MĀJSAIMNIECĪBAS METABOLISKĀS SLIMĪBAS.
Aknu metaboliskās slimības ir izplatītas gremošanas sistēmas slimības.
Tie ir sadalīti:
1) primārais, kur patoloģisku procesu attīstība gēnu mutāciju klātbūtnes dēļ, t
2) sekundārais, ko izraisa eksogēnu un endogēno ksenobiotiku darbība.
Turklāt atsevišķi izolē tēzaurismu - uzkrāšanās slimību, kurā vielmaiņas vielu saturs palielinās ne tikai aknās, bet arī citos orgānos, šūnās un ķermeņa šķidrumos. Primārie un sekundārie metaboliskie traucējumi ir saistīti ar gandrīz visām hepatocītu funkcijām, tostarp bilirubīna, žultsskābju, olbaltumvielu, aminoskābju, lipīdu, ogļhidrātu, glikoproteīnu, porfirīna, vara, dzelzs un mukopolisaharīdu metaboliskiem traucējumiem.
Visbiežāk taukainās aknas.
TAUKU DZĪVES DYSTROFIJA.
Tauku aknu distrofija (tauku hepatoze, taukainā infiltrācija, aknu steatoze, taukainās aknas) ir neatkarīga slimība vai sindroms, ko izraisa aknu šūnu tauku distrofija.
Taukainas aknas sauc, vairāk nekā 5% masas, kas ir tauki, galvenokārt triglicerīdu veidā, vai ja triglicerīdu saturs pārsniedz 10% no sausās aknu masas.
Taukainās aknas attīstās, pārkāpjot tauku vielmaiņu, ko izraisa hepatocītu defekts vai pārmērīga tauku, taukskābju vai ogļhidrātu uzņemšana, kas pārsniedz hepatocītu spēju izdalīt lipīdus.
1. Alkohols - alkohola steatoze un steatohepatīts.
2. Vielmaiņas traucējumi (viscerālā aptaukošanās, 2. tipa cukura diabēts, metaboliskais sindroms) - bezalkoholiska tauku aknu slimība.
3. Aknu steatozes sekundāro formu attīstības cēloņi, kas nav saistīti ar alkohola lietošanu, un nav iekļauti ts metaboliskā sindroma ietvaros
3.1. kuņģa un zarnu operācijas aptaukošanās dēļ
3.2. zāles (kortikosteroīdi, sintētiskie estrogēni, metotreksāts, kokaīns, aspirīns, amiodarons, nifedipīns, diltiazems, tamoksifēns, tetraciklīns, pretvīrusu līdzekļi (zidovudīns) utt.)
3.3. iedzimti vielmaiņas traucējumi (betalipoproteinēmija, lipodistrofija, holesterīna uzkrāšanās slimības)
3.4. infekcijas (baktēriju aizaugšanas sindroms tievajās zarnās, piemēram, ar hiv infekciju)
3.5. hepatotoksisku vielu (fosfora, sēnīšu, naftas ķīmijas produktu, organisko šķīdinātāju) iedarbība
3.6. hroniskas novājinošas slimības (vēzis, sastrēguma sirds un asinsvadu mazspēja, plaušu slimības utt.), t
3.7. psoriāze, podagra, difūzā saistaudu slimība;
3.8. ķirurģiskas iejaukšanās: jejunal anastomozes uzlikšana, gastroplastija patoloģiska aptaukošanās gadījumā, žults-aizkuņģa dziedzera stomas uzlikšana, plaša jejūna rezekcija.
Tauku hepatozes patoģenēze nav pilnīgi skaidra. Teorētiski ir iespējams uzņemties vismaz šādus tauku uzkrāšanās mehānismus aknās.
1. Palieliniet aknu tauku daudzumu.
1.1. Aknu pārslodze ar ēdamajiem taukiem.
1.2. Pārmērīgu ogļhidrātu ienākšanu aknās var pārvērst taukskābēs.
1.3. Glikogēna aknu izsīkums, kas noved pie tauku mobilizācijas no depo un izraisa palielinātu nogulsnēšanos aknās (tukšā dūšā).
1.4. Palielināts hipofīzes dziedzera somatotropiskā hormona sekrēcija, mobilizējot taukus no taukiem (endokrinoloģiskām slimībām).
1.5. Etanols veicina katecholamīnu izdalīšanos, kas izraisa tauku mobilizāciju no perifēro tauku krātuvēm, kas palielina aknās nonākušo taukskābju daudzumu. Etanols mazina brīvo taukskābju un triglicerīdu izmantošanu muskuļu audos.
1.6. Etanola metabolisms organismā tiek izmantots ar lielu NAD daudzumu, kas nepieciešams taukskābju oksidēšanās pēdējam posmam. Ir NAD deficīts, kas noved pie taukskābju uzkrāšanās aknās, pārvēršoties triglicerīdos.
1.7. NAD un NADH metabolisma traucējumi samazina tauku oksidāciju organismā, arī elpošanas mazspēju, anēmiju.
2. traucējumi tauku (triglicerīdu) izdalīšanā no aknām
Triglicerīdu izņemšana no hepatocītiem ietver saistīšanos ar apoproteīnu, fosfolīdu un holesterīnu, veidojot ļoti zema blīvuma lipoproteīnus (VLDL). Varbūt šo procesu apspiešana. Tādējādi tauku hepatozes patoģenēze ir samazināta līdz nelīdzsvarotībai starp lipīdu uzņemšanu aknās un to metabolismu aknās, lipoproteīnu veidošanos un izdalīšanos no aknām.
Ir divas morfoloģiskas pazīmes, kas liecina par paaugstinātu tauku uzkrāšanos aknās: makroskopiski un mikroskopiski:
1) makrodrops (makroskopisks) aptaukošanās
2) mazs (mikroskopisks) aptaukošanās.
Liela pilienu (makroskopiskā) aptaukošanās gadījumā paši tauki nesabojā hepatocītus. Taču nelabvēlīga ir steatonekrozes klātbūtne, kad ir vērojama hepatocītu uzpūšanās un Mallory hialīna ķermeņu uzkrāšanās, neitrofilu uzkrāšanās ap hepatocītiem un pericelulārās fibrozes veidošanās Disse telpās.
Maza mēroga aptaukošanās gadījumā hepatocītu nekroze parasti ir viegla. Metabolismu var būtiski traucēt, jo īpaši mitohondrijās.
Tauku hepatozes klīniskās izpausmes ir mazāk izteiktas, biežāk tas ir bez simptomiem.
Asimptomātiskais kurss ir raksturīgs liela mēroga aptaukošanās. Dažreiz var būt sūdzības par smagumu un diskomfortu, sāpēm pareizajā hipohondrijā, ko pastiprina kustība. Šī sāpes ir saistītas ar ātru tauku uzkrāšanos. Tātad, alkohola hepatozes gadījumā, papildus sāpēm, pacienti sūdzas par tauku pārtikas nepanesību, vispārēju vājumu, ātru nogurumu, uzbudināmību un samazinātu veiktspēju.
Slimības, kas saistītas ar nelielu aptaukošanos, bieži izpaužas kā nogurums, slikta dūša, vemšana, dažāda intensitātes dzelte, pavājināta nieru darbība, apziņas traucējumi. Tomēr tas ir saistīts ne tikai ar aknu bojājumiem, jo triglicerīdi var uzkrāties nieru tubulās, dažreiz miokardā, smadzenēs un aizkuņģa dziedzeris. Tās ir nopietnas slimības, bieži vien dzīvībai bīstamas pacientes.
Taukainās hepatozes klīniskā pazīme ir hepatomegālija - aknas ir mēreni palielinātas, mērena blīvuma konsistence (cieši elastīga vai testovat), mala ir salocīta (dažreiz asa), virsma ir gluda, ar palpāciju mēreni sāpīga. Ievērojami lielāks aknu palielinājums novērots iekaisuma reakcijas klātbūtnē.
Laboratoriskajos pētījumos novērojams mērens ALAT un AST aktivitātes pieaugums (2-5 reizes salīdzinājumā ar normu), kas palielina sārmainās fosfatāzes līmeni (2-3 reizes salīdzinājumā ar normu). 50% pacientu palielinās feritīna saturs.
Ultraskaņa atklāj šādas aknu steatozes pazīmes: hepatomegālija; palielināta parenhīmas ehhogenitāte, neskaidra asinsvadu struktūra.
CT un NMR atklāj absorbcijas koeficienta samazināšanos, ļauj kontrolēt ārstēšanas efektivitāti. Ar CT nosaka aknu struktūras vienmērīgu blīvumu. Vietējo tauku infiltrāciju dažkārt ir grūti atšķirt no citām fokusa aknu slimībām.
Radioizotopu hepatogrāfija atklāj aknu sekrēcijas un ekskrēcijas funkcijas pārkāpumu.
Labākā diagnostikas metode ir biopsija. Vairumā gadījumu tauku daudzums ir centrālās lobulārās zonas hepatocītos. Intoksikācijas, olbaltumvielu deficīta, saindēšanās laikā tauki galvenokārt tiek izplatīti portāla zonā. Ja tauku izmaiņas ir slikti izteiktas, tās var identificēt, krāsojot saldētas sekcijas ar Sudānu III.
Pirmkārt, jums ir jānovērš vai jāsamazina faktora, kas izraisīja tauku uzkrāšanos aknās, iedarbību.
Visiem pacientiem ir nepieciešama zema tauku satura diēta. Ieteicamais uzturs "P", vitamīni, mikroelementi.
Lai samazinātu ķermeņa masu, var ievadīt kuņģa-zarnu trakta lipāzes inhibitoru, zāļu orlistatu. Tas novērš uztura tauku sadalīšanos un turpmāku uzsūkšanos.
Patlaban ir parādījušies insulīna sensibilizatori: tiazolidīndioni, kas palielina jutību pret insulīnu un palīdz samazināt aptaukošanos. Metformīnam ir tāds pats darbības mehānisms.
Antioksidanti tiek izmantoti arī ārstēšanā. Šīs zāles palīdz samazināt transamināžu līmeni serumā. Tas attiecas uz ursodeoksikolskābi, ko var noteikt, koncentrējoties uz tā citoprotektīvo iedarbību.
Klīniskajā praksē steatozes ārstēšanai plaši izmanto citus hepatoprotektorus - būtiskus fosfolipīdus, silimarīnu / silibinīnu.
Metabolisma aknu slimība
Tie ietver hemohromatozi, Vilsona slimību, α deficītu1-antitripsīns, glikogenoze.
Iedzimta hemochromatosis ir mantojama autosomāli dominējošā veidā, un to raksturo dzelzs aizture un līdz ar to aknu bojājums. aizkuņģa dziedzeris, sirds, locītavas, dzimumdziedzeri un āda. Hemochromatosis gēns atrodas hromosomu 6 pārī (C 282 Y). Ģenētiskais defekts ir saistīts ar cistīna aizstāšanu ar tirozīnu 282. solī. Otrā mutācija ir saistīta ar histidīna aizstāšanu ar aspartātu 63. posmā (H 63 D). Ģenētiskā testēšana ir pieejama un tiek veikta specializētās klīniskās diagnostikas laboratorijās. Hemochromatoze ir visizplatītākā Kaukāza tautās, kur gēns ir atrodams 1 no 20 indivīdiem, un slimība sastopama ar biežumu 1 gadījums uz 400. Sieviešu un vīriešu sastopamība ir attiecīgi 1:10. Ģenētiskā testēšana ļauj diagnosticēt hemochromatosis pirms simptomu rašanās.
Tipisks klīniskais attēls galvenokārt veidojas pusmūža vīriešiem, un to raksturo letarģija, miegainība, hepatomegālija, pelēka ādas krāsa, samazināta iedarbība un dažos gadījumos diabēta attīstība. Maksimālā slimības attīstība ir vecumā no 40 līdz 60 gadiem, bet sievietēm tā var notikt vēlāk (sakarā ar pastāvīgu dzelzs zudumu menstruāciju laikā) Ādas pigmentācija ir saistīta ar melanīna uzkrāšanos un mazākā mērā dzelzi.
Hemochromatosis diagnostika balstās uz dzelzs, feritīna, transferīna, ģenētiskās skrīninga un aknu dzelzs koncentrācijas noteikšanu.
Konovalova-Vilsona slimība.
Vilsona slimība (BV, Konovalov-Wilson slimība) tiek pārmantota autosomālā recesīvā veidā ar vājš vara metabolismu ar neiropsihisku sindromu un hroniska hepatīta attīstību. Vilsona slimības gēns tiek konstatēts ar biežumu 1 no 200, slimības biežums ir 1 gadījums 30 000. Vilsona slimības gēns (ATP7B) atrodas 13. hromosomā un kodē proteīnu (P-tipa adenozīna trifosfatāzes), kas atbild par vara jonu intracelulāro transportēšanu. Līdz šim ir aprakstītas vairāk nekā 250 šīs gēna mutācijas, kas saistītas ar vara izdalīšanos ar žulti un progresējošu šī elementa uzkrāšanos, vispirms aknās un pēc tam citos orgānos un audos (CNS, nierēs, sirdī, kaulos un locītavu sistēmā), kas noved pie procesā iesaistīto orgānu toksiskie bojājumi un disfunkcija. BV klīnisko attēlu raksturo ievērojams simptomu mainīgums un gaita, kas, iespējams, ir saistīta ar slimības ģenētisko polimorfismu. Tipiskajos gadījumos (42% pacientu) slimības debija tiek attēlota ar vienu no aknu bojājumu variantiem: akūtu vai hronisku hepatītu, cirozi un retāk akūtu mazspēju.
Dažos gadījumos aknu bojājums ir asimptomātisks, un slimība izpaužas kā neiropsihiski simptomi, kas ietver muskuļu distoniju, disartriju, trīci, personības izmaiņas, retāk (6% gadījumu) epilepsijas lēkmes. Neiropsihiatrisko simptomu rašanās biežāk sastopama 2-3 gadu desmitu laikā, un tā parasti ir saistīta ar Kaiser-Fleischer gredzenu parādīšanos - vara nogulsnes Descemet radzenes membrānā zelta brūnā vai zaļgana ekstremitāšu krāsošanā.
15% pacientu slimība izpaužas kā akūtas hemolītiskās anēmijas attēls ar negatīvu Coombs testu. Hemolīze parasti ir pārejoša un var būt vairākus gadus pirms aknu izpausmes. Hemolīzes attīstība ir saistīta ar toksisku bojājumu eritrocītu membrānām sakarā ar hepatocītu masveida nāvi un ievērojama daudzuma vara izdalīšanos asinīs. BV var būt saistīta ar citiem citopēniskiem sindromiem, biežāk mērenu vai dziļu trombocitopēniju konservētas gakariocitopoēzes klātbūtnē.
BV raksturīga, bet nespecifiska izpausme ir osteo-locītavu sistēmas bojājums. Artropātija, kas saistīta ar lieliem (ceļgala, gūžas) un maziem (locītavas, mugurkaula) locītavām, sastopama 25-50% pacientu, pārsvarā vecumā virs 20 gadiem. Osteo-locītavu sistēmas rentgena izmeklēšana atklāj osteoporozi un locītavu deģeneratīvas izmaiņas: osteofītus, sklerozi, subchrītu pseidoģistiku un kaulu fragmentāciju.
Starp citām BV klīniskajām izpausmēm jānorāda nieru bojājumi, kas rodas ar dažādu funkciju traucējumiem (glikozūriju, aminoacidūriju, hiperfosfatūriju, hiperkalciūriju); sirds (aritmijas, izmaiņas ST segmentā un T vilnis EKG); endokrīnās sistēmas (ginekomastija, traucēta glikozes tolerance) un āda (hiperpigmentācija, zilie caurumi naga gultā).
BV diagnoze ir noteikta, pamatojoties uz visaptverošu slimības klīniskā un laboratoriskā attēla novērtējumu. BV ieteicams lietot jauniem pacientiem (100 µg / dienā). Tomēr normālā Ceruloplasmin un vara koncentrācija serumā un urīnā neizslēdz BV diagnozi.
Aknu biopsija. Aknu bojājumu morfoloģiskajam attēlam nav specifisku iezīmju: konstatētas distrofiskas šūnu izmaiņas, nekroze, vāja iekaisuma infiltrācija un fibroze, kas izteikta dažādās pakāpēs. Kā diagnostikas metode tiek izmantota vara koncentrācijas noteikšana aknu audos: vara satura palielināšanās virs 250 µg / g aknu audu sausnas apstiprina BV diagnozi.
Molekulārā ģenētiskā izpēte ļauj identificēt ATB7 gēna mutācijas un apstiprināt iespējamo BV diagnozi ar augstu precizitāti.
Lai identificētu un novērtētu smadzeņu bojājumu apjomu, jāveic smadzeņu CT, MRI un elektroencefalogrāfija. MR var atklāt tipiskas BV izmaiņas: bazālo gangliju un lēcu kodolu struktūras atrofija un saspiešana.
Lai identificētu un novērtētu kaitējumu citiem orgāniem, nepieciešams veikt virkni papildu laboratorisko un instrumentālo pētījumu, kas ietver: asins un urīna analīzes, vēdera orgānu un nieru ultraskaņu, EKG un ehokardiogrāfiju, radiogrāfiju vai kaulu locītavas sistēmas MRI.
α1-antitripsīns, glikoproteīns, ko sintezē un izdala aknas, ir vissvarīgākais seruma proteāžu inhibitors. Gēnu, kas kodē A1-AT, lokalizē 14. hromosomā. A1-AT ir mantots ar kodominantu alēļu virkni, ko dēvē par Pi sistēmu. Šajā lokusā ir aptuveni 75 dažādas alēles, kuras var izolēt ar izoelektrisko fokusēšanu vai elektroforēzi agarozē skābā vidē vai polimerāzes ķēdes reakcijā.
Parasti tiek konstatēts M. alēle, un alēles Z un S ir visbiežāk sastopamās patoloģiskās alēles, kas ietekmē slimības rašanos. Antitripsīna Z struktūra atšķiras no M struktūras, aizstājot glutamīnskābi ar lizīnu vienā peptīdā un ar valīnu antitripsīnā S.
Bērniem ar šo slimību ir tendence uz aknu slimībām, pieaugušajiem - obstruktīvas plaušu slimības. A1-AT ir galvenais elastāzes inhibitors, ko izdala alveolārie makrofāgi un polimorfonukleozi, nodrošinot 90% anti-elastāzes aktivitātes (10% ir alfa-2-makroglobulīns, alfa-ķīmijterapīns un zema molekulārā audu elastāzes).
Ar relatīvi nelielu molekulmasu (54 000) AI-AT labi iekļūst audos; tā veic arī transporta funkciju, atgriežoties pie saistītās proteāzes uz asinsriti, kur tā ir pakļauta citiem inhibitoriem un retikuloendoteliālajai sistēmai.
Glikogenoze ir slimību grupa, ko raksturo pārmērīga un / vai patoloģiska glikogēna uzkrāšanās dažādos audos. Lielākā daļa šo traucējumu izraisa aknu glikozes ražošanas trūkumu, kam seko hipoglikēmija. Lielākā daļa glikogenozes tiek mantotas autosomās recesīvā veidā, izņemot IV tipa grīdu.
Glikogenozēm ir raksturīga smaga hepatomegālija, jo abu lūpu skaita pieaugums (aknu virsma ir gluda, konsistence ir nedaudz sabiezināta), trūkst vai neliela splenomegālija, pārmērīga tauku uzkrāšanās cushingoidā; muskuļu tipos, augšstilba un gastrocnemius muskuļu hipertrofija, muskuļu hipotonija un spazmas pēc treniņa. Psihomotorā attīstība parasti ir normāla. Hipoglikēmija ir visizplatītākā 1., 3. un 4. tipā.
- glikozes, laktāta, urīnskābes un transamināžu aktivitātes līmenis tukšā dūšā
- glikēmiskās laktātiskās līknes
- „Zelta standarts” glikogenozes diagnozei ir fermentu aktivitātes noteikšana aknu, zarnu, nieru vai asins leikocītu audos, aknu biopsija bez spējas veikt enzīmu diagnostiku ir parādīta tikai šaubīgos gadījumos;
- Nesen molekulārās bioloģijas metodes tika izmantotas, lai diagnosticētu glikogenozi (ģenētiskā defekta atklāšana
PCR un turpmāka hibridizācija ar specifiskiem oligonukleotīdiem). Biopsija rada pārmērīgu glikogēna uzkrāšanos.
MĀJSAIMNIECĪBAS METABOLISKĀS SLIMĪBAS
Hepatīts
Hepatīts ir aknu iekaisuma slimība. Klīniski izdalīt akūtu un hronisku hepatītu.
Visbiežāk akūtajam hepatītam ir vīrusu etioloģija, lai gan bieži ir akūts toksisks (ieskaitot narkotiku un alkoholu), autoimūnās žultsceļu un ģenētiskais hepatīts.
Akūti vīrusu hapatīti.
Akūtā vīrusu hepatīta biežums sastopams biežāk. Līdz šim ir konstatēts diezgan daudz hepatīta vīrusu: A, B, C, D, E, TTV un vairāki vīrusi, kas tiek identificēti. Katram no šiem vīrusiem ir atšķirīgs infekcijas ceļš, inkubācijas laiks un, pats galvenais, infekcijas sekas.
A hepatīta vīruss ir tā saucamā epidēmiskā hepatīta izraisītājs. To parasti pārnēsā ar fecal-orāli, un tā izplatās ģimenēs, parasti grupās, īpaši bērniem. Slimības inkubācijas periods ir 14 - 45 dienas. Slimība neietekmē hronisku formu, un vairāk nekā 99% gadījumu notiek pilnīga atveseļošanās. Tomēr pēc akūta vīrusu A hepatīta, pacientiem bieži rodas hronisks holecistīts vai žultsakmeņi.
B hepatīta vīruss ir ļoti izplatīts visā pasaulē. Katru gadu tiek reģistrēti tikai 250 000 jauni B hepatīta vīrusa infekcijas gadījumi. B hepatīta vīruss tiek pārnests parenterāli (injekcija, asins pārliešana, narkotiku lietošana no asinīm, piemēram, imūnglobulīni), seksuāli (gan heteroseksuāli, gan homoseksuāli) vai vertikāli (mātes-bērna). Slimības inkubācijas periods ir 30 - 100 dienas. Inficējot jaundzimušos, vīrusa nesējs attīstās gandrīz 90% pacientu. Inficējot mazus bērnus, vīrusu infekcija attīstās pusē pacientu. Kad vecāki bērni saslimst, vīrusa nesējs attīstās gandrīz 20% pacientu. Pieaugušo akūta slimība atjaunojas vairāk nekā 85% pacientu. Slimības hronizācija notiek gandrīz 10% pacientu ar aknu cirozes iznākumu 1% no tiem. Jāatzīmē, ka ar vertikālu vīrusa pārnesi (māte-bērns) primārā hepatocelulārā karcinoma (aknu vēža) attīstības risks palielinās 200 reizes, salīdzinot ar infekcijas horizontālo pārnešanu.
Hepatīta vīrusa izplatīšanās, kā arī B hepatīta vīruss Slimības inkubācijas ilgums ir 14 - 180 dienas. Akūtas slimības gadījumā klīniskā atveseļošanās notiek tikai 50–70% pacientu. Ir jāprecizē, ka likvidēšana, tas ir, vīrusa izņemšana no cilvēka ķermeņa notiek tikai 20% pacientu. 80% pacientu attīstās noturība, tas ir, patoloģiskā procesa latentā gaita. Vairāk nekā pusē pacientu šī slimība iegūst hronisku formu, kuras rezultāts ir aknu ciroze vairāk nekā 10% gadījumu. Lielākā daļa pacientu - vīrusu nesēji, aptuveni 75%, cieš no hroniska hepatīta. Apmēram 10% pacientu attīstās hepatocelulārā karcinoma vai aknu vēzis.
Hepatīta D vīruss kā neatkarīga slimība nav atrasta. Tā parasti darbojas kā tā dēvētais delta (Δ) -agens, kas saasina B hepatīta kursu. Slimības inkubācijas periods ir 14 - 60 dienas. Pārvades ceļš ir tāds pats kā B hepatīta gadījumā. Atgūšanās no akūtas slimības notiek 50–80% pacientu. Šajā gadījumā delta vīrusa C variants izraisa hroniskas slimības 2% pacientu, un delta vīrusa S variants izraisa hronisku slimību 75% pacientu ar aknu cirozi vairāk nekā 10% gadījumu.
E hepatīta vīruss tiek pārnests caur fecal-orāli. Tās inkubācijas termiņš vēl nav zināms. Atveseļošanās notiek 95% smagi slimu cilvēku. Pašlaik tiek pētītas atlikušās slimības pazīmes, kā arī TTV vīrusa īpašības.
Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka visiem pacientiem ar hronisku vīrusu hepatītu 55% pacientu izolē B hepatīta vīrusu, 41% pacientu izolē C hepatīta vīrusu, 3% pacientu izolē hepatīta B + C vīrusus, bet B hepatīta vīrusi + tiek izolēti 2% pacientu..
Klīniski akūts vīrusu hepatīts var rasties gan ikteriskos, gan anicteriskos variantos.
Slimība sākas ar vispārēju vājumu, nespēku, sliktu dūšu. Pacienta ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38–39 ° C. Pacientam var rasties rūgtums mutē, vēdera uzpūšanās, dusmas un asins pārliešana. Turklāt ir blāvi, sāpes sāpes pareizajā hipohondrijā, sāpes muskuļos un locītavās. Slimības ikteriskajā formā pacients parādās urīna "alus krāsa", šķiet icterichnost vai dzelte, skleras, mīkstais aukslējas un pēc tam āda.
Par palpāciju aknas ir sāpīgas, palielinātas, gludas, mīkstas, ar noapaļotu malu.
Hronisks hepatīts. Ikdienas praksē visbiežāk ir jāsaskaras ar hronisku vīrusu, alkoholisko, toksiko-alerģisko zāļu, toksisko, parazītu un autoimūnu etioloģiju.
Kā jau minēts, B, C, D, iespējams, E, TTV vīrusi un to kombinācijas visbiežāk izraisa hronisku hipatītu.
Alkoholiskais hepatīts, kā arī vīruss, ir sadalīti akūtos un hroniskos. Ir skaidrs, ka akūti alkoholiskie hapatīti rodas pēc vienreizēja alkohola patēriņa un hroniskas - ar ilgu, parasti regulāru lietošanu.
Alerģijas hepatīts parasti rodas no medikamentiem, īpaši tetraciklīna antibiotikām, antidepresantiem, trankvilizatoriem, antipsihotiskiem līdzekļiem un pretapaugļošanās līdzekļiem.
Toksisks hepatīts, parasti akūts, attīstās ar sēņu saindēšanos, acetona tvaikiem.
Morfoloģiski hepatīts ir sadalīts parenhīma hepatīta gadījumā ar aknu parenhīmas un mezenhīma hepatīta bojājumiem, kas saistīti ar aknu saistaudu elementu un retikuloendoteliālās sistēmas primāro bojājumu.
Atbilstoši klīniskajai prognozei visi hroniskie hepatīti ir sadalīti pastāvīgos, aktīvos un holestātiskos slimības variantos.
Noturīgs vai neaktīvs hepatīts rodas bez izteiktas aktivitātes. Tam ir labvēlīga gaita un reti kļūst par cirozi. Šai slimības formai nav raksturīgi labi definēti pasliktinājumi.
Hronisku aktīvo hepatītu veido augsta iekaisuma aktivitāte ar izteiktu visu aknu funkciju pārkāpumu. Hronisks aktīvs hepatīts bieži kļūst par cirozi.
Holestātiskais hepatīts rodas ar izteiktas holestāzes simptomiem, proti, intrahepatiskajos cauruļvados veido nelielu akmeņu masu, kas kavē normālu žults plūsmu.
Hronisks hepatīts rodas ar remisijas un paasinājuma periodiem. Šajā gadījumā pacienti sūdzas par vispārēju vājumu, nespēku, sāpēm, spīdumu, blāvu raksturu pareizajā hipohondrijā. Sāpes parasti ir nemainīgas. Pacientiem ar hronisku hepatītu izpaužas arī dispepsijas parādība: rūgta garša mutē, it īpaši no rītiem, riebums, slikta dūša, vēdera uzpūšanās un izkārnījumu traucējumi, kam ir tendence caurejai, īpaši pēc taukainu ēdienu ēšanas. Bieži vien, īpaši, ja pastiprinās holestātiskais hepatīts, parādās skleras dzelte, gļotādas un āda, izkārnījumi mainās, urīns kļūst tumšāks. Lielākā daļa pacientu ar dzelti vidēji izteikti izteikti. Lūdzu, ņemiet vērā, ka, ja dzelte pastāv ilgu laiku, tad pacienta āda kļūst pelēcīga. Paaugstinot hronisku aktīvo hepatītu, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz subfebriliem vai febriliem skaitļiem.
Pacienta izmeklēšanas laikā papildus integritātes dzeltei tiek atrasti “aknu plaukstas” un “asinsvadu zvaigznes”. Aknu palpācija atklāja maigumu un aknu palielināšanos. Paplašinātās aknas bieži izkliedējas, lai gan tikai viena aknu daiviņa var palielināties, biežāk - pa kreisi. Mīkstās aknas mala ir gluda, noapaļota un blīva. Jāatzīmē, ka aknu lieluma palielināšanās ir visizplatītākais hroniska hepatīta simptoms. Pretstatā aknu cirozei hroniskā hepatīta gadījumā parasti aknu lieluma pieaugums nav saistīts ar vienlaicīgu un nozīmīgu liesas palielināšanos.
Dažiem pacientiem, jo īpaši cilvēkiem, kas slimo ar hronisku B hepatītu, var konstatēt sistēmiskas auto-alerģiskas slimības izpausmes: poliartralija, izsitumi uz ādas, glomerulonefrīta pazīmes (olbaltumvielu un sarkano asins šūnu parādīšanās urīnā), vaskulīts, eritēma nodosum, angioneirotiskā tūska. Tas ir saistīts ar to, ka pacientiem ar hronisku B hepatītu auto-alerģisks komponents ir daudz augstāks nekā citās šīs slimības formās, ieskaitot hronisku C hepatītu.
Hroniska hepatīta diagnosticēšanā liela nozīme ir laboratorijas testiem. Visos gadījumos hepatīta diagnoze jāsāk ar slimības vīrusa ģenēzes definīciju. Vīrusu tipizēšana tiek veikta, pārbaudot hepatīta vīrusu marķieru asinis ar fermentu imūnanalīzi (ELISA). Šī metode ļauj atklāt vīrusus, kas cirkulē asinīs, un antivielas pret dažāda veida hepatīta vīrusiem.
Pašlaik tiek noteikti šādi antigēni: A - HAAg hepatīta diagnostikai, B - hepatīta (virsmas) Ag, HbeAg, Hbc (kodols) Ag, NS4 diagnosticēšanai C - HCAg hepatīta diagnosticēšanai - D - HDAg (δAg) diagnozei. ) hepatīta E-HEAg diagnosticēšanai.
Tomēr vīrusu hepatīta diagnoze, ko izraisa antivielas pret hepatīta vīrusiem pacienta asinīs, ir biežāk sastopama. Tas ir saistīts ar to, ka pacientiem ar hronisku hepatītu asinīs esošie virioni kādā brīdī var nebūt. A hepatīta diagnosticēšanai nosaka šādas antivielas: anti-HAV IgG / IgM; B hepatīta - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5 diagnosticēšanai; C hepatīta diagnozei - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; D hepatīta - anti-HDV (δAg) IgG / IgM diagnosticēšanai
M klases imūnglobulīnu noteikšana norāda uz slimības smagumu, G klases imūnglobulīnu noteikšana norāda uz hronisku procesu. Gadījumā, ja pacientam vienlaikus ir M un G klases imūnglobulīni, tad visticamāk tas ir infekcija ar diviem apakštipiem vai serokonversijas sākumu.
Daudz ticamāka vīrusu hepatīta diagnoze, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metodes. Pētot pacienta asinis, PCR ļauj diagnosticēt virēmiju un pētot aknu biopsiju ar šo testu, ir iespējams noteikt virionu klātbūtni un blīvumu (skaitu) šūnā.
Nespecifiski hroniska hepatīta simptomi ir paaugstināts ESR, albumīna samazināšanās un α- un γ-globulīnu palielināšanās asinīs. Proteīna nogulumu paraugi kļūst pozitīvi - timols, sublimācija un citi. Serums palielina fermentu saturu: transamināzes, galvenokārt alanīna aminotransferāzi, laktāta dehidrogenāzi. Bromsulfaleīna izdalīšanās aizkavējas. Ar holestāzi asinīs palielinās sārmainās fosfatāzes aktivitāte. Gandrīz pusei pacientu ar hronisku hepatītu ir hiperbilirubinēmija, galvenokārt konjugētā (saistītā) bilirubīna dēļ. Pacientiem ar hronisku aktīvu hepatītu var būt hipersplenisma sindroma pazīmes - anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija.
Hroniskā hepatīta klīnisko izpausmju dažādība izraisīja nepieciešamību izmantot noteiktu testu grupu, lai novērtētu morfoloģisko procesu preferenciālo orientāciju aknās dažādos šīs slimības variantos.
"Hepatocītu deficīta" sindroms izpaužas kā šo šūnu sintezēto vielu asins satura samazināšanās: albumīns, protrombīns, fibrinogēns, holesterīns.
"Hepatocītu bojājuma" sindroms izpaužas kā fermentu - transamināžu, galvenokārt alanīna aminotransferāzes un laktāta dehidrogenāzes - asins aktivitātes palielināšanās.
"Iekaisuma" sindroms izpaužas kā disproteinēmija (α- un γ-globulīnu pieaugums), nogulumu paraugu pozitīvās reakcijas (timols un sublimācija), imūnglobulīnu līmeņa paaugstināšanās asinīs, īpaši IgG.
"Holestāzes" sindroms izpaužas kā sārmainās fosfatāzes aktivitātes paaugstināšanās asinīs, holesterīna, žultsskābes, konjugētā (saistītā) bilirubīna un vara palielināšanās.
Labākais veids, kā diagnosticēt hronisku hepatītu, noteikt slimības prognozi ir aknu punkcijas biopsija ar biopsijas histoloģisko izmeklēšanu.
LIVER CIRRHOSIS
Aknu ciroze (hepatīta ciroze) ir hroniska progresējoša slimība, ko raksturo aknu parenhīmas un stromas bojājums ar aknu šūnu distrofiju, mezgliņu aknu audu reģenerāciju, saistaudu veidošanos un difūzo šķēluma struktūras un aknu asinsvadu sistēmas pārkārtošanos.
Terminu "aknu ciroze" pirmo reizi izmantoja René Laeneck 1819. gadā. Viņš aprakstīja pacientu ar ascītu un strauju aknu lieluma samazinājumu, kas griezumā bija sarkans (grieķu: kirros) un neparasti blīvs. Nākotnē šāda veida aknu ciroze tiek saukta par "atrofisku cirozi".
1875. gadā Hanots aprakstīja hipertrofisku cirozi ar dzelti un ievērojamu aknu palielināšanos. Šāda veida ciroze šobrīd visticamāk ir aprakstīta kā žults ciroze.
1894. gadā Banti aprakstīja pacientu ar hipertrofisku aknu cirozi ar strauju liesas pieaugumu, tas ir, aknu cirozi ar splenomegālijas simptomiem.
Aknu ciroze ir izplatīta slimība. Vīrieši no viņiem cieš 3-4 reizes biežāk nekā sievietes.
Pašlaik pastāv vairākas cirozes klasifikācijas, pamatojoties uz morfoloģiskām, etioloģiskām un klīniskām pazīmēm.
Starptautiskā slimību klasifikācija 10 pārskatā identificē: alkohola cirozi, toksisku cirozi, primāro un sekundāro žults cirozi, sirds cirozi un citus aknu cirozes veidus - kriptogēnu, makronodulāru, mikronodulāru, portālu, jaukta tipa.
Saskaņā ar etioloģiju izdala:
1) Ciroze, ko izraisa infekcijas faktors - vīrusi (B, C, to kombinācijas un to kombinācijas ar Δ-aģentu), leptospira, brucella, malārijas plazmodijs, leishmania.
2) Ciroze, ko izraisa proteīnu un B vitamīnu uztura ilgtermiņa trūkums (Kwashiorkor slimība, izplatīta Āfrikas un Indijas valstīs un bieži sastopama bērniem).
3) Indikācija (alkohols, hloroforms, arsēns, sēnes utt.).
4) parazitārā ciroze (ehinokokoze, šistosomoze, fascioloze).
5) Pacientiem ar sirds slimībām un smagu sirds mazspēju, rodas lipīga perikardīts, sekundāra, sastrēguma aknu ciroze.
6) Sekundārā ciroze pacientiem ar cukura diabētu, kolagenozi, vairākām asins slimībām utt.
Aknu ciroze.
Parasti rodas vai nu indivīdiem ar ilgstošu alkohola lietošanu (alkohola ciroze), vai hroniskas vīrusu infekcijas dēļ.
Alkohola ciroze veido aptuveni 50 - 70% no visas cirozes. Aknu lielums šajā cirozē ir samazināts, tam ir smalkgraudaina struktūra, jo vienlaicīgi veidojas nelieli parenhīma mezgli. Šīs cirozes formas klīnikā vadība ir portāla hipertensijas sindroms. Aknu mazspējas sindroms pievienojas vēlāk. Dzeltenums ir saistīts arī ar salīdzinoši vēlu slimības posmiem. Bieži vien ir hipersplenisma sindroms un hemorāģiskais sindroms. Parasti nav holestāzes un holēmijas.
Pacientu ar portāla cirozi veids ir diezgan raksturīgs. Viņi ir novērojuši, kad pārbauda kaksixiju (emaciation), integritātes mīkstumu. Nopietna dzelte parasti nenotiek. Parasti dzelte attīstās slimības turpmākajos posmos. Uz palmu ādas - palmu eritēma, un uz ķermeņa ādas ir "asinsvadu zvaigznes. Aplūkojot vēderu - medūzu galvu" uz priekšējās vēdera sienas, ascīts - ascīta dēļ ir grūti veikt aknu palpāciju. ārsts novieto plaukstu roku ar pirkstu galiņiem uz vēdera sienas vertikāli labajā hipohondrijā un veic īsas saraustītas kustības, pieskaroties aknām, šķiet, ka tas peld no pirkstiem un atkal atgriežas. Sajūtu sauc par peldošo ledus simptomu.
Pēc vēdera punkcijas vai ārstēšanas ar diurētiskiem līdzekļiem aknas ir labi palpētas. Tā ir bieza, nesāpīga, slimības sākumposmā aknas ir palielinātas, un vēlākos posmos - samazinās, ar asu malu un gludu virsmu. Liesa ir liela un blīva. Pētot asinis, anēmiju, leikopēniju, trombocitopēniju, hipoproteinēmiju, hipoprotrombinēmiju, konstatēta paaugstināta "aknu enzīmu" aktivitāte.
Postnekrotiskā ciroze. Visbiežākais tās rašanās cēlonis ir vīrusu hepatīts, smags toksisks aknu bojājums. Šī slimības forma sastopama 20–30% no visas cirozes.
Aknas ir nedaudz samazinātas, bet lielā mērā deformējas ar lieliem saistaudu mezgliem, kas radušies sakarā ar hepatocītu nekrozi un to aizvietošanu ar šķiedru veidojumiem. No šejienes ir otrais pēcnecrotiskās cirozes nosaukums - "makronodulārā ciroze"
Šīs cirozes formas klīnikā vadība ir hepatocelulārās mazspējas sindroms, dzelte, portāla hipertensija ar ascītu. Hepatocelulārā nepietiekamība un portāla hipertensija ar ascītu notiek agri un periodiski palielinās.
Pārbaudot šos pacientus, slimības paasinājuma laikā periodiski tiek konstatēta dzelte. Uz ādas ir redzamas vairāku matu suku, asiņošanas, "zirnekļa vēnu" un "aknu plaukstu" pēdas. Sakarā ar nekrotiskajiem procesiem aknās, ķermeņa temperatūra var pieaugt. Pārbaudot vēdera atklātos ascītus. Vēdera palpācija atklāj palielinātu, blīvu, nesāpīgu, biezu aknu ar asu nevienmērīgu malu. Vēlākos slimības posmos aknu skaits samazinās
Asins analīzēs atklājas pēkšņas visu aknu testu izmaiņas, hiperbilirubinēmija, galvenokārt konjugētā bilirubīna (tiešā reakcija) dēļ.
Biljarda ciroze rodas aptuveni 5% gadījumu, kad ir visi cirozes veidi. Cilvēki cirozes formā cieš biežāk nekā sievietes. Ir divas slimības formas - primārā un sekundārā žults ciroze. To izraisa ekstremātisko un bieži intrahepatisko žultsvadu bloķēšana, kas sarežģī žults plūsmu. Ap ap holangiolu ir aktīva saistaudu proliferācija.
Primārā žults ciroze parasti ir vīrusu hepatīta, narkotiku intoksikācijas rezultāts, jo īpaši hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas dēļ.
Sekundārā čili ciroze ir žultsakmeņu, Vatera sprauslas audzēju sekas.
Klīnikas slimībā dominē dzelte un holēmijas sindromi. Portāla hipertensija un hepatocelulārā nepietiekamība notiek salīdzinoši vēlu.
Pārbaudot pacientu, intensīva dzelte piesaista uzmanību. Tas notiek slimības sākumposmā un ir ļoti noturīgs. Uz ķermeņa ir vairākas matu ķemmes pēdas, xanteleisms uz plakstiņiem, elkoņiem, sēžamvietām. Šajā aknu cirozē kaulu izmaiņas nav nekas neparasts - pirksti kā bungas, kaulu osteoporoze. Achols izkārnījumi, urīna intensīva tumša krāsa. Pacienti ar ilgstošu drudzi vienlaicīgas holangīta dēļ.
Ascīts parādās slimības turpmākajos posmos. Par vēdera palpāciju atklājas liela, blīva, sāpīga aknas ar gludu, asu malu. Liesa ir arī strauji palielināta, blīva.
Ar auscultation sirds, bradikardija ir atzīmēts. Samazināts asinsspiediens.
Asins analīzes liecina par hiperbilirubinēmiju un hiperholesterinēmiju.
Par aknu cirozi ir atšķirīgs. Slimību aktivitātes periodi tiek aizstāti ar atlaišanas periodiem. Visos gadījumos pacientu nāve notiek vai nu ar aknu komas parādību, vai no masveida asiņošanas no barības vada varikozām vēnām.
MĀJSAIMNIECĪBAS METABOLISKĀS SLIMĪBAS
Hemochromatosis (bronzas diabēts). Slimība ir salīdzinoši reta un galvenokārt notiek vīriešiem. Hemochromatoze ir saistīta ar dzelzs vielmaiņas traucējumiem, tās pārmērīgo nogulsnēšanos iekšējo orgānu audos - ādā, aknās, aizkuņģa dziedzeris, miokardā ar to funkcijas pārkāpumu. Šo orgānu sakāve nosaka bronzas diabēta diagnostisko triādi: cukura diabētu, aknu cirozi, bronzas (pelēkbrūnu vai brūnu) ādas krāsu. Diagnoze ir noteikta, tostarp, un asins analīzes - straujš dzelzs koncentrācijas pieaugums serumā.
Vilsona-Konovalova slimība (hepatolentikulārā distrofija). Slimība ir saistīta ar vara apmaiņas pārkāpumu - pārmērīgu tās uzsūkšanos zarnās un pārmērīgu nogulsnēšanos aknās, nervu ganglijās, citu iekšējo orgānu audos. Slimības klīnikā ir aknu cirozes un nervu sistēmas dziļu bojājumu kombinācija - ekstremitāšu trīce, skenēta runa, muskuļu hipertonitāte un garīgie traucējumi.
Diagnozi apstiprina audu biopsija, galvenokārt ar aknu biopsiju, ar vara krāsu, vājāka fermenta Ceruloplasmin līmeņa noteikšana asinīs un vara līmeņa paaugstināšanās asinīs un urīnā.
Laikraksts "Medicīna un farmācija" Gastroenteroloģija (226) 2007 (tematisks jautājums)
Atpakaļ uz numuru
Aknu metaboliskās slimības: bezalkoholiska steatoze un steatohepatīts. Diagnoze un ārstēšana
Autori: E.P. Yakovenko, MD, profesors, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Krievijas Valsts medicīnas universitāte, Maskava
Virsraksti: Gastroenteroloģija
Sadaļas: speciālista rokasgrāmata
Aknu metaboliskās slimības ir izplatītas gremošanas sistēmas slimības. Tie ir sadalīti primārajos, kur patoloģisko procesu attīstība sakarā ar gēnu mutāciju klātbūtni un sekundāro, ko izraisa eksogēnu un endogēno ksenobiotiku darbība. Turklāt atsevišķi izolē tēzaurismu - uzkrāšanās slimību, kurā vielmaiņas vielu saturs palielinās ne tikai aknās, bet arī citos orgānos, šūnās un ķermeņa šķidrumos. Primārie un sekundārie metaboliskie traucējumi ir saistīti ar gandrīz visām hepatocītu funkcijām, tostarp bilirubīna, žultsskābju, olbaltumvielu, aminoskābju, lipīdu, ogļhidrātu, glikoproteīnu, porfirīna, vara, dzelzs un mukopolizaharīdu metaboliskiem traucējumiem [9].
Praksē nozīmīgākās aknu vielmaiņas slimības kopā ar alkohola bojājumiem ir nealkoholiskā steatoze (NAS) un bezalkoholiskais steatohepatīts (NASH), kuras patogenēzē vadošā loma ir lipīdu uzkrāšanās hepatocītos un to brīvo radikāļu oksidēšanās procesu pastiprināšanās ar lipīdu peroksidācijas oksidācijas (EPO) uzkrāšanos. un aknu šūnu nekrozes attīstība [6, 10].
Normālā aknās tauku saturs nepārsniedz 1,5% no tās masas, un tas nav konstatēts parastā histoloģiskā izmeklēšanā. Mazos tauku pilienus hepatocītos sāk atklāt ar gaismas mikroskopiju, ja tā daudzums palielinās līdz 2–5%, kas tiek uzskatīts par patoloģisku stāvokli - aknu tauku infiltrāciju (steatozi). Galvenie hepatocelulāro lipīdu komponenti ir triglicerīdi, kuru sintēzes substrāti ir taukskābes un glicerofosfāts. Taukskābes iekļūst hepatocītos no vairākiem avotiem. Īstermiņa un vidējas ķēdes taukskābes, kas veidojas no ēdamajiem taukiem, kā arī taukaudu lipolīzes rezultātā, tiek nogādātas hepatocītos albumīnam saistītā formā, bet garās ķēdes taukskābes veido hilomikroni. Aknu šūnas spēj arī neatkarīgi sintezēt taukskābes no acetilacenzīma A, īpaši ar pēdējo. Glicerofosfāta avoti hepatocītos ir glicerīns, kas veidojas lipīdu hidrolīzes laikā, un glikoze, kas glikolīzes laikā pārvēršas fosfatīdskābē, kas izraisa triglicerīdu sintēzi. Tādējādi triglicerīdu veidošanās hepatocītos tieši ir atkarīga no taukskābju, acetilkoenzīma A un glikozes satura.
Triglicerīdus transportē no šūnas kā daļu no ļoti zema blīvuma lipoproteīniem (VLDL). Triglicerīdu konjugācija ar apoproteīniem notiek uz endoplazmatiskā retikulāta virsmas membrānām, piedaloties vairākiem fermentiem un koenzīmiem, ko sauc par lipotropiskiem faktoriem. VLDL, kas izdalās no hepatocītiem, asins lipoproteīnu lipāzes ietekmē sadalās zemas blīvuma lipoproteīnos un taukskābēs [11].
Steatoze un steatohepatīts ir klasificēti kā alkoholiski un bezalkoholiski. Etioloģiskie faktori NAS un NASH attīstībā ietver:
- gremošanas un absorbcijas procesu pārkāpumi (aizkuņģa dziedzera slimības, tievās zarnas, kuņģa un enterālās anastomozes, pārmērīga uztura, badošanās, malabsorbcijas sindroms jebkuram ģenēzes veidam, parenterāla barošana uc);
- vielmaiņas traucējumi un endokrinopātijas (cukura diabēts, podagra, hiperlipidēmija, hipotireoze, Kušinga sindroms uc);
- narkotiku, ķīmisko vielu, fitotoksīnu, sēnīšu toksīnu iedarbība;
- infekcijas un iekaisuma zarnu slimības (hronisks C hepatīts, pārmērīga baktēriju augšana zarnās, čūlainais kolīts, Krona slimība, tuberkuloze uc);
- skābekļa trūkums (anēmija, sirds un asinsvadu un elpošanas mazspēja);
Galvenie toksīni un zāles, kas izraisa NAS un NASH attīstību, ir dzīvsudraba, bora, bārija, oglekļa, fosfora, hroma un tallija, antibiotiku un citu zāļu (tetraciklīna, amiodarona, metotreksāta, steroīdu, estrogēnu uc) savienojumi. Visbiežāk ASV ir diagnosticēts diabēts, aptaukošanās un hiperlipidēmija. NAS attīstībai nozīmīgi riska faktori ir badošanās, ātrs svara zudums, olbaltumvielu uzņemšanas izslēgšana (badošanās, veģetārisms uc), jebkuras izcelsmes malabsorbcijas sindroms, starpzarnu anastomozes, anēmija, parenterāla uzturs, pārmērīga baktēriju augšana zarnās ar endotoksēmiju un vairāki endokrīniski traucējumi Iedzimtas vielmaiņas slimības ir abetalipoproteinēmija, ģimenes aknu steatoze, glikogēna uzglabāšanas slimība, Wilson-Konovalov slimība, galaktozēmija uc [2, 3, 7, 12].
Morfoloģiskais termins “aknu tauku infiltrācija” attiecas uz patoloģisko procesu, kurā tauku pilieni uzkrājas citoplazmā un hepatocītu endoplazmatiskajā retikulā. Tas ietver aknu steatozi (A tips) un aknu tauku deģenerāciju (B tips). Attīstības sākumposmā tauku nogulsnes hepatocītos pārstāv mazie tauku pilieni (neliela pilienu steatoze). Tā pakāpeniski palielinās (sredneokapelny steatosis), saplūst un piepilda visu hepatocītu citoplazmu, izjaucot citoplazmatisko struktūru un pārvietojot kodolu uz šūnas perifēriju (lielā kritiena steatoze). Kad hepatocītu membrānas saplīst, vairāki taukaini pilieni saplūst, veidojot taukainas cistas.
Aknu taukainu deģenerāciju raksturo tauku pilienu klātbūtne, ko citoplazmā ieskauj plānas membrānas (putu hepatocīti). Šis patoloģiskais process reti tiek konstatēts, bet tiek uzskatīts par nelabvēlīgu prognozi.
NASH ir morfoloģiski grūti atšķirt no alkohola steatohepatīta un ietver trīs sindromus: 1) mazu pilienu steatozi vai hepatocītu taukainu deģenerāciju; 2) hepatocītu nekroze un iekaisuma infiltrācija; 3) fibroze [5, 6, 8].
Hepatocītu steatozes patoģenēze ir sarežģīta, un atkarībā no etioloģiskā faktora var būt viens vai otrs mehānisms. Kopumā tauku uzkrāšanās hepatocītos notiek tad, kad triglicerīdu veidošanās dominē pār lipoproteīnu sintēzi un to sekrēciju ar hepatocītu VLDL [8, 9] formā.
Aknu steatozes attīstībā var būt iesaistīti eksogēni un endogēni mehānismi. Eksogēns faktors ir lipīdu (taukskābju un glicerīna) un monosaharīdu (glikozes, fruktozes, galaktozes) hidrolīzes produktu absorbcijas no zarnām palielināšanās, kas ir glicerīdu prekursori. Endogēni patogēnas mehānismi ietver: palielinātu perifēro lipolīzi (alkohola, nikotīna, kofeīna, kateholamīnu, hidrokortizona uc iedarbību); hepatocītu tauku skābju samazināšanās; paaugstināta lipīdu sintēze; proteīnu trūkums hepatocītos; VLDL sintezē iesaistīto enzīmu blokāde un to sekrēcija aknu šūnās.
Steatozes transformācijas mehānisms uz steatohepatītu ietver vairākas patogenētiskas saites, kas ir identiskas gan alkoholiskos, gan bezalkoholiskos bojājumos. Tā kā tauki uzkrājas, aknu šūnas kļūst ļoti jutīgas un jutīgas pret toksisku iedarbību. Alkohols un citi toksīni, tostarp zarnu endotoksīni, oksidācijas reakcijās izraisa brīvo radikāļu un citu toksisku biometabolītu pārmērīgu ražošanu un uzkrāšanos hepatocītos. Jāatzīmē, ka lipīdu brīvā radikāļu oksidēšana ir dabisks bioloģisks process, kas notiek katrā ķermeņa šūnā, kuras galvenās funkcijas ir lipīdu struktūru pastāvīga atjaunināšana un lipīdu atkarīgo šūnu membrānu enzīmu funkcionālās aktivitātes atjaunošana. Brīvo radikāļu un lipīdu hidroperoksīdu ražošana ir ierobežota ar šūnu antioksidantu sistēmu, ieskaitot E, C, B vitamīnus, superoksīda dismutāzi, katalāzi, glutationu sistēmu utt. Glutationa un tioktiskā skābe ir svarīgas antioksidantu sistēmas sastāvdaļas. Pēdējais ir iesaistīts askorbīnskābes (tiola cikla vai lipoīnskābes cikla), E vitamīna un ubiquinone (Q 10) paaudzes samazināšanā, kas ir organisma antioksidantu aizsardzības galvenās sastāvdaļas. Normālos apstākļos šūnā saglabājas līdzsvars starp brīvo radikāļu oksidācijas līmeni un antioksidantu sistēmu aktivitāti [11].
Pārmērīga lipīdu peroksidācijas produktu veidošanās izraisa šūnu bojājumus. Peroksīda radikāļi mijiedarbojas ar taukskābju molekulām, veidojot ļoti toksiskus hidroperoksīdus un jaunus peroksīda radikāļus. Toksiskie metabolīti, kas veidojas lipīdu peroksidācijas procesā, ietver dieīna konjugātus, kuriem ir mazgāšanas efekts uz intracelulāriem proteīniem, fermentiem, lipoproteīniem, nukleīnskābēm.
Oksidatīvā stresa procesā tiek konstatēts pārmērīgs brīvo dzelzs jonu mobilizācija no feritīna, kas palielina hidroksilgrupu saturu. Brīvie radikāļi izraisa POL reakcijas, kā arī iekaisuma citokīnu, tostarp audzēja nekrozes faktora alfa, interleikīna-6 un interleikīna-8 ražošanu. Šīs patoloģiskās reakcijas izraisa hepatocītu nekrozi un iekaisuma šūnu infiltrāciju gan portāla līkumos, gan lūžņos. LPO produkti, hepatocītu nekroze, audzēja nekrozes faktors alfa un interleukīns-6 ir stellātu šūnu (Ito-šūnu) aktivatori. To stimulācija ir saistīta ar pārmērīgu saistaudu komponentu veidošanos, attīstoties perisinusoidālai fibrozei, un ar ilgstošu procesa noturību - aknu cirozi [5, 11, 12].
Riska faktoru noteikšana ir svarīga aknu steatozes un steatohepatīta diagnosticēšanā. Slimības subjektīvās izpausmes ir vai nu trūkst, vai nedaudz izteiktas, un tās ietver vājumu, apetītes zudumu, ātras sāta sajūtas sajūtu, smagumu, diskomfortu vai sāpes labajā hipohondrijā. Hepatomegālija ir visizplatītākais un svarīgākais simptoms, tā pakāpe ir saistīta ar aknu steatozes smagumu un bieži nosaka tās gaitu. Biochemiskie aknu testi tauku steatozei vairumā gadījumu paliek normāli vai nedaudz mainās: gamma-glutamiltranspeptidāzes (GGTP) aktivitāte pieaug, retāk - neliels pārejošs seruma aminotransferāžu aktivitātes pieaugums.
Procesa progresēšana, veidojot steatohepatītu, aminotransferāžu aktivitāte nepārtraukti palielinās. Aknu sintētiskā proteīna funkcija tiek traucēta tikai ar augstu steatohepatīta aktivitāti vai ar aknu cirozes attīstību. Dažiem pacientiem var konstatēt holestātiskā sindroma (paaugstināta sārmainās fosfatāzes, GGT, holesterīna līmeņa) un lipīdu vielmaiņas traucējumu bioķīmiskās pazīmes. Ultrasonogrāfija ļauj noteikt palielinātu aknu ar rupjgraudainu struktūru un tās echogenitātes palielināšanos, ar nepietiekamu asinsvadu diferenciāciju parenhīmas struktūrā un apakšējās malas - “lielo balto aknu” vizualizāciju. Ir svarīgi novērtēt portāla un liesas vēnu diametru, portocavalo anastomožu klātbūtni un asins plūsmu aknu traukos. Datorizētajai tomogrāfijai ir noteikta vērtība tauku hepatozes diagnostikai - tiek atklāta „liela pelēka aknu”, kas saistīta ar tā blīvuma samazināšanos [6, 9, 10, 12]. Nozīmīga loma tauku hepatozes un steatohepatīta diagnosticēšanā ir morfoloģisks pētījums, kura diagnostiskie kritēriji ir aprakstīti iepriekš.
Aknu steatozes un steatohepatīta gaita vairumā gadījumu ir labvēlīga, jo īpaši, iznīcinot etioloģiskos faktorus. Šīs patoloģijas nelabvēlīgie prognostiskie rādītāji ietver: izteiktu un daudzkārtēju funkcionālo aknu testu traucējumu; hepatocītu nekrozes klātbūtne un reģenerācijas procesu traucējumi; nozīmīgi imunoloģiski traucējumi; holestāzes pazīmes; portāla hipertensijas sindroms [8, 12].
Aknu steatozes komplikācijas ir: steatohepatīta attīstība ar progresēšanu līdz aknu cirozei; intrahepatiskās holestāzes veidošanās ar dzelte (obstruktīva intrahepatiska holestāze); pārejošas portāla hipertensijas attīstība, bieži vien ar pārejošām ascīta un portocavalām anastomozēm; intrahepatisko venulu un vēnu sašaurināšanās, veidojot Budas-Chiari sindromu (tūska, ascīts, hepatocelulārās nepietiekamības pazīmes).
Terapija Pašlaik nav medikamentu ar zinātniski pierādītu ietekmi uz vielmaiņu un lipīdu izvadīšanu no hepatocītiem. Tomēr narkotiku terapija var būtiski ietekmēt steatozes ietekmi, proti: samazināt POL līmeni; saistās un inaktivē toksiskos substrātus hepatocītos, jo palielinās detoksikācijas vielu sintēze; bloķē mezenhīma iekaisuma reakciju aktivitāti; palēnināt fibrozes progresēšanu [4, 13].
Liela nozīme ir pamatterapijai, tostarp:
- etioloģisko faktoru izbeigšana;
- pilnīga alkohola izvadīšana;
- ievērot diētu, kas bagāta ar olbaltumvielām (1 g olbaltumvielu uz 1 kg ķermeņa masas) un ūdenī šķīstošus vitamīnus, bet slikti taukos un, galvenokārt, taukskābēs, kas veidojas tauku, kā arī ogļhidrātu termiskās hidrolīzes procesā;
- asins glikozes, lipīdu, urīnskābes normalizācija atbilstošu traucējumu klātbūtnē.
Parasti ar aknu steatozi ar zināmu etioloģiju, komplikāciju trūkumu un parastiem bioķīmisko testu rādītājiem pietiek ar pamatterapiju un pēc 3-6 mēnešiem tiek novērota tauku deģenerācija. Dažos gadījumos alkohola etioloģijas gadījumā papildus terapijai ir nepieciešama papildus ūdenī šķīstošu vitamīnu parenterāla ievadīšana.1; In6, In2, PP, B12, C) standarta terapeitiskās devās 10-14 dienas [3]. Galvenās pazīmes alkohola nesaturošu metabolisku aknu bojājumu ārstēšanai ir: steatohepatīta un nezināmas etioloģijas steatozes attīstība vai neiespējamība pārtraukt etioloģiskos un papildu riska faktorus tās attīstībai [9, 11].
Zāļu izvēli nosaka:
- steatohepatīta aktivitātes pakāpe;
- vadošais hepatocītu bojājumu patogenētiskais mehānisms;
- mezenhīma iekaisuma reakciju līmenis;
- intrahepatiskās holestāzes klātbūtne;
- fibrozes smagums un aknu cirozes klātbūtne - kompensācijas pakāpe.
Hepatoprotektorus plaši izmanto šīs patoloģijas ārstēšanā - dažādas zāļu grupas, kas palielina hepatocītu rezistenci pret patoloģiskām sekām, uzlabo hepatocītu neitralizējošo funkciju un veicina aknu šūnu funkciju traucējumu atjaunošanos.
Galvenie klīniskajā praksē izmantotie hepatoprotektori un to darbības mehānisms ir parādīti tabulā. 1.
Diferencēta pieeja vielmaiņas traucējumu ārstēšanai ar lipīdu uzkrāšanos hepatocītos (kā indikatīvs virziens) ir parādīta 2. tabulā. Terapijas ilgums ar hepatoprotektoriem ir no 2 nedēļām. līdz 2 mēnešiem un vairāk un tiek noteikts individuāli.
Tādējādi konkrētas zāles vai to kombinācijas izvēli vielmaiņas aknu bojājumu ārstēšanā ietekmē daudzi faktori: procesa etioloģija un vadošās patogenētiskās saiknes, patoloģiskā procesa aknās pakāpe, sistēmisko un saistīto slimību klātbūtne, zāļu izmaksas un, svarīgākais, zināšanas un pieredze. ārsts.
1. Balabolkin M.I, Klebanov E.M. Oksidatīvā stresa loma cukura diabēta asinsvadu komplikāciju patogenēzē // Probl. endokrinols. - 2000. - № 6. - 29. - 34. lpp.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Zarnu mikrofloras stāvoklis pacientiem ar bezalkoholisko steatohepatītu // Ros. žurnāliem gastroenterols., hepatol., coloproctol. - 2002. - № 5. - 40. - 44. lpp.
3. Jakovenko E.P., Grigorjevs P.Ya. Hroniskas aknu slimības: diagnostika un ārstēšana // Krūts vēzis. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Nealkoholisko fally aknu slimību ārstēšana // Ann. Neratols. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Neatkarīgi aknu fibrozes prognozētāji pacientiem ar bezalkoholisko steatohehatatītu // Neratoloģija. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., aitas A, C.P. Steatozes un stertohepatīta diagnostika un interpretācija // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Bezalkoholisks steatohepatīts: vēl viena pārticības slimība // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Taukainās aknas - morfoloģisks un klīnisks pārskats // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobiliārā patoloģija // Curr. Vārds. Gastroenterols. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Aknu un žultsceļu trase // Curr. Vārds. Gastroenterols. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Secīgā acetaldehīda ražošana, lipīdu peroksidācija un fibrogēze alkohola izraisītas aknu slimības gadījumā // Hepatoloģija. - 1995. - V. 22. - 1208.-1214. Lpp.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholiskā steatoze un steatohepatīts. Mitohondriju disfunkcija steatohepatitis // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Zāles zarnām. - SIA WB Saunders Company - 1998. - 443 lpp.