Aknu cholangiogēniskie abscesi

Aknu ķirurģijas katedra (vadītājs - prof. E.I. Halperin) MMA, nosaukts IM Sechenov

1938. gadā Ochner un DeBakey [1] iepazīstināja ar kopsavilkuma materiālu, kurā cita veida aknu abscesiem cholangiogenic veidoja tikai 14%. Kopš 20. gadsimta piecdesmitajiem gadiem ir strauji palielinājies holangiogēnisko abscesu skaits, un pēdējo 25 gadu laikā tie ir galvenais aknu abscesu etioloģiskais grupa [2–4].
Cholangiogenic aknu abscesiem ir raksturīga smaga klīniskā gaita un augsta mirstība, kas saistīta ar divu ķirurģisku infekciju kombināciju: strutainu holangītu un aknu abscesiem.

Etiopatogēze
Mikrobu ķermeņu eksperimentālā injekcija žurku aknu parenhīmā neizraisa abscesu. Mikrobu ievešana žultsvados arī nerada abscesu attīstību. Tomēr, ja žultsvads tiek ligēts pēc tam, kad vispirms tiek ievadīta mikrobiālā kultūra, attīstās holangīts un pēc tam attīstās aknu cholangiogēniskie abscesi. Aknu cholangiogēnisko abscesu parādīšanās ir saistīta ar aknu mikrocirkulācijas strauju pārkāpumu [5].
No otras puses, hroniskā holangīta slimnieku imūnsistēmas izpēte parādīja, ka visizteiktākais sekundārais imūndeficīta stāvoklis tika novērots pacientiem ar žultsceļu striktūrām un fistulām, ko sarežģīja hronisks holangīts. Šajā pacientu grupā visbiežāk attīstās aknu holangiogēniskie abscesi.
Atkarībā no slimības ilguma, imunitātes stāvokļa, saistīto slimību klātbūtnes, holangīts var būt akūts vai hronisks. Pēdējā gadījumā biežāk sastopami holangiogēni abscesi. Galvenais cholangiogēnisko abscesu cēlonis ir žults kanālu cicatricial ierobežojumi un ilgstošā holedocholithiasis [6-8].
Pacienti, kas netraucē žulti ar biliodigestīvām anastomozēm, ir arī riska grupa aknu cholangiogēnisko abscesu veidošanai [9, 10]. Šādiem pacientiem galvenokārt novēro hronisku holangītu, kas parasti rodas zarnu satura refluksa dēļ kanālos. Tas biežāk ir pacientiem ar holedochoduodenālās anastomozi, kurā aknu abscesu veidošanos novēro biežāk nekā pacientiem, kuriem ir izslēgta aknu mazspēja vai ar holecystoenteroanastomozi [7].
Maināmo transheimatisko kanalizācijas un endobiliālo stentu izmantošana pārkāpj žults sistēmas autonomiju, kas ir viens no hroniska holangīta cēloņiem un līdz ar to aknu abscesiem [11].
Viens no svarīgākajiem abscesu veidošanās iemesliem ortopēdiskās aknu transplantācijas laikā (PRP) var būt imūnsupresija. Tajā pašā laikā parasti veidojas "mini mikroabscesses", kuru identificēšana ir iespējama tikai ar aknu biopsijas rezultātiem.

Patoloģiskā anatomija
Tā kā intrahepatiskās žultsvadi caurmērīgi caurplūst visu aknu, ar strutainu holangītu, vienmēr pastāv apstākļi, lai parādītu daudzus gan daudzus, gan miliāros aknu abscesus [7]. Vairāki aknu abscesi var atrasties gan virsmā, gan organismā. Visbiežāk militāro aknu abscesi atrodas pa intrahepatiskajām žultsvadām un ir intrahepatiska holangiektāzija vai neliela izmēra dobumi (no 1 līdz 5 mm), kas sazinās ar intrahepatiskiem kanāliem un kam ir smaga periholangīts un periportāla neitrofilo infiltrācija [12, 13]. Iespējams, ka strutaina holangīta gadījumā cholangiola distālā daļa ir bloķēta ar biezu pūci un "tepi", bet izņemtie aknu abscesi zaudē kontaktu ar kanāliem.
Pūlinga-iekaisuma procesa attīstību aknu šūnās novērš sinusoidālās šūnas (stellāta retikuloendoteliālās šūnas) - Kupfera šūnas un Ito šūnas, kas ir specifiski orgānu makrofāgi. Ja ir nelīdzsvarotība starp makrofāgiem un endotoksīniem, endotoksīni var iekļūt caur sinusoidālo telpu perifērā asinsritē, kas izraisa smagu endotoksēmiju ar raksturīgu sistēmisku iekaisuma reakciju, līdz endotoksiska šoka attīstībai [14, 15].

Mikrobioloģija
Ar žultsvadu obstrukciju, baktēriju skaits un to kolonizācija zarnās un žulti palielinās dramatiski, baktēriju baktēriju biežums ar žultsceļu trakta bojājumiem ir no 25 līdz 50%, un ar choledocholithiasis vai labdabīgiem žultsvadiem - 80–100% [16]. Pēc dažu autoru domām, Escherichia coli un Klebsiella klātbūtne aknu abscesu kultūrās var liecināt par infekcijas holangiogēnu izcelsmi, bet anaerobu klātbūtne kultūrā nozīmē resnās zarnas infekciju [6, 7, 17]. Nesen Klebsiella pneumoniae aknu abscesos biežāk sastopama gan monomobiālā, gan polimērbakteriālā kultūrā, un saskaņā ar dažiem avotiem tas ir aptuveni 40–51%. Klebsiella pneumoniae noteikšanas biežuma palielināšanās aknu abscesā, iespējams, ir bieža antibiotiku lietošana slimnīcā un hospitalizāciju izraisīta hospitalizācija [7].

Klasifikācija
Holangiogēni abscesi ir sadalīti: a) tiešā izplatīšanā (ar akūtu holecistītu) un b), kas stiepjas pa žultsvadiem ar holangītu. Pēc abscesu skaita ir: a) vientuļš, b) daudzkārtējs un c) militārais aknu abscess. Saistībā ar žults ceļu sistēmu ir: a) saistīti ar kanāliem un b) no tiem izolēti [7, 18].

Klīniskie simptomi un diagnoze
Slimības simptomi: sāpes, bieži dzelte, drudzis. Asimptomātiskais kurss notiek 1/3 pacientu [19, 20].
Vairumam pacientu ar aknu abscesiem ir leikocitoze un anēmija. Daži autori ir atzīmējuši aminotransferāžu un sārmainās fosfatāzes aktivitātes pieaugumu (35–80%) [20].
Ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa) un datortomogrāfija (CT) ir galvenās aknu abscesu diagnostikas metodes. Ultraskaņas jutība svārstās no 85 līdz 95%. CT salīdzinājumā ar ultraskaņu ir jutīgāka metode aknu abscesu diagnosticēšanai (90–100%) [21].
Ar ultraskaņu, aknu absurdu echogenitāte vairumā gadījumu ir zemāka nekā aknu parenhīma, abscesu kontūras ir nevienmērīgas, dažreiz ir neskaidras, saturs var būt neviendabīgs un palielinās ultraskaņas ēnas [20, 21]. Līdzīgs modelis ir novērots ar aknu abscesu CT skenēšanu. Aknu abscesu densitometriskie parametri no centra līdz perifērijai svārstās no 0 līdz 35 vienībām. N. [22]. 2/3 no CT pētītajiem pacientiem aknu abscesi tika konstatēti tikai pēc intravenozas kontrastēšanas [23].
Hipoechoic heterogēna ultraskaņas struktūra un nevienmērīgas veidošanās malas 1,7–2% gadījumu izraisīja nepareizu abscesa interpretāciju kā aknu audzēju bojājumu [20, 21, 24]. Ar CT, izmantojot kontrastu uzlabošanu, kad nav aknu parenhīmas nekrozes, tiek konstatēta tikai parenchima iekaisuma infiltrācijas zona mazas blīvuma sekcijas veidā (30–40 vienības N.). Tajā pašā laikā var izdarīt kļūdainu primārās vēža vai aknu metastātisko bojājumu diagnozi [20, 22]. Gluži pretēji, aknu limfomām var būt hipo un anechoic attēls, palielinoties ultraskaņas ēnai, un to var kļūdaini diagnosticēt kā aknu abscesus [24]. Vienīgais risinājums sarežģītai situācijai ir perkutāna punkcija. Šī metode ļauj veikt diagnozi.
Perkutāna transheātiskā holangiogrāfija (CPHG) un endoskopiskā retrogrādā holangiogrāfija (ERPHG) nav specifiskas diagnostikas metodes aknu abscesiem. Tie ir informatīvāki, nosakot žults kanālu caurplūdes cēloni, šķēršļa lokalizāciju. Tomēr, izmantojot šīs metodes, ir iespējams atklāt mikrošķiedras caurulītes līdzīgus intrahepātisko žultsvadu kanālu paplašinājumus (1. att.). Lai izveidotu saikni starp aknu abscesa dobumu un intrahepatisko žultsvadu, fistulogrāfiju veic, izmantojot drenāžu, kas uzstādīts aknu abscesa dobumā (2. attēls).
Apsekojuma radiogrāfija tiek uzskatīta par novecojušu pārbaudes metodi. Tomēr apakšējā daivas pneimonija, eksudatīvā pleirīts un augstais diafragmas stāvoklis ir atrodams pusē pacientu ar aknu abscesiem, un gaisa klātbūtne aknu abscesa dobumā norāda uz gāzes veidojošu mikroorganismu klātbūtni [17, 18, 25].
Miles aknu abscesu diagnostika ar instrumentālām metodēm ir gandrīz neiespējama, un ievērojams skaits no tiem tiek atklāti autopsijas laikā. Šie dati liecina, ka patiesais milīro abscesu skaits nav zināms. Pacientiem ar sepses klīniskā attēla izpausmi miliāras aknu abscesi ir biežāk nekā citi aknu abscesi.
Galvenais nosacījums aknu cholangiogēnisko abscesu ārstēšanā ir holestāzes un holangīta izzušana, ko visbiežāk veic ar ERCP un endoskopisko papilfosterotomiju (EPST).
Peritoneālā laparotomiskā piekļuve ir parasta metode tradicionālajā ķirurģiskajā aknu abscesu ārstēšanā. Šīs metodes priekšrocība ir iespēja detalizēti pārskatīt vēdera orgānus, lai identificētu un novērstu infekcijas primāro fokusu un atbilstošāku sanitāriju un abscesa dobuma drenāžu. Turklāt pacientiem ar apšaubāmu diagnozi ir iespējama intraoperatīva histoloģiskā izmeklēšana, lai diferenciāldiagnozi noteiktu starp abscesu un aknu audzēju.
Mūsuprāt, sekvestru klātbūtne abscesa dobumā, kā arī abscesu izplatīšanās visā aknu daivā ir indikācija tradicionālai ķirurģiskai iejaukšanai.
Ir atsevišķa neliela pacientu grupa (tā ir 1–2%) ar vairākiem aknu abscesiem, kas atrodas vienā anatomiskajā daivā vai aknu segmentā [26, 27]. Biežāk tas ir saistīts ar audzēju, un dažreiz pagarina rētas bojājumus attiecīgajam žultsvadam. Šiem pacientiem ieteicams veikt daļēju vai segmentālu aknu rezekciju.

Att. 1. CHCHHG pacientam, kuram ir cicatricial stresa robeža ar segmentālo žultsvadu (neapmācītas aknu daivas sindroms) ar miliāru abscesu.

Att. 2. Fistulogrāfija ar aknu abscesa dobuma nosusinātu drenāžu: choledocholithiasis, žults hipertensija un aknu abscess, kas saistīti ar pareizo aknu kanālu.

Att. 3. Vairāki cholangiogeniski aknu abscesi, kas svārstās no 1 līdz 2,5 cm, kas pazuda pēc atbilstošas kanalizācijas un antibakteriālas terapijas.

Daži autori lieto perkutānu drenāžu visiem pacientiem ar holangiogēniem aknu abscesiem, un pacientiem, kuri ir izveidojuši abscesu asociāciju ar galvenajiem žultsvadiem, papildus veic žults kanalizāciju, izmantojot endobiliarālo stentu [28].
Pēc žultsvada caurspīdīguma atjaunošanas un holangīta avota novēršanas, mini invazīvi iejaukšanās ultraskaņas vai CT kontrolē kļūst vadošie aknu abscesu ārstēšanā. Priekšrocība, ko sniedz abscess perkutāna drenāža. Ieviešot drenāžas cauruli, tiek izmantotas Seldingeras un Landerquist metodes, izmantojot "cūku astes" tipa drenāžu. Drenāžas procedūra ir viegli panesama, tiek veikta ātri un tiek veikta bez vispārējās anestēzijas. Perkutāna drenāža tiek uzskatīta par efektīvu metodi gan vientuļo, gan vairāku aknu abscesu ārstēšanā.
Dull un Topa ziņo par nasobiliarālās drenāžas efektivitāti holangiogēnās aknu abscesos, kas saistīti ar intrahepatiskajiem kanāliem. Viņi iepazīstināja ar holangiogēnisko aknu abscesu terminu "anatomiskā drenāža" [29].
Pēdējo gadu pieredze liecina par aknu abscesu efektīvu ārstēšanu (līdz 58–88%), lietojot perkutānu punkciju. Šī metode ir par 30–40% lētāka un rada mazāk komplikāciju nekā perkutāna drenāža. Abstāzijas punkcijas laikā parasti tiek izmantotas adatas ar diametru 16–18 G, bet vidējais punktu skaits ir 2,2 [30].
1982. gadā Reynolds et al. pierādīja vienas antibiotikas terapijas efektivitāti 13 no 15 pacientiem ar aknu abscesu [30]. Mūsu pieredze liecina, ka terapija ar antibiotikām bija efektīva tikai ar atbilstošu žultsvadu caurplūdes atjaunošanu pacientiem ar nelieliem izmēriem (vidēji 2,2 cm) aknās ar holangogēniem abscesiem (3. attēls). Nepietiekamu rezultātu iemesli bija nepietiekama žultsvadu novadīšana, smaga sepse, septiskais šoks un militāro aknu abscesu klātbūtne.
Aknu abscesi ir absolūta indikācija antibiotiku terapijai. Tās īstenošanas galvenais mērķis ir septicēmijas profilakse un ārstēšana. Jāatceras, ka antibiotiku terapija bez atbilstošas ķirurģiskas iejaukšanās nodrošina tikai īslaicīgu uzlabošanos.
Empīriskās antibiotiku terapijas izvēle, lai iegūtu žults mikrobioloģiskās izpētes rezultātus, balstās uz pieņēmumu par aknu abscesu polimikrobiālo etioloģiju. Galvenajam antibakteriālajam uzbrukumam jābūt plašam spektram un jāaptver enterobaktēriju un anaerobu ģimene, tāpēc parasti nepieciešama kombinēta terapija.
Virzīta antibakteriālā terapija balstās uz iegūto kultūru, kas iegūta no aknu un asins abscesa dobuma, rezultātiem. Antibiotiku ārstēšanai jālieto zāles, kas labi iekļūst žults. Lai nodrošinātu labu iekļūšanu aknu abscesa dobumā un lai novērstu mikrobu infekciju izplatīšanos asinīs, kā arī sepses attīstību, antibiotikas tiek parakstītas tikai intravenozi [7, 9, 31, 32].
Pirmās līnijas zāles ir inhibitori aizsargāti penicilīni (amoksicilīns / klavulonāts), cefalosporīni (cefuroksīms, cefoperazons, ceftriaksons) un metronidazols. Cefalosporīni ir plaša spektra baktericīdās antibiotikas. Cefalosporīnu lietošana monoterapijā ir nepraktiska, šīm zālēm nav vai ir nepietiekama aktivitāte pret anaerobiem mikroorganismiem, un kombinācija ar nitroimidazola atvasinājumiem (metronidazolu) ir obligāta.
Metronidazols ir pirmās kārtas medikaments aknu un asins anaerobiem abscesiem. Metronidazola klīniskā nozīme aknu abscesu ārstēšanā ir tās augstā aktivitāte pret anaerobiem un vienšūņiem. Lielākā daļa efektīvu pirmās rindas antimikrobiālo shēmu obligāti satur metronidazolu. Ārstēšana sākas ar metronidazola intravenozu ievadīšanu (15 mg / kg) 1 stundu.
Aminoglikozīdiem ir baktericīda iedarbība uz enterobaktēriju ģimenes gramnegatīvajām baktērijām. Šīm zālēm nav aktivitātes pret anaerobiem mikroorganismiem. Aminoglikozīdi sinerģiski darbojas ar b-laktāmiem, karbapenēmiem, fluorhinoloniem, kas ļauj tos plaši lietot ārstēšanas režīmos. Atbilstoša antimikrobiālā terapija ietver aminoglikozīdu ievadīšanu obligātā kombinācijā ar metronidazolu un penicilīniem.
Aknu abscesu ārstēšanā fluorohinoloni un karbapenems tiek saukti par rezerves antibiotikām.
Fluorochinoloni ir otrās līnijas zāles, kas ir aktīvas pret daudziem baktēriju celmiem, kas ir rezistenti pret citām ķīmijterapijas līdzekļu grupām. Kombinētu lietošanu ar metronidazolu norāda jauktā aerobās anaerobās infekcijas (vai aizdomas par to) klātbūtnē. Labi apvienota ar gandrīz visām citām antimikrobiālo līdzekļu grupām.
Karbapenēmu antimikrobiālās aktivitātes spektrs apvieno gandrīz visus aerobos un anaerobos mikroorganismus. Mikrofloru, kas parasti ir iesēta ar aknu abscesiem, raksturo augsta jutība pret šīs klases antibiotikām.
Antibiotiku ārstēšanas ilgums pret strutainiem aknu abscesiem nav noskaidrots, bet ieteicams to lietot 3–12 nedēļas [33]. Saskaņā ar Johannsen et al., Parenterālajai antibiotiku terapijai jāilgst 2-3 nedēļas, pēc tam pārejot uz iekšķīgu lietošanu, kas ilgst līdz 2 nedēļām vai ilgāk [32]. Citi pētījumi ir parādījuši, ka parenterāla antibakteriālu zāļu lietošana līdz 2 nedēļām bija pietiekama, lai sasniegtu pozitīvus rezultātus [33]. Vairāku cholangiogenisko aknu mikrobioloģisko slimību gadījumā Pitt ierosina intravenozu antibiotiku ievadīšanu 6 nedēļas. Saskaņā ar vietējiem avotiem, papildus antibiotiku intravenozai ievadīšanai, tika konstatēti pozitīvi rezultāti pacientiem ar miliāru abscesu ar holangiogēnisku etioloģiju, lietojot zāles caur aknu artēriju [34]. Tomēr, saskaņā ar ārējiem pētījumiem, šī antibiotiku ievadīšanas metode aknu abscesu ārstēšanā netiek izmantota iespējamā aknu artērijas infekcijas un trombozes dēļ [7, 35].

Literatūra
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnoze un ārstēšana: pētījums, kas balstīts uz 4884 savāktajiem un personīgajiem gadījumiem. Am J Dig Dis 1935; 247.
2. Kuzin N.M., Lotovs A.N., Avakyan V.N. un citu perkutānu iejaukšanos, kontrolējot ultraskaņu cistām un aknu abscesiem. Mūsdienu ķirurģiskās hepatoloģijas problēmas: ceturtās konf. Hepatoloģijas ķirurgi, 1996; 232–3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invazīvs amebiasis: II. Amebic aknu abscess un komplikācijas. Medicīna 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al. Aknu abscess: izmaiņas etioloģijā, diagnostikā un vadībā. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Putojošs holangīts: patogenēzes, klīniskās formas, slimības smaguma un stadijas noteikšana, diferencēta ārstēšana. Dis.. Dr. med zinātnes. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenic aknu abscess. Mainās tendences 42 gadu laikā. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyogenic un amebic aknu abscess - Sabiston Textbook of Surgery, 16. ed. 2001; 1043–55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Perkutānās transhepatiskās abscesu drenāžas loma aknu abscesā. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopiskā gremošanas sindroma pārvaldība pēc choledochoduodenostomy: 30 gadījumu retrospektīva analīze. Kuņģa-zarnu trakta endoskopija 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Aknu un žultsceļu anastomozes riska faktori. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intraheātiskā abscess kā komplikācija ilgstošai perkutānai iekšējai žults drenāžai. Surgery 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Vairāki mazi aknu abscesi. Ķīlis. medus 1988; 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Žultsceļa slimības pēc holecistektomijas. M.: Medicīna. 1988; 244–61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Žultsakmeņi: dažas patoģenēzes pazīmes. Ķirurģija 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) aknu abscesi astoņus gadus pēc aknu transplantācijas orthotopijas. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Norādījumi par aknu un žults ceļu ķirurģiju. SPb.: Skitijas. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524–9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic aknu abscess izmaiņas etioloģijā, vadībā un iznākumā. Medicine 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF et al. Klīniskais kurss, ārstēšana un daudzfaktoru analīze par pirogēnās aknu abscesu riska faktoriem. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic aknu abscess. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. Punkti PW. Aknu iekaisuma slimība. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. RW PW. Fokālā iekaisuma slimība aknās. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu., Nikitaevs N.S. Aknu un žults ceļu datorizētā tomogrāfija. M.: Paganel-Buk. 1997; 129–40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr et al. Aknu abscesu mainīgais CT izskats. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Ultraskaņas analīze ar cieto parādīšanos. Radioloģija 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. Piogēnu aknu abscesu ķirurģiskā vadība. World J Surg 1990; 14: 498–504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogenic aknu abscess ar žults komunikāciju. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenic aknu abscess. Mainās tendences 42 gadu laikā. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopiskā gremošanas sindroma pārvaldība pēc choledochoduodenostomy: 30 gadījumu retrospektīva analīze. Kuņģa-zarnu trakta endoskopija 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Aknu abscess: vajadzība pēc pilnīga kuņģa-zarnu trakta novērtējuma. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Žults aknu abscesu ķirurģiska ārstēšana: endoskopiskās drenāžas efektivitāte un vietējā antibiotiku skalošana ar nazobiliāru katetru. Kuņģa-zarnu trakta endoskopija 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Ārstēšana ar pyogenic aknu abscess. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. Infekcijas izplatība pēc aknu ķīmoembolizācijas ar krusteniski saistītu kolagēnu, lietojot profilaktiskas antibiotikas. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EK, Sifri CS, Lawrence CM. Pyogenic aknu abscesi. Inficēt Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic aknu abscess. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Borisov A.E. Norādījumi par aknu un žults ceļu ķirurģiju. SPb.: Skitijas. 2003; 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al. Aknu allotransplantāta abscess ar aknu artēriju trombozi. Am J Surg 1998; 175: 354.

13. nodaļa. DZĪVNIEKU SKAITS

Aknu abscess ir ierobežota strutas uzkrāšanās fonā, kad tiek iznīcināta daļa aknu parenhīmas, ko izraisa mikroorganismu floras vai parazītu iekļūšana orgānā. Atkarībā no patogēna rakstura izceļas baktēriju un parazītisko (amebisko) izcelsmes abscesi.

Pateicoties diagnostikas un ārstēšanas panākumiem lielākajā daļā pasaules valstu pēdējās desmitgadēs, aknu abscesu biežums ir samazinājies par 5-10 reizes. Eiropā un Ziemeļamerikā baktēriju abscesi ir biežāki, bet karstās valstīs (Āzijā, Āfrikā, Dienvidamerikā) gandrīz 90% pacientu konstatē parazītiskos abscesus. Līdzīga tendence vērojama NVS valstīs. Tādējādi baktēriju abscesi visbiežāk vērojami Krievijas Federācijas Eiropas teritorijā, savukārt Dienvidkaukāzā, Vidusāzijā, Kazahstānas dienvidu reģionos un dažos Rietumsibīrijas reģionos dominē parazitārās izcelsmes abscesi.

Infekcijas gadījumā bakteriālie abscesi ir sadalīti hematogēnā (portāla un arteriālā), holangiogēniskā, kontakta, posttraumatiskā (izēmiskā) un kriptogēnā veidā, kad infekcijas avotu nevar noteikt. Atsevišķā sekundāro abscesu grupā ieteicams atšķirt neparazītu un ehinokoku cistu sūkšanas gadījumus, labdabīgu un ļaundabīgu aknu audzēju sabrukšanas centru infekciju un (retos gadījumos) šīs orgāna specifiskās granulomas - tuberkulozi un sifilisko. Šo abscesu grupu var uzskatīt par dažādu fokusa komplikācijām

aknu bojājumi, kas nav saistīti ar šīs orgāna primārajām nomācošajām slimībām.

Daudz retāk hematogēnā infekcija notiek caur aknu artēriju septiskā endokardīta vai cita veida sepsi.

Galvenais ir cholangiogenisks infekcijas ceļš [Bergamini T.M. et al., 1987]. Visbiežāk tas novērots akūtu strutainu holangītu un obstruktīvu dzelti, ko izraisa žultsakmeņi un tās komplikācijas (holedocholithiasis, galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas stenoze). Mazāk retos gadījumos cholangiohygene abscesi attīstās pret dzeltenumu, ko izraisa aizkuņģa dziedzera galvas vēzis vai extrahepātisko žultsvadu audzējs. Kopumā pēdējos gados ir palielinājies to pacientu skaits, kuriem ir aknās cholangiogēniski abscesi.

Hematogēns infekcijas ceļš pacientiem ar bakteriāliem abscesiem arī ir diezgan bieži. Tajā pašā laikā, vairumam pacientu, aknu infekcija notiek ar asins plūsmu caur portāla vēnu sistēmu (portāla ceļu), ņemot vērā akūtu destruktīvu apendicītu, čūlu kolītu, resnās zarnas divertikulīta komplikācijas, destruktīvu pankreatītu vai plašu strutojošu dažādu etioloģiju peritonītu.

Pēc traumām, kas radušās pēc traumatisma, attīstās pēc slēgtas vēdera traumas. Dažos gadījumos notiek subkapsulāro vai intraparenhīmo (centrālo) hematomu infekcija un uzsūkšanās, citos gadījumos notiek līdzīgs process, kas saistīts ar ierobežotu aknu audu nekrozi, ko izraisa tās sasitums. Šajā gadījumā mikrobiālā flora iekļūst bojājumu zonā ar žults vai hematogēnu (portāla) ceļu.

Visbiežāk sastopamie infekciozie līdzekļi bakteriālajos abscesos ir Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus vai to asociācija. Dažos gadījumos, kad sējot abscesu saturu, mikrobiālais augums netiek konstatēts (sterils strutas). Staphylococcus un streptokoku parasti sēj pacientiem ar aknu abscesiem, ko izraisa arteriāla infekcija.

Pēdējos gados ir ziņots par 30-45% pacientu anaerobās mikrofloras aknu abscesu saturā, turpretim dominē baktēriju grupas gramnegatīvās ne-sporogēnās baktērijas (ar portālu, cholangiogenic)

infekcijas izplatīšanos). Jāatzīmē, ka šāds augsts anaerobās ne-klostrīdās mikrobu floras noteikšanas biežums abscesu saturā ir saistīts ar īpašas materiāla paraugu ņemšanas metodes izmantošanu (bez gaisa piekļuves) un turpmāku mikrobu audzēšanu anaerostāta apstākļos. Šajā sakarā ir jāatzīst cholangiogēniskā, portāla un kontakta izcelsmes bakteriālie abscesi, kas radušies jauktas anaerobās un aerobās floras dēļ, kas prasa specifiskas pieejas, lai noteiktu patogēna raksturu un turpmākos pasākumus zāļu antibakteriālās terapijas veikšanā.

Parazītiskos (amoebiskos) abscesus izraisa visvienkāršāko mikroorganismu iekļūšana aknu audos. Cilvēka infekcija notiek enterāli. Amoebas tiek ievadītas tievās zarnas submucozālajā slānī, no kurienes viņi vēlāk migrē uz portāla sistēmas venozajiem kuģiem. Ar asins plūsmu tie sasniedz aknas, kur tie izraisa ierobežotas audu zonas nekrozi, kam seko tās kušana un vientuļo vai (retāk) vairāku abscesu veidošanās. Jāuzsver, ka dažiem pacientiem mikroorganismu floru sēj no parazītiskā abscesa (visbiežāk kolibacilārā) satura, bet amoebas ir atrodamas abscesa saturā tikai atsevišķiem pacientiem. Visbiežāk parazīti tiek konstatēti abscesa sienā.

Aknu amoebisko abscesu biežums zarnu amebiasī ļoti atšķiras - no 1 līdz 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. Slimība parasti notiek cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, vīrieši 5-7 reizes biežāk cieš nekā sievietes.

Baktēriju abscesu klīniskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no to skaita, lieluma, lokalizācijas, kā arī no primārās slimības rakstura, kas izraisīja akmeņaino procesu.

Lieliem vientuļiem abscesiem (kas parasti ir lokalizēti aknu labajā daivā) ir raksturīga simptomu triāde: sāpes labajā hipohondrijā, hipertermijā, hepatomegālijā. Sāpes parasti ir pastāvīgas, dažkārt sāpes ir smaguma sajūta vai svešķermenis vēdera labajā augšējā kvadrantā. Parasti pacients var skaidri noteikt sāpju lokalizāciju, kas, iespējams, ir saistīts ar blakus esošās parietālās peritoneum iekaisuma reakciju. Raksturīgajam abscesa lokalizācijai raksturīga pastiprināta sāpes inhalācijas laikā vai ķermeņa stāvokļa maiņa. Ar abscesa subdiafragālo lokalizāciju sāpes izplūst uz labo plecu, plecu lāpstiņu un plecu joslu.

iemesls abscesu attīstībai, temperatūras reakcija var nebūt izteikta. Gandrīz pusi pacientu ar hipertermiju pavada drebuļi un sviedri. Daudz biežāk šie simptomi ir konstatēti pacientiem ar abscesiem, kas izveidojušies infekcijas cholangiogēnās un portāla izplatības rezultātā.

Viens no pastāvīgajiem aknu bakteriālā abscesa simptomiem, kas ir sastopams daudziem pacientiem, ir izteikts vispārējs vājums un nespēks. Turklāt pacienti bieži ziņo par dažādiem traucējumiem: samazināta ēstgriba, slikta dūša, reizēm vemšana un svara zudums.

Dzelte ar vientuļiem abscesiem ir diezgan reta un parasti notiek toksisku bojājumu dēļ aknām vai (retāk), pateicoties stumbras un žults trakta lielās abscesu saspiešanai. Holangiogēniem abscesiem gandrīz visās pacientēs novēro dzelte, un tas ir parenhīma raksturs.

Reti simptomi ir ascīts un splenomegālija, ko izraisa portāla hipertensija pret akūtas tromboflebīta fona vēnu fona.

Aptuveni 15% pacientu tiek identificēti dažādi plaušu simptomi: klepus ar vāju gļotādas krēpām (dažreiz ar svītrām), elpas trūkums, sāpes krūtīs, kas saistītas ar strauji palielinātu plaušu audu aknu saspiešanu un reaktīvo pneimoniju vai pneimonītu.

Objektīvu pārbaudi vairumā pacientu nosaka hepatomegālija, aknu apakšējās malas palpācija parasti ir sāpīga. Dažreiz aknu palielināšanās var būt ļoti nozīmīga, un tad priekšējā vēdera sienas asimetrija ir saistīta ar izliekumu labajā hipohondrijā. Pārbaudes laikā reti novēro krūškurvja labās puses apakšējo daļu paplašināšanos, atstājot to elpošanas kustību laikā. Šajos pacientos perkusija atklāj aknu augšējo robežu paplašināšanos, ievērojamu labās plaušu malas mobilitātes ierobežojumu, trieciena skaņas saīsināšanos plaušu apakšējās daļās. Tā arī uzklausa vājinātu elpošanu un sausus rales. Dažiem pacientiem novēro priekšējās vēdera sienas muskuļu lokālo spriedzi pareizajā hipohondrijā, ko izraisa parietālā peritoneuma iesaistīšanās iekaisuma procesā.

Kad virspusējā abscesu atrašanās vieta aknu labajā daivā var atklāt vietējās sāpes starpkultūru telpās, kas atbilst abscesa projekcijas laukumam (Kryukova simptoms).

Turklāt vairumam pacientu ir gan subjektīvās, gan objektīvās slimības pazīmes, kas bija galvenais aknu abscesu attīstības cēlonis.

Starp aknu baktēriju abscesu komplikācijām visbiežāk sastopamās ir abscesa atklāšana brīvajā vēdera dobumā, attīstoties plaši izplatīta strutainam peritonītam vai subdiafiskam abscesam. Daudz retāk ir abscesa satura izrāviens dobā orgāna (kuņģa, resnās zarnas) lūmenā, kas vispirms izpaužas kā pacienta stāvokļa uzlabošanās, sāpju samazināšanās, ķermeņa temperatūras pazemināšanās. Pēc tam papildus abscesa dobuma infekcija ar zarnu floru palielina vietējos un vispārējos aknu abscesa simptomus. Kad abscesa saturs iekļūst pleiras dobumā, attīstās akūta pleiras emiēma, bronhiālās fistulas veidošanās notiek nedaudz biežāk, kā rezultātā sekundāri plaušu abscesi rodas diezgan ātri. Visas komplikācijas parasti rodas pacientiem ar lielu aknu abscesu. Vairāku mazu čūlu gadījumā tās parasti nenotiek.

Amebisko abscesu klīniskās izpausmes daudzējādā ziņā ir līdzīgas aknu bakteriālo abscesu simptomiem. Viņiem ir raksturīga labvēlīgāka gaita, tendence hronizēt procesu ar pakāpenisku pacienta izsīkumu, mazāk izteikta temperatūras reakcija; pacientu vispārējais stāvoklis tiek traucēts mazākā mērā nekā baktēriju abscesos. Parazītiskā abscesa sekundārajā mikrobu infekcijā ir ievērojami palielinājusies slimības subjektīvā un objektīvā izpausme. Parasti intervāls no amoebisko dizentērijas klīnisko izpausmju perioda līdz aknu bojājumu pazīmju sākumam ir 2-6 mēneši, lai gan retos gadījumos to var pagarināt līdz vairākiem gadiem. Dažreiz amoebiska dizentērija ir asimptomātiska. Tajā pašā laikā pirmās parazītiskās invāzijas pazīmes parādās tikai ar amoebiskā hepatīta vai abscesa attīstību.

Parazītisko abscesu lokālie simptomi un komplikācijas ir tādas pašas kā pacientiem ar aknu bakteriāliem abscesiem.

Diagnoze, diferenciāldiagnoze. Pacientiem ar aknu bakteriāliem un amoebiskiem abscesiem vispārējā asins analīzē parasti ir mērena anēmija, leikocitoze ar pāreju uz kreiso pusi, ESR pieaugums. Aknu funkcionālā stāvokļa bioķīmiskie rādītāji parasti ir normas robežās. Tikai pacientiem ar lieliem un vairākiem abscesiem palielinās bilirubīna saturs asinīs un sārmainā fosfatāzē. 50-80% pacientu novēro mērenu aminotransferāžu aktivitātes pieaugumu. Tomēr jāuzsver, ka laboratorijas parametru izmaiņas nav specifiskas un nav šīs slimības patognomoniskas. Dažiem pacientiem (īpaši jauniešiem) ir palielināts B vitamīna saturs._i₂ asinīs, kas ir saistīts ar blakus esošā, nemainīgā aknu parhima nekrozi. Ar abscesu septisko raksturu svarīga loma diagnostikā un turpmākajā ārstēšanā pieder asins kultūrām.

Hepatoscanning, ultraskaņa, CT un angiogrāfija parasti tiek izmantotas kā instrumentālas metodes. Visizplatītākais ultraskaņas signāls (32. att.).

Hepatoskopi ir informatīvi, lai diagnosticētu aknu abscesus 75–89%. Tomēr šī metode neļauj diferencēt abscesu no citiem aknu bojājumiem, un tāpēc tā diagnostiskā loma ir salīdzinoši neliela.

Ultraskaņa un CT ir informatīvāki, ļaujot veikt pareizu diagnozi 85-95% pacientu. Turklāt jaunākās pētniecības metodes ļauj veikt diagnozi slimības attīstības sākumposmā, lai jūs varētu gūt panākumus šīs kategorijas pacientu ārstēšanā.

Saskaņā ar pašreizējiem jēdzieniem, CT ir izvēles metode, lai diagnosticētu aknu bojājumus, ieskaitot aknu abscesus. Aknu abscesa CT skenēšana ir vizualizēta kā neviendabīga apaļa vai ovāla aknu audu iznīcināšanas zona ar relatīvi atšķirīgām, bet nevienmērīgām kontūrām (33. att.). Relatīvais abscesa blīvums parasti ir robežās no 15 līdz 30 srvc. vienības, kas ir ievērojami zemāka par normālā aknu audu relatīvo blīvumu (aptuveni 56 sr.).

Aptuveni puse pacientu ar radiogrāfiju var noteikt krūšu dobuma izmaiņas. Visbiežāk novērotās ir diafragmas labā kupola augstā stāvokļa un ierobežotā mobilitāte, efūzija labajā pleiras dobumā, atelektāze un pneimonijas pazīmes labās plaušu pamatgrupās [Aliev, V.M., 1985]. Šie simptomi nav patognomoniski abscesiem, tomēr tie kalpo kā akūtas iekaisuma procesa netiešas pazīmes aknu audos.

Tikai atsevišķiem pacientiem ar rentgenogrāfiju var noteikt aknu dobuma projekciju ar horizontālu šķidruma līmeni un gāzes burbuli. Šis simptoms ir raksturīgs pacientiem ar aknu bakteriāliem abscesiem, un parasti tas nav sastopams ar slimības parazītisko raksturu.

Dažos gadījumos baktēriju un amoebisko abscesu diferenciāldiagnostikā ir diezgan nopietnas grūtības, ņemot vērā to klīniskā attēla līdzību. Šajā sakarā svarīga loma ir slimības vēsturē (dzīvo vietās, kas ir endēmiskas attiecībā uz amebiasiju, iepriekšējo amoebisko dizentēriju, iekšējo orgānu slimību atklāšanu, kas izraisīja bakteriālu abscesu), kā arī seroloģiskos testus amebiasis (lateksa aglutinācija, hemaglutinācija), kas ir pozitīvi gandrīz visos pacientiem ar parazītiskiem abscesiem. Turklāt pacientiem ar amoebiskiem abscesiem, atšķirībā no slimības bakteriālās īpašības, dzelte ir daudz retāk sastopama, leikocitozes līmenis ir ievērojami mazāks, un vispārējais stāvoklis ir mazāks. Sarežģītos gadījumos diferenciāldiagnozes galīgā metode ir abscesa dobuma punkcija ultraskaņas vai CT kontrolē, kam seko materiāla bakterioloģiskā pārbaude.

Ārstēšana. Bakteriālu aknu abscesu ārstēšana ir sarežģīta. Svarīgākā sastāvdaļa ir antibiotiku terapija.

Šajā gadījumā paredzētas plaša spektra zāles, kas ietekmē gan aerobo, gan anaerobo mikrofloru [Kandel C, 1984]. Šajā ziņā visefektīvākie bija otrā (cefoksitīna) cefalosporīna sērijas un trešās (cefotaksīma, mokaksakta) paaudzes antibiotikas. Ļoti noderīgi ir parakstīt zāļu grupu metiidazolu, kas selektīvi ietekmē anaerobās baktērijas ar minimālām nevēlamām blakusparādībām un labu caurlaidību abscesa dobumā.

Ilgu laiku galvenā baktēriju abscesu ārstēšanas metode bija ķirurģiska, ietverot abscesa dobuma atvēršanu un drenāžu caur laparotomisko piekļuvi. Mirstība ar šo ārstēšanas metodi sasniedza 20-30%, un komplikāciju klātbūtnē (abscesa izrāviens vēdera dobumā vai pleiras dobumā) dubultojās.

Pēdējā desmitgadē galvenā baktēriju abscesu ārstēšanas metode ir abscesa dobuma perkutāna punkcija ultraskaņas un CT kontrolē [Kuzin MI et al., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Šī metode ļauj ne tikai evakuēt strupu, bet arī noteikt patogēna jutību pret šo citu antibiotiku, lai veiktu mērķtiecīgu antibiotiku terapiju. Mirstība ar šo ārstēšanas metodi parasti ir 1-5% (slimību, kas bija abscesu attīstības pamatā, veiksmīgas ārstēšanas gadījumā). Gadījumā, ja vēdera dobumā inficēšanās nav novērsta, ķirurģiska ārstēšana ir norādīta, un caurspīdīgu abscesu punkciju var veikt kā neatkarīgu un mazāk traumatisku metodi abscesu ārstēšanai aknās. Tomēr šim nolūkam var veikt arī abscesa dobuma intraoperatīvu drenāžu. Ar vairākiem maziem abscesiem (parasti ar cholangiogenisko raksturu), to drenāža parasti nav iespējama. Šādā situācijā vadošā loma tiek piešķirta masveida antibiotiku terapijai kombinācijā ar ārējo ekstremālo žultsceļu ārējo drenāžu, kuras mērķis ir novērst akūtu krūšu kurpītu.

Nekomplicētu amebisko abscesu ārstēšana parasti ir medicīniska. Šim nolūkam parasti lieto emetīnu, hlorokvīnu un metronidazola grupas zāles (karodziņu, metrogēnu uc). Intensīva ārstēšana lielākajā daļā pacientu ir efektīva. Transparietālo abscesu punkciju norāda tikai tad, ja nav iespējams nošķirt amebisko abscesu no baktēriju abscesiem ar klīniskām pazīmēm. Ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta, ja ārstēšana ar medikamentiem, obstruktīva dzelte, kā arī komplikāciju gadījumā (abscesu skriešana vēdera dobumā vai krūšu dobumā) notiek. Vidējā pēcoperācijas mirstība plānotajā ārstēšanā ir 7–10% un ar komplikācijām ievērojami palielinās, sasniedzot 20-40% vai vairāk.

Aknu abscesu prognoze galvenokārt ir atkarīga no etioloģiskā faktora. Vislielākie mirstības rādītāji.

pacientiem ar žultspūšļa raksturu. Aknu abscesu profilakse ir savlaicīga iekšējo orgānu slimību atklāšana un ārstēšana, kas ir abscesu attīstības cēlonis.

aknu abscess cholangiogenic

"aknu abscess cholangiogenic" grāmatās

Abscess

ABSCESS

DZĪVOKLIS Fiziskā bloķēšanaApcess ir vienā vietā dzimumlocekļa kolekcija. Ir karsti un auksti abscesi. Ar karstu abscess (tas notiek daudz biežāk) pūce uzkrājas ļoti ātri un parādās visas četras iekaisuma pazīmes: pietūkums, apsārtums,

33. Abscess

33. Abscess Abcess ir veidošanās, ko ierobežo infiltrējoša kapsula, kuras iekšpusē ir dobums, kas satur strutainu eksudātu. Abscess nav tendence izplatīties uz apkārtējiem audiem. Dažos orgānos var rasties abscess.

Aknu abscess

Aknu abscess Aknu abscess ir ierobežots strutas uzkrāšanās aknu apvidū, kas rodas, pārnesot infekciju no iekaisuma fokusa citos orgānos, aknu abscesa cēlonis var būt infekcijas slimības, žultsakmeņi,

Abscess

Abscess Abcess ir strutaina audu iekaisums, ko izraisa pirogēno mikroorganismu - streptokoku, stafilokoku, pneimokoku utt. - iekļūšana organismā, kas iekļūst bojātajā ādā vai gļotādās, implantācijas vietā izveidojas abscess.

Abscess

Abscess Lai ārstētu abscesu un plaušu gangrēnu, var izmantot mātes un pamāte lapu infūziju. Tējkarote lapas ielej glāzi verdoša ūdens 30 minūtes un celmu. Ņem 1 ēdamk. l 4–6 reizes dienā - plaušu abscesa gadījumā - zilā cianoze

Aknu vājums, tā bloķēšana un viss, kas saistīts ar aknu sāpēm

Aknu vājums, tā bloķēšana un viss, kas saistīts ar sāpēm

No aknu slimībām atšķiram hepatītu - dažāda veida aknu iekaisumus.

No aknu slimībām atšķiram hepatītu - dažāda veida aknu iekaisumus. Akūta hepatīta gadījumā fitoterapiju lielākoties nosaka vienlaikus ar ārstēšanu, bet dažreiz patstāvīgi. Infūzijas tiek gatavotas kā parasti, vislabāk

Abscess

Abscess Abscess ir strutaina audu iekaisums. Infūzija ar kārklu lapām: 1 ēd.k. l lapas ielej glāzi verdoša ūdens, uzstāt 30 minūtes un celmu. Ņem 1 ēdamk. l 6 reizes dienā. Piesakies svaigām plantain lapām, kas sasmalcinātas, lai sasmalcinātu, uz abscess vietu

Abscess

Abscess Abscess (abscess, abscess) - ierobežots strutains iekaisums ar blakus esošo audu kušanu un tukšuma piepildīšanos ar strūklu Abscess var rasties, kad audos iekļūst dažās ķimikālijās: terpentīns, petroleja uc, bet biežāk

Abscess

Abscess Abcess (vārīšanās) attīstās, kad pirogēni mikrobi (stafilokoki, streptokoki utt.) Iekļūst organismā un iekļūst caur bojāto ādu un gļotādām Receptes * Lai iegūtu ātrāko nogatavināšanas abscesu un audzēju rezorbciju pacientam

Abscess

Abscess Skartie audi ir zilgani krāsoti; smagas degšanas sāpes - Tarantula,

Abscess

Abscess Abcess ir abscess, strutas piepildīta dobums jebkurā ķermeņa daļā. Pret abscesu rodas mikrobu (streptokoku, stafilokoku uc) iekļūšana organismā (caur brūci, ādas bojājumiem), kas izraisa strutainu iekaisumu audos. Parasti abscess

Abscess

Abscess Compress Sastāvdaļas: medus, sviests, Vishnevsky ziede, medicīniskais spirts - vienādās proporcijās - sagatavošana: samaisa visas sastāvdaļas labi, izmantojiet maisījumu, lai izveidotu kompresi, uzliek to uz nakti.

Aknu un žults ceļu slimības Aknu slimību profilakse un vispārēja ārstēšana

Aknu un žults trakta slimības Aknu slimību profilakse un vispārēja ārstēšana Samaisa vienādās daļās no piena sakņu, dadzis, cigoriņi, kviešu zāle, citrona sula un medus pulveri. Ņem 1 ēdamk. L., nomazgājiet to ar cūciņām. Šis rīks uzlabo

Ārsta arhīvs: veselība un slimība

Ir noderīgi zināt par slimībām

Aknu abscesi

Pateicoties diagnostikas un ārstēšanas panākumiem vairumā pasaules valstu pēdējās desmitgadēs, aknu abscesu biežums ir samazinājies par 5-10 reizes. Eiropā un Ziemeļamerikā baktēriju abscesi ir biežāki, bet karstās valstīs (Āzijā, Āfrikā, Dienvidamerikā) gandrīz 90% pacientu konstatē parazītiskos abscesus. Līdzīga tendence vērojama NVS valstīs. Tādējādi baktēriju abscesi visbiežāk vērojami Krievijas Federācijas Eiropas teritorijā, savukārt Dienvidkaukāzā, Vidusāzijā, Kazahstānas dienvidu reģionos un dažos Rietumsibīrijas reģionos dominē parazitārās izcelsmes abscesi.

Infekcijas gadījumā bakteriālie abscesi ir sadalīti hematogēnā (portāla un arteriālā), holangiogēniskā, kontakta, pēctraumatiskā (izēmiskā) un kriptogēnā veidā, kad infekcijas avotu nevar noteikt. Atsevišķā sekundāro abscesu grupā ieteicams atšķirt neparazītu un ehinokoku cistu sūkšanas gadījumus, labdabīgu un ļaundabīgu aknu audzēju sabrukšanas centru infekciju un (retos gadījumos) šīs orgāna specifiskās granulomas - tuberkulozi un sifilisko.

Šo abscesu grupu var uzskatīt par dažādu aknu bojājumu komplikācijām, kas nav saistītas ar šīs orgāna primārajām slimībām. Daudz retāk hematogēnā infekcija notiek caur aknu artēriju septiskā endokardīta vai cita veida sepsi.

Galvenais ir cholangiogenisks infekcijas ceļš [Bergamini T.M. et al., 1987]. Visbiežāk tas novērots akūtu strutainu holangītu un obstruktīvu dzelti, ko izraisa žultsakmeņi un tās komplikācijas (holedocholithiasis, galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas stenoze). Daudz retāk sastopamas holangiogēnas abscesas uz dzelte, ko izraisa aizkuņģa dziedzera galvas vēzis vai ekstrahepātisko žultsvadu audzējs. Kopumā pēdējos gados ir palielinājies to pacientu skaits, kuriem ir aknās cholangiogēniski abscesi.

Retos gadījumos cholangiogēnisko abscesu veidošanās ir saistīta ar dažu tipu parazītu (jo īpaši ar ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis) žulti. Cholangiogēniskie abscesi parasti ir vairāki. Hematogēns infekcijas ceļš pacientiem ar bakteriāliem abscesiem arī ir diezgan bieži. Tajā pašā laikā, vairumam pacientu, aknu infekcija notiek ar asins plūsmu caur portāla vēnu sistēmu (portāla ceļu), ņemot vērā akūtu destruktīvu apendicītu, čūlu kolītu, resnās zarnas divertikulīta komplikācijas, destruktīvu pankreatītu vai plašu strutojošu dažādu etioloģiju peritonītu.

Kontakta iekļūšana infekcijas sākumā parasti tiek novērota, kad aknu audos saplīst žultspūšļa empēmija, un tajā iekļūst gastroduodenālās čūlas, kā arī ar dažādu etioloģiju atklātiem traumatiskiem aknu bojājumiem un subphrenic abscesiem. Pēc traumām, kas radušās pēc traumatisma, attīstās pēc slēgtas vēdera traumas. Dažos gadījumos notiek subkapsulāro vai intraparenhīmo (centrālo) hematomu infekcija un uzsūkšanās, citos gadījumos notiek līdzīgs process, kas saistīts ar ierobežotu aknu audu nekrozi, ko izraisa tās sasitums. Šajā gadījumā mikrobiālā flora iekļūst bojājumu zonā ar žults vai hematogēnu (portāla) ceļu.

Pēdējos gados ir ziņots par 30-45% pacientu anaerobās mikrofloras aknu abscesu saturā, bet dominē baktēriju grupas gramnegatīvās baktērijas, kas nesatur sporas (ar portālu, cholangiogenic un kontakta veidu). Jāatzīmē, ka šāds augsts anaerobās ne-klostrīdās mikrobu floras noteikšanas biežums abscesu saturā ir saistīts ar īpašas materiāla paraugu ņemšanas metodes izmantošanu (bez gaisa piekļuves) un turpmāku mikrobu audzēšanu anaerostāta apstākļos.

Šajā sakarā būtu jāatzīst, ka ir lietderīgi ņemt vērā cholangiogeniskā, portāla un kontakta izcelsmes bakteriālos abscesus jauktās anaerobās un aerobās floras dēļ, kas prasa specifiskas pieejas, lai noteiktu patogēna raksturu un turpmākos pasākumus zāļu antibakteriālās terapijas veikšanai.

Jāuzsver, ka dažiem pacientiem mikroorganismu floru (parasti kolibacilāru) sēklas no parazitārā abscesa satura, bet amoebas atrodamas abscesa saturā tikai atsevišķiem pacientiem. Visbiežāk parazīti tiek konstatēti abscesa sienā. Aknu amoebisko abscesu biežums zarnu amebiasī ļoti atšķiras - no 1 līdz 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Slimība parasti notiek cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, vīrieši cieš no 5 līdz 7 reizēm biežāk nekā sievietes.

Baktēriju abscesu klīniskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no to skaita, apjoma, lokalizācijas, kā arī no primārās slimības rakstura, kas izraisīja akmeņaino procesu.

Lieliem vientuļiem abscesiem (kas parasti ir lokalizēti aknu labajā daivā) ir raksturīga simptomu triāde: sāpes labajā hipohondrijā, hipertermijā, hepatomegālijā. Sāpes parasti ir pastāvīgas, dažreiz sāpes sākas ar smaguma sajūtu vai "svešķermeni" vēdera labajā augšējā kvadrantā. Parasti pacients var skaidri noteikt sāpju lokalizāciju, kas, iespējams, ir saistīts ar blakus esošās parietālās peritoneum iekaisuma reakciju. Raksturīgajam abscesa lokalizācijai raksturīga pastiprināta sāpes inhalācijas laikā vai ķermeņa stāvokļa maiņa. Kad subdiafragmatiskais abscess sāpju lokalizācija izplūst uz labo plecu, plecu lāpstiņu un plecu joslu.

Papildus vietējām sāpēm ļoti bieži sastopams simptoms ir hipertermija, kas parasti sasniedz drudzis (38 ° C un augstāka) un ir pastāvīga vai neregulāra. Ņemot vērā masveida antibiotiku terapiju, kas tika veikta, pamatojoties uz galveno iekaisuma slimību, kas izraisīja abscesu, temperatūras reakcija var būt neizpausta. Gandrīz pusi pacientu ar hipertermiju pavada drebuļi un sviedri. Daudz biežāk šie simptomi ir konstatēti pacientiem ar abscesiem, kas izveidojušies infekcijas cholangiogēnās un portāla izplatības rezultātā.

Viens no pastāvīgajiem aknu bakteriālā abscesa simptomiem, kas ir sastopams daudziem pacientiem, ir izteikts vispārējs vājums un nespēks. Turklāt pacienti bieži atzīmē dažādus dispepsijas traucējumus: apetītes zudumu, sliktu dūšu, reizēm vemšanu, kā arī svara zudumu.

Reti simptomi ir ascīts un splenomegālija, ko izraisa portāla hipertensija pret akūtas tromboflebīta fona vēnu fona. Aptuveni 15% pacientu tiek identificēti dažādi plaušu simptomi: klepus ar vāju gļotādas krēpām (dažreiz ar svītrām), elpas trūkums, sāpes krūtīs, kas saistītas ar strauji palielinātu plaušu audu aknu saspiešanu un reaktīvo pneimoniju vai pneimonītu.

Šajos pacientos perkusija atklāj aknu augšējo robežu paplašināšanos, ievērojamu labās plaušu malas mobilitātes ierobežojumu, trieciena skaņas saīsināšanos plaušu apakšējās daļās. Tā arī uzklausa vājinātu elpošanu un sausus rales. Dažiem pacientiem novēro priekšējās vēdera sienas muskuļu lokālo spriedzi pareizajā hipohondrijā, ko izraisa parietālā peritoneuma iesaistīšanās iekaisuma procesā.

Kad virspusējā abscesu atrašanās vieta aknu labajā daivā var atklāt vietējās sāpes starpkultūru telpās, kas atbilst abscesa projekcijas laukumam (Kryukova simptoms). Turklāt vairumam pacientu ir gan subjektīvās, gan objektīvās slimības pazīmes, kas bija galvenais aknu abscesu attīstības cēlonis.

Starp aknu baktēriju abscesu komplikācijām visbiežāk ir abscesa atklājums brīvajā vēdera dobumā ar plaši izplatītas strutainas peritonīta vai subphrenic abscesa attīstību. Daudz retāk ir abscesa satura izrāviens dobā orgāna (kuņģa, resnās zarnas) lūmenā, kas vispirms izpaužas kā pacienta stāvokļa uzlabošanās, sāpju samazināšanās, ķermeņa temperatūras pazemināšanās.

Pēc tam papildus abscesa dobuma infekcija ar zarnu floru palielina vietējos un vispārējos aknu abscesa simptomus. Kad abscesa saturs iekļūst pleiras dobumā, attīstās akūta pleiras emiēma, bronhiālās fistulas veidošanās notiek nedaudz biežāk, kā rezultātā sekundāri plaušu abscesi rodas diezgan ātri. Visas komplikācijas parasti rodas pacientiem ar lielu aknu abscesu. Vairāku mazu čūlu gadījumā tās parasti nenotiek.

Amebisko abscesu klīniskās izpausmes daudzējādā ziņā ir līdzīgas aknu bakteriālo abscesu simptomiem. Tiem ir raksturīgs "labvēlīgāks" kurss, ti, tendence hronizēt procesu, pakāpeniski izsmidzinot pacientu, mazāk izteikta temperatūras reakcija; pacientu vispārējais stāvoklis tiek traucēts mazākā mērā nekā baktēriju abscesos. Parazītiskā abscesa sekundārajā mikrobu infekcijā ir ievērojami palielinājusies slimības subjektīvā un objektīvā izpausme.

Parasti intervāls no amoebisko dizentērijas klīnisko izpausmju perioda līdz aknu bojājumu pazīmju sākumam ir 2-6 mēneši, lai gan retos gadījumos tas var pagarināties līdz vairākiem gadiem. Dažreiz amoebiska dizentērija ir asimptomātiska. Tajā pašā laikā pirmās parazītiskās invāzijas pazīmes parādās tikai ar amoebiskā hepatīta vai abscesa attīstību. Parazītisko abscesu lokālie simptomi un komplikācijas ir tādas pašas kā pacientiem ar aknu bakteriāliem abscesiem.

50-80% pacientu novēro mērenu aminotransferāžu aktivitātes pieaugumu. Tomēr jāuzsver, ka laboratorijas parametru izmaiņas nav specifiskas un nav šīs slimības patognomoniskas. Dažiem pacientiem (īpaši jauniešiem) asinīs palielinās B12 vitamīna saturs, kas izskaidrojams ar blakus esošā nemainīgā aknu nomākuma nekrozi. Ar abscesu septisko raksturu svarīga loma diagnostikā un turpmākajā ārstēšanā pieder asins kultūrām.

Hepatoscanning, ultraskaņa, CT un angiogrāfija parasti tiek izmantotas kā instrumentālas metodes. Visizplatītākā ultraskaņa. Hepatoscanning ir informatīvs aknu abscesu diagnozē 75-89%. Tomēr šī metode neļauj diferencēt abscesu no citiem aknu bojājumiem, un tāpēc tā diagnostiskā loma ir salīdzinoši neliela. Ultraskaņa un CT ir informatīvāki, ļaujot veikt pareizu diagnozi 85-95% pacientu. Turklāt jaunākās pētniecības metodes ļauj veikt diagnozi slimības attīstības sākumposmā, lai jūs varētu gūt panākumus šīs kategorijas pacientu ārstēšanā.

Saskaņā ar pašreizējiem jēdzieniem, CT ir izvēles metode, lai diagnosticētu aknu bojājumus, ieskaitot aknu abscesus. Aknu abscesa CT skenēšana ir vizualizēta kā neviendabīga apaļa vai ovāla aknu audu iznīcināšanas zona ar relatīvi atšķirīgām, bet nevienmērīgām kontūrām. Relatīvais abscesa blīvums parasti ir robežās no 15 līdz 30 srvc. vienības, kas ir ievērojami zemāka par normālā aknu audu relatīvo blīvumu (aptuveni 56 srvc. vienības).

Turklāt pacientiem ar amoebiskiem abscesiem, atšķirībā no slimības bakteriālās īpašības, dzelte ir daudz retāk sastopama, leikocitozes līmenis ir ievērojami mazāks, un vispārējais stāvoklis ir mazāks. Sarežģītos gadījumos diferenciāldiagnozes galīgā metode ir abscesa dobuma punkcija ultraskaņas vai CT kontrolē, kam seko materiāla bakterioloģiskā pārbaude.

Ārstēšana. Bakteriālu aknu abscesu ārstēšana ir sarežģīta. Svarīgākā sastāvdaļa ir antibiotiku terapija. Šajā gadījumā paredzētas plaša spektra zāles, kas ietekmē gan aerobo, gan anaerobo mikrofloru [Kandel G., 1984]. Šajā ziņā visefektīvākie bija otrā (cefoksitīna) cefalosporīna sērijas un trešās (cefotaksīma, mokaksakta) paaudzes antibiotikas. Ļoti noderīgi ir izrakstīt metronidazola grupas zāles, kurām ir selektīva ietekme uz anaerobām baktērijām ar minimālām blakusparādībām un labu caurlaidību abscesa dobumā.

Mirstība ar šo ārstēšanas metodi parasti ir 1-5% (slimību, kas bija abscesu attīstības pamatā, veiksmīgas ārstēšanas gadījumā). Gadījumā, ja vēdera dobumā inficēšanās nav novērsta, ķirurģiska ārstēšana ir norādīta, un caurspīdīgu abscesu punkciju var veikt kā neatkarīgu un mazāk traumatisku metodi abscesu ārstēšanai aknās. Tomēr šim nolūkam var veikt arī abscesa dobuma intraoperatīvu drenāžu.

Ar vairākiem maziem abscesiem (parasti ar cholangiogenisko raksturu), to drenāža parasti nav iespējama. Šādā situācijā vadošā loma tiek piešķirta masveida antibiotiku terapijai kombinācijā ar ārējo ekstremālo žultsceļu ārējo drenāžu, kuras mērķis ir novērst akūtu krūšu kurpītu.

Nekomplicētu amebisko abscesu ārstēšana parasti ir medicīniska. Šim nolūkam parasti lieto emetīnu, hlorokvīnu un metronidazola grupas zāles (karodziņu, metrogēnu uc). Intensīva ārstēšana lielākajā daļā pacientu ir efektīva. Transparietālo abscesu punkciju norāda tikai tad, ja nav iespējams nošķirt amebisko abscesu no baktēriju abscesiem ar klīniskām pazīmēm. Ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta, ja neizdodas ārstēšana ar narkotikām, obstruktīva dzelte, kā arī komplikāciju klātbūtne (abscesa izrāviens vēdera dobumā vai krūšu dobumā). Vidējā pēcoperācijas mirstība plānotajā ārstēšanā ir 7-10%, un komplikāciju gadījumā tas ievērojami palielinās, sasniedzot 20-40% vai vairāk.

Aknu abscesu prognoze galvenokārt ir atkarīga no etioloģiskā faktora. Visaugstākie mirstības rādītāji novēroti pacientiem ar žultspūšļa raksturu.

Aknu abscesu profilakse ir savlaicīga iekšējo orgānu slimību atklāšana un ārstēšana, kas ir abscesu attīstības cēlonis.

Aknu cholangiogēniskie abscesi

13. nodaļa. DZĪVNIEKU SKAITS

aknu abscess cholangiogenic

"aknu abscess cholangiogenic" grāmatās

Abscess

ABSCESS

33. Abscess

Aknu abscess

Abscess

Abscess

Aknu vājums, tā bloķēšana un viss, kas saistīts ar aknu sāpēm

No aknu slimībām atšķiram hepatītu - dažāda veida aknu iekaisumus.

Abscess

Abscess

Abscess

Abscess

Abscess

Abscess

Aknu un žults ceļu slimības Aknu slimību profilakse un vispārēja ārstēšana

Ārsta arhīvs: veselība un slimība

Aknu abscesi

Lasiet Par Tīrīšanas Aknas

Populārākas Kategorijas

Cistu Aknu

Aknu Vēzis