepieņemama, un ārkārtējos gadījumos mēģiniet šūt šo vāku zemākā vena cavā, kas iepriekš piesiets tās celmu aknās.

Citas briesmas un kļūdas, kas saistītas ar žultspūšļa izņemšanu, galvenokārt ir saistītas ar nespēju atpazīt kanālu aizsprostojuma vietu no cicatricial sašaurinājumiem, slēptā akmens vai audzēja klātbūtnes. Šādos apstākļos, nenorādot precīzi esošā žults kanalizācijas šķēršļa līmeni vai apvedceļš anastomozes, var nebūt nepieciešams izdalīt žulti. Tāpēc, uzsākot šīs darbības, jums vienmēr jāpārliecinās par esošā šķēršļa precīzu atrašanās vietu, pārbaudot žultsvadus vai izmantojot operatīvo holangiogrāfiju. Mēs nedrīkstam aizmirst, ka dažreiz var būt dubults šķērslis žults plūsmai žults traktā vairāku akmeņu dēļ, cauruļu sašaurināšanās dažādos līmeņos, kā arī galvenās audzēja vietas metastāzes.

Novēlotas komplikācijas

Starp citām komplikācijām pēc žultspūšļa izņemšanas ir iespējams norādīt, ka parādās obstruktīva dzelte, kas rodas pēc operācijas, kas var būt saistīta ar akmens atstāšanu, kanāla rētas vai neidentificēta audzēja klātbūtni. Šādos gadījumos ir nepieciešama atkārtota operācija, lai pārskatītu žultsceļu traktu, novērstu esošo šķērsli un nodrošinātu brīvu žults izvadīšanu.

Dažiem pacientiem var rasties ārējās žults fistulas, ko izraisa kanāla bojājums, cistiskā kanāla stumpra nepietiekamība. Šādos gadījumos fistulografi būtu jāmēģina noteikt fistulas veidošanās vietu un cauruļu caurlaidību un pēc tam veikt otru darbību, lai aizvērtu fistulu. Ja pēc cholecystostomy operācijas attīstās žults fistula, parasti ir nepieciešama urīnpūšļa izņemšana un obstrukcijas noņemšana.

Komplikācijas var būt saistītas ne tikai ar operācijas paņēmienu, bet arī par kontrindikāciju nepietiekamu ziņošanu, īpaši nopietni slimi pacienti. Šādos gadījumos var rasties sirds mazspējas simptomi, plaušu komplikācijas, kā arī asas aknu, nieru darbības traucējumi ar hepatorenāla sindroma attēlu. Tādēļ smagiem un novājinātiem pacientiem pirms operācijas jāveic rūpīga pirmsoperācijas sagatavošana, jāizmanto visnodarbīgākās anestēzijas metodes un pašai ķirurģiskajai iejaukšanai jābūt visvienkāršākai un vismazāk traumatiskai.

Fistula pēc žultspūšļa izņemšanas

Žults fistula - patoloģiskas vai mākslīgi radītas ilgi esošas pārejas (kanāli), caur kurām izdalās žults no žults trakta vai iekļūst blakus esošajos dobumos vai dobumos.

Atkarībā no žults plūsmas, J. ar. sadalīti ārējos, iekšējos un kombinētos.

Ārējā žults fistula

Ārējie žults fistuli ir svarīgākie praktiski. Starp tiem var izšķirt izglītības mehānismu: 1) spontāni (spontāni); 2) pēctraumatisks (ugunsgrēks un ugunsgrēks); 3) pēcoperācija (saistīta ar atliktu operāciju ar žultsceļiem un blakus orgāniem); 4) noteikts ar lech. mērķus. Āra g. var būt pilnīga - visi žulti nonāk cauri fistulam uz āru un nepilnīgi - daļa žults nonāk zarnā. Ja zarnu saturs ir sajaukts ar žulti, kas plūst caur fistulu, šo fistulu sauc. jaukta Atkarībā no ārējā ārējā kursa konfigurācijas. tur ir taisni, tinumi vai skaidri veidoti. Iekaisuma procesu klātbūtne aknās, vēdera dobumā vai vēdera sienas audos norāda uz sarežģītu ārējo. Periodiski aizverot un atverot ārpusi C. saņēma atkārtotu vārdu.

Visbiežāk sastopamā ārējā operācija S., Galvenais iemesls, kāpēc ķirurgs neievēro žultsvadu integritāti vai, retos gadījumos, žultspūšļa ķirurģiskās iejaukšanās laikā, jo īpaši, ja vēl ir šķērslis žults plūsmai caur extrahepatic žultsvadiem.

Lapa, kas izriet no bojājumiem parastajiem žults vai aknu kanāliem, veicot darbības aknu un žults ceļu, vai citiem vēdera dobuma orgāniem, ir visbīstamākie pacientiem un ir pilnīgi un pastāvīgi, ti, darbojas līdz to likvidēšana ar operāciju.

Ārējie. tas var notikt arī neatkarīgi no iekaisuma procesa, piemēram, akūtas holecistīta komplikācijas, perforējot caur vēdera sienu. Parasti āra. atvērtas priekšējai vēdera sienai.

Ārējie. var veidot un mākslīgi izmantot kā paliatīvo ķirurģisko palīdzību obstruktīvai dzeltei, ko izraisa žults ceļu vai aizkuņģa dziedzera galvas nefunkcionēts vēzis, saspiežot kopējo žultsvadu; žultsceļa atresijā bērniem un dažos citos gadījumos šī fistula ir radikālās operācijas pirmais posms, lai novērstu obstruktīvo dzelti un tās sekas.

Ar lech. ārējs mērķis. atkarībā no indikācijām, žultspūšļa var uzlikt holecistostomijai (skatīt), par parastu žultsvadu - holedochostomiju (skatīt), parastajiem, labajiem vai kreisajiem aknu kanāliem - hepatostomiju (sk. žultsvadus) vai uz vienu no intrahepatiskajām žultsvadām. kanāli - hepatocholangiostomy (skatīt Aknas, operācijas). Visbiežāk holecistostomiju norāda akūta holecistīta gadījumā - gadījumos, kad holecistektomija (skatīt) ir bīstama pacienta smaga vispārējā stāvokļa vai būtisku tehnisku grūtību dēļ. Pagaidu dekompresijai radikālas ķirurģiskas operācijas laikā tiek izmantota holedochostomija.

Klīnisks attēls pacientiem ar ārēju. atkarīgs no fistulas rakstura (pilnīga vai nepilnīga utt.) un tā pastāvēšanas ilgumu. Pilnīga fistula ir īpaši bīstama, kad izlej visu žulti. Ilgstoša žults izplūde ārpusē rada ievērojamus šķidruma un elektrolītu (kālija, kalcija, fosfora, hlora, magnija) zudumus un izraisa nopietnus ūdens un sāls līdzsvaru un gremošanas procesu. Šo simptomu kompleksu sauc par Acholia. Acholiju raksturo svara zudums, samazināta ēstgriba, vemšana, pastiprināta asiņošana, hipohroma anēmija, osteoporoze, matu izkrišana, trofiskas ādas slimības, A vitamīna deficīts, A, B, D, E, K.

Vispārējs stāvoklis pacientiem ar spontāniem ārējiem traucējumiem. parasti nav smags; šādos gadījumos, izmantojot fistulu, kopā ar žulti bieži tiek izdalīts strutas, un dažreiz arī sabiezējumi. Pēc traumatiskā (šāviena) ārējā. izdalītā žults daudzums parasti ir mazs, bieži novēro transformāciju. purulentā-bilious, un tad strutaini. Ja tas neizraisa strutainas komplikācijas aknās vai subphrenic telpā, tad šāds ievainots ātri atgūstas.

Ārējā diagnostika. tas parasti tiek izveidots bez grūtībām, pamatojoties uz žults plūsmu no fistulas (skat.), tomēr ir iespējams droši noteikt, kur fistula nāk pēc rentgenola pētījumiem (1. att.). Viena no vienkāršākajām un informatīvākajām metodēm ir fistulogrāfija (skatīt), kas ļauj iegūt vērtīgus datus.

Konservatīva ārstēšana. var nodrošināt tikai pagaidu efektu. Ilgstoša ārējā eksistence. vienmēr norāda uz nopietna patola klātbūtni, žults sistēmas izmaiņām, visbiežāk aknu vai parastā žultsvada traucējumu, tāpēc lielākā daļa pacientu ar norītēm. ķirurģiska ārstēšana. Operācijas raksturs par ārējo. atkarīgs no obstrukcijas veida, kas rada normālu žults plūsmu (stingrība, akmeņi, pietūkums utt.). Operācijas mērķis ir izveidot vai atjaunot žults brīvas plūsmas ceļu zarnās, izmantojot dažāda veida iekšējos biliodigestīvos anastomozus, stingrības vai audzēja izgriešanu ar žults kanāla gala līdz anastomozi, plastmasas uz iegremdēšanas drenāžu un citas metodes. Ārējās operācijas izvēle. atkarīgs no žultsvadu stāvokļa pacientam. Ja nejaušais žultsvadu bojājums iepriekšējās operācijas laikā neradīja lielu defektu kopējā žultsvadā, tad jācenšas atjaunot tās integritāti uz latentās drenāžas. Daudzi ķirurgi atzīst, ka kopējās žultsvada caurspīdīguma atjaunošana ar šuves galu līdz galam ir labākā metode ārējo ārstēšanai. (sk. žultsvadus, bojājumus, darbības).

Ja ārējais. veidojas kā bojājums kopējam žults kanālam gastrektomijas laikā, un tās integritātes atjaunošana ir sarežģīta, tehniski ir visvienkāršākā operācija, lai novērstu ārējo. starp žultspūšļa un tievās zarnas cilpu būs fistula. Dažos gadījumos ar izņemtu žultspūšļa un kopējās žultsvadas distālā segmenta atdalīšanos ir jāizmanto anastomoze starp aknu kanāliem un dažādām holandiešu ķīpu daļām. traktā. Starp šādām operācijām visbiežāk sastopamas hepatoduodenostomijas (skatīt) un hepatikoenterostomijas (skatīt žultsvadus, operācijas).

Dažos gadījumos ar žults kanālu ievada intraperitoneālās anastomozes ar žults kanālu, lai novērstu ārējos kanālus. kļūst absolūti neiespējami, un tad pacientiem ar noturīgu pilnīgu ārējo iedarbību. ražo subkutāno holefistuloenterostomijas metodi Smirnov (2. attēls).

Darbības tehnika. No augšējās viduslīnijas laparotomijas tiek veikta 35–40 cm garas jejunuma daļas mobilizācija, saglabājot piegādes kuģus. Mobilizētā cilpa šķērso un iet caur sagatavoto zemādas tuneli uz dzelzceļu. Virspusējā anastomoze virs galvas līdz pusei starp atdalīto dziļo eju un brīvo zarnu daļu. Zarnu nepārtrauktību atjauno anastomozes gals līdz malai starp jejunuma mutvārdu daļu un tās brīvo laukumu.

Iekšējā žults fistula

Iekšējie žults fistuli var sazināties starp žultsceļiem (bilio-žultsceļu), žultsceļiem ar kuņģi vai blakus esošajiem zarnu zarniem (biliodigestīviem), ar bronhiem (žults bronhu). Spontāna iekšējā. parasti veidojas iznīcināšanas patola dēļ, dobu korpusu sienu process, kas ir lodēts pie žultsvadiem vai žultspūšļa. Šī komplikācija var attīstīties ar žultsakmeņiem, ehinokokozi, ļaundabīgiem audzējiem, resnās zarnas aktinomikozi un citām slimībām. Tās var veidoties peptiskas čūlas gadījumā, ko izraisa čūlas iekļūšana un perforācija žults traktā. Visbiežāk iekšējais. starp žultspūšļa un divpadsmitpirkstu zarnas (holecystoduodenālās., sek.), parastās žultsvadas un divpadsmitpirkstu zarnas (choledochoduodenal., sek.) starp žultspūšļa un šķērsvirziena resnās zarnas.

Ar lech. iekšējais mērķis. parasti tiek uzlikts, lai izveidotu žults izplūdes apvedceļu neatgūstamu šķēršļu klātbūtnē: cistāliskā sašaurināšanās par dalālo kopējo žultsvadu, galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis, ar induktīvu pankreatītu, aizkuņģa dziedzera vēzi un tā tālāk.

Visbiežāk starp žultspūšļa un divpadsmitpirkstu zarnas - holecistoduodenostomiju (skatīt), žultspūšļa un kuņģa - holecistogastrostomijas (skatīt), kā arī starp žultsvadu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu - choledochoid duodenostomy (skatīt) vai parastu kanālu. - choledochojunostomy.

Iekšējās klīniskās izpausmes. parasti maskē pacientus ar slimības simptomiem. Kā iekšējās komplikācijas. saistībā ar zarnu vai kuņģa satura izmetšanu aknu kanālos bieži sastopas holangīts (skatīt), retāk aknu abscesi (skatīt Aknas, slimības). Patola rezultātā zarnās var iekļūt žultspūšļa vēstījumi ar lieliem žultspūšļa akmeņiem, kas savukārt var izraisīt obstruktīvas zarnu obstrukcijas attīstību (skatīt Zarnu obstrukciju).

Iekšējie J. s. viegli diagnosticēja ar žults piemaisījumu parādīšanos, kur tas parasti nepastāv, piemēram, žults pievienošana krēpām žultspūšļa fistulas veidošanās laikā. Bet galvenā metode, kas ļauj noteikt iekšējo klātbūtni. un tās lokalizācija ir rentgenols, pētījums ir aknu un žults ceļu apsekojuma fluoroskopija un rentgena starojums (3. att.), kas var noteikt gāzi žults traktā, duodenogrāfiju mākslīgā hipotensijas stāvoklī (sk. divpadsmitdimensiju relaksācija); ar žultsakmeņu fistulām, diagnozi atvieglo bronhogrāfija (skatīt). Intravenoza holangiogrāfija ne vienmēr atklāj iekšējo fususu, bet no pacienta, jo kontrastvielas izplūde caur platu atvērumu, neļauj koncentrēties žultsvados (sk. Holeraphy). Ļauj precizēt raksturu un atrašanās vietu

J. ar. cholangiogrāfija uz operācijas galda (skat. Cholangiography).

Iekšējo ķirurģisko ārstēšanu. tas ir nepieciešams tikai tad, ja to sarežģī holangīta, hepatīta, aknu abscesa un ar holelhālo fistulu attīstība. Tajos gadījumos, kad tiek nodrošināta adekvāta žults izvadīšana zarnās, ja nav asinsvadu augšupejošas infekcijas, to likvidēšana ir nepraktiska. Darbība par iekšējo. sastāv no slimības veidojošo orgānu disociācijas, to sienu aizvēršanas, ja slimības veids neprasa šo orgānu izņemšanu vai rezekciju.

Bibliogrāfija: Bregadze I. L. un Ivanov P. A. Ārējie žults fistulas, M., 1965, bibliogr.; Zedgenidze G. A. un Lindenbraten L. D. Avārijas rentgena diagnostika, p. 295, L., 1957; Kochiashvili Century, un ķirurģisko iejaukšanās atlants uz žults ceļu, M., 1971; P. N. Napalkovs, V.G. un V. N. Artemjevs, N. N. Žultsceļa fistulas, L., 1976, bibliogr.; P etry par B.A. un E. Halperinu: Ārstniecisko žultsvadu ķirurģija, M., 1971, bibliogr.; Č. Un l un A.A. medus., №10, p. 113, 1976; Shalimov A.A. un d. Aknu un žultsvadu ķirurģija, Kijeva, 1975, bibliogr.


A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Fistulas žultspūšļa

Ar žultspūšļa veidoto patoloģisko fistulu starp žultspūšļa un iekšējiem orgāniem vai priekšējo vēdera sienu. Par labu ārējam fistulam parādās žults vai gļotu sekrēcija caur caurumu priekšējā vēdera sienā. Iekšējā fistula simptomi ir atkarīgi no tās atrašanās vietas (pleiras dobumā, bronhos, gremošanas traktā uc). Šīs patoloģijas diagnoze ir veikt rentgena, fistulogrāfijas, rCPG, hepatobiliāro trakta ultraskaņu. Ķirurģiska ārstēšana - dūšā kursa izgriešana, holecistektomija un normālas žults plūsmas atjaunošana.

Fistulas žultspūšļa

Žultspūšļa fistula ir reta žultsakmeņu komplikācija, kas attīstās ilgstoša asimptomātiska kursa vai savlaicīgas ķirurģiskas iejaukšanās rezultātā. Šo patoloģiju diagnosticē 1,5% pacientu ar žultsakmeņu, hronisku kognitīvo holecistītu; Žultsakmeņu operācijas laikā 0,5–5% pacientu konstatē iekšējo biliodigestīvo fistulu. Visu žults fistulu vidū dominē žultsceļu mobilitāte (puse no visiem pacientiem), retāk sastopami žults zarnas (apmēram 30%), krūšu kurvja un bronhu lobes, ārējā fistula (ne vairāk kā 6%). Tā kā žultspūšļa fistulām nav izteikta klīniskā attēla, tikai četri pacienti no desmit var būt aizdomas par šo komplikāciju pirms operācijas, pārējā gadījumā šī patoloģija ir intraoperatīvs konstatējums.

Žultspūšļa fistulas cēloņi

Žultsakmeņu slimība ir visizplatītākais žultspūšļa fistulu veidošanās cēlonis. Choledoch pilnīga vai daļēja bloķēšana ar akmeņiem izraisa žults izplūdes pārtraukšanu, izdalīšanās stagnāciju žultspūšļa laikā. Sastrēgumi parasti tiek saistīti ar žults sabiezēšanu un mikroorganismu aktīvu pavairošanu; kā rezultātā pastāvīgs iekaisums ir sarežģīts ar akmeņu veidošanos. Nekrotisko procesu kombinācija ar akmens spiedienu uz žultspūšļa sienu noved pie perforācijas un dūriena veidošanās. Ja fistula atveras uz priekšējo vēdera sienu, to sauc par ārējo; savienojot ar žultspūšļa fistulu un vēdera un krūšu dobuma orgāniem, fistulu uzskata par iekšēju.

Iekšējās fistulas iedala biliodigestīvā (atvēršanās divpadsmitpirkstu zarnā vai resnajā zarnā, kuņģī), krūšu kurvja (savieno žultspūšļa ar pleiras dobumu), bronhu-šūnu (iet uz bronhu koku pa labi), bililiāras (Mirizi sindroms - ar prostatas bloķēšanu) ar urīnpūšļa asinsvadu sistēmas obstrukciju žultspūšļa (caur urīnpūšļa) labajā pusē dēļ. choledoch). Biliodigestīvā fistula galvenokārt veidojas liela kalkulatora klātbūtnē, kas migrē uz zarnu ar iedibināto dūšā kursu. Izcelsmes akmens var izraisīt pilnīgu zarnu lūmena pārklāšanos, mehānisko zarnu obstrukciju, Bouvres sindroma attīstību (divpadsmitpirkstu zarnas sliekšņa sekcijas aizturēšana ar žultsakmeņiem). Nekontrolēta žults aizplūšana caur žultspūšļa biliodigestīvo fistulu mazās vai resnās zarnas dobumā izraisa zarnu gļotādas kairinājumu, gremošanas traucējumus.

Žultspūšļa ārējās fistulas veidošanās mehānisms ir ļoti līdzīgs iekšējo fistulu veidošanās mehānismam. Tomēr liela nozīme ārējo fistulu patoģenēzē ir arī žultsceļa bojājumi ar vēdera ievainojumiem operāciju laikā. Var būt pilnīga žultspūšļa ārējā fistula (visi izdalītie žults tiek zaudēti caur dūšā pāreju, apejot zarnu) un nepilnīgi (žults daļēji nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, daļēji izvadīts). Pilnīgas ārējās fistulas ir sarežģītas, jo tās izraisa lielus šķidruma zudumus, pārtrauc tauku sagremošanu zarnās, pasliktina K vitamīna sintēzi un osteoporozi.

Ja cistiskā kanāla pilnīga bloķēšana ar aprēķinu izraisīja ārējās fistulas veidošanos, tad dūšīgs ceļš neatbrīvos žulti, bet gļotas, ko lielos daudzumos ražo atdalītais žultspūslis. Šādas fistulas klīniskā gaita ir labvēlīgāka, lai gan tas dod pacientam daudz neērtību.

Retāk etioloģiskie faktori, kas izraisa žultspūšļa fistulu veidošanos, ietver divpadsmitpirkstu zarnas čūlas iekļūšanu, zarnu un žults trakta ļaundabīgos audzējus un metastāzes aknu limfātiskos vārdus.

Žultspūšļa fistulas simptomi

Žultspūšļa fistulas pirmsoperācijas noteikšanas sarežģītība ir tāda, ka šai patoloģijai nav izteikta, specifiska klīniskā aina. Zarnu trakta simptomi parasti ir ilgi pirms fistulu parādīšanās: sāpes pareizajā hipohondrijā, slikta dūša, dispepsijas simptomi un dažreiz dzelte. Retos gadījumos pirmā žultspūšļa iekšējās fistulas pazīme var būt lielo akmeņu atklāšana vemšanā vai izkārnījumos. Bieži vien žultsakmeņu iekļūšana gremošanas caurulē beidzas ar zarnu obstrukcijas attīstību.

Zarnu floras migrācija pa fistulu uz žultsceļu var izraisīt holangīta attīstības pasliktināšanos. Klīniski šī patoloģija izpaužas kā intoksikācijas palielināšanās, drebuļi, augsts drudzis, pastiprinātas sāpes pareizajā hipohondrijā un choleretic caureja. Ilgstošā žultspūšļa biliodigestīvās fistulas eksistenci novēro ievērojamu svara zudumu, dispepsijas parādību un bagātīgu šķidrumu izkārnījumu. Bilobiliālās fistulas simptomi toksiskam kolangītam, dzelte.

Ārstošajai žultspūšļa fistulai ir spilgtāks klīniskais attēls. Parasti pacients sūdzas par cauruma parādīšanos priekšējā vēdera sienā, caur kuru caurulīši izplūst žults vai gļotas, var izdalīties nelieli akmeņi. Pilnīgu ārējo fistulu pavada bagātīga žults plūsma, iespējams, ar sajaukumu, pakāpenisku izskalošanos, dispepsijas simptomiem, steatoreju. Neizpildītas žultspūšļa fistulas gadījumā klīniskais attēls var būt neskaidrāks, mazāk atdalāms no dūšā kursa. Kad ārējā fistula tiek veidota ar atdalītā žultspūšļa dobumu (pret dropsiju), vispārējais stāvoklis praktiski neietekmē, jo izvadīšanu pārstāv liels daudzums gļotu, kas nesatur žulti. Galvenais iebildums ir ādas kairinājums ap dūšā eja muti, nepieciešamība biežai pārsēju nomaiņai.

Thoracobiliary un bronhu fistulas ir reti sastopamas ar akūtu sāpes, šoku, elpošanas traucējumiem, pastāvīgu klepu, atdalot lielus asins daudzumus, pūļus un žulti. Ja šāds pacients nesniedz neatliekamu ķirurģisku palīdzību, rezultāts var būt nelabvēlīgs.

Žultspūšļa fistulas diagnostika

Ārstnieciskās žultspūšļa ārējās fistulas diagnosticēšana parasti nerada grūtības: gastroenterologs var pārbaudīt atveri uz priekšējās vēdera sienas, veikt pirkstu pārbaudi, pēc tam parasti izraksta fistulogrāfiju (kontrastvielas injicēšana dūrienā, kam seko radiogrāfija). Pirms fistulografii ieteicams pārskatīt vēdera dobuma rentgena un ultraskaņas izmeklēšanu.

Bilobijas fistulas noteikšanai ir nepieciešama endoskopista, kas veic choledochoscopy, līdzdalība. Šis pētījums ļauj noteikt žultsceļa caurplūdumu, akmeņu klātbūtni kopējā žultsvadā - visi šie dati ietekmē ķirurģijas izvēli. Endoskopiskā rCPG palīdzēs vizualizēt žultspūšļa bililāro fistulu, ieviešot kontrastu dūriena mutē.

Apsekojuma radiogrāfija biliodigestīvu fistulu klātbūtnē atklāj gāzi žults traktā, un perorāla kontrastēšana izraisa tā pakāpenisku uzkrāšanos choledochus un žultspūslī (retrogrādē caur dūšā kursa gaitu). Obstruktīvas zarnu obstrukcijas klīnikas klātbūtnē, pirmkārt, tiek veikta tievo zarnu kontrasta rentgena pārbaude, lokalizējot lokalizāciju tuvākajā zarnā - EGDS. Pirms operācijas pārbaudes kompleksā jāiekļauj bioķīmiskās analīzes, aknu darbības testi (mēreni izteikta hiperbilirubinēmija, hipoproteinēmija, hipokagulācija).

Žultspūšļa fistula ārstēšana

Žultspūšļa fistulu ārstēšana darbojas tikai. Pētījumi gremošanas trakta un hepatobiliāro trakta ķirurģijas jomā, kuru mērķis ir atrast optimālākos ķirurģiskos pasākumus žultspūšļa patoloģiskās fistulas novēršanai, tiek veikti atsevišķi un tikai lielos ķirurģijas centros. Tomēr ķirurgi izstrādāja vispārējus ieteikumus par žultspūšļa fistulu ārstēšanu.

Pirms operācijas ir jāveic pilnīgs pētījums par žultsceļa caurlaidību, jānovērtē akmeņu klātbūtne un skaits. Ķirurga uzdevums ir likvidēt fistulu starp žultspūšļa un citiem orgāniem, ārējo vidi; jāatjauno arī pietiekama žults plūsma uz divpadsmitpirkstu zarnu. Operācijas laikā ir nepieciešams veikt holecistektomiju, lai novērstu iekaisuma avotu un dusmīgu fragmentu veidošanās avotu. Obstruktīvai zarnu obstrukcijai ir nepieciešama laparotomija, enterotomija un izņemšana.

Žultspūšļa fistulas prognozēšana un profilakse

Žultspūšļa fistulas prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem, bet galvenokārt ir nelabvēlīga. Tas ir saistīts ar lielāko pacientu vecumu, novēlotu medicīniskās palīdzības pieprasījumu, bieži vien saistībā ar komplikāciju attīstību (choleretic enteropātija, obstruktīva zarnu obstrukcija utt.). Visizdevīgākā prognoze ārējās fistulas veidošanai uz nefunkcionējoša žultspūšļa.

Vienīgā metode žultspūšļa fistulas veidošanās novēršanai ir savlaicīga cholelithiasis operācija, vēlams tūlītējas remisijas laikā, izmantojot minimāli invazīvas metodes. Galvenais fistulu veidošanās riska faktors ir operācijas atlikšana gados vecākiem pacientiem, kuriem ir augsts anestēzijas risks.

Etioloģija un patoģenēze (fistula pēc holecistektomijas)

Visbiežākais ārējās žults fistulas cēlonis pēc holecistektomijas ir distālās kopējās žultsvadas obstrukcija "aizmirsto" akmeņu dēļ, ko sauc arī par "atlikušajiem" un "skatītiem".

Fistula veidojas arī tad, kad cistiskās kanāla ligatūra nespēj izturēt paaugstināto žults iekšējo spiedienu vai žults plūsmu no sagriezta žultsvada uz žultspūšļa gultni [Bregadze I. L., Ivanovs P. A., 1965].

Citu iemeslu dēļ, kas izraisa ārējo žults fistulu veidošanos, ir iespējams nosaukt extrahepatic žultsvadu darbības traumas. N. Rosenquist un S. Myrin (1960) par 20.000 holecistektomijām atklāja 0,4% žultsvadu bojājumu, kā rezultātā veidojās ārējā žults fistula.

Saskaņā ar A. A. Shalimov et al. (1982), 36 no 62 pacientiem, kas tika ārstēti ar ārējo žults fistulu, pēc žurkām tika novērotas žultsvadu cicatricial stingrības.

Ir daudz priekšnoteikumu žults ceļu bojājumiem operācijas laikā. Šeit ir nepietiekama ķirurga un asistentu pieredze, nepietiekami rūpīga, pārsteidzoša audu sagatavošana un slikta piekļuve, nepietiekama muskuļu relaksācija, anatomisko attiecību traucējumi patoloģiskā procesa vai attīstības traucējumu dēļ.

Nejaušie žultsvadu bojājumi ir atrodami arī ļoti pieredzējušiem ķirurgiem ar augstu operatīvo tehnoloģiju, jo īpaši steidzamā un demonstratīvā operācijā [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Jums jāzina ne tikai žultsvadu, bet arī asinsvadu atrašanās vieta, vai visbiežāk bojājumi cauruļvadiem rodas, mēģinot apturēt asiņošanu, kas pēkšņi rodas.

Cistiskā kanāls ne vienmēr savienojas ar kopējo žultsvadu akūtā leņķī. Dažreiz tas nokrīt parastajā žultsvadā neasā un taisnā leņķī, 17% gadījumu tas var darboties paralēli. Cistiskās kanāla garums ir atšķirīgs, dažkārt ir gandrīz pilnīga prombūtne.

Pirms apvienošanās ar kopējo aknu kanālu cistisko kanālu var lokalizēt pa labi, aiz, priekšā vai šķērsojot kopējo žultsvadu. 14% gadījumu cistisko kanālu savienoja ar aknu šķiedru membrānu 1–2 cm, pirms tā ieplūst kopējā.

Cistiskā kanālā un žultspūšā var iekļūt aknu papildu žultsvadi. Ļoti reti rodas dubultā cistiskā žultsvads. Ir variācijas un asinsvadi.

Divkāršā cistiskā artērija tika konstatēta 12% gadījumu, tā ne vienmēr rodas no labās aknu artērijas, bet var nākt no gastroduodenālās artērijas, kuras atzarojumi šķērso 7% indivīdu kopējās žultsvadas priekšējo sienu.

"Ārējais un iekšējais fistuls",
Ed. E.N. Vantsyana

Kā ārstēt žults fistulu pēc operācijas?

Žultspūšļa vai žultspūšļa fistula ir patoloģija, kurā starp žultspūšļa un vēderplēves priekšējās sienas (ārējās fistulas) vai starp šī orgāna dobumu un blakus esošajiem iekšējiem orgāniem veidojas žultspūšļa veidošanās, caur kuru žults, apejot žults ceļu, vai citu orgānu dobumā.

Žultspūšļa struktūra un funkcija

Ārējā fistula izpaužas kā izdalījumi gļotu vai žults formā caur caurumu vēdera dobuma priekšējā sienā. Iekšējie fistulas izpaužas dažādos veidos atkarībā no to atrašanās vietas.

Diagnosticējiet iekšējo fistulu, izmantojot šādas metodes:

  1. vispārējā radiogrāfija;
  2. Ultraskaņa;
  3. fistulogrāfija;
  4. retrogrādēta holangiopankreatogrāfija (RCPG), izmantojot kontrastvielu.

Šī patoloģijas cēloņi un veidi

Gall fistulas, kaut arī diezgan reti, var rasties kā asimptomātiskas žultsakmeņu komplikācijas. Kopumā šī patoloģija tiek diagnosticēta apmēram pusotra procentā pacientu ar hronisku formu, kurā konstatēta žultsakmeņa un kalkulārā holecistīta diagnoze. Pēc žultspūšļa operācijas (cholecystectomy) var parādīties arī iekšējie fistuli, lai gan arī ļoti reti (pēc dažādiem avotiem, no 0,5 līdz 5 procentiem gadījumu).

Visbiežāk (50% gadījumu) ir tā sauktās bililiāras fistulas (starp orgānu dobumu un kopējo žultsvadu veidojas taisna pāreja). Otrajā vietā ir biliodegistic fistula (aptuveni 30 procenti), kad urīnpūšļa dobumā veidojas tieša izeja uz resnās zarnas vai divpadsmitpirkstu zarnu. Tālāk ir krūšu kurvja (fistula savieno žultspūšļa un pleiras dobumu) un bronhu fistulas (dodas uz bronhu koka labo pusi). Šāda veida ārējās patoloģijas rodas aptuveni sešos procentos gadījumu.

Tā kā šai slimībai visbiežāk nav izteiktu simptomu, bez operācijas, tos var konstatēt tikai četros gadījumos no desmit. Pārējās fistulas parasti tiek konstatētas operācijas laikā.

Visbiežāk šī patoloģija notiek ar žultsakmeņiem. Tā kā šajā slimībā pilnīga vai daļēja žultsvadu bloķēšana izraisa žults stagnāciju, tā sāk sabiezēt. Šādā aknu noslēpumā sākas aktīva mikroorganismu reprodukcija, kas noved pie orgāna sienu iekaisuma. Akmens spiediens uz urīnpūšļa sienu kombinācijā ar audu nekrozes procesu var izraisīt orgāna sienas perforāciju.

Ārējā tipa fistulas veidošanās parasti ir tāda pati, kā iekšējais, tomēr liela nozīme šeit ir žults ceļu traumām, ko izraisa vēdera vai operācijas traumas. Šī orgāna ārējā fistula var būt pilnīga (visa žults, ko aknas rada, fistulas gaitā bez iekļūšanas zarnās) vai nepilnīga (daļa no aknu sekrēcijas nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, un daļa iet ārā).

Visbīstamākā pilnīga fistula, jo organismā ir liels šķidruma zudums, kas gandrīz pilnībā aptur normālu uztura tauku sadalījumu, izraisa K vitamīna ražošanas pārkāpumu un galu galā noved pie osteoporozes.

Ja ārējā fistula veidošanās cēlonis ir cistiskās žults caurules pilnīga bloķēšana ar akmeni, tad gļotas netiks izdalītas caur šo kanālu, bet gļotādas, ko rada žultspūšļa. Šādas patoloģijas ārstēšanai, lai gan pacientam tas ir ļoti nepatīkams, ir visizdevīgākā prognoze.

Lai gan šādas slimības cēloņi ir daudz retāk, šādas slimības var būt:

  • tādas orgāna čūlas iekļūšana (perforācija) kā divpadsmitpirkstu zarnas;
  • ļaundabīga rakstura zarnu audzēji;
  • žultspūšļa vai žults trakta vēzis;
  • metastāzes, kas iekļūst aknu vārtu limfātiskajā sistēmā.

Klīniskais attēls

Ir ļoti grūti noteikt šādu patoloģiju bez ķirurģiskas iejaukšanās, jo tā simptomi nav ļoti spilgti. Ilgi fistulu veidošanās laikā novērota žultsakmeņiem raksturīgā klīniskā aina:

  1. sāpes labajā vēderā (zem ribām);
  2. slikta dūša;
  3. izkārnījumu traucējumi (darey un aizcietējums);
  4. progresējošos gadījumos acu un ādas sklēras ir dzeltenas.

Dažreiz fistulas klātbūtni norāda lielo žultsakmeņu klātbūtne gagging vai fecal masās, lai gan visbiežāk šādā fistulā no zarnām nokritušais aprēķins izraisa zarnu obstrukciju.

Zarnu mikroflora, kas migrē pa fistulu fistulu žultsvados, var izraisīt holangīta (žults ceļu iekaisuma) attīstību.

Šīs slimības simptomi ir:

  • ķermeņa vispārēja intoksikācija;
  • drebuļi;
  • augsts drudzis;
  • intensīva sāpju sindroms labajā hipohondrijā;
  • choleretic veida caureja.

Ilgstoša biliodigestīvā žultspūšļa klātbūtne izraisa ievērojamu svara zudumu un diseptisku traucējumu rašanos, kas izteikti bagātīgā šķidruma izkārnījumos. Bililiāras fistulas izpaužas kā dzelte un simptomi, kas raksturīgi holangīta toksiskai formai.

Spilgtākais klīniskais attēls ir raksturīgs ārējai fistulai. Iegūtais caurums vēdera dobuma priekšējā sienā, no kura atbrīvojas žults vai gļotas, kā arī mazi akmeņi, ir grūti pamanīt. No pilnas ārējās fistulas žults plūsmas bagātīgi (iespējami strutaini ieslēgumi). Pacients sāk zaudēt svaru, viņa krēsls ir traucēts un parādās steaorrhea (ievērojami palielinās tauku daudzums izkārnījumos).

Ja fistula ir nepilnīga, simptomi tiks nedaudz izdzēsti, jo izplūde no cauruma nav tik bagāta. Ja ārējā fistula savienojas ar pilnībā atvienotu žultspūšļa slimību, tad vispārējais pacienta stāvoklis nemainās, jo izvadā ir tikai gļotas bez žults piemaisījumiem. Visbiežāk pacienti šādos gadījumos sūdzas par ādas kairinājumu ap caurumu un nepieciešamību bieži mainīt mērces.

Krūšu kurvja un bronhu-čūlas tipa fistulas ir ļoti reti sastopamas patoloģijas. To simptomi ir:

Fistula pēc žultspūšļa izņemšanas

Pēcoperācijas ārējā žults fistula, kas radusies ķirurģisku ievietošanas dēļ žultsceļiem un aknām

Žults fistula pēc operācijas uz žultsceļu un aknām ir nopietna komplikācija, kas prasa tikai individuālu pieeju ārstēšanai. Daudzi no viņa jautājumiem joprojām ir neatrisināti un pretrunīgi, vienota to ārstēšanas taktika nav izstrādāta.

20 gadus (1989.-2008. Gads) mēs esam novērojuši 21 pacientu vecumā no 25 līdz 78 gadiem, kuriem ir pēcoperācijas ārējais žults kanālu fistulis, Žambila reģionālās slimnīcas un Tarazas neatliekamās medicīniskās palīdzības slimnīcā.

Biliāro fistulu klīniskais priekšstats lielā mērā ir atkarīgs no to veidošanās perioda un žults izplūdes apstākļiem ārpusē. Fistulas sākumposmā parādījās dažāda peritonīta smaguma simptomi un palielināts žults sekrēcija no vēdera dobuma aiz drenāžas. Fistulas atvēršana pirmajā nedēļā pēc operācijas bija smagākas. Pēc pilnīga ārējā žurka veidošanās pacients tika izsmelts. Žurku ievešanas pārtraukšana zarnās bieži noveda pie kuņģa pylorus spazmas un lēnākas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas evakuācijas, kas izpaužas kā sāpīga stagnējoša smaka. Dažreiz dažiem pacientiem novērota spastiska epigastra sāpes, vemšana. 3 pacientiem tika konstatēts asins koagulācijas sistēmas pārkāpums, kas izraisīja akūtu vēnu trombozi. 1 pacientam, 20 dienas pēc žultspūšļa veidošanās, atklājās akūta divpadsmitpirkstu zarnas čūla, ko sarežģīja asiņošana. Nepilnīgu fistulu gadījumā ar mērenu žults zudumu vispārējā stāvokļa pārkāpumi bija mazāk izteikti vai netika ievēroti.

Pēc iekaisuma parādību mazināšanas vēdera dobumā un fistulas veidošanās beigām, lai noteiktu tā progresu, distālo žults ceļu avotu un stāvokli, tika veikta fistuloholangiografija, kas ļāva konstatēt žults fistulas avotu 18 pacientiem, un 3 pacientiem tas bija iespējams tikai otrās operācijas laikā.

17 pacientiem fistula sākās no kopējā žultsvada pēc choledokhotomijas, un 3 pacientiem fistulas avots bija žultspūšļa celms. Vienā gadījumā papildu žultsvads, kas nav redzams un nav sasiets ar holecistektomiju, nonāk tieši aknu urīnpūslī.

Galvenajā pacientu daļā tika konstatēts mehānisks šķērslis žults brīvai plūsmai divpadsmitpirkstu zarnā, kas bija galvenais pēcoperācijas komplikācijas cēlonis. Choledochus distālās daļas atlikušie akmeņi tika konstatēti 5 pacientiem, 14 pacientiem bija izteikta Oddi sfinktera stenoze, 2 pacientiem hipertensijas cēlonis žultsvadā netika konstatēts.

Fistulām, kas veidojušās pirmajās dienās pēc holecistektomijas, galvenais uzdevums bija novērst žults peritonīta izplatīšanos. Kad parādījās peritonīta pazīmes, viņi izmantoja agrīnu relaparotomiju, kur veica vēdera dobuma sanāciju un drenāžu. Papildu taktika bija atkarīga no fistulas avota un citiem darbības rezultātiem. Kad fistulas, kas rodas no cistiskās kanāla celma, kad nebija šķēršļu žults aizplūšanai zarnās vai viegli noņemtas, celms tika sasaistīts ar mirgošanu, lai novērstu ligatūras slīdēšanu no jauna. Šķēršļu klātbūtnē choledochus iztukšoja caur burbulis. Papildu caurule no žultspūšļa gultnes tika iešūta ar "P" formas šuvēm. Kad choledechotomy vietā veidojās fistulas, tās, cik vien iespējams, centās uzstādīt drenāžu choledochus, un, ja to nebija iespējams izdarīt, tās bija ierobežotas ar šīs zonas ārējo drenāžu ar caurulīti un tamponiem.

Biljarda fistula, kas atveras pēc 7-10 dienām, parasti nerada lielas briesmas saistībā ar peritonīta attīstību, vairumā gadījumu taktika bija konservatīva. Cik vien iespējams, subheimatiskā telpa tika iztukšota no neliela griezuma, un viņi īpaši nemēģināja atrast fistulas avotu un novērst to, jo, ja iepriekš iznīcināti iekaisuma infiltrāti un saķeres, iekaisuma process (žults peritonīts) izplatās uz vēdera dobumu.

Nepieciešams nosacījums fistulas aizvēršanai ir šķēršļu likvidēšana žults plūsmai zarnās. Tas prasa fistulogolangiografiya, duodenoskopiju. Ja iespējams, endoskopiskā papilfosterotomija jāveic ar kopējās žultsvadas distālās daļas atlikušo akmeni, tādējādi novēršot žults hipertensiju kopējā žultsvadā. Šajā pacientu grupā ārējā pēcoperācijas žults fistula tika slēgta pati bez papildu iejaukšanās. Kad Oddi sfinktera stenoze, jāveic endoskopiskā ķirurģija - lielākās divpadsmitpirkstu zarnas papillas sadalīšana.

Pēc pacienta vispārējā stāvokļa normalizēšanas un vēdera sienas ādas labas sagatavošanas tika veikta radušos žults fistulu radikāla ķirurģiska ārstēšana. Pēc fistulārā kursa aizpildīšanas ar fistulu secīgi izgrieza tās avotu. Ja fistula sākās no choledoch sienas, tā defekts pēc tās izgriešanas tika sašūts cieši ar sintētisko pavedienu un ķirurģiskā zona tika izvadīta ar silikona cauruli.

Pacientiem ar žults fistulām nāves gadījumu nebija.

Tādējādi pēcoperācijas žults fistula ir diezgan sarežģīta operācijas komplikācija žultsceļos un aknās. Savlaicīga diagnoze uzlabo šīs vēdera dobuma patoloģijas ārstēšanas rezultātus. Pacientiem ar pēcoperācijas ārējiem žults fistuliem jādarbojas specializētās ķirurģijas nodaļās, kur ir apmācīti pieredzējuši aknu un žults ceļu operācijas speciālisti.

  1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Nestandarta situācijas darbības laikā aknās un žultsceļos. M. Medicine. 1987. - 336 lpp.
  2. Malyugina T.A. Gall peritonīts. M. Medicine. 1973. - 256 lpp.
  3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinokoku slimība. Almaty "Evero". 2009. - 512 s.

Autora vārds: S.O. Ordabekovs, E. Ordabekovs

Fistulas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas. Iekšējie fistuli rodas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu perforācijas rezultātā šķērseniskajā resnajā zarnā (sk. Gastroenterisko fistulu), žultspūšļa, parastā žultsvadu uc dēļ.

Iespējams (un, visticamāk, ar holecistoduodenālo fistulu) ir fistulu veidošanās reversais mehānisms: izrāviens divpadsmitpirkstu zarnā vai abscesa kuņģī, kas lokalizēts blakus esošajos orgānos, visbiežāk ar strutaino-gangrenozo holecistītu.

Iekšējo fistulu simptomātika un klīnika ir atkarīga no ziņotā orgāna, kā arī no fistulas veidošanās izraisītās slimības būtības. Fistulas veidošanās laikā klīniskais attēls var atgādināt kuņģa čūlas pārklājumu. Holecistoduodenālās fistulas gadījumā lielie žultsakmeņi var nonākt zarnās, dažkārt izraisot zarnu obstruktīvu obstrukciju. Divpadsmitpirkstu zarnas fistulas un parastās žultsvada gadījumā var rasties strutojošs holangīts.

Diagnoze balstās uz dažām raksturīgām pazīmēm, piemēram, lielo žultsakmeņu izdalīšanos ar izkārnījumiem, kas nevarēja iziet cauri cistiskā vai kopējā žultsvadam. Diagnozi apstiprina kontrasta radiogrāfiskā izmeklēšana, kurā kontrastvielas iekļūšana no kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas nonāk žultspūšļa vai cita orgāna lūmenā.

Ārstēšana. Sākotnējā fistulu veidošanās laikā antibiotikas tiek lietotas caur muti (vietējā darbība fistulā), taupot uzturu un atpūtu. Kad veidojas fistula, tiek norādīts ķirurģisks ārstēšanas process - fistulas atdalīšana ar skrūvju caurumu šuvēm vai skartā orgāna rezekciju atkarībā no slimības veida (kuņģa rezekcija peptiska čūla gadījumā, holecistektomija žultsakmeņiem uc).

Ārējās fistulas rodas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas traumas rezultātā, vai arī daudz biežāk ir pēcoperācijas komplikācijas. Vairumā gadījumu ārējā fistula veidojas divpadsmitpirkstu zarnas celmu nepietiekamības dēļ pēc Billroth II kuņģa rezekcijas, retāk pēc divpadsmitpirkstu zarnas nejauša bojājuma operācijas laikā žults traktā.

Divpadsmitpirkstu zarnas ārējās fistulas simptomoloģija un klīnika sākotnējā periodā ir infiltrācijas parādīšanās pareizajā hipohondrijā, kam pievienojas peritoneālās parādības. Pēc tam infiltrāts kļūst virspusējs un saplīst ar operatīvo rētu vai fistulu, kas veidojas pēc relaparotomijas, ar nepietiekamu divpadsmitpirkstu zarnas celmu tamponādi.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas ārējās fistulas diagnostika nav sarežģīta. Fistulu ievieto kuņģī vai zarnās var apstiprināt ar iekšķīgi lietojamu krāsvielu, kas izdalās caur fistulu. Dati par fistulas lokalizāciju un dabu var iegūt, izmantojot fistulogrāfiju.

Ārstēšana. Āda ap fistulu ir biezaini smērēta ar Lassar pastu vai pulverveida ar ģipša pulveri, lai pasargātu no kuņģa un aizkuņģa dziedzera sulas gremošanas efekta. Atropinizācija tiek veikta, lai samazinātu izdalīšanos, un fistulas, kas saglabā caurbraukšanu caur divpadsmitpirkstu zarnu, lieto 2 g katru 4 stundu vēlāk. Fistula sasmalcināta ar neapstrādātas gaļas sloksnēm. Lai cīnītos pret strauju izsīkuma un dehidratācijas rašanos, asins un olbaltumvielu aizstājēji tiek pārpildīti, injicēti glikoze ar insulīnu un vitamīni. Ja fistula ilgstoši nenoslēdzas, ir norādīta ķirurģiska ārstēšana. Lai samazinātu duodenostāzi un apturētu pārtiku caur divpadsmitpirkstu zarnu, tiek izmantota priekšējā gastrojejunostomija ar Brownian interintestinālo anastomozi. Pati ķirurģija uz fistulas ir to šūšana (kas ir reti iespējama) vai fistuloenterostomija - fistulu novietošana starp fistulu un jejunuma cilpu, kas veikta vēdera dobumā vai zem ādas.

Klīniskās ķirurģijas rokasgrāmata, rediģējusi V.A. Saharovs

Etioloģija un patoģenēze (fistula pēc holecistektomijas)

Visbiežākais ārējās žults fistulas cēlonis pēc holecistektomijas ir distālās kopējās žultsvadas obstrukcija aizmirsto akmeņu dēļ, ko sauc arī par atlikušajiem un skenētajiem akmeņiem.

Fistula veidojas arī tad, kad cistiskās kanāla ligatūra nespēj izturēt paaugstinātu žults intraductal spiedienu vai žults plūsmu no sagriezta žultsvada uz žultspūšļa gultni [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Citu iemeslu dēļ, kas izraisa ārējo žults fistulu veidošanos, ir iespējams nosaukt extrahepatic žultsvadu darbības traumas. N. Rosenquist un S. Myrin (1960) par 20.000 holecistektomijām atklāja 0,4% žultsvadu bojājumu, kā rezultātā veidojās ārējā žults fistula.

Saskaņā ar A. A. Shalimov et al. (1982), 36 no 62 pacientiem, kas tika ārstēti ar ārējo žults fistulu, pēc žurkām tika novērotas žultsvadu cicatricial stingrības.

Ir daudz priekšnoteikumu žults ceļu bojājumiem operācijas laikā. Šeit ir nepietiekama ķirurga un asistentu pieredze, nepietiekami rūpīga, pārsteidzoša audu sagatavošana un slikta piekļuve, nepietiekama muskuļu relaksācija, anatomisko attiecību traucējumi patoloģiskā procesa vai attīstības traucējumu dēļ.

Nejaušie žultsvadu bojājumi ir atrodami arī ļoti pieredzējušiem ķirurgiem ar augstu operatīvo tehnoloģiju, jo īpaši steidzamā un demonstratīvā operācijā [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Jums jāzina ne tikai žultsvadu, bet arī asinsvadu atrašanās vieta, vai visbiežāk bojājumi cauruļvadiem rodas, mēģinot apturēt asiņošanu, kas pēkšņi rodas.

Cistiskā kanāls ne vienmēr savienojas ar kopējo žultsvadu akūtā leņķī. Dažreiz tas nokrīt parastajā žultsvadā neasā un taisnā leņķī, 17% gadījumu tas var darboties paralēli. Cistiskās kanāla garums ir atšķirīgs, dažkārt ir gandrīz pilnīga prombūtne.

Pirms apvienošanās ar kopējo aknu kanālu cistisko kanālu var lokalizēt pa labi, aiz, priekšā vai šķērsojot kopējo žultsvadu. 14% gadījumu cistiskā caurule tika savienota ar aknu šķiedru membrānu, pirms tā ieplūst kopējā 1 2 cm.

Cistiskā kanālā un žultspūšā var iekļūt aknu papildu žultsvadi. Ļoti reti rodas dubultā cistiskā žultsvads. Ir variācijas un asinsvadi.

Divkāršā cistiskā artērija tika konstatēta 12% gadījumu, tā ne vienmēr rodas no labās aknu artērijas, bet var nākt no gastroduodenālās artērijas, kuras atzarojumi šķērso 7% indivīdu kopējās žultsvadas priekšējo sienu.

Ārējie un iekšējie fistuli,
Ed. E.N. Vantsyana