Sāpes žultspūšļa palpēšanā

Žultspūšļa palipācija notiek zem aknas apakšējās malas, ārā no labās taisnās zarnas vēdera muskuļa sānu malas, aptuveni labās viduslīnijas līnijas krustojumā turpinās uz vēdera sienu ar horizontālo līniju IX ribas līmenī. Parasti žultspūslis nav nosakāms. Tā sajūta vienmēr norāda uz patoloģiju.

Tātad, ja sienas ir noslēgtas, t.i. hroniskos iekaisuma procesos (holecistīts), kad ir daudz saaugumu ap urīnpūsli (pericholecystitis) vai audzējiem. Viņš kļūst par palpāciju ar dropiju, žultspūšļa akmeņiem, aizkuņģa dziedzera vēzi. Burbuļa sienu infiltrācija un akmeņu uzkrāšanās tajā ļauj sajust to kā nelielu ovālu ķermeni.

Žultspūšļa palpācija

Kā ir saprotams žultspūšļa?

Gadījumos, kad sastopams kopējais žultsvads, audzējs žults aizpilda urīnpūsli, izstiepjot to. Tad žultspūšļa palpācija ir elastīga bumbiera sacietējuma forma (pozitīvs Courvosier - terjera simptoms). Kad kopējais žults kanāls ir bloķēts ar akmeni, šāda urīnpūšļa stiepšanās nenotiek, jo tās siena parasti ir saspiesta vienlaicīga iekaisuma procesa dēļ.

Visos gadījumos, izņemot aizkuņģa dziedzera saspiešanu ar aizkuņģa dziedzera galvas audzēju, žultspūšļa palpācija ir saistīta ar ļoti nozīmīgām sāpēm, kam ir raksturīga apstarošana pa labi plecu un labo plecu. Ja pastāvīga dzelte, reizēm zaļgani nokrāsa, žultspūšļa palpācija ir sāpīga, gluda, elastīga, bieži saspringta bumbiera ķermeņa forma, kas pārvietojas pacienta elpošanas laikā, vispirms ir nepieciešams uzņemties aizkuņģa dziedzera galvas audzēja klātbūtni.

Visbiežāk palpācija, neatrodot pašas žultspūšļa, savā teritorijā var atklāt vēdera muskuļu sasprindzinājumu un ievērojamas sāpes. Ir vairāki simptomi un sāpīgi punkti, kas raksturo iekaisuma procesa klātbūtni žultspūšļa vai galvenajos žultsvados.

Tādējādi muskuļu sasprindzinājums žultspūšļa projekcijā norāda uz iesaistīšanos vēderplēves iekaisuma procesā. Visbiežāk raksturīgās sāpju zonas ir žultspūšļa reģions un šofera zona, kas atrodas starp priekšējās vēdera sienas augšējā kvadranta viduslīniju un bisektoru.

Žultspūšļa iekaisuma simptomi

Kādi ir žultspūšļa iekaisuma simptomi?

Ir zināmi šādi simptomi, kas liecina par žultspūšļa iekaisumu palpācijas laikā:

  • Lidskis simptoms - hronisks holecistīts, caureja un muskuļu atrofija pareizajā hipohondrijā;
  • Lepenes simptoms ir sāpju palielināšanās vai izskats dziļas elpas augstumā, kad to pārsteidz palmu mala pareizajā hipohondrijā, salīdzinot ar sāpīgo sajūtu, kad izelpo;
  • Kerah simptoms - paaugstināts sāpju jutīgums normālas žultspūles laikā inhalācijas laikā;
  • Murphy simptoms ir elpošanas pārtraukšana dziļā ieelpošanas fāzē akūtas akūtas sāpes vēderā, ko veic pētnieka īkšķis (labā roka ir novietota tā, lai īkšķis būtu zem piekrastes arkas, aptuveni pie žultspūšļa atrašanās vietas, un atlikušie pirksti ir novietoti uz piekrastes ribas malas loka). Ir pēdējās pazīmes izmaiņas: pacients atrodas sēdus stāvoklī, ārsts stāv aiz viņa, un labās rokas pirksti tiek ievietoti žultspūšļa zonā. Dziļas ieelpošanas fāzē, ja ir asas sāpes, pacpācijas laikā pacients pārtrauc elpošanu. Dažreiz ir neatkarīga sāpju palielināšanās žultspūšļa laikā, ieelpojot.
  • Ortner-Grekova simptoms liecina arī par žultspūšļa iekaisuma bojājumu - pieskaroties plaukstas malai pie piekrastes loka apakšējās malas, rodas sāpes.
  • Ar žultspūšļa slimībām, kā arī aknām, ja process ir tuvs diafragmai, var novērot tā saukto Myussi-Georgievsky simptomu (phrenicus simptoms) - sāpīgu spiedienu starp labās sternoklavikālās nipeles muskuļu kājām augšdaļā. Šajā vietā ir phrenic nervs, kas ir kairināts ar žultspūšļa un aknu slimībām.
  • Boas simptoms ir sāpīgums ar spiedienu XII krūšu skriemeļa rajonā, 4–5 cm nobīdei pa labi.
  • Skvirsky pazīme - sāpju parādīšanās palpācijas laikā vai vieglas sitamās, ar otas malu nedaudz pa labi no mugurkaula IX - XI krūšu skriemeļu līmenī.

Pētījumā aknas var piemērot un auskultāciju. Ar perihepatītu un retāk ar pericholecistītu, klausīšanās reizēm var atklāt perihepātisku berzes troksni, kas dažkārt jūtama ar sāpīgu roku.

Kā veikt žultspūšļa palpāciju

Cienījamie lasītāji, ārstu rīcībā ir vairāki veidi, kā diagnosticēt žultspūšļa stāvokli, un pirmais, ko ārsts veiks izmeklēšanas laikā, ir palulēt žultspūšļa veidošanos. Veselīgu orgānu ir grūti sajust. Tādēļ šī diagnostikas metode tiek izmantota žults sistēmas slimībām, kad ir sūdzības par sāpēm zem labās ribas, ādas dzeltenumu, sliktu dūšu un citiem žultsakmeņu slimības un cauruļu iekaisuma simptomiem.

Ārsts veic aknu un žultspūšļa palpāciju, jo šie orgāni ir anatomiski savienoti, un ir grūti to pārbaudīt pat pieredzējušam speciālistam.

Informativitātes metode ir daudz zemāka par ultraskaņas diagnostiku, bet tā sniedz vispārēju informāciju par žults ceļu un kuņģa-zarnu trakta stāvokli.

Žultspūļa mērķi

Parasti žultspūšļa palpācija nedrīkst izraisīt sāpes. Noteikt veselas ķermeņa robežas ir gandrīz neiespējamas. Žultspūslis atrodas zem aknas labās daivas apakšējās daļas, tā garums ir līdz 14 cm, bet tā platums ir tikai 4-5 cm, bet iekaisuma procesu laikā ar akmens veidošanos, audzējiem un citiem patoloģiskiem apstākļiem palielinās orgāna izmērs, tā struktūra mainās un kļūst biežāka un saspringtāka.

Turklāt ir zināmi simptomi un punkti, kas, apgrūtinot žultspūšļa veidošanos, ļauj aizdomām par patoloģijas klātbūtni. Taču metodi izmanto tikai speciālisti. Neatkarīga palpācija var izraisīt komplikācijas un vēl vairāk pastiprināt iekaisuma procesus žultspūšļa un cauruļvados.

Ar žultspūšļa palpācijas palīdzību var būt aizdomas par šādu slimību klātbūtni:

  • žultsakmeņu slimība;
  • holangīts (cauruļu iekaisums);
  • labdabīgi un ļaundabīgi aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera audzēji;
  • urīnpūšļa empēmija (strutaina iekaisums);
  • aptaukošanās.

Iepriekš minētās slimības ir saistītas ar iekaisumu, ķermeņa struktūras un lieluma izmaiņām. Žultspūšļa palipācija šādā stāvoklī var atklāt noteiktas patoloģijas. Tas sniedz papildu informāciju par žults sistēmas stāvokli un ļauj jums izvēlēties informatīvākas diagnostikas metodes.

Indikācijas žultspūšam

Žultspūšļa palpāciju veic gastroenterologs vai ģimenes ārsts šādu sūdzību klātbūtnē:

  • jebkādas sāpīgas sajūtas labajā hipohondrijā, epigastrijā un zarnās;
  • slikta dūša un vemšana;
  • ādas un gļotādu dzeltenība;
  • vēdera uzpūšanās;
  • paroksismāla sāpes pareizajā hipohondrijā pēc taukainu pārtikas produktu, ceptu ēdienu un alkohola uzņemšanas;
  • rūgta garša mutē.

Šādi simptomi ļauj aizdomām par parastajām žultspūšļa un aknu slimībām. Palpācijas laikā var redzēt tikai lielus orgānu lieluma, formas un konsistences pārkāpumus. Lai noskaidrotu diagnozi, noteikti jāveic ultraskaņa.

Metode

Ir vairāki žultspūšļa palpācijas paņēmieni. Ārsts izvēlas pacientam piemērotāko un viņa pašreizējo veselības stāvokli. Ir iespējams sāpēt aknas un žultspūšļus gan sēdus stāvoklī, gan guļot.

Klasiskā palpācijas metode

Pacientam tiek piedāvāts sēdēt uz krēsla vai dīvāna, nedaudz uz priekšu. Ārsts novieto roku taisnās vēdera muskuļa ārējā malā, kas atrodas labajā pusē. Inhalācijas laikā speciālista pirksti iet iekšā hipohondrijā. Ārsts lūdz pacientu ieelpot lēnām un dziļi un pēc tam pakāpeniski izelpot. Beidzoties, aknas kļūst pieejamas palpācijai. Ārsts pārbauda tā konsekvenci, izmēru, malu un apakšas stāvokli. Ar vēdera sienas vājumu un ievērojamu žultspūšļa palielināšanos klasiskā metode ļauj jums pārbaudīt šo orgānu. Bet izteiktais muskuļu rāmis traucē palpāciju.

Lai iegūtu vairāk informatīvu palpācijas zondēšanu, veiciet īkšķi. Ārsts to ievieto žultspūšļa projekcijas laukumā un padara slīdošas kustības elpošanas laikā. Kad jūs ieelpojat, jūs varat sajust žultspūšļa malu un iegremdējot hipohondrijā - novērtēt orgāna konsekvenci un lielumu.

Palpācija atrodas

Pacients tiek lūgts gulēt uz dīvāna. Ārsts pārbauda žultspūsli ar īkšķi. Kalpošana tiek veikta pēc ieelpošanas, kad aknas un žultspūšļi dabiski pieaug, un speciālists spēj iekļūt dziļāk zem piekrastes drauga, lai izpētītu orgānu stāvokli.

Diagnoze nav informatīva par izteiktu muskuļu rāmi vēdera sienas rajonā, liekais svars un smaga vēdera uzpūšanās. Palpācija notiek tukšā dūšā vai 2-3 stundas pēc ēšanas.

Sāpju punkti

Žultspūšļa palpācijas laikā ārsts izdara spiedienu uz īpašiem diagnostikas punktiem, kas var liecināt par problēmām žults sistēmas un kuņģa-zarnu trakta darbā. Dažās vietās sāpīgums norāda uz iekaisuma procesa gaitu, un orgāna formas, konsistences un izmēra izmaiņas liecina par patoloģisku struktūru vai akmeņu klātbūtni.

Galvenie sāpju punkti atrodas epigastrijas reģionā un pareizajā hipohondrijā. Aplūkojot šīs zonas, varat atklāt šādus raksturīgos simptomus:

  • Lepene - palielināta sāpes brīdī, kad ārsts ieelpo nedaudz līkumu apakšējā ribu labajā pusē pa labi;
  • Obraztsova-Murphy - sāpju sindroma rašanās, kad speciālista pirksti ir iegremdēti pareizajā hipohondrijā;
  • Skvirsky - palielināta sāpes palpācijas laikā IX-XI krūšu skriemeļu līmenī;
  • Boas - stipras sāpes, meklējot XII krūšu skriemeļa reģionu, kas visbiežāk norāda uz akūtu holecistītu;
  • Myussi-Georgievsky - akūtu šaušanas sāpju rašanās, nospiežot punktu, kas atrodas klaviksa augšējā malā, kas norāda uz aknu un žultspūšļa infekcijas iekaisuma vai neoplastisku slimību attīstību;
  • Lida - žultspūšļa palpācijas laikā speciālists atklāj raksturīgu muskuļu atrofiju labās hipohondrijas zonā, un tas norāda uz hroniska iekaisuma procesa gaitu.

Katram speciālistam ir savs algoritms žultspūšļa palpācijai. Profesionālis var izmantot dažādas metodes, tostarp pieskaroties rokas malai, iekļūstot palpācijā, pētot orgānu kontūras ar īkšķi. Iegūtā informācija nav pietiekama, lai veiktu precīzu diagnozi, bet tas ir nepieciešams pārbaudes un pārbaudes sākotnējā stadijā, kad speciālists izskata vēsturi un veic iepriekšēju diagnozi.

Atklāti pārkāpumi

Žultspūka palpācijas laikā var konstatēt šādus traucējumus:

  • palielinās aknu un žultspūšļa izmērs;
  • sāpju reakcija spiediena brīdī noteiktos punktos;
  • šķidruma uzkrāšanās ķermenī;
  • burbuļu formas maiņa;
  • audzēju klātbūtne, liels akmeņu skaits.

Žults sistēmas hronisko slimību dēļ tiek traucēta žults aizplūšana, rodas iekaisuma reakcija. Tas noved pie žultspūšļa palielināšanās. Šādu patoloģiju atklāšana palpācijas laikā, ārsts var uzskatīt, ka ir akmeņi, dropsy, audzēji. Audzēja klātbūtnē urīnpūšļa forma ir neregulāra, tai ir blīva konsistence un biezas sienas.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta sāpēm, kas saistītas ar žultspūļa palpēšanu. Tas parādās, ņemot vērā sienu pārspīlēšanu, ko izraisa žults stagnācija, akūts un hronisks iekaisuma process, labdabīgu un ļaundabīgu audzēju augšana.

Sāpīgi triki

Lai diagnosticētu aknu un žultspūšļa slimības, speciālisti izmanto vairākas metodes, kas izraisa raksturīgu sāpju reakciju. Ar to jūs varat saprast, kādas problēmas pacientam ir ar žultspūsli.

Sāpju simptomi

Ārsts nodod rokas uz pacienta vēdera, lai 2 un 3 pirkstu galiņi atrodas taisnās zarnas ārējās malas un labās piekrastes loka krustpunktā. Ieelpojot, ārsts pārvieto pirkstus labajā hipohondrijā. Sāpju gadījumā tiek diagnosticēts pozitīvs Kera simptoms.

Sāpju simptoms Obraztsova-Murphy

Lai noteiktu Obraztsova-Murphy simptomu, jums ir jānovieto rokas taisnās zarnas vēderā, lai īkšķis būtu taisnās zarnas ārējās malas un piekrastes arkas krustpunktā labajā pusē. Šo punktu sauc par žultspūšļa punktu. Pastāvīgas elpošanas laikā ārsts nospiež dažus centimetrus zem labās ribas. Tad pacientam ir jāveic lēna dziļa elpa, kuras laikā žultspūšam ir pret pirkstu. Sāpju parādīšanās šajā brīdī norāda uz pozitīva simptoma Obraztsova-Murphy klātbūtni.

Sāpīgs simptoms Grekov-Ortner

Grekova-Ortnera simptoma definīcija tiek izmantota arī, lai diagnosticētu pastāvošās žultspūšļa slimības. Veselā stāvoklī nav šo sāpju lietošanas. Lai noteiktu Grekova-Ortnera simptomu, ir nepieciešams veikt kustības gar piekrastes arku. Sāpes parādās žultsakmeņu labajā pusē.

Definīcija Pain Symptom definīcijas

Lai identificētu Musse simptomu žultspūšļa palpācijas laikā, ir nepieciešams turēt spiedienu ar rādītājpirkstu pie punktiem, kas atrodas virs clavicle, un pēc tam starp cive muskuļu kājām. Sāpju parādīšanās ļauj aizdomām par žultspūšļa pārkāpumiem.

Piedāvājam iepazīties ar žultspūšļa un citu kuņģa-zarnu trakta orgānu palpācijas video, dažādu metožu un punktu izmantošanu, ko eksperti izmanto pārbaudes laikā.

Žultspūšļa palpācija

Palpācijas mērķis ir: 1) žultspūšļa palpācija un 2) slimības patoloģisko simptomu definīcija.

Žultspūšļa Obraztsova-Strazhesko palpācija Pārbaudītā un pētāmā stāvoklis ir tāds pats kā ar aknu palpāciju. Pētnieks novieto kreiso roku pozīcijā, tāpat kā aknās. Pareizai (sāpīgajai) rokai tiek piešķirta sākotnējā pozīcija palpācijai: II-V pirksti ir aizvērti un nedaudz saliekti, lai II-IV pirkstu galiņi būtu vienā līnijā. Tā atrodas plakanā virzienā uz vēdera labo pusi gareniski tā, lai pirkstu gals būtu 2 cm zem aknas malas labās taisnās zarnas ārējā malā (5.124. Att.).

Pēc šādas aizdedzināšanas rokas uzstādīšanas pacientam tiek dota komanda: „Uzņemiet elpu”, un sāpīga roka vienlaicīgi palielinās ar vēdera sienu (salocīšana nav veikta). Tad tiek dota komanda “Exhale”. Tajā pašā laikā slaidu roku pirksti dziļi nonāk hipohondrijā. Tad tiek dota komanda: "Uzņemiet dziļu elpu." Aizdusu pirksti paliek iegremdēti vēdera dobumā līdz ieelpošanas beigām. Ja žultspūšļa palielināšanās, tad nokrītot ieelpojot, iet apkārt pirkstu galiem, un ārstam ir jānosaka tās forma, lielums, konsistence, aizspriedumi, sāpes.

Veselam cilvēkam žultspūšļa nav acīmredzama. Paplašinātā elastīgā žultspūšļa (Courvosier pazīme) klātbūtne ir raksturīga aizkuņģa dziedzera vēža bloķēšanai aizkuņģa dziedzera galvas audzēja. Blīvs, vienreizējs urīnpūšļa klātbūtne ir raksturīga žultspūšļa sienas neoplazmai, tās pārplūdei ar akmeņiem.

Patoloģisko simptomu definīcija: nosaka Zaharina, Vasilenko, Ortnera, Kera, Murphy, Mussi simptomus.

Simptoms Zakharyin Pacients atrodas guļus stāvoklī. Ārsts liek perkusijas sitieniem uz vēdera virsmas žultspūšļa projekcijas punktā ar indeksu vai vidējo pirkstu (punkts labās piekrastes loka malas un līnijas, kas novilkta uz labās taisnās zarnas ārējās malas, krustpunktā; labās taisnās zarnas muskulatūras malu). Ja pacients jūtas sāpes, to darot, tad norādiet pozitīvo Zakharyin simptomu.

Simptoms Vasilenko Šis simptoms ir definēts kā iepriekšējais. Atšķirība ir tāda, ka pirms perkusijas sitieniem pacients tiek lūgts elpot. Ja subjekts piedzīvo sāpes, pieskaroties žultspūšļa vietā inhalācijas augstumā, tad reģistrē pozitīvu Vasilenko simptomu.

Simptoms Ortner.Pacientam, kas atrodas uz muguras, ārsts streiki (vidēja stipruma) ar labās puses ulnāru malu pa labo piekrastes arku žultspūšļa rajonā. Ja subjekts piedzīvo sāpes, tad viņi runā par Ortner pozitīvo simptomu.

Simptoms Kera Pacienta stāvoklis atrodas uz muguras. Labās rokas īkšķis tiek ievietots žultspūšļa projekcijas laukumā, ieelpojot, āda tiek pārvietota uz leju, kamēr izelpošana, pirksts ir dziļi iegremdēts vēdera dobumā, un pēc tam dziļi ieelpojot, viņi iztur pret pirkstu. Ja tas palielina žultspūšļa sāpes, simptoms ir pozitīvs.

Simptoms Murphy Pacients atrodas sēdus stāvoklī. Ārsts atrodas aiz pacienta. Izelpošanas laikā 4 pirksti (II-V) no labās puses ir iegremdēti žultspūšļa zonā, un ieelpošanas laikā tie ir izplūduši. Palielināts sāpīgums iedvesmojot norāda uz pozitīvu Murphy simptomu.

Simptoms Mussi (labās puses phrenicus simptoms). Abu roku indeksa pirksti rada vienlaicīgu spiedienu starp labās un kreisās sternocleidomastoid muskuļu kājām augšdaļā. Simptomi tiek uzskatīti par pozitīviem, ja ir sāpes labajā pusē, ar sāpēm dažreiz izstarojot labo plecu, labo roku un labo hipohondriju.

Šie simptomi ir raksturīgi akūtiem holecistītiem, hroniska holecistīta paasinājumiem, žultsakmeņiem.

Ar ļoti klusu perkusiju palīdzību ir iespējams noteikt žultspūšļa lielumu ar tā ievērojamo pieaugumu (žultspūšļa aizture hipokinēzijas, žultsakmeņu slimības laikā).

Aknas un žultspūšļi. Palpācija.

Bet vispirms viens vispārējs komentārs. Daži ārsti uzskata, ka visas šīs palpācijas smalkuma pazīmes vairs nav nepieciešamas: galu galā, ir nepieciešams tikai pievienot ultraskaņas sensoru vēdera sienai, un ne tikai iekšējo orgānu izmēri ir redzami uz ekrāna, bet arī to iekšējā struktūra, akmeņu klātbūtne un akmeņu klātbūtne. svarīga informācija, ko ārsti varēja sapņot tikai agrāk. Tas viss ir taisnība, bet ir viens liels BUT. Lai izmantotu šīs aparatūras priekšrocības, jau pirmajā tikšanās reizē ar pacientu ir iespējams tikai lielās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā. Klīnikā šis pētījums būs jāgaida dažas dienas. Ko tad var teikt par mājās pavadītiem pacientiem, kā arī par simtiem tūkstošu pacientu, kas dzīvo attālos reģionos, kur visi medicīniskās attīstības sasniegumi vēl nav sasniegti? Ārstam ir jābūt gatavam tikties ar pacientu jebkādos apstākļos! Starp citu, šī procedūra (ja tā tiek veikta vispārējai orientācijai) aizņem tikai vienu vai divas minūtes...

Bieži es redzu ārstu ar daudzu gadu pieredzi, paceltu pacienta kuņģi ar roku - lāpstu, un, protams, neko nezinot, no šī bezjēdzīga (pēc viņa domām) pārvietojas, bet kādu iemeslu dēļ obligāts solis uz uzticamāku, kā šķiet, metode - aknu apakšējās malas definīcijai perkusijas laikā. Katru reizi, kad es par to domāju: „Slikta lieta, cik nelaimīgs tu esi! Jūs neesat iemācījuši jums aknu palpāciju, bet tas ir tik vienkārši! ”. Un atkal es ar lielu pateicību atceros savu brīnišķīgo skolotāju V. A. Kanevskiju.

Runājot par tautas padomi, lai noteiktu sitieniem aknu apakšējo malu, tās novērtēšanai mēs atceramies dažus anatomiskus faktus. Sagittālās plaknes aknas atgādina asu ķīli, gals ir priekšpusē un uz leju. Tikai ievērojamā attālumā no aknu biezuma malas pietiek, lai radītu blāvu sitamo skaņu. Ja turklāt ir jāņem vērā, ka skaņas toni jāmaina pret skaļa zarnu trokšņa fonu, tad visas šaubas kļūst skaidras, pat var teikt, ka šī diagnostikas tehnika ir bezcerīga. Patiešām, ja jūs neesat slinks un atrodat aknu malu ar palpācijas palīdzību, tad tas noteikti būs vismaz 2-3 cm zemāks nekā tas parādās no perkusijas datiem. Tāpēc es šim nolūkam personīgi nekad neizmantoju sitienus.

Ja aknas palielinās vismaz par diviem centimetriem, tas gandrīz vienmēr ir jūtams. Kā to darīt? Sākotnējai orientācijai, uzmanīgi novietojiet labo plaukstu uz vēdera labajā hipohondrijā tā, lai pirkstu virziens sakristu ar garenisko ķermeni, un to galiņi atrodas tieši zem piekrastes arkas. Pēc tam viegli iegremdējiet vairākas reizes vēdera daļā, kas nedaudz saliekta ar II-IV pirkstiem. Ja aknas izstiepjas zem piekrastes robežas, tad mēs jutīsimies pretestību, pretestību. Tūlīt, līdz šī sajūta ir aizmirsta, pārvietojiet plaukstu uz kreisās hipohondrijas simetrisko daļu un atkārtojiet to pašu manevru. Jūs uzreiz jutīsiet, ka šoreiz iegremdēšana ir daudz vieglāka, un tas nav pārsteidzoši - šeit tikai zarnu cilpas vai kuņģis iebilst pret pirkstiem. Atgriezīsimies atpakaļ labajā hipohondrijā, bet tagad mēs nododam savu roku nedaudz zemāk (tuvāk iegurņa vietai) un atkal viegli nospiežam pirkstus vēderā. Šāda alternatīva gaismas virsmas palpācija abās pusēs virzienā no ribām, kas atrodas uz iegurņa, ļauj ātri un pilnīgi nesāpīgi noteikt aptuveno aknu apakšējās malas stāvokli: tā ir robeža starp normālu un paaugstinātu pretestību. Lieki teikt, ja aknas nav palielinātas, tad nebūs nekādas papildu rezistences pareizajā hipohondrijā, un labās un kreisās palpācijas sajūtas būs vienādas.

Jūs varat darīt nedaudz savādāk. Mēģināsim iegremdēt pirkstus, kā tikko aprakstīts, tieši zem labās piekrastes arkas, un pēc tam uzreiz pārvietojiet sliedes roku tik zemu, cik vien iespējams, labajā slīpuma reģionā un atkārtoti šo manevru. Šeit zemāk pirksti acīmredzami neatbildīs pretestībai. Pieņemot šo pēdējo sajūtu kā „standartu”, mēs pakāpeniski sākam pārvietot roku uz augšu, virzoties uz vēlamo aknu malu, katru reizi tikai nedaudz iegremdējot pirkstu galus. Tiklīdz nagu phalanges atradīsies uz aknu priekšējās virsmas, mēs nekavējoties un skaidri jūtam, ka rezistence ir palielinājusies.

Lai gūtu panākumus, pirkstu spiedienam jābūt mīkstam, maigam, jo ​​tikai tad abu vēdera sienas blakusparādību pretestība var tikt noķerta. Nospiediet pirkstus ļoti dziļi; gluži pretēji, iegremdēšanas dziļums nedrīkst pārsniegt vienu vai divus centimetrus. Ja jūs nospiežat aptuveni, ar visu urīnu, tad vēdera siena noteikti saliek, iet uz leju, neatkarīgi no tā, kas atrodas zem tā - zarnu cilpa, kas piepildīta ar gaisu vai blīvu aknu. Palpācija abos gadījumos būs tāda pati. Tātad, maigu, maigu palpāciju vēlams ne tikai humāniem apsvērumiem: tas ir arī daudz informatīvāks!

Starp citu, jebkurš kabatas kabelis dod priekšroku, lai nozagtu biezā pūlī, sasmalcinātā veidā: viņš ļoti labi zina, ka spēcīga spiediena fonā papildu viegls pieskāriens ir gandrīz nemanāms. Šī iemesla dēļ, ja plaukstošā roka stingri piespiež, tad pirksti nespēs iegūt vēl vieglāku vēlamā orgāna kustību zem tiem!

Un tagad pārbaudīsim sevi. Ielieciet plaukstu uz vēdera tā, lai II-IV pirkstu nagu fanakses būtu tieši zem mūsu atrastās aknas robežas un atkārtoti iegremdētu tās vēderā, bet šoreiz nedaudz dziļāk. Piestiprinot iegremdētos pirkstus, mēs lūdzam pacientu ieņemt dziļu elpu (visi iepriekšējie manevri tiek veikti ar klusu spontānu elpošanu). Tiklīdz pacients uz mūsu komandas ieelpo, mēs uzreiz jutīsimies kā kaut kas biezs paslīdēja zem mūsu pirkstiem. Lai padarītu šo sajūtu vēl atšķirīgāku, mēs veicam pretēju kustību: tiklīdz inhalācija sāksies, ātri pārvietojiet pirkstus līdz ribām, kopā ar ādu; kamēr pirkstiem joprojām jābūt saliektiem un nedaudz iegremdētiem vēderā. Nākamās izbeigšanās laikā saliektie nagu faniņi atkal pārvietosies, bet tagad uz leju līdz iegurni. Tajā pašā laikā pēdējais manevrs bieži rada iespaidu, ka pirksti no kāda soļa paslīd.

Aprakstītās metodes ļauj viegli un pilnīgi nesāpīgi atrast aknu malu, pat ar ļoti biezu vēdera sienu. Ja šādā veidā konstatētā mala izstiepjas tālu no ribām (3-5 cm vai vairāk), tad tūlīt jāpārbauda aknu priekšējā (augšējā) virsma - vai tā ir gluda vai mezglains. Lai to panāktu, labās rokas II-IV pirkstu naga fanksus novietosim uz aknu priekšējo virsmu, ti, starp atrasto malu un piekrastes loku, un atkal veicam vairākas slīdēšanas kustības: ieelpojot (uz ribām) un izelpojot (uz iegurni). Tajā pašā laikā arī pirkstu spiedienam jābūt zemam, lai netraucētu taustes sajūtas; pirkstiem vajadzētu pārvietoties ar ādu. Pārvietojot pirkstus šādā veidā, mēs varam viegli noteikt pat nelielus pārkāpumus uz aknu virsmas.

Palpējot muskuļu taisnās zarnas rajonā, dažreiz ir iespējams sajust depresiju, ko izraisa šiem muskuļiem raksturīgie šķērseniskie cīpslu tilti. Lai noskaidrotu, vai šī aknu vai vēdera sienas nepareizība ir pietiekama, lai piedāvātu pacientam gulēt, lai nedaudz paceltu galvu. Stiprinās vēdera muskuļi, un, ja pārkāpums paliks, tas ir taisnās zarnas muskuļos.

Tādējādi, atrodoties aknu malā, tas ir, tās zemākā robeža, mēs mēģināsim noskaidrot šīs malas īpašības - vai tas ir asas vai nē, tā blīvuma pakāpe un jutīgums. Lai to izdarītu, izmantojiet vairākas citas palpācijas metodes. Ielieciet labās rokas II-IV pirkstu nagu falansiju tieši zem paredzētās aknu malas. Klusas izelpas laikā, uzmanīgi iegremdējiet puscietos pirkstus dziļāk un nostipriniet tos šādā pozīcijā: sekojošā dziļa elpa pirmajos brīžos mūsu pirkstiem jāpaliek nekustīgiem, tas ir, dažiem (tomēr mēreniem!) Pretestību vēdera sienai, kas jau sāk pieaugt. Šajā laikā aknu mala krīt un atpūsties pret pirkstu galiem; ja vēdera siena ir plaukstoša un pirksti ir pietiekami dziļi, tad aknu mala, kas pārvietojas uz iegurni, atradīsies uz gala želejas nagu virsmas. Parasti šis pieskāriens ir jūtams, lai gan tas nav ļoti atšķirīgs. Pat ja mēs to jutām, pēc dažiem mirkļiem no ieelpošanas sākuma ir nepieciešams veikt ātru ekstensora kustību ar pirkstiem un visu suku (bet neņemot pirkstus no vēdera ādas). Rezultāts ir trajektorija, kas atgādina "bruņinieka kustību" šahā. Šajā manevrā, kas, starp citu, ir ļoti vienkāršs un viegli, neskatoties uz apgrūtinošo aprakstu, aknu mala, turpinot kustību uz leju līdz iegurņa vietai, paslīd ap pirkstu galiem, tā ka inhalācijas beigās naglas faluļu palmas virsmas ir uz priekšējās virsmas aknas, tieši virs tās malas. Atkal, visa manevra laikā, pirksti, kas nekad nenotiek no vēdera sienas: tie paliek iegremdēti kuņģī visu laiku. Tikai beigās viņi nav tik dziļi kā sākumā. Turklāt es vēlreiz atgādinu jums, ka bez pareizas, tas ir, dziļākas par normālu, bet ne piespiedu elpošanu, aknu palpācija reti dod vēlamos rezultātus.

Pati slīdēšana aizņem tikai mirkli, bet sajūta ir tik atšķirīga, ka jūs varat nekavējoties sniegt detalizētu aknu malas raksturojumu: asu vai noapaļotu, mīkstu vai cietu, sāpīgu vai nē, vienmērīgu vai nelīdzenu. Neatkarīgi no tā, vai šādā veidā mēs atrodam aknu malu, tad mums ir jāveic apgrieztā kustība: tiklīdz sākas nākamā izelpošana, pirkstiem jāpārvieto kopā ar ādu uz leju (uz iegurni) un uz iekšu. Šajā gadījumā ir sajūta, ka pirksti, kā tas bija, slīdēja no kāda soļa. Bieži vien tikai šajā otrajā posmā, tas ir, jau izbeigšanās laikā, jūtama aknu mala.

Protams, šīs metodes ir vieglāk apgūt pieredzējuša ārsta vadībā. Diemžēl jaunais ārsts šajā ziņā ne vienmēr ir laimīgs, bet jums nevajadzētu izmisīgi. Šajā gadījumā jums pašam ir jāatrod vispiemērotākais sākotnējās apmācības objekts. Ir nepieciešama hepatomegālijas kombinācija ar diezgan plānu un mīkstu vēdera sienu. Protams, šādos apstākļos aknas un tā mala var tikt pārbaudītas bez iepriekš aprakstītās manipulācijas, vienkārši izmantojot „šķēpu” metodi. Bet ārsts, kurš vēlas uzzināt, kā jebkuros apstākļos iemūžināt reālu, varēs izpētīt bīdāmās palpācijas tehniku ​​tieši šādā atvieglotā situācijā, jo šeit ir iespējama pastāvīga pašpārvalde.

Tagad mēs vēršamies pie diagnostiskiem secinājumiem, kas var dot aknu palpāciju. Veselam cilvēkam aknu mala nav jūtama vispār, vai, ne vairāk, mazliet izlīst inhalācijas augstumā no labās piekrastes arkas. Šajā gadījumā tas ir nesāpīgs, viegli elastīgs un nedaudz noapaļots. Ja aknu mala izstiepjas vienā šķērsvirzienā vai pat zemākā, tad tā ir skaidra novirze no normas.

Pirmā lieta, kas šajā gadījumā jānoskaidro, ir vai aknas ir faktiski palielinātas, vai arī tās ir vienkārši nolaistas, nospiests. Pēdējais bieži ir smagas emfizēmas gadījumā, jo ar šo slimību diafragma saplūst un stāv ļoti zema. Šeit palīdz aknu augšējās robežas sitienu noteikšana, kas, starp citu, ir daudz ticamāka par apakšējās robežas sitienu. Attālums starp acīmredzamo aknu apakšējo malu un tās augšējo (perkusijas) robežu gar labo vidusšķiedras līniju nedrīkst pārsniegt 10-12 cm (aptuveni no plaukstas platuma). Ja aknas saspiež ar labās puses masveida hidrotoraksu, tad dabiski, ka sitaminstrumenti šeit nepalīdzēs. Bet, kad aknas tiek vienkārši nolaistas, tās malas saglabā normālu mīkstu elastību, tā ir nesāpīga, un tā nedarbojas daudz - ne vairāk kā 3-4 cm, ja aknas malas ievērojami izstiepjas - ar diviem vai trim šķērsvirziena pirkstiem vai pat vairāk, nav šaubu: aknas ir palielinātas, ir hepatomegālija.

Ir daudz iemeslu aknu palielināšanai, bet ģimenes ārsta ikdienas darbā pirmie diagnostikas apsvērumi ir šādi. Pacienta vispārējais stāvoklis ir diezgan apmierinošs (bez svara zuduma, sāpes vēderā, dzelte, dispepsijas), aknas mēreni palielinās (par diviem vai trim centimetriem), tā robeža ir normāla un nesāpīga. Šādā situācijā jums ir jādomā par sirds mazspēju, alkoholismu, diabētu. Protams, ir nepieciešams meklēt liesu: tā pieaugums nekavējoties novedīs pie diagnostikas meklēšanas aknu cirozes vai asins slimību virzienā. Tomēr bieži vien neviens no iepriekš minētajiem pieņēmumiem netiek apstiprināts; aknu darbības testi un ultraskaņa ir normāli. Šādā gadījumā jūs varat uz laiku atturēties no tālākas, laikietilpīgākas un sarežģītākas izpētes un aprobežoties ar pacienta uzraudzību.

Aknas ievērojami palielinās (ar diviem vai trim krustojumiem un vairāk pirkstiem). Visbiežāk tas ir ilgstošas ​​smagas sirds mazspējas rezultāts. Ar šādu stagnāciju, aknu mala ir smaila, blīva, nesāpīga. Liesa ir vai nu neiespējama (visbiežāk), vai arī nedaudz aizbrauc no kreisās piekrastes arkas. Citi, retāki iemesli ir hronisks hepatīts, aknu tauku deģenerācija, pamatojoties uz hronisku alkoholismu vai cukura diabētu, un, visbeidzot, ļaundabīga audzēja metastāzes (starp citu, aknas ne vienmēr ir vienreizējas). Tikko uzskaitītajos gadījumos liesa nav jūtama.

Gluži pretēji, ja liesa arī palielinās, diagnostiskā meklēšana ir vērsta uz asins slimībām (hronisku mieloīdu leikēmiju, mielofibrozi) un aknu cirozi. Protams, šeit ir uzskaitīti tikai visbiežāk sastopamie hepatomegālijas cēloņi, kas pirmām kārtām jāapsver tieši pie pacienta gultas, kas joprojām ir tiešās fiziskās izpētes procesā. Papildu laboratorijas un instrumentālo metožu rezultāti var nodrošināt jaunu pārtiku diagnostiskai domāšanai.

Citādi ir jāmeklē aknas lieliem ascītiem. Novietojiet pacientu uz muguras. Pievērsīsim labo roku uz labo pacienta hipohondriju un pieskarieties vēdera sieniņai ar nedaudz saliektu II-IV pirkstu galiem (kamēr palma paliek uz svara un nepieskaras vēdera sienai!). Tad pēkšņi, pēkšņi virziet vēdera sienu perpendikulāri uz iekšu un atstājiet pirkstu galus saskarē ar ādu. Ja šajā vietā zem pirkstiem ir aknas, tad no mūsu stumšanas tas vispirms dosies dziļumā - tas “noslīksta” un tad atkal parādās. Tajā brīdī, kad viņa atgriežas sākuma pozīcijā, mūsu pirksti jutīsies nedaudz. Tajā pašā vietā, kur aiz vēdera sienas nav aknu, un tikai zarnu cilpas peld, aprakstītā saraustītā palpācija nedod šādu sajūtu. Šo uzņemšanu man parādīja mans skolotājs V.A. Kanevskis; viņš to sauca par "pop-up parādību". Pakāpeniski pārvietojot roku no piekrastes loka uz iegurni un atkārtojot nospiešanu, ir iespējams iegūt aptuvenu priekšstatu par aknu paplašināšanās pakāpi, lai gan nav iespējams izmērīt aknu malu ascītā.

BILARY BUBBLE PALPATION. Ja žults aizplūšana no žultspūšļa ir traucēta, tā uzbriest, izstiepjas un izplūst no aknu malas. Tad jūs to bieži varat sajust. Ar ievērojamu žultspūšļa pieaugumu definē kā gludu elastīgu ķermeni ar skaidru, noapaļotu apakšējo robežu (burbulas apakšā). Viņa ķermenis nav jūtams tik skaidrs, lai gan šķiet, ka tas iet kaut kur dziļi, zem labās piekrastes arkas vai - ja aknas ir paplašinātas - zem tās malas. Dažreiz burbulis palielinās tik daudz, ka tā jūtas kā mazs baklažāns. Šajā gadījumā tas tiek pārvietots ne tikai elpošanas laikā kopā ar aknām (galvaskauss un caudālijs), bet to var pat pārvietot ar sāpīgu roku pa labi un pa kreisi. Šis ķermenis atšķiras no paplašinātās nieres, jo ar bimanālo palpāciju tā ir jūtama tikai priekšā, kas atrodas uz vēdera, bet otra palma, kas atrodas mugurkaula jostas daļā, to nejūtas. Tomēr šādi milzīgie žultspūšļa izmēri ir reti.

Biežāk jūs varat justies tikai burbulas apakšā, kas izvirzās no vienas līdz trim centimetriem. Ja vienlaicīgi palielinās aknas, tad bieži vien tās priekšējās virsmas apzināšana, tās malas tuvumā var atrast nelielu pietūkumu: šķiet, ka tieši zem aknas apakšējās malas ir mazs, noapaļots ķermenis, piemēram, plūme, paceljot diezgan plānu mēles formu aknas. Arī pati mala veido nelielu noapaļotu pakaļgalu. Lai noskaidrotu, vai mēs vienkārši nodarbojamies ar aknu reģiona nevienmērību, vai, ja šo izvirzījumu veido žultspūšļa dibens, metode, ko Dr. Wolfson. Sākotnējā pozicionēšanas vieta ir tāda pati kā normālā aknu mala (palmu plakana uz vēdera, II-IV pirkstu gala fanixi tieši zem aknas malas). Tagad pārvietojiet trešo un ceturto pirkstu tā, lai “aizspriedumi”, kas mūs interesē, ir starpā starp tiem, un mēs lūdzam pacientu ieņemt dziļu elpu. Ja šī izvirzījums ir žultspūšļa apakšdaļa, tas ir, sfērisks veidojums, tad, ieelpojot, kad burbulis nolaižas, šī “bumba” vēl vairāk novirzīs mūsu pirkstus. Ja ir tikai nevienmērīga aknu mala, tad visi pirksti vienkārši tiks virzīti uz iegurni, bet mēs nejutīsimies par trešā un ceturtā pirksta papildu izplatīšanos.

Starp citu, jāatzīmē, ka palpēšanā žultspūšļa ļoti bieži izrādās ne tradicionālajā “žultspūšļa punktā”, bet daudz vairāk sāniski pa labi no labās viduslīnijas līnijas. Protams, žultspūšļa sajūta nav tik bieži kā aknu mala, bet vēl daudz biežāk nekā ārsti, kas neizmanto bīdāmās palpācijas metodi. Tāpēc es stingri ieteiktu nožēlot dažus desmitus sekundes un katrā gadījumā meklēt žultspūšļus, kad mēs pieņemam viņa slimības iespēju.

Žultspūšam ir jūtama vairākās situācijās. Ja urīnpūslis ir sāpīgs un, ja turklāt šī slimība ir akūta (nesenā sāpes labajā hipohondrijā, drudzis), tad akūtas holecistīta diagnoze kļūst ļoti iespējama. Ja urīnpūslis ir nesāpīgs, tad jums ir jādomā par hronisku žultspūšļa hidropsiju, un ir divas pilnīgi atšķirīgas iespējas.

Paplašināta, nesāpīga žultspūslis bez dzelte norāda uz vecu urīnpūšļa kakla vai cistisko cauruļu (ductus cysticus) bloķēšanu. Šajā gadījumā žults no aknām turpina plūst divpadsmitpirkstu zarnā, kā paredzēts, gar kopējo žultsvadu (ductus choledochus), apejot žultspūšļa veidošanos, un dzelte nenotiek.

Ja mēs redzam nesāpīgu palielinātu žultspūsli pret dzelti, tas nozīmē, ka kopējā žultsvads ir slēgts. Šo situāciju visbiežāk izraisa aizkuņģa dziedzera galvas audzējs (Courvosier simptoms). Starp citu, ja Jums ir aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi, fonendoskops ir noderīgs vēdera sienā epigastrijā viduslīnijā aptuveni aizkuņģa dziedzera līmenī. Fakts ir tāds, ka dažreiz vēža audzējs saspiež lielo artēriju, kas iekļūst aizkuņģa dziedzera garumā, un pēc tam sistoliskā stenotiskā asinsvadu troksnis var tikt dzirdēts. Ja tiek atklāts šāds troksnis, rodas jautājums, kur tas veidojas - sklerotiskajā vēdera aortā, vai tas tiešām ir aizkuņģa dziedzera artērijā, ko saspiež audzējs? Lai uzzinātu, pārvietojiet fonendoskopa galvu pa kreisi no viduslīnijas. Ja troksni izraisa aizkuņģa dziedzera artērijas stenoze, tā izplatīsies pa tās ceļu, tas ir, pa kreisi. Ja aortā notiek troksnis, tad tā izplatīsies tikai uz viduslīniju, tas ir, gar aortu, un mēs to dzirdēsim pa labi un pa kreisi no aorta. Šo parādību vairākas reizes esmu izpildījis savā praksē.

Nobeigumā, vēl viena piezīme. Visas diagnostikas manipulācijas, ko veic ārstējošais ārsts ar savām rokām, ne tikai sniedz viņam svarīgu informāciju. Turklāt katra šāda manipulācija veicina līdzjūtību un uzticību starp pacientu un ārstu. Viņas uzvedība pārliecina pacientu labāk nekā jebkurš diploms, kas piestiprināts pie biroja sienas, kura priekšā nav ierēdnis baltā mētelī, bet īsts ārsts; tajā brīdī viņš burtiski ar savu ādu uzskata, ka viņš ir nokritis siltos, izveicīgos un laipnajos rokās...

Starp citu, es vēlos brīdināt par palpāciju tikai par sugām, cerot, ka pacients to vēl nesaprot. Mūsu pacientu novērošana un izlūkošana dažreiz ir vienkārši pārsteidzoša. Šeit ir neaizmirstams piemērs no manas klīniskās prakses studiju laika.

Reiz Boriss Evgenjevičs Votčals tuvojās kardioloģiskajam pacientam, kuru es vadīju profesora apvedceļa laikā. Viņš uzmanīgi klausījās viņas sirdī un gatavojās doties uz nākamo pacientu, bet es viņam pateicu: “B.E., viņas aknas ir palielinātas.” Profesors nodeva savu roku uz vēdera, veica vairākas sāpīgas kustības un iespaidīgi sacīja: "Jā, aknas ir palielinātas." Es redzēju, ka viņš nemazina aknas, bet es sapratu, ka profesors bija noguris līdz darba dienas beigām, un jautājums par to, vai aknas tika paplašinātas, šajā gadījumā nebija svarīgs; Es tikai gribēju, lai profesors pārbaudītu manu palpācijas datus, jo viņš daudz zināja par palpāciju. Tāpēc tas man radīja tikai nelielu nožēlu. Bet pēc apvedceļa pacients mani uzaicināja un čukstēja: „N.A., Un profesors nepārbaudīja manas aknas.” Patiešām, pacienti jūtas ļoti skaidri, kad aknu mala nokļūst aiz ārsta pirkstiem. Es biju ļoti kauns par visām mūsu zālēm...

Izmantotie materiāli no manas grāmatas "Diagnoze bez testēšanas un dziedināšana bez narkotikām", M. 2014