Mehāniskā dzelte

Obstruktīva (obturācija - bloķēšana) dzelte - bīstams stāvoklis, kas attīstās pacientiem sakarā ar žults aizplūšanas pārkāpumu, kas saistīts ar mehāniska šķēršļa rašanos tās strāvai. Tāpēc to bieži sauc par obstruktīvu dzelti. Tā kā pēc aknām parādās šķērslis žults aizplūšanai, šī dzelte tiek saukta arī par subheimatisko.

Pieaugušajiem pacientiem ir vairāki iemesli, kas kavē žulti. Tas ir:

• iedzimtu žultsvadu defektu, kas zināmos apstākļos izpaužas kā t
• žultsakmeņu klātbūtne,
• žultsceļa iekaisuma slimības, t
• aizkuņģa dziedzera slimības,
• audzēji, gan labdabīgi, kas to atrašanās vietas vai izmēra dēļ izspiež vai pārklājas ar žultsvadiem un ļaundabīgiem.

Turklāt helmintiskā invāzija var izraisīt žults aizplūšanas pārkāpumus, iepriekšējās ķirurģiskās iejaukšanās utt. Tomēr vairumā gadījumu bloķēšanas cēlonis joprojām ir ļaundabīgas slimības.

Parasti žults caur kanāliem caur spiediena gradientu. Tās izolācija no aknām notiek 300-350 mm Hg spiedienā. Art., Kas ir uzkrāts žultspūšā, tas tiek izspiests no tā, pateicoties tā samazinājumam pie 250 mm Hg spiediena. Un, ja Oddi sfinkteris ir atvieglots, brīvi beidzas divpadsmitpirkstu zarnā, kur tas ir sajaukts ar aizkuņģa dziedzera sulu un ienākošo pārtiku.

Žultsmenī esošais bilirubīns, kas nonāk zarnā, zarnās dzīvojošo baktēriju fermentu ietekmē, kļūst par stercobilinogēnu, kas iekrāso izkārnījumus brūnā krāsā. Samazinoties zarnu iekaisuma apjomam, fekālijas kļūst vieglākas. Un ar pilnīgu bloķēšanu viņi iegūst baltu un pelēku krāsu.

Mehānismi obstruktīvas dzelte attīstībai

Dzelte attīstās, jo samazinās vai tiek pārtraukta dabiskā žults aizplūšana, un aknas turpina veidot žulti, neskatoties uz mehānisko traucējumu. Tā rezultātā žults svīšana žultspūšļa un kanālu sienās un žults pigmenti (bilirubīns) iekļūst asinīs un limfātiskajā sistēmā (holēmija). Sclera, āda, gļotādas kļūst dzeltenas.

Žultsskābju toksiskā iedarbība ietekmē:

• uz sirds sinusa mezgla, kas noved pie ritma samazināšanās (rodas bradikardija);
• vagusa nerva centrā uz asinsvadu sienām samazinās asinsspiediens.
• Centrālā nervu sistēma cieš - rodas nomākts garastāvoklis, tiek traucēts miegs, galvassāpes, nogurums un vājums.
• Smaga nieze, ko izraisa ādas receptoru kairinājums ar žultsskābēm.

Ja žultsvados rodas obstrukcija, parastā žults plūsma tiek pārtraukta, un žults nenonāk zarnās, izkārnījumi kļūst gaisma (achols). Zarnu gremošana ir traucēta. Tauku uzsūkšanās ir traucēta, izkārnījumi kļūst par taukiem (steatorrhea), un taukos šķīstoši vitamīni - tokoferols, K vitamīns, retinols - netiek absorbēti. K vitamīna trūkuma dēļ organismā notiek asins koagulācijas pārkāpums, kā arī palielinās asiņošana, kā arī daudzi citi avitaminozes simptomi.

Sakarā ar to, ka nieres cenšas atbrīvot asinis no pārpalikuma bilirubīna, urīns, gluži otrādi, kļūst tumšāks. Žultsskābes samazina urīna virsmas spraigumu, kā rezultātā tā stipri putas (“alus” urīns).

Obstruktīvas dzelte

Tātad ar obstruktīvu dzelti ir pieejami:

• dzeltenā krāsā (kanārijkrāsas ar zemi nokrāsu), ādas, sklēras un gļotādu t
• nieze ir raksturīga,
• viegls,
• tumšs urīns
• asthenovegetative traucējumi
• bradikardija un A / D samazināšanās.

Citi simptomi ir saistīti ar slimību vai ir slimības komplikācija. Pains:

• Ja žultsvadu aizsprostojuma cēlonis ir audzējs, kas attīstās tajās, galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vai aizkuņģa dziedzera galvas daļā, sāpes ir blāvas, lokalizētas epigastrijā un atdod atpakaļ. Tikai 20% pacientu ar šādu audzēja lokalizāciju vispār nesūdzas par sāpēm.
• Cauruļu akmeņu aizsprostošanās sāpes ir diezgan atšķirīgas. Tās ir asas (kolikas), kas atrodas labajā pusē hipohondrijā, kas atrodas zem lāpstiņas, zem rokas, aiz krūšu kaula.

1-2 dienas pēc sāpīga uzbrukuma parādās dzelte.

• Hipertermija rodas, kad iekaisums pievienojas žultsceļam (holangīts). Temperatūra ir febrila rakstura un var parādīties jebkurā slimības stadijā.
• Bieži aknas var augt.
• Rētas un hematomas atrodamas uz ādas, pat ar nelieliem ievainojumiem.
• Pacientiem uz plakstiņiem ir ksantomas, holesterīna nogulsnes, kas izvirzās virs ādas, ir dzeltenā krāsā, tās ir labi iezīmētas aptuveni 5-6 mm diametrā.

Pacienta stāvoklis strauji pasliktinās, kad notiek obstruktīva dzelte, un tas var nopietni apdraudēt dzīvību. Tāpēc, pirmās šīs slimības izpausmes pazīmes, ir nepieciešams doties uz slimnīcu diagnosticēšanai un pirmās palīdzības sniegšanai.

Galvenās metodes obstruktīvas dzelte diagnosticēšanai

Laboratorija

Asins bioķīmijas izpēte. Ir palielinājums:

• tiešais bilirubīns (vairāk nekā 20 µmol / l);
• sārmainā fosfatāze;
• aminotransferāzes (nedaudz palielinājās);
• holesterīna līmenis.

Kamēr timola tests ir negatīvs.

Instrumentāls

Instrumentālā pētījuma galvenais mērķis ir atklāt cēloni, kas noveda pie žultsvadu aizsprostojuma, tās atrašanās vietas, dabas un lieluma. Turklāt, lai atrastu pazīmes, kas atrodamas subhepatiskajā dzelte - tas ir palielināts žultsvads, kura saturs ir neviendabīgs, un sienas ir sabiezinātas.

Izmanto kā aknu un mehāniskās dzelte diferenciāldiagnozes pārbaudi.

Ultraskaņas kritēriji, ar kuriem var droši noteikt dzelte, ir: žultspūšļa deformācija vai tā palielināšanās, izplatīšanās (vairāk nekā 8 mm) kopējās žultsvads, citi kanāli vairāk nekā 4 mm, kalkulatora noteikšana kanālos vai žultspūšā un galvas audzēju atklāšana aizkuņģa dziedzeris vai cita lokalizācija žults traktā. Ja cauruļvadi netiek mainīti, kamēr aknas ir difūzas, tad tas ir par labu aknu dzeltei, nevis obstruktīvai.

Tomēr, saskaņā ar statistiku, saskaņā ar ultraskaņas skenēšanu dzelte var būt obstruktīva tikai 75% gadījumu.

• Radioterapija

Vēdera CT skenēšana bolus kontrastā

Tā ir visprecīzākā metode žultsvadu, aizkuņģa dziedzera vai divpadsmitpirkstu zarnas audzēju atklāšanai, kas izraisa dzelti. Diemžēl, datortomogrāfija ne vienmēr atklāj nelielus, kontrastējošus akmeņus, pat ja tie noved pie žults kanāla bloķēšanas. Šim nolūkam piemērotāks ir MRI.

MRI holangiogrāfija

Šī pētījuma metode parasti tiek izmantota papildus vēdera dobuma CT skenēšanai, lai rūpīgi izpētītu žultsceļu traktu, tas palīdz noteikt obstrukcijas cēloni: akmeņus, kanālu stiegrojumus vai to sašaurināšanos. Tas arī dod priekšstatu par parenhimāliem orgāniem: aknām un aizkuņģa dziedzeri.

Endoskopiskā Ultrasonogrāfija

Šī metode ir ultraskaņas un endoskopijas kombinācija, kas ļauj izpētīt kuņģa-zarnu trakta orgānus no iekšpuses, izmantojot ultraskaņu. Aizkuņģa dziedzeris un tā galva, žultsvadi, barības vada sienas, kuņģis uc ir labi redzami no divpadsmitpirkstu zarnas. Tā kā ultraskaņas sensors atrodas blakus orgāniem, izšķirtspēja ir ļoti liela, kas ļauj iegūt daudz svarīgas informācijas. Tomēr jums ir nepieciešams īpašs aprīkojums, pētniecība ilgst ilgu laiku.

Ja neinvazīvās metodes nesniedz skaidru diagnostisko attēlu, tiek izmantotas invazīvās metodes.

1. Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP)

Šī metode ir endoskopiska un tiek veikta divos posmos rentgena telpā. Tā kā lielā divpadsmitpirkstu zarnas papilla atrodas divpadsmitpirkstu zarnas 12 dilstošās daļas iekšējās sienas aizmugurē, to pārbauda, ​​izmantojot endoskopu ar sānu optiku. BDS tiek ievietota kanna, caur kuru žults kanālos tiek ievadīta radiopaque viela. Tad veiciet žults un aizkuņģa dziedzera kanālu fluoroskopiju.

Šīs metodes veikšanai nepieciešama īpaša prasme un pacienta laba medicīniskā sagatavošana no endoskopistu ārsta, jo procedūra ir garš un tam ir noteiktas kontrindikācijas.

Šo procedūru neveic pacientiem ar smagām somatiskām slimībām, akūtu pankreatītu un joda nepanesību. Šī metode netiek izmantota, ja kopējā žultsvada izejas sekcija ir pilnībā aizsprostota, kad MDP atrodas liela divertikulāra zonā vai nav pieejams citiem mehāniskiem iemesliem.

Diagnostiskas ERCP gadījumā var izmantot terapeitisku iejaukšanos - endoskopisko papilfosterotomiju (EPST), lai noārdītu žultsceļu un endoskopiski noņemtu kalciņus (choledocholitoextraction), kā arī žultsvadu sašaurināšanās balonu paplašināšanu.

Komplikācijas ir iespējamas 3–10% gadījumu ar ERCP: piemēram, akūts pankreatīts, holangīts. Ar papillotomiju (reti -1%) var būt asiņošana un divpadsmitpirkstu zarnas perforācija. Tāpēc visbiežāk, plānojot šādu pētījumu, nekavējoties tiek veikta medicīniska iejaukšanās.

2. perkutāna transheātiskā holangiogrāfija (CPHG) ar perkutānu transheimatisko holangiostomiju (CPHC)

Kad choledoch ir bloķēts, un ERCP nedarbojas, tiek parādīta perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija (CCHG). Šajā pētījumā punkcija tiek veikta ar tievu speciālu adatu starpkultūru telpas 8-9 punktā pa labo viduslīnijas līniju. Adata ir ievietota 10-11 cm XI-XII skriemeļu virzienā ultraskaņas kontrolē, tās horizontālā virzienā. Kad adata atrodas 2 cm attālumā no mugurkaula, adata lēnām tiek noņemta, radot šļircē negatīvu spiedienu. Žults parādīšanās brīdis nozīmē, ka adatas gals atrodas žults kanāla lūmenā. Žults tiek noņemts un kanāli ir piepildīti ar ūdenī šķīstošu kontrastu un tiek veikta fluoroskopija.

Šis pētījums sniedz informāciju par kontrasta kustības plūsmu fizioloģiskā virzienā, ļaujot jums izsekot lokalizācijai un šķēršļu apjomam, atšķirībā no ERCP. Pētījums ir informatīvāks ar paplašinātiem žultsvadiem (90% gadījumu ir iespējams iegūt informāciju).

Tomēr, tā kā procedūra ir invazīva un saistīta ar aknu punkciju, tai ir vairākas kontrindikācijas. Šādu pētījumu nevajadzētu veikt pacienta vispārējā nopietnā stāvoklī, pārkāpjot asins koagulācijas sistēmu, aknu hemangiomas, kad zarnas atrodas starp priekšējo vēdera sienu un aknām, ar ascītu un neiecietību pret joda preparātiem.

Iespējamās komplikācijas: žults peritonīts, asins iekļūšana žultsvados, asiņošana, fistulu veidošanās utt.

Pēc ChCHHG bieži tiek veikta medicīniskā procedūra CHCHD (bieža perkutāna transheātiskā žults ceļu drenāža), kas ir paliatīvā minimāli invazīvā ķirurģija. Metodes būtība ir tāda, ka žults tiek ievadīts vai nu ārējā (ārējā drenāžā), vai divpadsmitpirkstu zarnā (iekšējā drenāžā), kā rezultātā ir iespējams sasniegt dekompresiju žultsvados un apturēt obstruktīvo dzelti, novērst holangītu. Pēc dzelte novēršanas un stāvokļa normalizācijas vairums pacientu varēs veikt radikālu ķirurģisku ārstēšanu. Šāda apmācība ļauj samazināt komplikāciju un mirstības biežumu pēc radikālas operācijas pacientiem ar subhepātisku dzelti.

3. Fistulocholecystocholangiography

Dažos gadījumos, kad obstruktīvā dzelte ir saistīta ar ievērojamu žultspūšļa paplašināšanos, ir aizkuņģa dziedzera galvas audzējs, vai arī tiek ietekmētas žultsvadu distālās daļas, ja pacienta nopietnā stāvokļa dēļ nevar veikt tradicionālās ķirurģiskās procedūras, tad tiek izmantota holecistoma. To var izdarīt ar punkciju ultraskaņas kontrolē, izmantojot laparoskopiju vai ķirurģiski. Ja žults izplūde tiek atjaunota, tad žults koku var kontrastēt, izmantojot holecistostomiju.

Atbilstoši individuālām indikācijām diagnozei tiek izmantota hepatobiliārā scintigrāfija, aknu biopsija, elastogrāfija, retrospektīva endoskopiskā vai perkutāna transhepatiskā holedochoscopy ar biopsiju.

Endotoksēmijas sindroms

Aknu struktūras bojājumi un tās antitoksiskās funkcijas pārkāpums noved pie tā, ka organismā uzkrājas toksiskas vielas, piemēram, aldehīdi, fenoli, indols, skatols. Šīs vielas un žults pigmentu tiešā kaitīgā ietekme uz ķermeni, ko izraisa holēmija, izraisa vielmaiņas traucējumus kopumā. Cieš nervu, sirds un asinsvadu, ekskrēcijas un citas sistēmas.

Orgānu un sistēmu sakāve ir tik nopietna, ka, pat ja ir iespējams atjaunot normālu žults plūsmu ar ķirurģiju, apburtais loks ne vienmēr ir iespējams pārtraukt. Tāpēc, jo ātrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo labāks ir rezultāts.

Īpaši bieži, ja dzelte ilgstoši pastāv, progresē tikai aknu, bet arī nieru mazspēja, ko nevar pārtraukt, un tas ir letāls.

Obstruktīvas dzelte

Pieredzējuši ķirurgi zina, ka operācijas veikšana smago dzeloņu virsotnē bieži noved pie nāves. Nesen tika izstrādāta divu posmu ārstēšanas taktika.

Pirmajā posmā ir nepieciešams panākt holestāzes likvidēšanu. Šādā gadījumā minimāli invazīvas iejaukšanās tiek izmantotas kombinācijā ar konservatīvām ārstēšanas metodēm. Lai veiktu žultsceļa dekompresiju, tiek izmantotas endoskopiskās vai transdermālās drenāžas metodes.

Otrajā posmā, ņemot vērā dzelte mazināšanos, tiek veiktas radikālas ķirurģiskas metodes.

Ir skaidrs, ka šī stāvokļa radikāla ārstēšana ir tieši atkarīga no traucējuma cēloņa.

Piemēram, žultsakmeņu slimības ārstēšana ir samazināta līdz nepieciešamībai izņemt akmeņus no žultsvadiem, kur tie izraisīja obstrukciju, un pēc tam - žultspūšļa kā akmeņu migrācijas avotu kanālos. Ar choledocholithiasis tiek izmantota ERCP. Endoskopiskās piekļuves laikā caur Oddi sfinkteru tiek ievietots īpašs balona katetrs, ar kura palīdzību kanāls tiek paplašināts un izņemts aprēķins. Ja akmens izmērs ir liels un tāpēc nav noņemams, tad tiek izmantota holedokhotomija vai sphincterotomija. Ar ERCP palīdzību ārstēšana ir veiksmīga 85% gadījumu. Ja akmens izmērs ir lielāks par 18 mm, tad tas ir iepriekš saspiests ar litotripteru, izmantojot mehānisku, lāzera vai magnētisko viļņu darbību. Tas ļauj palielināt RCPG efektivitāti līdz 90%.

Ja tiek konstatēti žultsakmeņi, tad tas tiek noņemts. Pašlaik to parasti veic ar laparoskopisko metodi.

Gadījumā, ja obstruktīvā dzelte ir audzējs, pēc tās likvidēšanas un pacienta stāvokļa uzlabošanas tiek veiktas radikālas onkoloģiskās operācijas.

Ja nav iespējams veikt radikālu darbību (vēža 4. posms), tiek veikta žultsvadu endoprotezēšanas aizstāšana (stentēšana).

Mūsu centrā tiek veikta pilna astesiasijas diagnostika, ķirurģiska un endoskopiska ārstēšana un tās komplikācijas. Ķirurģiskā ārstēšana vairumā gadījumu tiek veikta minimāli invazīvi, izmantojot laparoskopiskas, endoskopiskas un endovaskulāras tehnoloģijas.

Jūs varat saņemt padomu un noteikt individuālo taktiku, kā ārstēt šīs slimības ārstus no mūsu augstskolu augstskolu klīnikas ķirurģijas nodaļas ārstu nosaukumiem. N.I. Pirogovs.

Tikšanās ar ķirurgu un endoskopiju: +7 (812) 676-25-25 vai tiešsaistē.

Raksta autors: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, ķirurģijas nodaļas ķirurgs, augstākā kvalifikācijas kategorija, doktora grāds, docents.

Medicīniskais ieraksts

Slikts ārsts ārstē slimību, labs ārsts ārstē slimību.

Dzelte

Ja jūsu āda ir dzeltena, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Ikvienam ir jāzina, ka dzelte izpaužas nopietnu veselības problēmu dēļ. Mehāniskā (obstruktīva vai subhepātiska) dzelte rodas sakarā ar sliktu žults aizplūšanu, kad kanāli ir bloķēti. Tādēļ notiek ādas un gļotādu dzeltēšana.

Dzelte

• Žultsakmeņi
• Onkoloģija
• Aizkuņģa dziedzera slimības
• Primārais sklerozējošais holangīts
• Žults kanāla ciste
• Duodenum diverticulum
• Iedzimtas žults ceļu patoloģijas
• Parazītiskie organismi
• Lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas slimības

Obstruktīvas dzelte

Kā dzelte izpaužas bieži ir atkarīga no tās rašanās cēloņa. Ja ķermenī veidojas audzēji, tas sākas nemanāmi un “laika gaitā palielinās”. Akmeņu parādīšanās žultspūšļa gadījumā simptomi var parādīties, tad izzūd, pavisam pazūd.

Ja slimība kļūst dzeltena, ne tikai ārējais epitēlijs un gļotāda: urīns kļūst tumšs, fekālijas, gluži pretēji - gaisma, un āda pati par sevi niezi.

Papildu dzelte simptomi ir drudzis, nogurums, vēdera uzpūšanās un pēkšņs svara zudums, sāpes krūtīs, zem ribām, holesterīna nogulsnes.

Kā tiek diagnosticēta dzelte

Jāatzīmē, ka, ja rodas aizdomas par obstruktīvu dzelti, ir jāveic diagnostika citiem tipiem: hemolītiska, parenhīma.

Lai precīzi diagnosticētu slimību, tiek izmantotas šādas izpētes metodes:

• Invazīva: perkutāna, transheimatiska holangiogrāfija, endoskopiskā retrogrādā holangiogrāfija.
• Neinvazīva: diagnostika laboratorijā, ultraskaņa, magnētiskās rezonanses holangiogrāfija, datorizētā tomogrāfija.

Dzelte

Diemžēl vairumā gadījumu slimība bez ķirurģiskas iejaukšanās nav iespējama. Ļoti nelielu procentuālo daļu, kam ir šī slimība, var ārstēt ar medikamentiem. Farmaceitisko ārstēšanu nosaka speciālists slimnīcā, un process notiek ārstējošā ārsta obligātā uzraudzībā.

Ķirurģija obstruktīvas dzelte

Gandrīz tūlīt pēc diagnozes pacients ir gatavs operācijai. Ārstu mērķis ir pēc iespējas ātrāk novērst dzelte un novērst ķermeņa intoksikāciju.

Ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta:

1. normālas žults plūsmas nodrošināšana (ieskaitot to, kas to kavē);
2. spiediena normalizācija žults straumēs.

Ķirurģisko iejaukšanos var veikt pilnvērtīgas operācijas veidā ar ievērojamiem iegremdējumiem vēdera rajonā vai sastāv no endoskopiskām manipulācijām. Mūsdienīgas metodes ļauj mums katram gadījumam noteikt vispiemērotāko metodi.

Par laimi, arvien biežāk kļūst bīstamas darbības, kas apdraud pacienta veselību un atstāj rētas un rētas pēc iegriešanas vai punkcijas. Šis ārstēšanas veids ir aizstājis endoskopiju, kas nopietni nesabojā ķermeni, un pacientiem ir daudz vieglāk to pārnest.

Endoskopiskā ārstēšana ar obstruktīvo dzelti ietver:

• endoprotezēšanas līdzekļi;
• endoskopiskā papilfosterotomija;
• litotripsija un litoekstrakcija.

Kopā ar šīm metodēm, kuras vēl nav pielietotas masveidā, tiek veiktas operācijas, lai noņemtu divertikulu, cicatricial striktūras un žultspūšļus ar akmeņiem. Onkoloģijā bieži vien orgāniem un audiem, kas ir tieši saistīti ar skarto orgānu, bieži nepieciešama operācija: zarnas, limfmezgli. Ja pacienti novēloti dodas pie ārstu palīdzības, eksperti veic mākslīgu žults izplūdi.

Inovācijas obstruktīvas dzelte ārstēšanā

Attīstības procesā tiek izmantotas radiācijas apstrādes ierīces, kas apvienotas ar operācijām slimiem orgāniem un audiem.

Vietējās ķīmijterapijas metodes skartajās ķermeņa zonās.

Slimību profilakse

Nekā, lai ārstētu obstruktīvu dzelti, labāk ir to iepriekš izvairīties. Labākais veids ir specializēta vakcīna, kas aizsargā pret vīrusu hepatītu. Desmit gadus pēc vakcinācijas nevar baidīties no šīs slimības. Turklāt, lai izvairītos no dzelte, jums ir nepieciešams pareizi rīkoties ar produktiem un izdzert ārkārtīgi tīru ūdeni. Atcerieties, ka jūs varat inficēties un saskarties ar pacienta šķidrumiem.

Arī nepieciešamais vitamīnu daudzums organismā ievērojami samazinās slimības risku. Izmantot multivitamīnu kompleksus, minerālus un askorbīnskābi.

Atcerieties, ka obstruktīva dzelte ir ļoti nopietna slimība, kurā nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Ir svarīgi novērst ne tikai ārējās izpausmes, bet arī izārstēt dzelte. Neslāpiet!

Obstruktīvas dzelte

Dusmu cēloņi obstruktīvā dzelte ir žultsvadu bloķēšana vai stagnācija.

Tā rezultātā žults strāva palēninās vai apstājas, pārvēršot stabilu žulti akmeņos. Savukārt iegūtie betonējumi neļauj nākamajai žults partijai iekļūt zarnā, kas ir holestāzes vai holangīta obstrukcijas dzelte. Šādos apstākļos attīstās žultsvadu, žultspūšļa un aknu iekaisums. Asinsritē ir milzīga žults izdalīšanās, kas izraisa ādas un sklēra dzeltēšanu.

Papildus dzelte, galvenie obstruktīvā dzelte simptomi ir:

• Periodiska akūta aknu kolika;
• Neliela slikta dūša (vemšana);
• Ādas un acu baltumu dzeltenības izpausme pēc kolikas;
• Paplašināta liesa un aknas.

Obstruktīvas dzelte

Saskaņā ar mūsdienu ķirurģijas medicīnisko statistiku obstruktīva dzelte var būt divu veidu: labdabīga un ļaundabīga. Pirmais gadījums novērots, diagnosticējot 55% visu pacientu ar žults trakta obstrukciju.

Labvēlīgas dzelte var būt:

1. Choledocholithiasis;
2. Cicatricial stingrības ārpusbaku vēdera traktā;
3. Pankreatīts;
4. Parazītu klātbūtne aknās un žultsceļos;
5. Labdabīgi bojājumi lielajā papardē.

Diemžēl atlikušajos 45% gadījumu obstruktīva dzelte ir ļaundabīga.

• Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis;
• Žultspūšļa vēzis;
• Divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis;
• vēža šūnu un citu orgānu audzēju lokalizācija aknās.

Abos gadījumos tiek parādīta tikai ķirurģiska obstruktīvas dzelte ārstēšana, kuras mērķis ir novērst žultsceļu obstrukcijas un uztura cēloņus. Jāatceras, ka ārkārtas ķirurģijai ir nopietnākas sekas (komplikācijas) pacientam, atšķirībā no plānotās operācijas.

Tādējādi, parādoties iepriekš minētajiem nepatīkamajiem simptomiem, nepārspīlējiet ar speciālistu. Tas var glābt dzīvību!

Obstruktīvas dzelte ārstēšanas princips

Darbības algoritmu un taktiku obstruktīvas dzelte ārstēšanai var iedalīt piecos posmos:

1. Diferenciālā diagnostika, kuras mērķis ir noskaidrot krūts cēloņus un veikt dažus paliatīvos (pagaidu) pasākumus;
2. Pirmsoperācijas sagatavošana, izmantojot mikroskopiskus preparātus;
3. Obstruktīvas dzelte simptomu novēršana ar minimāli invazīvu iejaukšanos ar obstruktīvu dzelti.
4. Žultsceļu obstrukcijas cēloņu darbība un noņemšana;
5. Regeneratīvā terapija un stingra diēta.

Detalizētāk aplūkosim mūsdienu ārstu darbības principu obstruktīvas dzelte ārstēšanā.

Pirmsoperācijas sagatavošana obstruktīvas dzelte ārstēšanai ietvers vairākus posmus un veidos pēc šādām taktikām:

• Ūdens un elektrolītu līdzsvara normalizācija pacienta ķermenī, izmantojot intravenozas injekcijas un droppers;
• Palielinot asins koagulāciju, izmantojot mikrobioloģiskās injekcijas metodi Vikasol;
• Toksisku vielu ķermeņa attīrīšana ar piespiedu diurēzi;
• Antimikrobiālo līdzekļu ieviešana, lai mazinātu infekcijas simptomus;
• Terapeitiskā terapija, kuras mērķis ir uzlabot aknu parenhīmas mikrocirkulāciju;
• Daļēja vai pilnīga urīnceļu pagaidu dekompresija kā viens no paliatīvajiem pasākumiem krūts vēža ārstēšanā. Par šo visbiežāk lietoto endoskopisko metodi vai perkutānās / transhepatiskās žultspūšļa metodi. Šāda taktika, izmantojot mūsdienīgu aprīkojumu, ļauj novērst obstruktīvas dzelte izpausmes, lai īslaicīgi mazinātu pacienta stāvokli.
• Nākamā darbība krūts vēža ārstēšanā ir operācija. Tās tehnika, ilgums un sarežģītība būs atkarīga no žultsceļa stadijas cēloņiem žults traktā.
• Tātad, ja kanālos ir konkrēti elementi, tad tie ir pilnīgi noņemti vai saspiesti un spiesti turpināt kustību dabiskā veidā. Ļoti iespējams, ka ļaundabīgie audzēji tiks noņemti un veikta rūpīga ķīmijterapija. Dažos gadījumos ieteicams veikt aknu transplantāciju.

Pacienta ar krūts vēzi uzturs

Ir vērts zināt, ka, ja pacientam ir obstruktīva dzelte, pacients tiek pārnests uz īpašu diētu 5. Šī diēta sastāv galvenokārt no graudaugiem ar pienu vai ūdeni, zemu tauku saturu piena produktiem, vārītiem vai ceptiem dārzeņiem un augļiem.

Turklāt pacienta ar krūts uzturu vajadzētu būt biežai (vismaz 4-5 reizes dienā) un mazās porcijās.

Ir vērts atcerēties, ka diēta ir galvenais veids, kā uzturēt pacienta ķermeni pirms un pēc operācijas. Ārstēšana obstruktīvas dzelte ar tautas līdzekļiem var ļoti sarežģīt pacienta stāvokli.

Iespējamās komplikācijas pēc obstruktīvas dzelte

Galvenais garants pacienta ar krūšu atveseļošanos ir kompetenta un pienācīgi veikta ķirurģiska operācija. Tomēr saskaņā ar statistiku jaunās ķirurgu kļūdas ir diezgan vienkāršas holecistektomijas laikā. Kaut arī sarežģītākas operācijas parasti veic pieredzējušāki un izveicīgāki ķirurgi. Līdz ar to negatīvās statistikas pieaugums attiecībā uz obstruktīvo dzeloņu ārstēšanu un dažādu komplikāciju rašanos.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir iatrogēni bojājumi žultsvadiem. Šī blakusparādība ir saistīta ar nepietiekamu ķirurga pieredzi, steidzību operācijas laikā, nepietiekamu pieeju žultsvadiem vai operācijas tehnisko sarežģītību.

1. Kreisie un neatrisinātie akmeņi žultsvados;
2. Audzēju un citu struktūru izslēgšana un uzraudzība, kā arī inducējošs pankreatīts;
3. Traumas žultsvadiem vai kuģiem;
4. Nepareiza žults trakta novadīšana;
5. Nepietiekama cistiskā kanāla apstrāde;
6. Nekvalificēta un nepietiekama drenāža vēderplēves rajonā;
7. Vāja hemostāze.

Visas šīs komplikācijas var rasties tieši nepareizas darbības rezultātā. Tomēr ir vērts atcerēties, ka nepareizi veikta ķirurģiska iejaukšanās var būt ne tikai ķirurga pieredzes trūkums.

Izšķirošo lomu veic šādi iemesli:

• iekaisuma procesi un izmaiņas hepatoduodenālās saites t
• nestandarta žults ceļu struktūra pacientam.

Pēc obstruktīvas dzelte ārstēšanas ir vairākas citas komplikācijas, kas nav saistītas ar ķirurģiskās operācijas kvalitāti.

• Peritonīts;
• Aknu mazspēja;
• Pneimonija vai pleirīts;
• Trombembolija;
• Dažādas svārstības utt.

Bet, neraugoties uz šādu iespējamo komplikāciju skaitu, operācija ar žultsvadu un stingra uztura kontrole ir vienīgās iespējas pacienta stāvokļa uzlabošanai.

Tāpēc nepārtrauciet ārsta apmeklējumu. Labāk ir savlaicīgi pārbaudīt savu veselību un darīt visu iespējamo, lai saglabātu sev dzīves un ilgmūžības prieku! Ievērojiet veselīgu dzīvesveidu un pareizu uzturu, un slimība apiet jūs! Atcerieties, ka nav ieteicams ārstēt mehānisko dzelti ar tautas līdzekļiem.

Mehāniskā dzelte

Mehāniskā dzelte ir klīnisks sindroms, kas attīstās, ja tiek pārkāpts žults aizplūšana pa žults traktu divpadsmitpirkstu zarnā un izpaužas kā ādas un gļotādu iekaisums, sāpes pareizajā hipohondrijā, tumšs urīns, acholohic izkārnījumi un bilirubīna koncentrācijas paaugstināšanās asins serumā.

Visbiežāk obstruktīvā dzelte attīstās kā žultsakmeņu slimības komplikācija, bet tā var būt saistīta ar citām gremošanas trakta patoloģijām. Ja tiek sniegta priekšlaicīga medicīniskā aprūpe, šis stāvoklis var izraisīt aknu mazspējas attīstību un izraisīt letālu iznākumu.

Obstruktīvas dzelte cēloņi

Tiešais obstruktīvā dzelte ir cūku trakta obstrukcija (bloķēšana). Tas var būt daļējs vai pilnīgs, kas nosaka sindroma klīnisko izpausmju smagumu.

Obstruktīva dzelte var rasties šādu slimību dēļ:

• holecistīts;
• holangīts;
• žults ceļu cistas;
• žultsakmeņu slimība;
• žultsceļu stringi vai rētas;
• hepatīts, aknu ciroze;
• pankreatīts;
• aknu, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa vai aizkuņģa dziedzera audzēji;
• parazītu invāzijas;
• mirizzi sindroms;
• palielināts limfmezgli, kas atrodas portāla lūzumā;
• operācija uz žults ceļu.

Obstruktīvās dzelte attīstības patoloģiskais mehānisms ir sarežģīts. Tā pamatā vairumā gadījumu ir iekaisuma process, kas ietekmē žults ceļu. Ņemot vērā iekaisuma fona, rodas cauruļu gļotādas tūska un sabiezējums, kas noved pie to lūmena samazināšanās. Šis process pats par sevi pārkāpj žulti. Ja šajā brīdī cauruļvadā nonāk pat mazs aprēķins, žults izplūde pat var pat pilnībā apstāties. Uzkrājot un stagnējot žultsceļos, žults veicina to izplešanos, hepatocītu iznīcināšanu, bilirubīna un žultsskābju iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā. Bilirubīns no žults caurules, kas iekļūst asinīs, nav saistīts ar olbaltumvielām - tas izskaidro tā augsto toksicitāti ķermeņa šūnām un audiem.

Žultsskābes izbeigšana zarnās pārkāpj tauku un taukos šķīstošo vitamīnu (K, D, A, E) uzsūkšanos. Tā rezultātā tiek traucēts asins recēšanas process, attīstās hipoprotrombinēmija.

Ilgstoša žults stagnācija intrahepātiskajos kanālos veicina izteiktu hepatocītu iznīcināšanu, pakāpeniski izraisot aknu mazspēju.

Faktori, kas palielina obstruktīvas dzelte, ir:

• asu svara zudumu vai, gluži pretēji, aptaukošanos;
• aknu un aizkuņģa dziedzera infekcijas;
• operācija aknās un žultsceļos;
• vēdera labā augšējā kvadranta traumas.

Obstruktīvas dzelte

Akūts sākums ir reti, visbiežāk klīniskā aina attīstās pakāpeniski. Pirms obstrukcijas dzelte parasti sākas žults ceļu iekaisums, kuru simptomi ir:

Vēlāk parādās ikteriska ādas un gļotādu iekrāsošanās, kas laika gaitā palielinās. Rezultātā pacienta āda kļūst dzeltenīgi zaļgana. Citas obstruktīvas dzelte pazīmes ir urīna tumšs iekrāsojums, izkārnījumu krāsas izmaiņas, niezoša āda.

Ja pacientam netiek sniegta medicīniskā palīdzība, tad, ņemot vērā hepatocītu masveida nāvi, tiek traucētas aknu funkcijas un attīstās aknu mazspēja. Klīniski tas parādās ar šādiem simptomiem:

• palielināts nogurums;
• miegainība;
• koagulopātiska asiņošana.

Kad aknu mazspēja progresē, pacienta smadzenes, nieres, sirds un plaušas ir traucētas, ti, attīstās vairāku orgānu mazspēja, kas ir nelabvēlīga prognozes zīme.

Visbiežāk obstruktīvā dzelte attīstās kā žultsakmeņu slimības komplikācija, bet tā var būt saistīta ar citām gremošanas trakta patoloģijām. Skatiet arī:

Diagnostika

Gastroenteroloģijas vai ķirurģijas nodaļā tiek hospitalizēts pacients ar mehānisku dzelti. Žultsceļa un aizkuņģa dziedzera ultrasonogrāfija tiek veikta kā daļa no sākotnējās diagnozes. Ja tiek konstatēts intrahepatisko žultsvadu un choledochus (žultsvads) pagarinājums, tad koncentrāciju klātbūtne var būt saistīta arī ar žults trakta un magnētiskās rezonanses pancreatoholangiogrāfijas datortomogrāfiju.

Lai noteiktu žults trakta obstrukcijas pakāpi, kalkulatora atrašanās vietas raksturlielumus un žults aizplūšanu, tiek veikta hepatobiliārās sistēmas dinamiskā scintigrāfija un perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija.

Informatīvākā diagnostikas metode obstruktīvai dzeltei ir retrograda cholangiopancreatography. Metode apvieno rentgena un endoskopiskos žults trakta pētījumus. Ja pētījuma gaitā tiek konstatēti choledoch lūmenā izvietotie elementi, tie tiek noņemti (iegūti), tas ir, procedūra tiek pārnesta no diagnostikas uz medicīnisko. Ja tiek konstatēts audzējs, kas izraisa obstruktīvu dzelti, tiek veikta biopsija, kam seko biopsijas histoloģiskā analīze.

Laboratorijas pētījumi par obstruktīvo dzelti ietver šādus pētījumus:

• koagulogramma (konstatēta protrombīna laika pagarināšanās);
• bioķīmiskās asins analīzes (paaugstināts transamināžu, lipāzes, amilāzes, sārmainās fosfatāzes, tiešais bilirubīna līmenis);
• pilnīgs asins skaits (leikocītu skaita pieaugums, leikocītu formulas maiņa pa kreisi, ESR palielināšanās, ir iespējams samazināt trombocītu un sarkano asins šūnu skaitu);
• koprogramma (ekskrementos nav žultsskābju, ir ievērojams tauku daudzums).

Tā kā progresē aknu mazspēja, traucē pacienta smadzenes, nieres, sirds un plaušas, ti, rodas vairāku orgānu mazspēja.

Obstruktīvas dzelte

Galvenā obstruktīvās dzelte ārstēšanas metode ir operācija, kuras mērķis ir atjaunot žults plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā. Lai stabilizētu pacienta stāvokli, tiek veikta detoksikācija, infūzija un antibakteriāla terapija. Lai īslaicīgi uzlabotu žults plūsmu, tiek izmantotas šādas metodes:

• holedochostomija - drenāžas radīšana, uzliekot ārējo fistulu žultsvadam;
• holecistostomija - žultspūšļa ārējās fistulas veidošanās;
• žultspūšļa perkutāna punkcija;
• nasobiliary drenāža (katetra uzstādīšana žults traktā retrogrādās holangiopankreatogrāfijas laikā).

Ja, neskatoties uz obstruktīvās dzelte, pacienta stāvoklis nepalielinās, ir norādīts žults cauruļu perkutāns transheimatiskais drenāža.

Pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanas tiek novērsts nākamais obstruktīvā dzelte ārstēšanas posms. Endoskopija ir ieteicama, jo tie ir mazāk traumatiski. Audzēja stingrības un cicatricial stenozes gadījumā tiek veikta žults trakta biliacija, kam seko stentu ievietošana to lūmenā, ti, tiek veikta choledochus endoskopiskā stentēšana. Bloķējot Oddi sfinkteru ar akmeni, viņi izmanto endoskopisko balonu dilatāciju.

Gadījumos, kad endoskopiskās metodes nespēj novērst šķērsli žults aizplūšanai, izmantojiet tradicionālo atvērto vēdera operāciju. Pēcoperācijas periodā, lai novērstu žults caurules iekļūšanu vēdera dobumā, tiek veikta žults kanālu ārēja drenāža gar Halstead (polivinilhlorīda katetra uzstādīšana cistiskā kanāla celmā) vai ārējā žults trakta novadīšana pa Keru (tajās ir speciāla T veida caurule).

Diēta obstruktīvas dzelte

Kompleksā obstruktīvā dzelte ārstēšanā svarīga nozīme ir klīniskajai uzturs. Pirmsoperācijas periodā diētai jāsamazina aknu šūnu slodze un pēc operācijas jāveicina organisma ātra atveseļošanās.

Pacientam ieteicams dzert vismaz divus litrus šķidruma dienā, tas veicina bilirubīna ātru izņemšanu, tādējādi samazinot tā negatīvo ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, nierēm un plaušām.

Pirmsoperācijas pacientu izvēlnē jāietver ogļhidrātu bagāti dzērieni (glikozes šķīdums, kompots, salda, vāja tēja). Tas ļauj jums apmierināt ķermeņa enerģijas vajadzības un tajā pašā laikā neizraisa aknu pārslodzi, palīdz uzlabot vielmaiņas procesus.

Pēc operācijas veikšanas un pacienta stāvokļa uzlabošanas diēta tiek pakāpeniski paplašināta, pakāpeniski ieviešot augļu sulas, piena graudus, dārzeņu zupas diētā. Pārtikas produkti ir jālieto nolaupītā veidā un jābūt istabas temperatūrai. Parastā pārtikas pielaides dēļ ēdienkartē ir iekļauti zivju vai gaļas ēdieni (tvaiki vai vārīti).

Tauki diētā ir ievērojami ierobežoti. Ar labu toleranci pacients var dot ļoti nelielu daudzumu sviesta un augu eļļas. Dzīvnieku tauki ir kontrindicēti.

Pēc tam, kad pacienta stāvoklis ir stabili stabilizējies, ir atļauts ietvert vakariņas vai žāvētas baltmaizes, ar zemu tauku saturu piena produktus uzturā.

Profilakse

Aizkavējošu dzelte novēršana ietver šādas jomas:

• savlaicīga holelitiāzes atklāšana un aktīva ārstēšana, hroniskas hepatobiliārās sistēmas infekcijas;
• pareiza uzturs (ierobežojums ceptiem, taukainiem un bagātiem ar ieguves vielu pārtiku, uztura ievērošana);
• atteikums ļaunprātīgi izmantot alkoholu;
• aktīvs dzīvesveids;
• ķermeņa masas normalizācija.

Citas obstruktīvas dzelte pazīmes ir urīna tumšs iekrāsojums, izkārnījumu krāsas izmaiņas, niezoša āda.

Iespējamās komplikācijas

Laicīgi uzsākot terapiju, prognoze ir labvēlīga. Tas pasliktinās, ja ļaundabīgs audzējs saspiež žultsvadu. Ja pacients netiek nekavējoties ārstēts ar ķirurģisku ārstēšanu, rodas nopietnas komplikācijas:

• aknu ciroze;
• bilirubīna encefalopātija;
• sepse;
• akūta (ar pilnīgu žultsvadu obstrukciju) vai hroniska (ar daļēju obstrukciju) aknu mazspēja.

Pacientu ar obstruktīvu dzelti ārstēšana. 1. daļa

Ārstēšanas mērķi

Pacienta, kam ir obstruktīva dzelte, ārstēšanas mērķis ir novērst holestāzi un novērst nieru un aknu mazspēju. Ņemot vērā augsto mirstību operāciju laikā dzelte augstumā, vispārpieņemta ir divpakāpju ārstēšanas pieeja.

Divpakāpju pieeja obstruktīvas dzelte ārstēšanai

• Pirmais posms. Veikt visaptverošu konservatīvu ārstēšanu un veikt minimāli invazīvas iejaukšanās, lai novērstu holestāzi. Ja neatrisina vai palielinās dzelte, dekompresijas iejaukšanās jāveic steidzami 2-3 dienu laikā no hospitalizācijas brīža.
• Otrais posms. Minimāli invazīvās iejaukšanās 20-40% gadījumu ir galīgās ārstēšanas metodes. Citos gadījumos tiek veikts otrais ārstēšanas posms - ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas, jo dzelte tiek atrisināta labvēlīgākos apstākļos.

No pirmās pacienta uzturēšanās dienas slimnīcā visas diagnostikas darbības tiek veiktas, ņemot vērā visaptverošu konservatīvu terapiju, kuras galvenais mērķis ir novērst aknu un nieru mazspēju. Klīniskā kursa svarīgākais rādītājs, uz kuru balstās pieeja pacientiem ar obstruktīvu dzelti, ir aknu mazspējas pakāpe. Saskaņā ar klīniskajiem un laboratorijas datiem ir trīs smaguma pakāpes (45-2. Tabula).

45-2. Tabula. Kritēriji aknu mazspējas smagumam

Aknu mazspējas pakāpe

Indikācijas hospitalizācijai

Pacientiem, kam diagnozēta obstruktīva dzelte, neatkarīgi no slimības laika un smaguma, jābūt hospitalizētiem.

Narkotiku ārstēšana

Ja pacients ierodas ar III pakāpes aknu mazspēju, ārstēšanu veic intensīvās terapijas nodaļā.

Piešķirts diētai (5.a tabula), kas bagātināts ar ogļhidrātu un olbaltumvielu pārtiku. Encefalopātijas pazīmju gadījumā samazinās patērētā proteīna daudzums (līdz 20-30 g dienā). Lai ierobežotu amonjaka uzsūkšanos, augstu attīrīšanas klizmas, zarnu antibakteriālā dekontaminācija (vankomicīns), laktulozes preparātu (duphalac) perorāla lietošana ir efektīva. Asins serumā izveidotā amonjaka neitralizācija tiek veikta ar glutamīnskābes, L-ornitīna-aspartāta (heparuma) preparātiem.

Lai detoksicētu un papildinātu enerģētisko līdzsvaru, tiek veikta intravenoza glikozes šķīdumu infūzija ar elektrolītu un vitamīnu (akrobīnskābes, B vitamīnu, kalcija glikonāta, kālija hlorīda) pievienošanu. Smagas intoksikācijas gadījumā infūzijas terapija tiek veikta piespiedu diurēzes veidā. Saskaņā ar indikācijām tiek izmantotas ekstrakorporālas detoksikācijas metodes (plazmaferēze, hemodiafiltrācija, MARS terapija). Lai novērstu holangītu antibiotikas, vēlams cefalosporīnus. Svarīga obstruktīvas dzelte ārstēšanas sastāvdaļa ir eroziju, čūlu un asiņošanas novēršana no kuņģa-zarnu trakta. Šim nolūkam tiek parakstīti protonu sūkņa inhibitori un zāles, kas pārklāj kuņģa gļotādu.

Klīnisku un laboratorisku akūtu holangīta pazīmju klātbūtnē, ārkārtas epizožu dekompresija un sarežģīta konservatīva ārstēšana jāveic ārkārtas situācijās un pilnībā (skatīt zemāk).

Ķirurģiska ārstēšana

Pacientu, kuriem ir obstruktīva dzelte, vadīšanas pamats ir pakāpeniska ārstēšana. Pirmajā stadijā dzelte tiek izmainīta vai samazināta, izmantojot minimāli invazīvas instrumentālās ductal dekompresijas metodes, bet otrajā posmā tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās, kas vērstas uz žults izplūdes galīgo atjaunošanu. Ar obstruktīvo dzeloņu labvēlīgo dabu 50% pacientu, minimāli invazīvās instrumentālās metodes ļauj pilnībā likvidēt obstruktīvo dzelti un ir galīgās ārstēšanas metodes. Otrā puse pacientu veic tiešas ķirurģiskas iejaukšanās dažādos laikos pēc žultsvadu instrumentālās dekompresijas, kad dzelte izzūd un tiek atjaunota svarīgāko orgānu un sistēmu funkcija.

Žultsvadu dekompresija
Žults kanāla dekompresijas veids ir atkarīgs no žults izplūdes traucējumu līmeņa un rakstura. Visbiežāk izmantotās žultsvadu dekompresijas metodes:

• EPST;
• perkutāna transheimatiskā holangiostomija;
• ķirurģiska holecistostomija un mikrokolecistostomija;
• endoprotezēšanas līdzekļi;
• intraoperatīva dekompresija.

Katrai žultsvadu instrumentālās dekompresijas metodei ir savas norādes un ierobežojumi. Parasti tās tiek veiktas kā dažādu diagnostisko pētījumu turpinājums, kas arī nosaka, vai ir iespējams izmantot vienu vai otru ārpusbateriālo žults ceļu dekompresijas metodi.

EPST ir minimāli invazīva metode, lai izvēlētos choledocholithiasis izraisītu dzelte (45-7. Att.).

Att. 45-7. Endoskopiskā papilfosterotomija. Endoskopiskais attēls un - katetrs ievietots sadalītajā papilā; b - akmens ieguve.

Norādes par EPST iznākuma izpildi un prognozēšanu pamatojas uz precīzu priekšstatu par žults izplūdes traucējumu veidu (akmeņu lielums, to atrašanās vieta un skaits, kopējā žults kanāla mutes stāvoklis utt.). Ja akmeņu izmērs nepārsniedz kopējā žults kanāla diametru, kas vērojams 90% pacientu, tas tiek uzskatīts par labvēlīgiem tehniskiem nosacījumiem, lai veiksmīgi veiktu EPST, noņemtu akmeņus un atjaunotu žulti pa divpadsmitpirkstu zarnu. Dažos gadījumos ieteicams izmantot Dormia cilpu (45-8. Att.).

Att. 45-8. Kontrolējiet rentgenogrammu, noņemot akmeni no kopējās žults caurules Dormia.

Lieli akmeņi žultsvados kā obstruktīvas dzelte izraisa īpašu problēmu žults ķirurģijā. Mēģinot endoskopiski noņemt žultsakmeņus, kas lielāki par 2 cm, kas ievērojami pārsniedz žults trakta diametru, pastāv īpašas tehniskas grūtības (45-9. Att.).

Att. 45-9. Liels akmens kopējā žultsvadā (endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija).

Šādos gadījumos akmeņi nav spontāni atkāpušies, tos ir grūti noņemt ar parasto Dormia cilpu pat pēc EPST. Šādu akmeņu ieguve ir iespējama tikai pēc pirmdzimšanas. Ja nepieciešams veikt mehānisku intratukulāru litotripsiju, tiek izmantoti dažādi mehāniskie litotriptieri un stenti.

Pēc selektīvās žults kanāla kanalizācijas un rentgena izmeklēšanas, atkarībā no papiljas anatomiskās struktūras iezīmēm, tiek izmantotas dažādas papilfosterotomijas, izmantojot dažādas metodes. Papillas griezuma ilgumu nosaka redzamās un radioloģiskās pazīmes (gareniskās reizes garums, pirmā šķērsvirziena atrašanās vieta, iekšējās daļas izmērs un kopējā žults kanāla diametrs, akmeņu izmērs). Papilfosterotomijas laikā lielāko akmeņu noteikšana vispiemērotākajā iegremdēšanas garumā kopējā žultsvadā ir sarežģīts un izšķirošs darbības posms. Liels griezums ar EPST ir bīstams asiņošanai un retroduodenāla perforācijai. Noņemot lielus akmeņus vai to daļas, jāpatur prātā, ka atkārtota akmeņu kustība ar nepietiekama izmēra akmeni, kas veidojas EPST beigās, kopējā žultsvada mutē ir apdraudējums intervences vietai. Ņemot vērā paredzamās mehāniskās litotripsijas un litoekstrakcijas komplikācijas, iejaukšanās jāierobežo ar bilioduodenālo protezēšanu vai nasobilāro drenāžu, kam nav nepieciešama plaša EPST, bet pietiekama drenāžas instrumentu ieviešanai.

Litotripsija un litoekstrakcijas metode.
Pēc EPST veikšanas caur endoskopu kanālu virs akmens tiek veikta augstas stiprības grozu grozs, kas pārklāts ar teflona korpusu. Akmens tiek konfiscēts grozā un novietots pie kopējā žultsvada distālās daļas (45-10. Att.).

Att. 45-10. Endoskopiskās litotripsijas stadijas: a) akmens aizturēšana un samazināšana ar īpašu grozu; b - metāla korpusa turēšana; - iznīcinātā akmens daļas kopējā žultsvadā.

Turklāt korpusā esošais akmens tiek turēts, un Teflona korpuss tiek noņemts no grozu roktura, kam seko elastīgs, izturīgs metāla korpuss, kas nosedz endoskopa kanālu uz akmens. Griežņa tuvākais gals ir stingri piestiprināts ierīces rokturī, lai aizvērtu grozu. Pakāpeniski aizverot grozu un nospiežot notverto akmeni, notiek litotripsija. Iznīcinātā akmens daļas noņem ar parasto Dormia cilpu vai ar balona katetru litoekstrakcijai. Ja nepieciešams, procedūru atkārto vairākas reizes, līdz akmeņi vai to lielās daļas tiek pilnībā iznīcinātas.

Lielas grūtības rodas, kad dormālā cilindra cilindrā tiek ievietota normāla Dormia cilpa ar akmeni, pēc kura nav iespējams noņemt akmeni divpadsmitpirkstu zarnā vai pārvietot to uz augšējām kanāla daļām, lai atbrīvotu un noņemtu instrumentu. Ceļš no šīs situācijas ir šāds: endoskopu noņem, atstājot akmeni ar cilpu, kas tiek izmesta pie kanāla lūmena, tad tiek veikta operatīva operācija (laparotomija, holedoholitotomija, akmens ieguve kopā ar cilindru caur caurumu).

Papildu metodes ļauj veikt endoskopisko mehānisko litotripsiju, kad kopīgā cilpa tiek ievietota kopējā žultsvadā ar akmeni. Kad akmens tiek piestiprināts cauruļvadā ar cilpiņu, kas tiek pārvilkta, rokturi sagriež un noņem endoskopu. Uz instrumenta metāla kabeļa tiek ievietots elastīgs metāla apvalks (apmēram 1 m garš), kas, izmantojot rentgena vadību, tiek samazināts pa cilpa kabeli līdz akmenim (45-11. Att.).

Att. 45-11. Ķīļa izņemšana no distālās kopējās žultsvada: a - atrašanās vieta; b - metāla korpusa turēšana pēc endoskopa noņemšanas; pievelciet cilpas "recoilless" ierīci.

Instrumenta tuvākā daļa ir piestiprināta speciālā pievilkšanas ierīcē, un, kad grozs ir aizvērts, tiek veikta litotripsija. Pēc tam ārpuses tiek noņemts litotripsijas komplekss, pēc kura atkal tiek ieviests endoskops, un akmens daļas tiek atdalītas divpadsmitpirkstu zarnā. Ar blīvu struktūru un lieliem akmeņiem šādas iejaukšanās ir traumatiska un ir bīstama nopietnu komplikāciju (asiņošana, aizkuņģa dziedzera nekroze, holangīts, skalpas kopējās žultsvadu brūces, retroduodenālās perforācijas) dēļ.