Toksisks aknu bojājums (K71)

Iekļauts: Drug:

• neparedzama (neparedzama) aknu slimība
• toksiska (paredzama) aknu slimība

Ja nepieciešams, identificējiet toksisko vielu, izmantojot papildu kodu ārējiem cēloņiem (XX klase).

Izslēgts:

• alkohola aknu slimība (K70.-)
• Budas-Čiari sindroms (I82.0)

Krievijā 10. pārskatīšanas Starptautiskā slimību klasifikācija (ICD-10) tika pieņemta kā vienots regulatīvs dokuments, lai ņemtu vērā slimību biežumu, publisko zvanu cēloņus visu departamentu ārstniecības iestādēm un nāves cēloņus.

ICD-10 tika ieviesta veselības aprūpes praksē visā Krievijas Federācijas teritorijā 1999. gadā ar Krievijas Veselības ministrijas 1997. gada 27. maija rīkojumu. №170

Jaunu pārskatīšanu (ICD-11) publicē PVO 2022. gadā.

Holestāzes sindroms

Kas ir holestāzes sindroms -

Žultsceļu sastāvdaļu stagnācija aknu audos tiek saukta par holestāzi.

Ir iekšpuses un ekstrahepatiskā holestāze. Kad intrahepatiskā holestāze izdalās intracelulāros, intratubulāros un jauktos veidos:

• Funkcionālā holestāze nozīmē žults vēdera plūsmas samazināšanos, ūdens un organisko anjonu izdalīšanos no aknām (bilirubīnu, žultsskābes).
• Morfoloģiskā holestāze ir žults sastāvdaļu uzkrāšanās hepatocītos, žultsvados.
• Klīniskā holestāze nozīmē to, ka asinīs, kas parasti izdalās ar žulti, tiek kavēta asinīs, holestāzes klīniskās pazīmes bieži ir nieze, dzelte, paaugstināta sārmainās fosfatāzes, akupunktūras, bilirubīna un žultsskābes aktivitāte.

• Žults veidošanās un sekrēcijas mehānismi

Extrahepatic holestāze attīstās ar žultsakmeņu ekstremālo obstrukciju.

Intraheātiskā holestāze rodas, ja nav galvenās žultsvadu aizsprostojuma. Tas var attīstīties hepatocītu vai intrahepatisko žultsvadu līmenī. Attiecīgi tiek izolēta holestāze, ko izraisa hepatocītu, kanālu, kanālu vai sajaukumu sakāve. Turklāt ir akūta un hroniska holestāze, kā arī ikteriskas un anicteriskas formas.

Ir vairāki holestāzes veidi: izdalītā žults tilpuma samazinājuma daļēja sagraušana; disociēta ir saistīta tikai ar atsevišķu žults sastāvdaļu saglabāšanu (primārā nesagraujošā holangīta sākuma stadijās serums palielina tikai žultsskābes saturu un sārmainās fosfatāzes aktivitāti, bet bilirubīna līmenis, holesterīns, fosfolipīdi paliek normāli); kopējais, kas saistīts ar žults plūsmas samazināšanos divpadsmitpirkstu zarnā.

• Parastās žults veidošanās galvenās iezīmes

Žults ir šķidra, izosimulāra plazma, kas sastāv no ūdens, elektrolītiem, organiskām vielām (žultsskābes un sāļi, holesterīns, konjugēts bilirubīns, citokīni, eikozanīdi un citas vielas) un smagie metāli.

Aptuveni 600 ml žults tiek sintezēts un izvadīts no aknām 24 stundu laikā. Hepatocīti ir atbildīgi par divu žults frakciju sekrēciju atkarībā no žultsskābēm (aptuveni 225 ml / dienā) un nav atkarīgi no žultsskābēm (aptuveni 225 ml / dienā). dienas žults.

Žults tiek ražots ar hepatocītiem un izvadīts caur sarežģītu žultsvadu sistēmu, kas atrodas aknās. Šī sistēma ietver žultsvadus, žultsvadus un interlobulāros kanālus. Žultsvadi atrodas starp hepatocītiem, kas veido to sienas. Cauruļvadu diametrs ir 12 µm (trešajā daļā tas ir mazāks un pakāpeniski palielinās līdz pirmajai acinus zonai) no blakus esošajām kanāliņu ekstracelulārajām telpām, kas atdalītas, savienojot blakus esošos hepatocītu kompleksus. No žults kanāliķiem žults iekļūst žultsvados (holangiols vai Heringa starpposma kanāli), kuriem ir pagraba membrāna. Heringa kanāli ir izklāti ar epitēliju un hepatocītiem. Holangioli veido žultsvadu sākumu. Caur robežu plāksni, holangioli ieiet portāla traktos, kur viņi iegūst interlobulāru cauruļu struktūru, kuras mazākās zari ir 15–20 μm diametrā. Interlobulārie kanāli ir izklāti ar kubiskā epitēliju, kas atrodas uz pamatnes membrānas. Cauruļvadi anastomozē viens ar otru, palielina izmēru un kļūst par lieliem (starpsienu vai trabekulāriem) ar diametru līdz 100 mikroniem, kas izklāta ar augstām prizmatiskām epitēlija šūnām ar pamata kodoliem.

Divi galvenie aknu kanāli iziet no labās un kreisās daivas aknu vārtu reģionā.

Hepatocīts ir polārā sekrēcijas epitēlija šūna ar basolaterālu (sinusoidālu un sānu) un apikālu (cauruļveida) membrānām. Cauruļveida membrānā ir transportēšanas olbaltumvielas žultsskābēm, bilirubīnam, katjoniem un anjoniem, mikrovillēm. Organellus pārstāv Golgi aparāts un lizosomas. Ar vezikulām, proteīnu (IgA) transportēšanu no sinusoidālās uz kanāla membrānu, tiek veikti transportēšanas olbaltumvielas, kas sintezētas šūnā holesterīna, fosfolipīdu, žultsskābju iegūšanai. Hipatocītu citoplazma ap tubulām satur citoskeleta struktūras: mikrotubulas, mikrofilamentus, starpslānus.

Žults veidošanās ietver žultsskābju, citu organisko un neorganisko jonu uztveršanu un to transportēšanu caur sinusoidālu membrānu. Šis process ir saistīts ar ūdens osmotisku filtrēšanu, kas atrodas hepatocītu un paracelulārajā telpā. Sekrēcijas dzinējspēka lomu veic sinusoidālā Na +, K + ATOa3a membrāna, kas nodrošina ķīmisko gradientu un potenciālo atšķirību starp hepatocītiem un apkārtējo telpu. Nātrija koncentrācijas gradienta (augsts ārpuses, zema iekšpuses) un kālija (zemā ārpusē, augstā iekšpusē) rezultātā šūnu saturs ir negatīvs lādiņš salīdzinājumā ar ekstracelulāro telpu, kas atvieglo pozitīvi uzlādētu un negatīvi lādētu jonu ekskrēciju. Transporta olbaltumviela organiskajiem anjoniem ir nātriju neatkarīga, satur vairākas savienojumu molekulas, tostarp žultsskābes, bromsulfaleīnu un, iespējams, bilirubīnu. Sinusoidālās membrānas virsmā notiek arī sulfātu, nesterificētu taukskābju un organisko katjonu uztveršana. Žultsskābes transportēšana hepatocītos tiek veikta, izmantojot citosoliskos proteīnus, kuru galvenā loma pieder Zagidroksisteroiddehydrogenase. Taukskābju saistošie proteīni glutationa transferāze ir mazāk nozīmīgi. Endoplazmas retikulāts un Golgi aparāts ir iesaistīti žultsskābju pārnesei. Olbaltumvielu transportēšanu šķidrā fāzē un ligandus (IgA, zema blīvuma lipoproteīni) veic ar vezikulāro transportu. Pārvietošanas laiks no basolateral līdz cauruļveida membrānai ir aptuveni 10 minūtes.

Cauruļveida membrāna ir specializēta hepatocītu plazmas membrānas daļa, kas satur transporta olbaltumvielas, kas atbild par molekulu pārvietošanu žulti pret koncentrācijas gradientu. Fermenti lokalizējas cauruļveida membrānā: sārmainā fosfatāze, karbonitamila transpentidāze. Žultsskābju pārnešana, izmantojot olbaltumvielu cauruļveida transportēšanu žultsskābēm. Žults, kas nav atkarīgs no žultsskābēm, strāvu nosaka acīmredzot glugācijas transportēšana, kā arī bikarbonāta kanālu sekrēcija, iespējams, piedaloties proteīnam. Ūdens un neorganiskie joni (īpaši Na4) izdalās žults kapilāros pa osmotisko gradientu, difūzijas ceļā ar negatīvi uzlādētiem puscaurlaidīgiem saspringtiem kontaktiem. Žults sekrēciju regulē daudzi hormoni un sekundārie kurjeri, ieskaitot cAMP un proteīna kināzi. Distālo kanālu epitēlija šūnas rada bagātinātu noslēpumu, kas pārveido cauruļveida žults sastāvu, ko sauc par ductular žults plūsmu. Spiediens žultsvados, kurā notiek žults sekrēcija, ir 15-25 cm ūdens. Art. Palieliniet spiedienu līdz 35 cm ūdenim. Art. izraisa žults sekrēciju, dzelte.

Kas izraisa holestāzes sindromu:

Intrahepatiskās holestāzes etioloģija ir visai atšķirīga.

Holestāzes attīstībā liela nozīme ir žultsskābēm, kurām piemīt izteiktas virsmas aktivitātes īpašības, un žultsskābes bojā aknu šūnas un stiprina holestāzi. To toksicitāte ir atkarīga no lipofilitātes pakāpes (un attiecīgi arī hidrofobitātes). Hepatotoksiskām žultsskābēm ir chenodeoxycholic (primārā žults skābe), kā arī litoholiskās un dezoksikolskābes (sekundārās skābes, kas zarnās veidojas no primārajām baktēriju iedarbībā). Žultsskābju ietekmē tiek novērots mitohondriju membrānu bojājums, kas izraisa ATP sintēzes samazināšanos, intracelulāro Ca2 + koncentrācijas palielināšanos, kalcija atkarīgo hidrolāžu stimulēšanu, kas bojā hepatocītu citoskeletu. žultsvadi, kas var būt faktors autoimūnu reakciju veidošanā pret hepatocītiem un žultsvadiem.

Holestāzes sindroms rodas dažādos apstākļos, ko var apvienot divās lielās grupās:

Žults pārkāpums:

• Vīrusu bojājumi aknās.
• Alkoholiskie aknu bojājumi.
• Aknu bojājumi.
• Toksisks aknu bojājums.
• Labdabīga atkārtota holestāze.
• Zarnu mikroekoloģijas pārkāpums.
• Cholestasis grūtniecība.
• Endotoksēmija.
• Aknu ciroze.
• Baktēriju infekcijas.

Žults plūsmas pārtraukšana:

• Primārā žults ciroze.
• Primārais sklerozējošais holangīts.
• Caroli slimība.
• Sarkoidoze.
• Tuberkuloze.
• Limfogranulomatoze.
• Biliara atresija.
• Idiopātiska ductopenia. Transplantāta atgrūšanas reakcija. Transplantāta un saimniekorganisma slimība.

Hepatocelulāro un kanāliālo holestāzi var izraisīt vīrusu, alkohola, zāļu, toksisku aknu bojājumu, sastrēguma sirds mazspēja, endogēni traucējumi (grūtnieces holestāze). Extralobular (ductular) holestāze ir raksturīga tādām slimībām kā ciroze.

Hepatocelulāro un kanālo kolestāzi galvenokārt kavē membrānas transporta sistēmas un ekstralobulārā holesterīna epitēlijā. Intraheātisko holestāzi raksturo ievešana asinīs un līdz ar to dažādu žults, galvenokārt žultsskābes, komponentu audos un to trūkums vai trūkums divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā un citās zarnu sekcijās.

Holestāzes sindroma simptomi:

Klīniskās izpausmes. Holestāzi, liekā žults komponentu koncentrācija organisma aknās un audos izraisa aknu un sistēmiskus patoloģiskus procesus, kas izraisa attiecīgās slimības klīniskās un laboratoriskās izpausmes.

Klīnisko simptomu veidošanās pamatā ir 3 faktori:

• pārmērīga žults plūsma asinīs un audos;
• zarnu skaita samazināšanās vai žults trūkums;
• žults komponentu un toksisko metabolītu ietekme uz aknu šūnām un tubulām.

Intrahepatiskās holestāzes klīnisko simptomu smagums ir atkarīgs no pamata slimības, hepatocītu izdalītās ekskrēcijas funkcijas un hepatocelulārās nepietiekamības. Holestāzes (akūtas un hroniskas) klīniskās izpausmes ir nieze, gremošanas un absorbcijas pārkāpums. Hroniskas holestāzes gadījumā ir kaulu bojājumi (aknu osteodistrofija), holesterīna nogulsnes (ksantomas un ksantelasmas), ādas pigmentācija melanīna uzkrāšanās dēļ.

Atšķirībā no hepatocelulārajiem bojājumiem tādi simptomi kā vājums un nogurums nav raksturīgi holestāzei. Aknas ir palielinātas ar vienmērīgu starpību, saspiestas, nesāpīgas. Splenomegālija, ja nav žults cirozes, portāla hipertensija notiek reti. Tiek uzskatīts, ka holestāzes nieze izraisa aknās sintezētus savienojumus un parasti izdalās ar žulti. Pastāv viedoklis par opioīdu peptīdu nozīmīgo lomu niezes attīstībā.

Steatoreja ir saistīta ar nepietiekamo žults sāļu saturu zarnu lūmenā, kas ir nepieciešami tauku un taukos šķīstošo vitamīnu A, D, E, K absorbcijai un atbilst dzelte. Tajā pašā laikā nav pietiekamas meliļu lipīdu izšķīdināšanas. Krēsls kļūst šķidrs, nedaudz krāsains, apjomīgs, fidīds. Fekāliju krāsu var vērtēt pēc žultsceļa obstrukcijas dinamikas (pilnīga, periodiska, atrisināšana). Īsā holestāzē rodas K vitamīna deficīts, kas izraisa protrombīna laika palielināšanos Ilgtermiņa holestāze palīdz samazināt A vitamīna līmeni, kas izpaužas kā acu pielāgošanās tumsai - „nakts aklums”. D vitamīna un E deficīts rodas pacientiem, kuriem D vitamīna deficīts ir viena no aknu osteodistrofijas (osteoporozes, osteomalacijas) saitēm un izpaužas kā smaga krūšu vai jostas mugurkaula sāpes, spontāni lūzumi ar minimāliem ievainojumiem. Kaulu audu izmaiņas pastiprina kalcija uzsūkšanās traucējumi (kalcija saistīšanās ar taukiem zarnu lūmenā, kalcija ziepju veidošanās). Papildus D vitamīna deficītam, kalcitonīnam, parathormonam, augšanas hormonam, dzimumhormoniem, ārējiem faktoriem (kustīgums, slikta uzturs, muskuļu masas samazināšanās), osteoblastu proliferācijas samazināšanās bilirubīna ietekmē ir saistīta ar osteoporozes rašanos intrahepatiskajā holestāzē.

Hroniskas holestāzes marķieri ir ksantomas, kas atspoguļo lipīdu aizturi organismā (visbiežāk tās atrodas ap acīm, palmu krokām, zem piena dziedzeriem, uz kakla, krūtīm vai muguras). Hiperholesterinēmija pirms ksantomu veidošanās notiek 3 mēnešus vai ilgāk. Xantomas var mainīt, samazinot holesterīna līmeni. Xanthomas ir xanthelasma.

Ar holestāzi tiek pārkāpts vara metabolisms, kas veicina kolagenogēzes procesus. Veselam cilvēkam apmēram 80% no absorbētā vara zarnā tiek izvadīti ar žulti un izņemti ar fekālijām.

Kad holestāze vara uzkrājas žults koncentrācijā, kas ir tuva Wilson slimības koncentrācijai. Dažos gadījumos var konstatēt Kaiser-Fleet radzenes pigmenta gredzenu. Vara aknu audos uzkrājas hepatocītos, holangiocītos, mononukleāro fagocītu sistēmas šūnās. Virsējā vara satura uzkrāšanās lokalizācija III vai I zonas šūnās ir saistīta ar etioloģiskiem faktoriem. Turklāt mēs atklājām, ka pārmērīga vara uzkrāšanās Kupffera šūnās, atšķirībā no tās uzkrāšanās parenhīmajās šūnās, ir prognostiski nelabvēlīgs faktors pārmērīgas fibrozes attīstībai aknu audos, citos orgānos un audos.

Pacientiem ar hronisku holestāzi rodas dehidratācija un kardiovaskulārās sistēmas aktivitātes izmaiņas. Ir traucētas asinsvadu reakcijas, reaģējot uz artēriju hipotensiju (vazokonstrikciju), pastiprināta asiņošana, audu reģenerācijas traucējumi un augsts sepse risks. Aknu mazspēja savienojas ar holestāzes ilgumu vairāk nekā 35 gadus. Terminālā stadijā attīstās aknu encefalopātija. Ilgu holestāzi var sarežģīt pigmenta akmeņu veidošanās žults sistēmā, ko sarežģī bakteriāls holangīts. Veidojot žults cirozi, konstatētas portāla hipertensijas pazīmes un hepatocelulārā nepietiekamība.

Holestāzes sindroma diagnostika:

Perifērās asinīs konstatē mērķa eritrocītus, anēmiju un neitrofilo leikocitozi. 3 nedēļu laikā serumā palielinās saistītā bilirubīna saturs. Holestāzes bioķīmiskie marķieri ir sārmainās fosfatāzes un karbonāta glutamila transpeptidāze, leicīna amino peptidāze un 5 nukleotidāzes. Hroniskā holestāzē palielinās holesterīna lipīdu, fosfolipīdu, triglicerīdu, lipoproteīnu līmenis, galvenokārt zemas blīvuma lipoproteīnu frakcijas dēļ. Vienlaikus samazinās augsta blīvuma lipoproteīna koncentrācija. Seruma paaugstināts chenodeoxycholic, litoholisko un deoksikolu žultsskābes līmenis. Albumīna un globulīnu līmenis akūtā holestāzē nemainās. AST, ALT aktivitāte nedaudz palielinās. Urīnā konstatēti žults pigmenti, urobilīns.

Morfoloģiski aknas ar holestāzi ir palielinātas, zaļganas, ar noapaļotu malu. Vēlākajos posmos mezgli ir redzami uz tās virsmas. Ar gaismas mikroskopiju 6ilirubinostāzi novēro hepatocītos, sinusoīdās šūnās, trešās lobule zonas tubulās. Tiek atklāta hepatocītu, putu šūnu, ko ieskauj mononukleārās šūnas, aknu deģenerācija. Hepatocītu nekroze, reģenerācija un mezgla hiperplāzija ir minimāla holestāzes sākumposmā. Ostas traktos (pirmā zona) tiek novērota ductule proliferācija, žults trombu klātbūtne, hepatocīti tiek pārvērsti žults kanālu šūnās un veidojas 6-as membrāna. Žultsvada traucēšana veicina fibrozes attīstību. Ar holestāzi var veidoties Mallory ķermeņi. Aknu mikrocirkulācijas gultne un tās šūnu elementi mainās reaktīvi. Novērota sinusoidu oderējuma šūnu pietūkums, to distrofiskās izmaiņas, vakuļu klātbūtne, kas satur žults sastāvdaļas vai to metabolītus. Ar elektronu mikroskopiju, izmaiņas žultsvados nav specifiskas un ietver dilatāciju, tūsku, sabiezēšanu un gludumu, mikrovillu zudumu, Golgi aparāta vakuolizāciju, endoplazmas retikulāta hipertrofiju. Aknās (hepatocītos, Kupffera šūnās, žultsvadu epitēlijā) ir pārmērīga vara un metaloproteīnu, lipofusīna, holesterīna un citu lipīdu uzkrāšanās. Aknu biopsijas izmaiņas holestāzes agrīnā stadijā var nebūt.

Holestāzes agrīnā stadijā aknas netiek mikroskopiski mainītas, vēlākos periodos tā palielinās un zaļganā krāsā. Holestāzes mikroskopiskās pazīmes aknās - bilirubīna gabali hepatocītu citoplazmā un žults gabaliņi (žults recekļi) paplašinātās žults caurules lūmenā. Žults kanāla lūzums noved pie žults izdalīšanās starpšūnu telpā, veidojot "žults ezerus". Holestāzes morfoloģiskās pazīmes parasti ir izteiktākas aknu lobules centrālajās zonās. Ar ilgstošiem žults ekskrēcijas traucējumiem šīs izmaiņas ir redzamas starpperioda un turpmākajās periportālajās zonās. Kā jau minēts, ir trīs holestāzes formas: intracelulāri, intratubulāri un jaukti. Agrīnā stadijā viens no holestāzes veidiem ir reti izteikts. Intracelulāro holestāzi novēro ar medicīniskiem (aminosīna) bojājumiem, intratubulāriem - ar subhepātisku dzelti, jauktiem - ar aknu vīrusu bojājumiem. Žults koagulācija interlobulārajos žultsvados ir atrodama tikai sekciju preparātos.

Septītajā dienā novērota hidropiskā un acidofilusa distrospija aknās. Retos gadījumos hepatocītu citoplazma, kas atrodas ap trombozētajiem žultsvadiem, slikti uztver krāsas, izskatās retikulāra, satur pigmenta granulas - “putnu” hepatocītu deģenerāciju. Progresīvā distrofija izraisa nekrotiskas izmaiņas parenhīzā.

Ir šādi nekrozes veidi ar holestāzi:

• hepatocītu fokusa nekroze (samazināta jutība pret iekrāsošanu, kodols pazūd, hepatocīti tiek aizstāti ar leikocītiem);
• hepatocītu grupas nekrobioze “putnu” deģenerācijas stāvoklī, galiem ar žults vai retikulāru (retikulāru) nekrozi;
• hepatocītu centrolobulārā zona nekroze (parasti sekciju preparātos).

Parenhīmas izmaiņas ir saistītas ar žults sastāvdaļu toksisko iedarbību, kā arī uz paplašināto trombozēto žultsvadu mehānisko spiedienu. Hipococītu žults stāzi un nekrobiozi pavada iekaisuma mezenhīma šūnu reakcijas (pievienojušās ne agrāk kā 10. stagnācijas dienā), tad retikulīna šķiedru hiperplāzija rodas lūžņos un saistaudu proliferācija portāla laukā - biliaras cirozes veidošanās sākums. Ar žults stāzi saistās arī holangiola proliferācija. Glikogēna un RNS saturs tiek samazināts aknu audos, palielinās lipīdu daudzums, glikoproteīnu, olbaltumvielu un tās aktīvo grupu pozitīvā Schick iedarbība, oksidoreduktāzes tiek samazinātas, un KF un ALF palielinās. Cauruļu lūmenis tiek palielināts no 1 līdz 8 μm, kauliņi nav hepatocītu žultspolijā, vai arī tie ir saīsināti un ir balona vai urīnpūšļa formā. Paplašinās hepatocītu pirmskanāla zonas ektoplazma, palielinās Golgi aparāts, tiek atzīmēta gludas EPS hiperplāzija. Palielinās lizosomu skaits, tie ir nejauši izvietoti hepatocītos (ne tikai peribilajā zonā, bet arī pie asinsvadu pole), un tie arī paplašinās Disse telpā. Mitohondrijām ir dinstrofiskas pārmaiņas. Šūnu krustojums žults caurulītes laukumā izskatās neskarts. Modificēto aknu ultrastruktūra ir identiska intrahepatiskajai un ekstrahepātiskajai holestāzei. Atšķirības ir kvantitatīvas: ar extrahepātisku holestāzi tās ir izteiktākas.

Žults trombs sastāv no granulētām sastāvdaļām (faktiski žults) un gredzenveida brīvu bilirubīna lamellu veidojumiem, un tam ir rupjgraudaina struktūra, kas lokalizēta mezosomās, un asociētais bilirubīns, kas ir mazu graudu formā, atrodams EPS burbuļos un dažkārt brīvi atrodas citoplazmā.

Dažādās slimībās intrahepatisko žultsvadu bojājumu raksturs atšķiras. CG gadījumā katarrāla un okluzīva holangīta veidošanās ir tipiska, jo PBC tas ir destruktīvs holangīts, subhepātiska dzelte - periholangīts.

Ar žults stagnāciju aknās dabiski seko holangiola proliferācija (ductular proliferation). Proliferējošie žultsvadi nedrīkst atšķirties no parastajiem žultsvadiem. Dažreiz proliferējošiem žultsvadiem nav skaidrs lūmenis, tos veido divas rindas ovālas šūnas ar pagarinātu kodolu un bazofīlo citoplazmu. Ievērojams skaits kanālu portāla laukā norāda uz to izplatību.

Žultsvadu izplatībai piemīt adaptīvā kompensējošā vērtība, un tā mērķis ir koriģēt žults ekskrēciju. Noņemot žults stagnācijas cēloni, ductular reakcija tiek samazināta, portāla triāde ir pilnībā atjaunota.

Klīnisko un bioķīmisko pētījumu rezultāti ne vienmēr ļauj diferencēt intrahepatisko un ekstrahepatisko holestāzi. Ļoti svarīgi ir diagnostikas pārbaudes algoritms. Vēdera sāpes (novērotas ar kalciju lokalizāciju kanālos, audzējiem), sāpīga žultspūšļa drudzis un drebuļi var būt holangīta simptomi, kas norāda uz ekstraheimatisku mehānisku obstrukciju ar žults hipertensijas attīstību. Aknu blīvums un tuberozitāte palpācijas laikā atspoguļo progresīvas izmaiņas vai aknu audzēja bojājumus. Diagnostikas pārbaudes algoritms vispirms ietver vēdera dobuma orgānu ultraskaņas pārbaudi, kas ļauj noteikt raksturīgu žults ceļu bloķēšanas pazīmi - žultsvadu suprastenotisko paplašināšanos (kopējā žults kanāla diametrs ir lielāks par 6 mm). Atlases procedūra ir endoskopiskā retrogrādīgā holangiogrāfija (ERHG). Ja ir neiespējami aizpildīt žults traktu, tiek izmantota perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija (CCHHG). Ja neparādās žultsceļu ekstremālas obstrukcijas pazīmes, veic aknu biopsiju, ko var veikt tikai pēc obstruktīvas extrahepātiskas holestāzes izslēgšanas (lai izvairītos no žults peritonīta attīstības). Cholcintigraphy ar technetium iezīmētu iminodiacetskābi palīdz arī noteikt bojājumu līmeni (intrahepatisko vai extrahepatisko). Daudzsološs ir magnētiskās rezonanses holangiogrāfijas izmantošana.

Holestāzes sindroma ārstēšana:

Diēta ar holestāzi iezīme ir neitrālu tauku daudzuma ierobežošana līdz 40 g / dienā, augu tauku iekļaušana barojošā diētā, margarīni, kas satur triglicerīdus ar vidējo ķēdes garumu (to absorbcija notiek bez žultsskābes līdzdalības).

Etiotropiskā ārstēšana ir norādīta, lai noteiktu cēlonisko faktoru, atkarībā no intrahepatiskās holestāzes attīstības līmeņa, ir indicēta patogenētiska terapija. Samazinoties basolaterālās un / vai kanāla trakta membrānas caurlaidībai, kā arī no +, K + ATPāzes un citu membrānu nesēju inhibīcijas, tiek parādīts Heptral lietojums - zāles, kuru aktīvā viela (Sademethionin) ir daļa no organisma audiem un šķidrumiem un piedalās transmetilācijas reakcijās. Heptral ir antidepresants un hepatoprotektīva aktivitāte, to lieto 2 nedēļas 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulāri vai in / in, un vēlāk 400 mg 2-4 reizes dienā 1,5-2 mēnešus. Ar tādu pašu mērķi tiek parādīti antioksidanti, metadokss.

Hepatocītu citoskeleta iznīcināšana, vezikulārā transporta traucējumi prasa izmantot heptrālu, antioksidantus, rifampiciju (300-400 mg / dienā 12 nedēļas), pamatojoties uz aknu mikrosomālo enzīmu indukciju vai aizturēto skābju nomākšanu. Rifampicīns ietekmē arī skābes mikrofloras sastāvu, kas iesaistīts žultsskābju metabolismā, kas ir arī aknu mikrosomālo fermentu induktors, lietojot devu 50-150 mg dienā 12 nedēļas.

Sastāva izmaiņas žultsskābju, traucētas micelle veidošanās žults prasa UDHS, kas palīdz samazināt hidrofobu žultsskābes, tādējādi novēršot toksisku ietekmi uz membrānas, hepatocītu, epitēlija biliarngh kanālos, normalizē antigēnus HLA UDHS ir choleretic efektu rezultātā holegepaticheskoy cirkulāciju pie intrahepatiska žultceļi - hepatocītu basolaterālā membrāna. Zāles lieto līdz 10-15 mg / dienā līdz holetāzes izdalīšanai un slimībām, kas saistītas ar iedzimtu žultsskābes vielmaiņu, ar PBC, PSC - ilgu laiku. Pārkāpjot kanālu (membrānu, mikrošķiedru, šūnu savienojumu) integritāti, tiek parādīta traļa, kortikosteroīdu lietošana. Lūmenu epitēlija integritātes un to caurlaidības pārkāpums tiek normalizēts, lietojot Heptral, Ursodeoxycholic Acid, metotreksātu devā 15 mg perorāli reizi nedēļā.

Niezes ārstēšanā pierādīts, ka CNS blokatoru-opiātu receptoru efektivitāte: nalmefēns pie 580 mg / dienā, naloksots 20 mg / dienā i.v. serotonīna receptoru blokatori (ondansetrona 8 mg i.v.). Lai saistītu pruritogēnu zarnās, holestiramīnu lieto 4 g pirms un pēc brokastīm, 4 g pēc pusdienām un pēc vakariņām (12-16 g) no 1 mēneša līdz vairākiem gadiem.

Ar osteoporozes simptomiem ieteicams lietot D3 vitamīnu 50 000 ME 3 reizes nedēļā vai 100 000 ME intramuskulāri reizi mēnesī kombinācijā ar kalcija piedevām līdz 1,5 g / dienā (kalcija glikonāts, kaļķakmens D3). Lai izteiktu kaulu sāpes, kalcija glikonāts tiek ievadīts 15 mg / kg tilpumā 500 ml 5% glikozes vai dekstrozes šķīduma katru nedēļu. Vitamīns A tiek parādīts pacientiem ar 100 000 ME devu reizi mēnesī, E vitamīnu (tokoferolu) 30 mg dienā 10–20 dienas. Ar hemorāģiskām izpausmēm K vitamīnu (vikasolu) ordinē 10 mg vienu reizi dienā, ārstēšanas kurss ir 5-10 dienas, līdz asiņošana tiek novērsta, kam seko viena injekcija. Dažos gadījumos pacientiem ir redzamas ekstrakorporālas hemocorrekcijas metodes: plazmaferēze, leikocitaferēze, krioplazmas sorbcija, ultravioleto asins apstarošana.

Prognoze Aknu darbība holestāzes sindromā ilgstoši paliek neskarts. Hepatocelulārā nepietiekamība attīstās diezgan lēni (parasti ar dzelte ilgāk nekā 3 gadus). Terminālā stadijā attīstās aknu encefalopātija.

Mēs ārstējam aknas

Ārstēšana, simptomi, zāles

Mb 10 holestāze

• neparedzama (neparedzama) aknu slimība
• toksiska (paredzama) aknu slimība

Ja nepieciešams, identificējiet toksisko vielu, izmantojot papildu kodu ārējiem cēloņiem (XX klase).

• alkohola aknu slimība (K70.-)
• Budas-Čiari sindroms (I82.0)

Toksisks aknu bojājums ar holestāzi

Holestāze ar hepatocītu sakāvi “tīra” holestāze

Toksisks aknu bojājums ar aknu nekrozi

Aknu mazspēja (akūta) (hroniska) narkotiku dēļ

Toksisks aknu bojājums, ko izraisa akūta hepatīta veids

Toksisks aknu bojājums, ko izraisa hronisks pastāvīgs hepatīts

Toksisks aknu bojājums, kas notiek kā hroniska lobulārā hepatīta veids

Toksisks aknu bojājums, kas rodas kā hronisks aktīvs hepatīts

Toksisks kaitējums aknām, kā lupoids hepatīts

Toksisks aknu bojājums ar hepatīta attēlu, kas citur nav klasificēts

Toksisks aknu bojājums ar fibrozi un cirozi

Toksisks aknu bojājums ar citu aknu darbības traucējumu attēlu

Toksisks aknu bojājums ar:. fokusa mezgla hiperplāzija. aknu granulomas. aknu pelioze. veno-okluzīvu aknu slimību

Toksisks aknu bojājums, nenoteikts

Toksisks aknu bojājums ar holestāzi

Pozīcija ICD-10: K71.0

Saturs

Definīcija un vispārīga informācija [labot]

Etioloģija un patoģenēze [labot]

Galvenais iemesls cauruļveida holestāzes attīstībai, kā ārstnieciska aknu bojājuma variants, ir saistīts ar hormonālo preparātu, kas satur ciklopentāna-perhidrofenantrēna gredzenu - androgēnu un estrogēnu, uzņemšanu. Tas var būt saistīts ar androgēnu un anabolisko steroīdu (metiltestosterona, nandrolona), kā arī ciklosporīna A uzņemšanu.

Šī procesa patofizioloģija ir samazināta līdz vairākām sastāvdaļām, tai skaitā: žults plūsmas samazināšanās, neatkarīgi no žultsskābēm, Na +, K + - ATPāzes nomākšana, sinusoidālās membrānas plūsmas samazināšanās, starpšūnu kontaktu blīvuma pārkāpums, kvēldiega mikrofilamentu kontraktilitātes samazināšanās.

Klīniskās izpausmes [labot]

Galvenās tubulārās holestāzes klīniskās izpausmes ir nieze ar nelielu bilirubinēmijas līmeni, pārejošs transamināžu pieaugums; bet sārmainās fosfatāzes pieaugums ne vienmēr tiek reģistrēts, bieži vien paliek normālā robežās.

No morfoloģiskā viedokļa tubulāro holestāzi raksturo konservētas aknu arhitektonikas; Holestātiskais komponents galvenokārt ietekmē III zonu, attīstoties neizpaustai iekaisuma šūnu reakcijai.

Toksisks aknu bojājums ar holestāzi: Diagnoze [labot]

Diferenciālā diagnoze [labot]

Toksisks aknu bojājums ar holestāzi: Ārstēšana [labot]

Novēršana [labot]

Cits [labot]

1. Pamata narkotikas hipoglikēmiskie līdzekļi - sulfonilurīnvielas atvasinājumi (gliklazīds, glibenklamīds).

Šāda veida aknu bojājumiem, kā arī holestāzes attīstībai ir raksturīgs nozīmīgāks hepatocītu bojājums, kas saistīts ar imūnsistēmas sakāves mehānismu izplatību šī procesa attīstībā.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Šim aknu zāļu bojājuma variantam raksturīga pazīme ir holestātiskā sindroma relatīvais ilgums, kas, neskatoties uz narkotiku atcelšanu, vairākus mēnešus un pat gadus var būt slimības klīniskajā attēlā.

Parenhimālās kanāliskās kolestāzes morfoloģisko priekšstatu attēlo holestātiskais komponents, kas ir lielāks III un I zonā no acinus, ar izteiktu šūnu reakciju, kas lokalizēta galvenokārt portāla traktos ar lielu eozinofilu skaitu infiltrātā. Ir iespējams arī granulomu veidošanās.

2. Galvenās zāles, kuru lietošana ir saistīta ar dūņu sindroma attīstību, ir cefalosporīna grupas antibiotikas (galvenokārt ceftriaksons un ceftazidīms). Šo zāļu bojājumu variantu lielākoties raksturo žults caurlaidības pārkāpums, galvenokārt caur ārējiem ārējiem kanāliem. Šī parādība ir saistīta ar žultsskābju transportēšanu aknās un, no otras puses, lipīdu izdalīšanos ar žulti. Tajā pašā laikā izmaiņas žults fizikāli ķīmiskajās īpašībās apvieno ar augstu kalcija sāļu saturu.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Klīniski žults biezuma sindroms bieži ir asimptomātisks, bet dažiem pacientiem var attīstīties tipisks žults kolikas uzbrukums.

3. Galvenie narkotiku sklerozējošā holangīta attīstības cēloņi: ķīmijterapijas līdzekļu ievadīšana tieši aknu artērijā (5-fluoruracils, cisplatīns, tiabendazols), koncentrēta etanola ievadīšana cistos echinokokozes ārstēšanā; staru terapija ar vēdera lejasdaļas radiāciju, piemēram, limfogranulomatozei.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Šīs zāļu terapijas komplikācijas klīniskais priekšstats daudzējādā ziņā ir līdzīgs primārā sklerozējošā holangīta komplikācijai un izpaužas kā pastāvīga un noturīga holestāze.

K71.0 Toksisks aknu bojājums ar holestāzi

Uzņēmumu grupas RLS ® oficiālā vietne. Krievu interneta narkotiku un aptieku sortimenta galvenā enciklopēdija. Zāļu atsauces grāmata Rlsnet.ru nodrošina lietotājiem piekļuvi instrukcijām, cenām un zāļu aprakstiem, uztura bagātinātājiem, medicīnas ierīcēm, medicīnas ierīcēm un citām precēm. Farmakoloģiskā atsauces grāmata ietver informāciju par izdalīšanās sastāvu un formu, farmakoloģisko iedarbību, lietošanas indikācijām, kontrindikācijām, blakusparādībām, zāļu mijiedarbību, narkotiku lietošanas metodi, farmācijas uzņēmumiem. Narkotiku atsauces grāmata satur medikamentu un zāļu tirgus cenas Maskavā un citās Krievijas pilsētās.

Informācijas nodošana, kopēšana, izplatīšana ir aizliegta bez RLS-Patent LLC atļaujas.
Citējot informācijas materiālus, kas publicēti vietnē www.rlsnet.ru, ir nepieciešama atsauce uz informācijas avotu.

Mēs esam sociālajos tīklos:

© 2000-2018. MEDIA RUSSIA ® RLS ® REĢISTRĀCIJA

Visas tiesības aizsargātas.

Materiālu komerciāla izmantošana nav atļauta.

Informācija, kas paredzēta veselības aprūpes speciālistiem.

Grūtnieces holestāze - 6 slimības cēloņi

Grūtniecības holestāze - cēloņi un simptomi. Gestācijas holestāzes ietekme uz māti un bērnu. Metodes pareizai holestāzes ārstēšanai grūtniecēm.

Grūtnieces intraheātiskā holestāze skar 2% grūtniecēm Krievijā. Sieviešu skaits, kas grūtniecības laikā cieš no holestāzes, Dienvidamerikā ir daudz augstāks un sasniedz 25%.

Ar žults stagnāciju saprot žults sekrēcijas grūtības žultsvadā un žults uzkrāšanos aknu šūnās. Vietnes rakstos jūs atradīsiet atbildi uz jautājumu: Vai žults stāze rodas, ja nav žultspūšļa?.

Grūtniecēm ir intrahepatiska holestāze (HCB). Tas notiek sakarā ar žults plūsmas pārkāpumu aknu šūnu līmenī - hepatocītos. Šī slimība apdraud nedzimušo bērnu.

Grūtnieces holestāze ICB 10 - K.83.1.

Holestāze grūtniecības laikā - ārstu viedoklis

Holestāzes grūtniecības cēloņi

1. Žults stāze hepatocītos
2. Pēcdzemdība pārsniedz normālu žultsskābes koncentrāciju serumā
3. Paaugstināta jutība pret dzimumhormonu augšanu 30. grūtniecības nedēļā - estrogēns un progesterons
4. Transamināžu (AST un ALAT) - aktivitātes, kas saistītas ar metabolisma vielmaiņu
5. Bilirubīna un sārmainās fosfatāzes koncentrācijas palielināšanās serumā
6. Sekundārie traucējumi žultsvados uztura vai ģenētiskās noslieces dēļ

Grūtnieces holestāzes simptomi

Holestāzes simptomi nav bīstami, tikai nepatīkami. Manifests grūtniecības trešajā trimestrī. Grūtnieces intrahepatiskās holestāzes simptomi ir šādi:

• intensīva kāju un roku ādas nieze
• grūtības aizmigt un bezmiegs, ko izraisa pastāvīga nieze
• ādas izmaiņas, ko izraisa niezoši plankumi
• dzelte, kas rodas 1-4 nedēļu laikā pēc ķermeņa niezes
• slikta dūša, vemšana, apetītes zudums
• aknu paplašināšanās

Ādas nieze palielinās līdz ar grūtniecības attīstību un tiek saasināta tieši pirms dzemdībām. Niezes sajūta vispirms parādās uz rokām un kājām, un laika gaitā tā attiecas uz ķermeni, vēderu, kaklu un seju. Kolestāzes simptomi izzūd trīs nedēļu laikā pēc bērna piedzimšanas.

Interneta diskusijas

Holestāzes ārstēšana grūtniecēm. Top 8 veidi

1. Novērst ādas dzeltēšanas cēloņus: hepatītu un dažu zāļu iedarbību
2. Uzsākt farmakoloģisko atbrīvojumu no slimības simptomiem grūtniecības patoloģijas nodaļā
3. Ja pastāv nieze, lietojiet holestiramīnu un antihistamīnu
4. Dzert vitamīnu K, lai samazinātu asiņošanas risku. Grūtniecības holestāze izraisa aknu disfunkciju un noved pie recēšanas traucējumiem, tāpēc pieaug tendence uz asiņošanu.
5. Ņemiet paralēli diētai, ja bija žults stagnācija, cholagogue
6. Neēdiet daudz taukainu pārtiku, jo aknas ir vājas.
7. Atkritumu soda, saldumu un augstvērtīgu ogļhidrātu pārtika
8. Vēlamies ceptos ēdienus, augļus, dārzeņus un kompotus

Gestācijas holestāzes ietekme uz māti un bērnu

Holestāze neietekmē gaidošo māti un drīz aizmirstas pēc dzemdībām. Bet aknu darbības traucējumi novērš normālu grūtniecību.

Riski attiecībā uz mātēm, kas cieš no gestācijas kolestāzes:

• asiņošana, ko izraisa k vitamīna zudums
• priekšlaicīga dzemdība ar smagiem simptomiem un dzelti

Grūtniecei ar holestāzi:

• uzraudzīt augli. Pieaug placenta straujas nogatavināšanas risks, tāpēc NST, CTG, Manning tests un amnioskopija ir ļoti svarīgi.
• novērtēt augļa mobilitāti ar intrauterīnajām kustībām. Holestāze apdraud augļa nāvi
• 25. grūtniecības nedēļā pieņemt lēmumu paātrināt piegādi smagas holestāzes gadījumā
• lemj par mākslīgo darba un cesareana sekciju ar intrahepatisko holestāzi
• neaizmirstiet, ka komplikāciju procents palielinās proporcionāli grūtniecības ilgumam
• Atcerieties, ka smaga holestāze izraisa grūtniecības pārtraukšanu pirms 36. nedēļas
• Nelietojiet iekšķīgi lietojamu hormonālo kontracepciju ar intrapeptisku holestāzi. Slimība bieži atkārtojas ar atkārtotu grūtniecību un notiek 40% sieviešu, kas dzemdē savu otro bērnu.

Grūtnieces ir jāpārbauda. Kolestāzes agrīna diagnostika un pareiza ārstēšana beidzas ar dabisku dzemdību, neapdraudot māti un bērnu.

ĀRĒJĀS SILTUMA PĀRSTRĀDĀTĀS PATOLOĢIJAS NEORĀTĀS KOLESTASTAS

Pārejoša holestāze jaundzimušajiem.

Jaundzimušo holestāze, kas ir saistīta ar ekstremālo perinatālo patoloģiju, ir hepatobiliārās sistēmas ekskrēcijas funkcijas pārkāpums, ko izraisa perinatālā perioda patoloģisko un iatrogēno faktoru kombinācija, kā arī morfofunkcionāla aknu nenobriedums.

Р59.1 - žults biezuma sindroms.

K83.9 - žultsceļa slimība.

Jaundzimušo holestāzes veidošanās ārējo ekstremālo cēloņu struktūru dominē apstākļi, kam seko hipoksijas vai hepatobiliārās sistēmas išēmijas attīstība, hipoperfūzija.

Kuņģa-zarnu trakta, pastāvīga hipoglikēmijas metaboliska acidoze un sastrēguma sirds un asinsvadu mazspēja. Samazināta hepatobiliārās sistēmas ekskrēcijas funkcija var būt saistīta ar paaugstinātu bilirubīna saturu HDN sakarā ar būtiskām izmaiņām žults koloidālajām īpašībām, tā viskozitātes palielināšanos un dažos gadījumos sakarā ar bilirubīna tiešo toksisko iedarbību uz hepatocītu membrānām un šūnu mitohondrijām. Svarīgu vietu aizņem sistēmiskas un lokalizētas baktēriju infekcijas, kas izraisa sarežģītu iekaisuma mediatoru kaskādes sintēzi un izdalīšanos ar Kupffera šūnām, kā arī ar hepatocītiem un sinusoidālajām endotēlija šūnām, kas tieši ietekmē žults veidošanos un izdalīšanos. Terapeitiskie pasākumi, ko jaundzimušie veic RITN apstākļos, ietver potenciāli hepatotoksiskas zāles, līdzekļus PP. Tie veicina arī hepatobiliārās sistēmas funkcionālā stāvokļa pārkāpumu. Holestāzes attīstība biežāk novērojama priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar vienlaicīgu vairāku patoloģisku un iatrogēnu faktoru iedarbību uz aknu darbību un žultsvadu stāvokli.

Šīs izmaiņas balstās uz dažādām destruktīvām izmaiņām žultsvados, hepatocītu un starpšūnu savienojumu membrānas caurlaidības traucējumiem (vairumā gadījumu tie ir atgriezeniski).

Jaundzimušo holestāzes veidošanās uz ekstraheātiskās perinatālās patoloģijas fona ir raksturīga jaundzimušo periodam, jo ​​tieši šajā vecumā pastāv hepatobiliārās sistēmas morphofunctional nenobriedums - patoloģisku un iatrogēnu faktoru kopīgas darbības rezultāts.

Klīniskās izpausmes ir dzelte ar zaļganu nokrāsu, aknu izmēra palielināšanās, urīna dzeltenā krāsa, Acholia izkārnījumu epizodes.

Vācot anamnēzi, tiek konstatēti perinatālā perioda patoloģiskie apstākļi un terapeitiskās sekas, kas veicina aknu ekskrēcijas funkcijas pārkāpumu.

Pēc pārbaudes pacienti novērtē ādas un sklēras krāsu, aknu un liesas lielumu, izkārnījumu un urīna krāsu.

Laboratorijas testi Asins bioķīmiskā analīze: t

• Palielināts holestāzes marķieris: tiešais bilirubīns par vairāk nekā 20%, salīdzinot ar kopējo sārmainās fosfatāzes, GGT, holesterīna, B-lipoproteīnu un žultsskābju līmeni.

• Bieži vien aizkavēta (attiecībā uz holestāzi) citolīzes enzīmu palielināšanās tiek konstatēta mazāk nekā 6-8 reizes. ALT / AST attiecība ir mazāka par 1.

• Indikatori, kas atspoguļo aknu sintētisko funkciju (albumīnu, holīna esterāzi), parasti nemainās.

• Fibrinogēns, kas atspoguļo aknu sintētisko funkciju, parasti nemainās.

• Bieži tiek konstatēts zems protrombīna indeksa un PV līmenis, kas saistīts ar K vitamīna absorbcijas zudumu zarnās.

• Jāatzīmē, ka fibrinogēna, holesterīna un holīnesterāzes enzīma aktivitātes līmenis ir objektīvākais kritērijs aknu sintētiskajai funkcijai šajā vecumā. Lai gan albumīna un protrombīna indeksa samazināšanās jaundzimušo periodā var būt citu iemeslu dēļ. Izmaiņas protrombīna indeksā, kas var būt

K vitamīna deficīta sekas bieži tiek novērotas jaundzimušo periodā sakarā ar šo vitamīnu un citu iemeslu pārejošu trūkumu. Holestāzes attīstība ir papildu faktors, jo K vitamīna uzsūkšanos zarnās veic ar žulti. Vairumā gadījumu šī indikatora līmenis tiek atjaunots, lietojot K vitamīnu (vikasolu). Hipoalbuminēmijas cēlonis var būt proteīna deficīts, ko bieži novēro priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem un jaundzimušajiem ar intrauterīnu hipotrofiju.

Kad ultraskaņa, nespecifiskas izmaiņas tiek konstatētas kā dažādas pakāpes smaguma pakāpes palielināšanās aknās, vāja pieaugums echogenicity parenchima.

Ārstēšanas mērķis: žultsvadu caurredzamības atjaunošana.

Lai izlabotu tauku malabsorbcijas sekundāro sindromu, kas rodas zarnu žults deficīta rezultātā, ir norādīts terapeitiskais uzturs ar paaugstinātu vidējas ķēdes triglicerīdu saturu. Vidējas ķēdes triglicerīdu absorbcija zarnās tiek veikta bez žults līdzdalības, kas nosaka šīs diētas efektivitāti nepietiekamas žults plūsmas apstākļos zarnās. Kolestāzes attīstību, ko izraisa ekstraheātiskā perinatālā patoloģija, biežāk novēro priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, tostarp ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un tāpēc, izvēloties terapeitisko diētu, jāņem vērā šādi komponenti:

• holestāzes smagums un ilgums;

• bērna gestācijas un pēcdzemdību vecums;

• citu sastāvdaļu, tostarp olbaltumvielu un ogļhidrātu, sadalīšanās un absorbcijas pārkāpums.

Bērniem ar smagu perinatālo patoloģiju var novērot olbaltumvielu un ogļhidrātu absorbcijas procesu pārkāpumus, kas kopā ar holestāzes izraisīto tauku malabsorbcijas sindromu kalpo par norādi par piemērotas terapeitiskās uztura lietošanu (33-1. Att.). Šajā gadījumā ieteicams izmantot maisījumu, kura pamatā ir olbaltumvielu hidrolizāts, kas nesatur laktozi, kas satur 50% vidējas ķēdes triglicerīdu.

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, jo ​​īpaši priekšlaicīgas dzemdībām, pirmajām 2-3 nedēļām, terapeitiskās uztura izvēli nosaka holestāzes pakāpe. Balināto izkārnījumu klātbūtne, kā arī ievērojams lipīdu izdalīšanās ar fekālijām pieaugums ir pamats, lai noteiktu proteīnu hidrolizāta maisījumus. Ja ir mazāk izteiktas holestāzes izpausmes un tā ilgums ir mazāks par 10 dienām, ieteicams piešķirt maisījumu, kas paredzēts barības priekšlaicīgai barošanai, palielinot (līdz 30%) vidējas ķēdes triglicerīdu saturu.

Bērniem, kas ir vecāki par 2-3 nedēļām un kuriem ir vairāk nekā 10 dienu holestāzes ilgums, ir norādīta terapeitiskā uztura recepte ar augstu (līdz 50%) vidējas ķēdes triglicerīdu saturu.

Jāatzīmē, ka nav kontrindikāciju mātes piena lietošanai. Tajā pašā laikā tikai barošana ar krūti nevar apmierināt bērna vajadzību pēc galvenajām sastāvdaļām un, galvenokārt, tauku komponentam, tāpēc ieteicams apvienot krūts pienu ar terapeitisku maisījumu svara dinamikas un izkārnījumu lipīdu sastāva kontrolē. Turklāt, lai palielinātu mātes piena procentuālo sastāvu uztura sastāvā, ir iespējams izmantot fermentu preparātus, kas noārda taukus (pankreatīns (CREON) devā 1000 V lipāzes / kg x dienā).

Etiotropisks: atbilstoša pamata slimības ārstēšana, potenciāli hepatotoksisku zāļu un asins produktu izvadīšana vai ierobežošana, agrīna EP sākšanās.

Patogēnisks: izvēloties choleretic terapiju, ir jāņem vērā jaundzimušo hepatobiliārās sistēmas morfofunkcionālās iezīmes, ieskaitot primāro žultsskābes sintēzes līmeni un ekskrēcijas mehānismu nenobriedumu. Šajā vecumā ursodeoksikolskābes preparātu lietošana suspensijas veidā 20 - 30 mg / kg x dienas devā 2 - 3 devās ir patogenētiski pamatota.

Ar holestāzes ilgumu parādās tauku šķīstošo vitamīnu lietošana (33-1. Tabula).

33-1. Tabula. Tauku šķīstošo vitamīnu devas, kuras ieteicams lietot jaundzimušajiem ar holestāzes ilgumu ilgāk par 10 dienām (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

SABIEDRĪBU LĪDZEKĻI UN BĪSTAMĀS VADĪBAS SLIMĪBAS

Lielākā daļa aknu un žults ceļu slimību agrākā izpausme ir holestāzes sindroms.

Atkarībā no hepatobiliārās sistēmas bojājumu līmeņa, ir ierasts izolēt slimības, kas izpaužas kā ekstremālā un intrahepatiskā holestāze.

Hepatobiliārās sistēmas slimības, kas izpaužas kā ekstremālā holestāze

Ārstnieciskās holestāzes cēloņi jaundzimušajiem var būt:

• Extrahepatic žultsvadu (AVZHP) atrēmija.

• kopējā žults kanāla ciste.

• žults caurule vai žults kanāla akmeņi.

• Parastās žultsvadu saspiešana.

Par hepatobiliārās sistēmas slimībām, kas izpaužas kā ekstrahātiska holestāze, ir raksturīga pastāvīga izkārnījuma acholija kombinācija, paaugstināta GGT fermenta aktivitāte un žultspūšļa vizualizācijas trūkums ultraskaņas laikā tukšā dūšā.

Sliktāko aknu cauruļu sinerģijas atrēmija

Žultsceļu atresija, extrahepātisko žultsvadu aizsprostojums.

AVZHP - progresējoša epilācijas kanālu izvadīšana, sākot no intrauterīnās attīstības perioda, pakāpeniski iesaistot intrahepatisko žults sistēmu un veidojot žults cirozi.

44.2. Žultsvadu caureja.

AVP ir visbiežāk sastopamā holestāzes un jaundzimušo holestāzes visbiežāk sastopamā cēlonis. AVZHP sastopamība dažādās valstīs atšķiras no 1: 3500 d: 1:20 LLC dzīvi dzimušie. Viņi atzīmē, ka Polinēzijas Francijas daļā, Japānā, Austrālijā, Lielbritānijā, Francijā un Nīderlandē ir ļoti bieži. Meitenēm šī slimība ir biežāka nekā zēniem.

Zemais GGT enzīma līmenis amnija šķidrumā 18. grūtniecības nedēļā var norādīt uz AVZHP. Augļa ultraskaņa grūsnības 19.-20. Nedēļā ļauj identificēt žults kanālu kombinēto patoloģiju ar kopējās žultsvadas cistu.

Ir divi AVZHP veidi:

• sindroma forma, kurā AVZhP tiek kombinēta ar dažādām iedzimtajām attīstības anomālijām polislenijas, viskozas tuberkulozes, portāla vēnas priekšdziedzeru atrašanās vietas, vena cava iekšējās filiāles trūkuma vai retrohepātiskās izvietošanas, zarnu malotācijas gadījumā.

• Nonsindromiskā forma, kurā nav citu anomāliju :: malformācijas.

Ir četri slimības veidi:

• I tipa (3%) - tikai parastās žultsvads;

• II tips (6%) - cista aknu vārtos, kas savienota ar intrahepatiskajām žultsvadām;

• III tipa (19%) - kreisā un labā aknu cauruļu, žultspūšļa, cistisko un parasto žultsvadu atresija ir apmierinoša;

• IV tipa (72%) - visa ārpuskopa sistēmas atresija;

Pašlaik etioloģija nav skaidra. Viņi pārrunā anomāliju, vīrusu, ģenētisko un citu teoriju. Saskaņā ar anomālijas teoriju ir redzams, ka primārā epitēlija grāmatzīme embrionālajā stadijā nav notekūdeņu. Iespēja apvienot vairākas defektus var runāt

par labu šai teorijai. Tomēr žults sistēmas anomālijas var būt infekcijas, intoksikācijas vai citu patoloģisku faktoru rezultāts, kas ietekmē morfogenēzi intrauterīnās attīstības sākumposmā. Lielākajai daļai bērnu ar AVZHP ir mikonijs, kas iekrāsots ar žulti. Tas liecina par normālu žults kanālu grāmatzīmi un praktiski novērš anomāliju teoriju.

Vīrusu teorija balstās uz saikni starp CMV, respiratorā sincitiskā vīrusa, Epstein-Barr vīrusa, cilvēka papilomas vīrusa, kā arī III tipa reovīrusa un AVHP veidošanos.

Ģenētiskās teorijas noslieci uz AVHP attīstību apstiprina fakts, ka lielākā daļa šādu pacientu atklāj cilvēka leikocītu antigēnu: B12, A9-B5 un A28-B35.

AVZhP veidošanās var būt nenormālas morfogēzes vai normāli veidotu žultsvadu bojājumu rezultāts.

Extrahepātiskā žults sistēma attīstās no aknu embrija kaudālās daļas ap 4. grūtniecības nedēļu.

Noteiktu lomu AVHD patogenēzē spēlē imūnsistēma. Veicot aknu biopsijas citohīmisko izpēti, iekaisuma šūnu marķieri, ieskaitot CB14, ir pozitīvi makrofāgi, kas izraisa imunoloģisku reakciju kaskādes veidošanos. I tipa intracelulāro adhezīvo molekulu ekspresija veicina leikocītu Ag veidošanos ap žultsvadiem, kas savukārt izraisa citotoksisku "limfocītu uzbrukumu". Ar žultsvadu kanālu epitēlija šūnu iekaisumu notiek aktīva augšanas faktoru ražošana, kas stimulē I tipa kolagēna transkripciju, kas ir periduktālās fibrozes pamatā.

Vairumā gadījumu bērni ar AVZHP, kas dzimuši pilnā termiņā, ar antropometriskiem rādītājiem, kas atbilst fizioloģiskajai normai. Dzelte parādās 2-3. Dzīves dienā, t.i. izteikti normālā fizioloģiskā dzelte. Aptuveni 2/3 pacientu atzīmēja, ka dzimumlocekļa intensitāte pēc 1-2. Nedēļas beigām ir “spilgta plaisa”, kam seko pakāpeniska palielināšanās un zaļganas ādas toni līdz 1. mēneša beigām. Acholia izkārnījumi - agrākā un noturīgākā klīniskā slimība. Tās izskatu pirms tam izspiež mekonijs. Novērtējot izkārnījumu krāsu, arī jāatceras, ka, lietojot dažus terapeitiskos maisījumus (Humana ar lipoproteīnu un vidējas ķēdes triglicīdu, Alphare), dažādi pelēkie toņi var būt līdzvērtīgi balinātām izkārnījumiem. Raksturīga AVZHP trūkumam hepatomegālijas pēc dzimšanas, kam seko aknu lieluma palielināšanās un tās konsistences maiņa no elastīga līdz blīvam pirmajos divos dzīves mēnešos. Līdz 1 mēneša vecumam var attīstīties hemorāģiskais sindroms (kuņģa-zarnu trakta gļotādu asiņošana, nabas brūce, intrakraniāla asiņošana). Līdz 12 gadu vecumam parasti veidojas svara deficīts, kura smagums ir atkarīgs no bērna barošanas veida. Vislielākais trūkums konstatēts zīdīšanas laikā vai mākslīgo maisījumu lietošanai, kas paredzēti veseliem jaundzimušajiem. Lietojot terapeitisku pārtiku, augstu kaloriju, daļēji sadalot dažādus komponentus, svara trūkums var būt nepietiekams vai minimāli izteikts. Portāla hipertensijas pazīmes, splenomegālija, nieze un ksantomas parādās bez ķirurģiskas ārstēšanas līdz 5-6 mēnešu vecumam. kas pakāpeniski palielina un norāda uz žults cirozes veidošanos.

DIAGNOSTIKA Fiziskā izpēte

Vācot vēsturi, ir jāprecizē grūtniecības gaitas iezīmes, dzimšanas periods, bērna stāvoklis dzimšanas brīdī un tā antropometriskie rādītāji. Dzeltes laiks, izkārnījumu krāsa un aknu izmērs dzimšanas brīdī.

Pacientu fiziskā pārbaude novērtē ādas un sklēras krāsu, aknu un liesas lielumu, izkārnījumu un urīna krāsu, kā arī fizisko attīstību. Izmantojot dažus terapeitiskus maisījumus (Humana ar lipoproteīnu un vidējas ķēdes triglicerīdu pievienošanu, Alfar), balināto izkārnījumu ekvivalents var būt dažādi pelēki toņi no gaismas līdz tumšai.

Ir iespējams identificēt hematomas dažādās ķermeņa zonās un nabas brūču asiņošanu, kas ir saistīta ar K vitamīna atkarīgo asins recēšanas faktoru trūkumu K vitamīna absorbcijas zarnās dēļ.

Bioķīmiskā asins analīze:

• bilirubīna palielināšanās tiešās frakcijas dēļ, kas pārsniedz 20%, salīdzinot ar kopējo bilirubīna līmeni (agrīna pazīme);

• ko raksturo citi bioķīmiskie holestāzes marķieri (GGT), (3-lipoproteīni, holesterīns, paaugstināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte, žultsskābes), kuru smaguma pakāpe dinamikā palielinās no minimālā pieauguma pirmajās 2-3 dzīves nedēļās līdz ievērojamam pieaugumam līdz 2-3 mēnesī;

• citolīzes enzīmu (ALT, AST) aktivitāte mēreni palielinās un parasti aizkavējas. Vairumā gadījumu pirmo 2-3 nedēļu laikā pēc dzimšanas šie rādītāji paliek normālā diapazonā un pēc tam pakāpeniski palielinās;

• albumīna līmenis, holīnesterāze, kas atspoguļo aknu sintētisko funkciju, slimības sākumposmā nemainās (pirmajos 3-4 dzīves mēnešos).

• fibrinogēns, kas atspoguļo aknu sintētisko funkciju, pirmajos 4-5 mēnešos nemainās. Ar hemorāģiskā sindroma attīstību atklājās zems protrombīna indeksa un PTV līmenis, kas saistīts ar K vitamīna absorbcijas zudumu zarnās.

Ar hepatobiliārās sistēmas ultraskaņu, žultspūšļa veidošanos tukšā dūšā nevar vizualizēt vai arī to var definēt kā “hiperhooisko celmu” (33-2. Att., Skatīt krāsu ieliktni).

Dažos gadījumos žultsvadu atresija atklāj intrahepatisko žultsvadu paplašināšanos, retāk - cistas aknu un polisplenijas vārtos. Iegūstot šaubīgus ultraskaņas rezultātus un precīzas informācijas trūkumu par pacienta krāsu, ieteicams veikt testu, izmantojot ursodeoksikolskābi, kuras mērķis 20 mg / kghsut devā 1,5-2 nedēļas, kamēr AVZHP nemaina žultspūšļa ultraskaņu, un krēsls paliek mainījušās krāsas.

Epatobiliarālā scintigrāfija: pacientiem ar AVHP ir diezgan augsta jutība. Ir iespējams novērot, ka zarnā nonāk radioizotopu viela, kā arī apmierinoša aknu uzsūkšanās un uzkrāšanās funkcija.

Pirmajos dzīves mēnešos bērniem ir retrospektīva holecistocholangiography. Jaundzimušo periodā šis pētījums nav veikts.

MRI Šajā pētījumā ir augsts jutīgums (100%), specifiskums (96%) un ticamība (98%). MRI ir visprecīzākais starp neinvazīvām pētniecības metodēm, kas ļauj viennozīmīgi noteikt diagnozi.

Aknu biopsija. Mikro-makroskopiskas izmaiņas ir atkarīgas no slimības stadijas, kas ir tieši saistīts ar bērna vecumu. Tipisks AVZHP histoloģiskais attēls ietver holestāzi, periportālo ductules proliferāciju, žults trombu klātbūtni intrahepatiskās žultsvados. 15% gadījumu novēro hepatocītu milzu šūnu transformāciju. Fibroze progresē no periportāla, perilobulāra līdz mikronodulārajai cirozei līdz 4-5 mēnešu vecumam.

AVZHP atšķiras ar citām aknu un žultsvadu slimībām, kas izpaužas kā holestāzes sindroms, un vislielākā problēma ir Alagille sindroma diferenciāldiagnoze, kuras pamatā ir intrahepatisko žultsvadu iedzimta hipoplazija, kopā ar citu orgānu defektiem vai patoloģijām.

AVZHP identifikācija - indikācija konsultācijai ar ķirurgu.

Ārstēšanas mērķis: žultsvadu caurredzamības atjaunošana. Bērni ar AVZHP tiek hospitalizēti slimnīcā ķirurģiskai ārstēšanai.

Lai atjaunotu svara deficītu, medicīnisko uzturu izmanto gan pirms, gan pēcoperācijas periodā. Vidējas ķēdes triglicerīdu absorbcija nav atkarīga no žults satura zarnās, jo, ja tie ir vairāk šķīstoši ūdenī, tie absorbējas kuņģī un tievajās zarnās bez žultsskābes līdzdalības. Pēc savlaicīgas AVZhP ķirurģiskas korekcijas gastrointestinālā trakta funkcionālā stāvokļa atjaunošanai nepieciešams ilgs laiks. Vairumā gadījumu pēc vairākām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas novēro sekundāro tauku absorbciju, kas nosaka nepieciešamību lietot terapeitisko uzturu.

Pirmsoperācijas periodā lielas tauku šķīstošo vitamīnu devas iekšķīgi uzrāda: D vitamīns devā 5000-8000 SV / dienā, A vitamīns devā 5000-20000 SV dienā, E vitamīns - 20-25 SV / kghsut), vitamīns CZ - 1 mg / kghsut). K-vitamīna ieviešana ir ieteicama protrombīna indeksa kontrolē. Gadījumā, ja protrombīna indekss pazeminās zem 40%, parenterāla (intramuskulāra) K vitamīna ievadīšana 1 mg / kghsut devā tiek parādīta 3 dienas, kam seko pāreja uz iekšķīgu lietošanu. Arī makro un mikroelementi: kalcija - 50 mg / kghsut). fosfors - 25 mg / kghsut), cinks (cinka sulfāts) - 1 mg / kghsut). Terapijas ilgums ir atkarīgs no AVZHP ķirurģiskās ārstēšanas efektivitātes un iepriekšēja vitamīnu, makro un mikroelementu trūkuma.

Pēc aknu portoenterostomijas (pēc Kasai): pēcoperācijas periodā jāveic pretiekaisuma un holerētiska terapija.

Pēcoperācijas terapijas shēma:

• 1. diena - 10 mg / kghsut);

• 2. diena - 8 mg / kghsut);

• 3. diena - 6 mg / kghsut);

• 4. diena - 5 mg / kghsut);

• 5. diena - 4 mg / kghsut);

• 6. diena - 3 mg / kghsut);

• 7. diena - 2 mg / kg.

Tad 0,5 mg / kghsut) iekšķīgi līdz bilirubīna līmenim zem 40 µmol / l. Izņēmumi ir pacienti ar ievērojamu iekaisuma pakāpi aknu biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā un akūtas, vispārinātas infekcijas (vīrusu, baktēriju vai jauktas etioloģijas) klīniskās un laboratoriskās pazīmes pēcoperācijas periodā. Šajā gadījumā prednizona lietošana jāpārtrauc.

Plaša spektra antibakteriālas zāles. Sākuma shēma: III paaudzes cefalosporīni + metronidazols standarta terapeitiskajā devā, tad tiek noteiktas antibiotikas, ņemot vērā mikrobioloģiskos pētījumus.

Ar pozitīvu rezultātu PCR uz CMV aknu un asins biopsijā savieno specifisku terapiju: imūnglobulīna intravenoza ievadīšana pret CMV (Neocytotect) saskaņā ar shēmu. Ja pēc ārstēšanas atklāj CMV DNS asinīs, atkārtojiet terapiju ar šo medikamentu.

Lai iegūtu vislabākos rezultātus, ir nepieciešama agrīna AVZP diagnostika un savlaicīga ķirurgu nosūtīšana.

Aknu portoenterostomijas (Kasai) darbība. Optimālais laiks šai operācijai ir pirmie divi dzīves mēneši. Veicot operāciju 3 mēnešu vecumā vai ilgāk, tā efektivitāte ievērojami samazinās. Bērni, kas vecāki par 4 mēnešiem, ir nepraktiski. Ķirurģiskās iejaukšanās princips saskaņā ar Kasai (hepatoportoenterostomy) sastāv no izolācijas konstrukcijām, kas atrodas aknu portāla šķelšanās reģionā, un šajā līmenī padarot par žults kanāla “šķiedru atlikumu” šķērsgriezumu. Šis griezums atver iekšējās epilācijas kanālu lūmenu, kas joprojām ir pieņemami.

Pēc operācijas ir iespējamas komplikācijas holangīta, portāla hipertensijas, aknu-plaušu sindroma vai plaušu hipertensijas, intrahepatisko cistu un audzēju veidā. Lai novērstu un ārstētu holangītu pēc bērna izņemšanas no slimnīcas, turpiniet pretiekaisuma terapiju ar sulfametosola trimetoprimu (baktrim) devā 30 mg / kgxut) sulfametoksazolam vai 6 mg / kg / dienā trimetoprimam 3 pēcoperācijas mēnešiem, pārejot uz šīs zāles 2 pirmo reizi nedēļā. Ar attīstību cholangitis ir parādīts iecelšanu plaša spektra antibakteriālas zāles.

Viņi arī iesaka nepārtrauktu ursodeoksiholskābes uzņemšanu suspensijas veidā devā 20 mg / kg / dienā) divās dalītās devās.

Aknu transplantācija ir otrais ķirurģiskās iejaukšanās posms. Bez Kasai operācijas aknu transplantācijas nepieciešamība parādās jau 6-10 mēnešu vecumā, un parasti pacientu svars nepārsniedz 6-7 kg.

Pacientu izdzīvošana pēc aknu portoenterostomijas operācijas: 5 gadus vecs līdz 40-60%, 10 gadus vecs - līdz 2533%, 20 gadus vecs - 10-20%. Pacientu ar AVZHP izdzīvošanas rādītājs pēc aknu transplantācijas pašlaik pārsniedz 90%.