Norādot ārstēšanu, slimības fāzi, kursa gaitu, ņemot vērā visus klīniskos sindromus, organisma smagumu un īpašības (vecums, saslimstības uc), tiek ņemta vērā super- un atkārtotas invāzijas iespēja.
Pirmajā posmā tiek veikta sagatavošanās patogenētiskā terapija, kuras mērķis ir nodrošināt pareizu aizplūšanu no žultsceļu un aizkuņģa dziedzera kanāliem, žults sistēmas motoriskās un kinētiskās funkcijas atjaunošanu, alerģisko, intoksikācijas sindromu, iekaisuma procesu žultsceļos un kuņģa-zarnu traktā atvieglošanu. Choleretic un spazmolītiska terapija jāveic diferencēti, ņemot vērā žultsceļu diskinēzijas veidu 1-3 mēnešu laikā.
Invazijas ārstēšanas otrais posms paredz specifisku ķīmijterapiju, kuru nosaka tikai pēc hepatobiliārās sistēmas funkcijas normalizēšanas, ņemot vērā klīniskos un laboratorijas datus. Galveno narkotiku prazikvantelu var lietot dienā vai naktī, bet nakts uzņemšana ir efektīvāka (Shonin AL, 2014).
Trešais ārstēšanas posms ir rehabilitācijas patogenētiskā terapija, kuras mērķis ir maksimizēt izšķērdēto produktu izvadīšanu un parazītu sabrukumu (choleretic terapija), atjaunojot zarnu biocenozi un turpinot detoksikāciju un desensibilizāciju.
Turpmāka uzraudzība tiek veikta slimnīcu infekcijas slimību klīniku vai ķiršu kabineta / centra līmenī.
I posms - sagatavošanās (pamata patogenētiskā terapija)
Sagatavošanas patogenētiskās terapijas ilgums, izrakstīto medikamentu daudzums ir atkarīgs no invāzijas fāzes, slimības smaguma un klīniskās formas, saslimstības, zāļu nepanesības un citiem faktoriem konkrētā pacientā. Hroniskajā fāzē ar subklīnisko kursu, ar holangīta, holecistīta remisiju, sagatavošanās terapija tiek veikta 5-7 dienas, ar holangītu, pankreatītu, hepatītu - 2-3 nedēļas.
Desensibilizācijas terapija lai mazinātu alerģiskas reakcijas: vienu no šādām zālēm:
- ketotifēns 1 mg, 2 reizes dienā (no rīta, vakarā), ārstēšanas kurss - pirms alerģisku reakciju atvieglošanas [UD-B];
- loratadīns 10 mg, 1 reizi dienā, ārstēšanas kurss 3-5 dienas [UD-B];
- hloropiramīns 5 mg, 2-3 reizes dienā, ārstēšanas kurss 3-5 dienas [UD-C];
- hloropiramīns 20 mg, 1,0 v / m 1-2 reizes dienā, ārstēšanas kurss 3-5 dienas [UD-C].
- Ar vieglu un vidēju slimības smaguma pakāpi pacientiem tiek dota bagātīga dzeršana ar ātrumu 20-40 ml / kg šķidruma dienā tējas, augļu un dārzeņu sulu, augļu dzērienu, minerālūdens veidā.
- ar smagu slimību, toksisku alerģiju, hepatocitotoksiskām reakcijām - izotoniska (0,9% nātrija hlorīda šķīdums 400,0; 5% dekstrozes 400,0 šķīdums) un koloidālu (meglumīna nātrija sukcināta, 400,0) šķīdumu parenterāla ievadīšana 3-4 4: 1 kopējā tilpumā 800-1200 ml 3-5 dienas.
Antispētisks lai nodrošinātu pareizu izplūdi no žults ceļu un aizkuņģa dziedzera kanāliem: vienu no šādām zālēm:
- 200 mg Mebeverin, 2 reizes dienā 20 minūtes pirms ēšanas
(tā ir spazmolītiska izvēle, jo tā darbojas selektīvi uz GWP) [UD-A];
- Drotaverīns 40 mg, 80 mg, 2-3 reizes dienā; 40 mg / 2 ml šķīdums, 2 - 4 ml dienā a / m [UD-B];
- 250 mg ursodeoksiholskābes, 10-15 mg / kg dienā 2-3 devās, ārstēšanas kurss no 1 līdz 3 mēnešiem [UD-B].
Lai stimulētu kuņģa-zarnu trakta kustību: viena no zemāk uzskaitītajām zālēm:
- 10 mg metoklopramīda, 3 reizes dienā pirms ēšanas, 0,5% injekcijas šķīdums, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD-V];
- 10 mg domperidona, 3-4 reizes dienā 15-30 minūtes pirms ēšanas; 60 mg svecītes, 2 reizes dienā, ārstēšanas kurss - pirms slimības simptomu atbrīvošanas [UD - B].
Ar nomaiņas mērķiem fermentu terapija:
Simptomātiska terapija
Ar drudzi: viena no zemāk uzskaitītajām zālēm:
- 200 mg ibuprofēna, 400 mg, 3-4 reizes dienā [UD-A];
- diklofenaka 75 mg / 2 ml / m [UD-A];
II posma specifiskā ķīmijterapija
Etiotropiska ārstēšana deworming (pret detoksikācijas fonu)
Opisthorchiasis pieaugušajiem
RCHD (Republikas Veselības attīstības centrs, Kazahstānas Republikas Veselības ministrija)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2015. gads
Vispārīga informācija
Īss apraksts
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biohelmintēzija, zoonoze, ko izraisa trematodes Opisthorchisfelineus (kaķu fluke, Sibīrijas fluke), ko raksturo primārais hepatobiliārās sistēmas un aizkuņģa dziedzera bojājums.
Protokola nosaukums: Opisthorchiasis pieaugušajiem.
Protokola kods:
ICD-10 kods:
B 66.0 Opisthorchiasis
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
AST - aspartāta aminotransferāze
ALT - alanīna aminotransferāze
DNS - dezoksiribonukleīnskābe
ZhVP - žultsceļi
Kuņģa-zarnu trakts - kuņģa-zarnu trakts
IgM klases M imūnglobulīns
IgG klases G imūnglobulīns
ELISA - fermentu imūnanalīze
CT skenēšana - datorizētā tomogrāfija
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana
KLA - pilnīgs asins skaits
OAM - urīna analīze
PCR - polimerāzes ķēdes reakcija
RLA - lateksa aglutinācijas reakcija
ESR - eritrocītu sedimentācijas ātrums
Ultraskaņa - ultraskaņa
EKG - elektrokardiogrāfija
Izstrādes datums: 2015.
Pacientu kategorija: pieaugušie.
Protokola lietotāji: ģimenes ārsti, ģimenes ārsti, pirmās medicīniskās palīdzības ārsti / medicīnas personāls, infekcijas slimību speciālisti, gastroenterologi, neiropātiķi, psihiatri, ķirurgi, alergologi, imunologi, dermatologi, pulmonologi, kardiologi, onkologi, veselības aprūpes organizatori.
Piezīme. Šajā protokolā tiek izmantotas šādas ieteikumu kategorijas un pierādījumu līmeņi:
Ieteikumu klases:
I klase - diagnostiskās metodes vai terapeitiskās iedarbības lietderība un efektivitāte ir pierādīta un / vai vispāratzīta.
II klase - pretrunīgi dati un / vai domstarpības par ārstēšanas ieguvumiem / efektivitāti.
IIa klase - pieejamie dati norāda uz terapeitiskās iedarbības ieguvumiem / efektivitāti.
IIb klase - ieguvums / efektivitāte ir mazāk pārliecinoša.
III klase - pieejamie dati vai vispārējs viedoklis liecina, ka ārstēšana nav izdevīga / neefektīva un dažos gadījumos var būt kaitīga.
Klasifikācija
Klīniskā klasifikācija [3] t
Saskaņā ar formu:
Diagnostika
Ii. DIAGNOSTIKAS UN APSTRĀDES METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS
Galveno un papildu diagnostikas pasākumu saraksts
Pamata (obligātie) diagnostikas izmeklējumi ambulatorajā līmenī:
Minimālais eksāmenu saraksts, kas jāveic, atsaucoties uz plānoto hospitalizāciju: saskaņā ar slimnīcas iekšējiem noteikumiem, ņemot vērā pilnvarotās iestādes spēkā esošo kārtību veselības jomā.
Pamata (obligātās) diagnostikas pārbaudes, kas veiktas slimnīcas līmenī:
Diagnostikas pasākumi, kas veikti ārkārtas pirmās palīdzības stadijā: nav veikti.
Diagnostikas kritēriji diagnostikai
Sūdzības un anamnēze
Ar akūtu opisthorchiasis
Nepietiekamā (subklīniskajā) opisthorhiasis formā nav sūdzību.
Klīniski nozīmīgs akūts opisthorchiasis:
"OPISTORCHOZES KLĪNISKIE IETEIKUMI PIEAUGUŠIEM" Apstiprināts Nacionālās infektologu zinātniskās biedrības valdes Plenuma 2014. gada 30. oktobra lēmumā "Opisthorchiasis pieaugušajiem". "
4. BDS vēzis Īpaša imunitātes iezīme ķiršu infekcijās ir tāda, ka tas neaizkavē superinvasionu un atkārtotu inficēšanos pēc iepriekšējās iebrukuma likvidēšanas, bet imunitāte helmintu infekcijās var aizkavēt ķiršu attīstību imūnsistēmas organismā, un tā ķermenis var vienlaikus parazītēt un nobriest formas, un tā sauktās neaktīvās formas. Atkārtojot infekcijas, opisthorhozes invāzijas fokusos ļoti bieži notiek daži parazīti, kas var apturēt savu attīstību kāpuru līmenī. Seksuāli nobriedušu formu likvidēšana ar antelminticiskām zālēm nodrošina kāpuriem iespēju turpināt attīstību. Šādiem pacientiem var attīstīties tā sauktās recidīvās formas. Opisthorchiasis atkārtošanos var izpausties, attīstoties stāvoklim, kas atgādina opisthorhiasis akūtu fāzi (drudzis, intoksikācija, augsta eozinofilijas un leikocitozes parādīšanās utt.).
Tādējādi opisthorhiasas klīnika ir ārkārtīgi polimorfiska, un slimības hroniskās fāzes simptomiem nav nekādu pazīmju, kas raksturīgas šai helmintijai.
4.4 Vispārējas diagnostikas metodes
Opisthorchiasis diagnozi var pieņemt, pamatojoties uz raksturīgo klīnisko attēlu, kā arī epidemioloģiskajiem datiem. Riska faktori dzīvo endēmiskā zonā, ēdot nepietiekami attīrītas zivis.
Tā kā opisthorchiasis raksturo dažādu etioloģiju aknu slimībām raksturīgi simptomi, diagnozi nevar veikt, pamatojoties tikai uz klīnisku attēlu. Lai apstiprinātu diagnozi, ir nepieciešams atklāt parazītu olas izkārnījumos un / vai divpadsmitpirkstu zarnas sulā. Jāatceras, ka parazītu olas parādās ekskrementos ne agrāk kā 4 nedēļas pēc inficēšanās. Turklāt var būt nepieciešams analizēt vairākus paraugus, jo olu ražošana var būt dažāda vai to skaits var būt neliels.
Pieaugušo opistoriju var noteikt, izmantojot endoskopiju vai endoskopisko retrogrādējošo holangiogrāfiju. Ultraskaņa, datorizētā tomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana un aknu un žultsvadu radiogrāfija var atklāt šādas netiešas opistorhiasijas pazīmes kā žultspūšļa un aknu struktūras palielināšanās vai izmaiņas, žultsvadu iekaisums un fibroze. Dažos gadījumos ir iespējams novērot parazītu kopas. Citas nespecifiskas opisthorchiasis pazīmes ir eozinofīlija (īpaši infekcijas agrīnā stadijā), bilirubīna līmeņa paaugstināšanās, sārmainās fosfatāzes un transamināžu līmenis serumā kombinācijā ar zemu seruma albumīna līmeni.
Imunoloģiskās un molekulārās diagnostikas metodes kļūst arvien biežākas. Antivielas tiek konstatētas pacientiem ar opisthorchiasis serumā. Antitopisthozu antivielu noteikšanai izmanto ELISA reakciju ar opisthorchiasis antigēnu.
ELISA akūtā fāzē ELISA diagnostiskā vērtība ir diezgan augsta - vairāk nekā 90% pacientu tā ir pozitīva, un antivielu titrs ir diezgan augsts (1: 400-1: 800). Hronisku formu gadījumā ELISA diagnostiskā nozīme ir zemāka. Antivielu titri ir ievērojami zemāki, un reakcija var būt negatīva. Pozitīva ELISA reakcija novērojama tikai 25,7% pacientu ar hronisku opisthorchiasis. Turklāt vēl nav zināms, cik ilgi antivielas paliek pēc invāzijas likvidēšanas, tāpēc šo reakciju nevar izmantot, lai diagnosticētu parazitoloģisko atveseļošanos.
4.6 Epidemioloģiskā diagnoze Epidemioloģiskie kritēriji opisthorhiasis diagnosticēšanai
1. uzturēšanās (pat īstermiņa) opisthorhiasis nidus;
2. ēšanas karpu zivis (ne tikai neapstrādātas, viegli sālītas vai žāvētas, bet arī nepietiekami termiski apstrādātas, kā arī “neidentificētas” zivis.) Akūtā opisthorchiasis gadījumā ir svarīgi noteikt zivju patēriņa ilgumu (parasti 2-4 nedēļas pirms slimības), un hroniskā, biežuma (superinvasijas iespēja);
3. Papildu fakts reizēm ir informācija par opisthorhiasis klātbūtni pacienta radiniekiem.
4.7. Laboratorijas diagnostikaLaboratorijas diagnostikas metodes
Pilns asins skaits: visredzamākā iezīme ir eozinofīlija.
Opisthorchiasis akūtajā fāzē - pēc leikēmoīdu reakcijas veida (leikocītu saturs var sasniegt 60,0x109 / l ar eozinofiliju - līdz 80-90%). Hroniskas invāzijas gadījumā eozinofila saturs bieži ir normālo vērtību diapazonā vai mēreni palielinājies (10-20%), lai gan dažos gadījumos superinvasionā tas parasti var sasniegt 80%.
Asins bioķīmiskā analīze (aknu paraugu izpēte (bilirubīna un tā frakciju līmenis), aminotransferāžu (ALT, AST), sārmainās fosfatāzes aktivitātes noteikšana, plazmas olbaltumvielu sastāva pētījums, asins amilāze). Vairāk nekā 80% pacientu ar akūtu opisthorchiasis ir citolītiskais sindroms ar paaugstinātu aminotransferāžu (ALT, AST) aktivitāti 2-7 reizes, salīdzinot ar normu, bieži vien holestāzi (GGT un sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās), attīstās mezenhīma iekaisuma aknu sindroms.
Pacientiem ar hronisku opisthorchiasis bieži palielinās aminotransferāžu (ALT, AST), disproteinēmijas - albumīna daudzuma un globulīnu - galvenokārt gamma globulīnu - aktivitāte un palielinās bilirubīna līmenis serumā.
Seroloģiskās reakcijas - ELISA. Antivielas (M un G klases imūnglobulīni) tiek konstatētas pacientiem ar opisthorchiasis. Antitopisthozu antivielu noteikšanai izmanto ELISA reakciju ar opisthorchiasis antigēnu. ELISA akūtā fāzē ELISA diagnostiskā vērtība ir diezgan augsta - vairāk nekā 95% pacientu tā ir pozitīva, un antivielu titrs ir diezgan augsts (1: 400-1: 800). Hronisku formu gadījumā ELISA diagnostiskā nozīme ir zemāka. Antivielu titri ir ievērojami zemāki, un reakcija var būt negatīva. Pozitīva ELISA reakcija novērota tikai 32,7% pacientu ar hronisku opisthorchiasis.
ELISA negatīvā rezultāta iemesli:
1. Imunoloģiskā tolerance ir atzīta par svarīgāko ķiršu inhibējošo iedarbību uz mītnes aizsardzības reakcijām.
2. Zems antivielu līmenis ir saistīts ar ierobežotu ķiršu antigēnu materiāla plūsmu asinīs to lumināla parazitisma dēļ.
3. Opisthorchis antigēnu zemais saturs izkārnījumos var būt saistīts ar zemu iebrukuma intensitāti ar nepietiekamu antigēnu izdalīšanos ar helmintām.
Attiecībā uz ELISA specifiku dažos gadījumos pozitīvas reakcijas novērojamas pacientiem ar ehonokokozi, ascariasis, diphyllobothriasis, trihinelozi, klonorozi un fasciolozi, kas ir saistīta ar krusteniski reaģējošu antigēnu klātbūtni šajos helmintos un opistorchis.
Tādējādi opisthorhiasis imunodiagnostikas metodes ir ļoti daudzsološas, taču šajā posmā tās nevar saukt par perfektiem, tāpēc tās vislabāk ieteicams kā papildinājums parazitoloģiskiem.
4.8 Instrumentālā diagnostika Instrumentālās diagnostikas metodes.
1. Divpadsmitpirkstu zarnu intubācija (hromatiskā), lai noteiktu JVP veidu, eksokrīnās aknu funkcijas stāvokli
3. Vēdera orgānu ultraskaņa
4. Rentgena izmeklējumi, CT, vēdera orgānu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (pēc indikācijām).
4.9 Speciālā diagnostika Speciālās diagnostikas metodes Helmintiskās acu metodes
a) Divpadsmitpirkstu zarnas satura izpēte. Dažas grūtības, identificējot opistorchis olas, nosaka to ļoti mazs izmērs, kā arī iespējamā zemā invāzijas intensitāte. Tāpēc visticamāk ir noteikt opistoru olas žults, kas iegūta divpadsmitpirkstu zarnas intubācijā. Šim nolūkam jāizpēta visas divpadsmitpirkstu zarnas satura daļas (A, B un C). Testa šķidrumu samaisa ar vienādu daudzumu ētera, rūpīgi sakrata un centrifugē. Nosēdumi mikroskopiski.
b) fekāliju pārbaude. Dzimtā uztriepes metode ir visvienkāršākā pētījuma metode, tomēr tās efektivitāte ir ļoti zema, ja invāzijas intensitāte ir zema, un vidēja un augsta invāzijas intensitāte ir 44-63%. Kato metode ir informatīvāka - bieza uztriepes metode celofānā. Bieza uztriepe ir neatšķaidītu izkārnījumu slānis uz stikla slaida, kas nospiests zem plānas higroskopiskas celofāna loksnes, iepriekš piesūcināts ar glicerīnu. Ja tiek pakļauts sausam siltajam gaisam, tiek precizēts fekāliju slānis mitruma zuduma un glicerīna absorbcijas rezultātā, opistorchis olas iegūst skaidru izskatu un tiek noteiktas ar nelielu pieaugumu.
Pēdējos gados ir vērojama plaša invāzijas intensitātes samazināšanās, kuras cēlonis joprojām ir neskaidrs. Vai nu tas tiešām ir iebrukuma intensitātes samazināšanās, vai, gluži pretēji, paradoksāli, liela iebrukuma intensitāte. Jau sen ir konstatēts, ka ar augstu opistorchis invāzijas intensitāti, to biotops ir piesātināts ar vielmaiņas produktiem, kas kavē parazītu augšanu. Parazītu dzimumorgānu attīstība aizkavējas līdz pat atrofijai, kuras sekas var būt neliela olu izdalīšanās.
Zema intensitātes invāzijas apstākļos vēlams izmantot bagātināšanas metodes. Tie ir balstīti uz ķiršu olu īpatsvara un izmantoto šķīdumu atšķirībām. Opistorchis olu īpatsvars ir lielāks par šķīduma īpatnējo svaru, tāpēc tās koncentrējas sedimentos, ko pārbauda ar mikroskopu (sedimentācijas vai sedimentācijas metodes). Ērti-etiķskābes metode, ko izmanto, lai nosēdinātu ķiploku olas no izkārnījumiem, ir fekāliju apstrāde pēc kārtas ar 10% etiķskābes un ētera šķīdumu.
Etiķskābe emulģē ekskrementus, iekļūstot nesagremotās daļiņās, kas sastāv galvenokārt no šķiedrām. Turpmāka ētera pievienošana mēģenei un sajaukšana izraisa šķīstošā etiķskābes ekstrakciju no caurules satura kopā ar fekālijām, kas piesūcinātas ar to. Ar šīm vielām apstrādāts izkārnījumu paraugs peld, un opistorchis olas ar īpatnējo svaru, kas pārsniedz ūdeni. Izmantojot šo metodi, ir iespējams diagnosticēt invāziju 66% pacientu ar opisthorchosis, pat zemu invāzijas intensitāti. Ķīmiskās nogulsnēšanas metodes princips ir centrifugēt mēģeni, kurā nātrija nitrīta šķīdums nav slānis ar fekāliju paraugu, kas emulģēts ar 1% etiķskābes šķīdumu. Ķīmiskā reakcija starp nātrija nitritu un etiķskābi noved pie gāzes burbuļu atbrīvošanās, iekļūstot homogenizēto ekskrementu slānī, novēršot tā nogulsnēšanos. Opistorchis olas pilnībā nogulsnējas ar nelielu šķiedrvielu daudzumu.
Lai uzlabotu fekāliju izkārnījumus, ieteicams veikt 3-kārtīgu pētījumu un izmantot arī sagatavošanas diētu 5-6 dienas pirms pārbaudes, izņemot produktus, kas satur šķiedru (dārzeņi, augļi, maizes un makaroni, graudaugi).
Akūtu opisthorchiasis diagnosticēšana, izmantojot helmintiskās metodes, var būt sarežģīta, jo olu ražošana parazītos sākas ne agrāk kā 3 nedēļas no iebrukuma brīža, kā arī pacientiem ar vienu inficēšanos fokusos ar zemu invāzijas intensitāti.
294.10 Diagnostikas pamatojums un formulējums
Formulējot "opisthorhiasis" diagnozi, ņem vērā slimības klīniskās gaitas īpašības (klīniskā forma, smagums, slimības gaita) un sniedz pamatojumu.
Komplikāciju un blakusslimību gadījumā ieraksts ir atsevišķa rinda:
- Vienlaicīga slimība Pamatojot diagnozi, jānorāda epidemioloģiskie, klīniskie, laboratoriskie, instrumentālie dati un īpašo pētījumu metožu rezultāti, pamatojoties uz kuriem apstiprināta opisthorchosis.
4.11. Ārstēšana 4.12.1. Vispārējas pieejas opisthorhiasis ārstēšanai
Lai nodrošinātu medicīnisko aprūpi, varat izmantot tikai tās metodes, medicīniskās ierīces, materiālus un zāles, kas ir apstiprinātas lietošanai noteiktajā veidā.
Pacientu ar opisthorchiasis ārstēšanas principi ietver vairāku problēmu vienlaicīgu risinājumu:
slimības izraisītā patoloģiskā procesa tālākas attīstības novēršana;
komplikāciju patoloģisko procesu attīstības un atvieglojumu novēršana;
novērst atlikušo iedarbību, atkārtotu un hronisku gaitu.
Ārstēšanas taktikas izvēlei ir šādi faktori:
slimības klīniskā forma;
komplikāciju klātbūtne un raksturs;
pieejamība un spēja veikt ārstēšanu saskaņā ar nepieciešamo medicīnisko aprūpi.
Opisthorchiasis (deworming) etiotropo ārstēšanu nosaka un veic tikai stacionāros apstākļos ārsta uzraudzībā.
4.11.2 Ārstēšanas metodes
Opisthorchiasis ārstēšana ietver:
Zāļu ārstēšanas metodes:
- līdzekļi etiotropai terapijai;
- patogenētiskā terapija;
4.11.3 Ārstēšanas taktika Norādot ārstēšanu pacientam ar opisthorchiasis, nepieciešams ņemt vērā slimības fāzi, tās gaitu, ņemot vērā visus klīniskos sindromus, ķermeņa smagumu un īpašības (vecums, līdzīgas slimības utt.), Super- un atkārtotas invāzijas iespēju.
Tas ietver 3 posmus:
I posms - sagatavošanās (pamata patogenētiskā terapija). No šī posma kvalitātes lielā mērā ir atkarīga no sekojošo.
Skatuves uzdevumi:
1. Alerģiskā sindroma, žultsceļa iekaisuma un kuņģa-zarnu trakta atvieglošana
2. Nodrošināt pareizu aizplūšanu no žultsceļa un aizkuņģa dziedzera kanāliem.
3. Žults sistēmas mehāniskās kinētiskās funkcijas atjaunošana.
4. Veikt detoksikācijas terapiju, izmantot patogenētiskās terapijas zāles, kuru mērķis ir regulēt vadošos sindromus.
Nepieciešams ir modernu antialerģisku zāļu nozīmēšana. H1 - histamīna receptoru blokatori, kas ir paredzēti sagatavošanas terapijas laikā, specifiskas ārstēšanas laikā un, ja norādīts, rehabilitācijas laikā, ir labi pierādījuši sevi.
Selektīva spazmolītiska un choleretic terapija jāveic diferencēti, ņemot vērā žultsceļu diskinēzijas veidu: tiek izmantoti selektīvi spazmolītiskie līdzekļi, cholekinetics, choleretics vai jauktas darbības preparāti. Viņus ieceļ vismaz trīs mēnešus.
Ir parakstīti antispazmiskie līdzekļi, gan tradicionālie (Drotaverīns, Hyoscine butyl bromide), gan selektīvi (Mebeverin hidrohlorīds). Mebeverīna hidrohlorīda priekšrocības ir selektivitāte pret kuņģa-zarnu traktu un blakusparādību neesamība; divkāršs darbības mehānisms (tas samazina tonusu un samazina gludo muskuļu kontrakcijas aktivitāti, neietekmējot normālu peristaltiku), augsts tropisms Oddi sfinkteram (20-40 reizes lielāks nekā papaverīna);
mūsdienīga zāļu forma, kas satur mikrosfēras ar pakāpenisku aktīvās vielas izdalīšanos, kas ļauj Jums lietot zāles 2 reizes dienā.
Sagatavošanas laikā ieteicams lietot specifisku ķīmijterapiju un pacientu ar hronisku opisthorchiasis rehabilitāciju.
Ar holestāzes simptomiem tiek izrakstīts ursodeoksiholskābe un ademetionīns.
Saskaņā ar indikācijām tiek izmantoti prokinētiskie līdzekļi (metoklopramīds, domperidons), aizkuņģa dziedzera enzīmi, pirms- un probiotikas līdzekļi, izskaušanas terapijas līdzekļi, sagatavošanas stadijā, ņemot vērā spazmolītisko, desensibilizējošo, neirotrofisko un mikrocirkulācijas darbību, var izmantot fizioterapeitisko ārstēšanu: mikroviļņu terapiju, magnētisko terapiju (diferencētu); patogenētiskā terapija, izrakstīto zāļu daudzums ir atkarīgs no invāzijas fāzes, smaguma pakāpes un inicheskoy slimības formu, klātbūtne blakus slimībām, ar paaugstinātu jutību narkotiku un citiem faktoriem, kas konkrētam pacientam. Hroniskajā fāzē ar subklīnisko kursu, ar cholangīta, holecistīta remisiju, 10-14 dienas tiek veikta sagatavošanās terapija ar holangītu, pankreatītu, hepatītu - 2-3 nedēļas.
II posma specifiskā ķīmijterapija. Pašlaik vienīgais efektīvais opisthorchiasis ārstēšanas līdzeklis ir izokinolīna atvasinājums, prazikvantels, ļoti efektīvs plaša spektra anthelmintisks līdzeklis, kas iedarbojas uz lielāko daļu trematodu un cestodēm. Farmakokinētika ir saistīta ar parazītu šūnu membrānu caurlaidību Ca joniem un parazītu muskuļu samazināšanos, kā rezultātā rodas spastiska paralīze.
Prazikvantela preparātus lieto dažādās devās: 50, 60 un 75 mg / kg ķermeņa masas 3 devās ar 4-6 stundu intervālu starp devām. Šo devu efektivitātes atšķirības nav uzstādītas. Vidējā efektivitāte ir 83,3%. Ar prazikvantela lietošanas ierobežojošo paņēmienu, kursa deva ir sadalīta 6 devās 2 dienas: 3 devas 1. dienā ar 4 stundu intervālu un 3 devas 2. dienā. Anthelmintiskā iedarbība nemainās. Zāles var ievadīt dienā vai naktī, pieaugušajiem - tas ir labāk naktī (piemēram, 22, 2 un 6 stundas).
Prazikvantela lietošanas kontrindikācijas ir akūtas starpteritorijas slimības un grūtniecība.
Opisthorchiasis klātbūtne nav absolūta indikācija deworming.
Piemēram, piesardzīgi jāieceļ tā vecāka gadagājuma un vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Ar zināmu piesardzību jāveic arī anthelmintisku pacientu, kuriem ir smagas blakusparādības (dekompensēti sirds defekti, smagi nieru un aknu bojājumi utt.), Iecelšana.
Blakusparādības Galvassāpes, reibonis, drudzis, slikta dūša, sāpes labajā hipohondrijā un sāpes vēderā. Nevēlamo blakusparādību biežums dažādiem autoriem ir no 35 līdz 65%. Nevēlamās blakusparādības galvenokārt izraisa imunoloģiskās izmaiņas, ko izraisa vielmaiņas izmaiņas un parazītu nāve ar parazītu antigēnu atbrīvošanu un prazikvantela toksisko iedarbību. Šo izmaiņu pakāpi lielā mērā nosaka pacientu klīniskās un epidemioloģiskās īpašības. Kā minēts iepriekš, ir atšķirības opisthorchiasis invāzijas gaitā svešzemju un pamatiedzīvotāju populācijās, jo pēdējais veido imunoloģisku supresora tipa nomākumu, un tām bieži ir akūtā opistorhēzija subklīniskā formā un hroniska, bieži vien latenta formā, tā kā imūnās populācijās opisthorchiasis gandrīz vienmēr ir klīniska izpausme. Ja nav klīniskas izpausmes, ķīmijterapija traucē ilgstošas iebrukuma laikā attīstīto mītnes-parazītu sistēmas attiecību līdzsvaru.
Ārstēšanu ar pržikvanteli var sākt ne agrāk kā 3 nedēļas pēc slimības sākuma, un eozinofilijas līmenis nepārsniedz 20%.
2. dienā, 3-4 stundas pēc pēdējās zāļu devas lietošanas, tiek parakstīta divpadsmitpirkstu zarnu skaņa vai akls, kas skan ar minerālūdeni, sorbitolu, ksilītu (tuuba), lai iztīrītu opisthorchis, izmantojiet metodes, lai palielinātu žulti - pareizās phrenic nervu elektrostimulācija, pulsējošs magnēts jomā.
No šī brīža sākas agrīna rehabilitācija. Alerģisku reakciju nostiprināšana, intoksikācijas palielināšanās ir saistīta ar papildu antigēnu iedarbību helmintu nāves laikā, un nepieciešama pastiprināta desensibilizācija (antihistamīni, glikokortikoīdi, ja nepieciešams) un detoksikācijas (infūzijas šķīdumi, sorbenti) terapija.
III posms - rehabilitācijas stadija. Pēc ārstēšanas ar biltricīdu īpaša uzmanība tiek pievērsta zarnu zondēm bez zondēm (tubulām ar ksilītu, sorbītu, magnija sulfātu, minerālūdeni) 2-3 reizes 1. nedēļas laikā, tad 1-2 reizes nedēļā (līdz 3 mēnešiem). Eubiotiķi. Visā šajā periodā krēsla vadība, kas būtu jāveic katru dienu (ja nepieciešams, izrakstiet caurejas līdzekļus). Rehabilitācijas pasākumu komplekss ietver arī hepatoprotektoru ievadīšanu, choleretic garšaugu novārījumu (3-4 mēnešus), ja nepieciešams, izmantojot spazmolītiskos līdzekļus, antholestātiskas zāles un citus patogēniskos līdzekļus.
Rehabilitācijas pamatprincipi:
1. rehabilitācijas pasākumiem jāsākas jau krīzes laikā vai agrīnā atveseļošanās periodā;
2. jāievēro darbības, kas veiktas, lai nodrošinātu nepārtrauktību dažādos rehabilitācijas un klīniskās pārbaudes posmos, secību un nepārtrauktību;
3. sanācijas darbību sarežģītība, iesaistot dažādus speciālistus un izmantojot dažādas iedarbības metodes;
4. rehabilitācijas un rehabilitācijas pasākumu piemērotība un atjaunošanas spēju pielāgošanās un rezerves spēju ietekme. Tajā pašā laikā ir svarīgi pakāpeniski palielināt fizisko un garīgo slodzi, kā arī diferencētu dažādu iedarbības metožu pielietojumu;
5. pastāvīga darbības efektivitātes uzraudzība. Tas ņem vērā funkcionālā stāvokļa un slimības profesionāli nozīmīgo funkciju ātrumu un pakāpi (ar netiešām un tiešām metodēm).
Atjaunošanas / uzlabošanas kritēriji Opisthorchosis invāzijas likvidēšanas kritēriji ir: žults un / vai trīskāršā koprokoposkopijas pētījuma negatīvie rezultāti, kā arī specifisko antivielu titru samazināšanās ELISA.
Parazitoloģisko atveseļošanos ne vienmēr pavada klīniska atveseļošanās: pacientiem, kas vairāk nekā 5 gadus slimo ar opisthorchozi, joprojām pastāv sūdzības un objektīvas izmaiņas, kas radušās hroniskās fāzes laikā. Tas izskaidrojams ar dziļām morfoloģiskām izmaiņām orgānos, kas veidojas slimības hroniskajā fāzē.
4.13 Klīniskais novērojums
Pacientu ar opisthorchiasis dispensāro novērošanu veic 1 gadu, veicot pēcpārbaudi 3, 6 un 12 mēnešus pēc degenizācijas, kas ietver:
1. Klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana, lai novērtētu klīnisko dinamiku (ārsta pārbaude, pilnīga asins skaitīšana, urīna analīze, bioķīmiskās asins analīzes, aknu funkcionālo testu veikšana, saskaņā ar indikācijām - ultraskaņa, FGS, EKG, atbilstoši imūnsistēmas izpētes iespējām, coproovoscopy).
2. Parazitoloģiskās efektivitātes novērtējums. Iebrukuma novēršanas kritēriji ir: žults un / vai izkārnījumu negatīvi rezultāti 3 reizes ar 7 dienu intervālu, kā arī specifisko antivielu titru samazinājums ELISA.
3. Klīniskās rehabilitācijas veikšana atlikušo izpausmju klātbūtnē.
4.14. Vispārējas pieejas profilaksei
Galvenais opisthorchiasis profilakses pasākums ir ēst tikai labi apstrādātus karpu ģimenes zivis, kas tiek panākta ar termisko apstrādi, sasaldēšanu, smēķēšanu un sālīšanu saskaņā ar izstrādātajiem ieteikumiem 35
Zivju attīrīšanu garantē šādas apstrādes metodes:
1. Zivju gatavošana 15-20 minūtes no vārīšanas brīža.
2. Zivju cepšana mazos gabaliņos, sadalīta zem vāka, pievienojot lielu tauku daudzumu 15-20 minūtes.
3. Gaļas kotletes, gaļas kotletes un citus ēdienus no zivīm 15-20 minūtes
4. Cepiet zivju pīrāgu vismaz 60 minūtes.
5. Sālīt zivis vismaz 2 nedēļas ar ātrumu 2 kg sāls uz 10 kg zivju.
6. Žāvēšana: a) 2 nedēļas sālīšana ar 2 kg sāls uz 10 kg zivju, mērcēšana un žāvēšana pēc garšas; b) sālīšana ar ātrumu 2 kg sāls uz 10 kg zivju, bet 3 dienu laikā, un tad bez mērcēšanas žāvē 3 nedēļas.
7. Saldēšana zivīm, kas sver līdz 1 kg, temperatūrā –28 ° C 41 stundas, temperatūrā no 35 ° C līdz 10 stundām Mājsaimniecības ledusskapī metacercaria saglabā savu dzīvotspēju vairāk nekā mēnesi.
8. Pirms aukstās smēķēšanas zivis pirms dezinficēšanas sālot (2 nedēļas ar ātrumu 2 kg sāls uz 10 kg zivju) vai sasaldējot (temperatūrā - 28 ° C 41 stundas, temperatūrā 35 ° C - 10 stundas).
9. Karstā smēķēšana + 70-80 ° C temperatūrā 2–2,5 stundas
4.15 Medicīniskās aprūpes organizēšana pacientiem ar opisthorchiasis
Ārstēšana pieaugušajiem pacientiem ar opisthorchiasis ir šāda:
primārā veselības aprūpe;
medicīniskā palīdzība, tostarp neatliekamā medicīniskā aprūpe;
specializētas, ieskaitot augsto tehnoloģiju medicīnisko aprūpi.
Medicīniskā aprūpe pacientiem ar aizdomām par "opisthorchiasis" ir šādos apstākļos:
ambulatorā stacionārā (apstākļos, kas nodrošina diennakts medicīnisko novērošanu un ārstēšanu).
Primārā veselības aprūpe ietver:
primārā veselības aprūpe;
primārā veselības aprūpe;
primārā specializētā veselības aprūpe.
Primārā veselības aprūpe tiek sniegta ambulatorā veidā.
Primāro medicīnisko palīdzību ambulatoros apstākļos medicīniskajā un dzemdību centrā veic paramedicīniskais personāls. Ja šajās iestādēs ir ārsts, medicīniskā aprūpe tiek sniegta primārās medicīniskās un sanitārās aprūpes veidā. Primāro specializēto medicīnisko aprūpi veic medicīniskās organizācijas infekcijas slimības ārsts, kas sniedz medicīnisko aprūpi ambulatorā vidē (poliklīnika).
Ja ambulatoram pacientam ir aizdomas vai konstatēta opisthorchiasis, ārsts
-rajona terapeits (ģimenes ārsti (ģimenes ārsti), infekcijas slimību ārsts, medicīnas organizāciju medmāsas) veic patogenētisku terapiju un nodod pacientu slimnīcai, lai sniegtu viņam specializētu medicīnisko aprūpi. Opisthorchiasis (deworming) etiotropo ārstēšanu nosaka un veic tikai stacionāros apstākļos ārsta uzraudzībā.
Speciālisti, tostarp augsto tehnoloģiju medicīniskā aprūpe pacientiem ar opisthorchiasis tiek nodrošināti slimnīcā ar infekcijas slimību ārstiem, un tie ietver profilaksi, diagnozi, tādu slimību un stāvokļu ārstēšanu, kas prasa izmantot īpašas metodes un sarežģītas medicīnas tehnoloģijas, kā arī medicīnisko rehabilitāciju.
Ārstēšana pacientiem ar opisthorchosis tiek veikta slimnīcā rajona ārsta ģimenes ārsta (ģimenes ārsta), infekcijas slimību speciālista, medicīnas darbinieku, kas identificējuši infekcijas slimību, virzienā.
5.1.3 Diagnostikas darbību algoritmu raksturojums un specifiskās iezīmes Diagnostika ir vērsta uz pacienta modelim atbilstošas diagnozes izveidi.
Šim nolūkam tiek ievākta anamnēze, tiek veikta pārbaude, kā arī citi nepieciešamie pētījumi, kuru rezultāti tiek ievadīti ambulatorajā medicīniskajā dokumentācijā (veidlapa 025 / y-04).
5.1.3.1 Klīnisko pētījumu metodes Vēsture. Vācot anamnēzi, viņi nosaka, vai ir vai nav sūdzību par drudzi, intoksikāciju (vājums, apetītes zudums, miegainība utt.), Sūdzības par sāpēm pareizajā hipohondrijā, slikta dūša, vemšana, vēders, nieze un artralģija / mialģija.
Epidemioloģiskā anamnēze (paliek (pat īstermiņa)) opisthorhiasas centrā, ēšanas karpu zivis (ne tikai neapstrādātas, viegli sālītas vai žāvētas, bet arī nepietiekami termiski apstrādātas, kā arī "neidentificētas" zivis. Akūtas opisthorhiasis gadījumā ir svarīgi noteikt zivju izmantošanu. zivis (parasti 2 - 4 nedēļas pirms slimības) un hroniski - biežums (superinvasiona iespēja) Ārējā pārbaudē novērtējiet ādas stāvokli, pievērsiet uzmanību dzeltenuma klātbūtnei / trūkumam VALSTS apvalks, alerģiski izsitumi.
Gremošanas sistēmas objektīva izpēte var atklāt baltu pārklājumu, palielinātu aknu. Aknu mala bieži ir sāpīga.
Iespējams, ka sāpes paliekas pret resnās zarnas palpāciju, bet nav sigmoidā resnās zarnas spazmas. Raksturīga sāpes pareizajā hipohondrijā, bieži izstarojot labo sublavijas reģionu vai labās skapjas reģionu.
Sāpju raksturs un intensitāte ir atšķirīgi: blāvi, sāpes, nomācoši, dedzinoši.
Simptomi ir dispepsija (slikta dūša, vemšana, grēmas). Bieži sastopams sindroms ir dzelte, kuras smaguma pakāpe ievērojami atšķiras - no subikteriskā sklēra, mīkstā aukslējas līdz intensīvai. Dzelte bieži tiek kombinēta ar niezi. Dažiem pacientiem tiek konstatēti Ortner, Kera, Myussi pozitīvie plankumainie simptomi.
5.1.3.2. Laboratorijas pētījuma metodes Neizpildīt 5.1.3.3. Pētniecības instrumentālās metodes Neattiecas 5.1.3.4. Īpašas pētniecības metodes Nepildiet 5.1.4 Ārstēšana ambulatorā veidā Ambulatorā veidā pieaugušo ar opisthorchiasis ārstēšana nodrošina pamata patogenētisko terapiju.
1. Alerģiskā sindroma, žultsceļa iekaisuma un kuņģa-zarnu trakta atvieglošana
2. Nodrošināt pareizu aizplūšanu no žultsceļa un aizkuņģa dziedzera kanāliem 38.
3. Žults sistēmas mehāniskās kinētiskās funkcijas atjaunošana.
4. Veikt detoksikācijas terapiju, izmantot patogenētiskās terapijas zāles, kuru mērķis ir regulēt vadošos sindromus.
Lai veiktu etiotropisku terapiju (deworming), pacienti tiek nosūtīti uz slimnīcu, lai saņemtu specializētu medicīnisko aprūpi.
5.1.5. Ambulatorās aprūpes algoritmu un iezīmju raksturojums
Nefarmakoloģiskā palīdzība ir vērsta uz:
ķermeņa temperatūras samazināšanās;
komplikāciju profilakse.
5.1.6. Medikamentu lietošanas algoritmu un iezīmju raksturojums ambulatorajā vidē Primārās medicīniskās veselības aprūpes stadijā medicīniskā palīdzība ir vērsta uz:
ķermeņa temperatūras samazināšanās;
choleretic terapija (choleretic, cholekinetic) antispazmoterapijas antialerģiskas terapijas detoksikācijas terapija komplikāciju attīstības novēršana.
5.1.7 Noteikumi par protokola ieviešanas prasību maiņu un protokola izbeigšanu Ja diagnosticēšanas procesā tiek konstatētas pazīmes, kas prasa papildu diagnostikas un ārstēšanas pasākumus, pacients tiek pārcelts uz ārstēšanas protokolu pacientiem, kas atbilst tās īstenošanas nosacījumiem.
Identificējot citas slimības pazīmes, kam nepieciešami diagnostikas un terapeitiskie pasākumi, kā arī opisthorchiasis pazīmes, pacientam tiek sniegta medicīniskā aprūpe saskaņā ar: a) šīs protokola sadaļu, lai ārstētu pacientus, kas ir piemēroti opistorhēzijas uzturēšanai;
b) pacientu ar noteiktu slimību vai sindromu ārstēšanas protokols.
5.2.3 Diagnostikas pasākumu ieviešanas algoritmu un iezīmju raksturojums Diagnostika ir vērsta uz pacienta modelim atbilstošas diagnozes izveidi.
Šim nolūkam tiek ievākta anamnēze, tiek veikta pārbaude, kā arī citi nepieciešamie pētījumi, kuru rezultāti tiek ievadīti ambulatorajā medicīniskajā dokumentācijā (veidlapa 025 / y-04).
5.2.3.1 Klīnisko pētījumu metodes
Vēstures vākšana. Vācot anamnēzi, viņi nosaka, vai ir vai nav sūdzību par drudzi, intoksikāciju (vājums, apetītes zudums, miegainība utt.), Sūdzības par sāpēm pareizajā hipohondrijā, slikta dūša, vemšana, vēders, nieze un artralģija / mialģija.
Mērķtiecīgi atklāj epidemioloģisko anamnēzi (uzturēšanās (pat īstermiņa) opisthorhiasis centrā; ēd karpa zivis (ne tikai neapstrādātas, viegli sālītas vai žāvētas, bet arī nepietiekami termiski apstrādātas un 40 arī neidentificētas zivis). ēst zivis (parasti 2-4 nedēļas pirms slimības) un hroniski - biežums (superinvasiona iespēja).
Ārējā pārbaude novērtē ādas stāvokli, pievērš uzmanību ādas dzeltenuma klātbūtnei / neesībai, alerģiskiem bojājumiem. Gremošanas sistēmas objektīva izpēte var atklāt baltu pārklājumu, palielinātu aknu. Aknu mala bieži ir sāpīga. Iespējams, ka sāpes paliekas pret resnās zarnas palpāciju, bet nav sigmoidā resnās zarnas spazmas. Raksturīga sāpes pareizajā hipohondrijā, bieži izstarojot labo sublavijas reģionu vai labās skapjas reģionu. Sāpju raksturs un intensitāte ir atšķirīgi: blāvi, sāpes, nomācoši, dedzinoši. Simptomi ir dispepsija (slikta dūša, vemšana, grēmas). Bieži sastopams sindroms ir dzelte, kuras smaguma pakāpe ievērojami atšķiras - no subikteriskā sklēra, mīkstā aukslējas līdz intensīvai. Dzelte bieži tiek kombinēta ar niezi. Dažiem pacientiem tiek konstatēti Ortner, Kera, Myussi pozitīvie plankumainie simptomi.
5.2.3.2. Laboratorijas pētījumu metodes Kods Vidēji medicīniskais vidējais indikators servisa indikators Medicīniskā dienesta lietošanas biežuma nosaukums
5.2.4. Ambulatorā ārstēšana Ambulatorā ārstēšanā pacientiem ar opisthorchiasis tiek veikta pamata patogenētiskā terapija.
1. Alerģiskā sindroma, žultsceļa iekaisuma un kuņģa-zarnu trakta atvieglošana
2. Nodrošināt pareizu aizplūšanu no žultsceļa un aizkuņģa dziedzera kanāliem.
3. Žults sistēmas mehāniskās kinētiskās funkcijas atjaunošana.
4. Veikt detoksikācijas terapiju, izmantot patogenētiskās terapijas zāles, kuru mērķis ir regulēt vadošos sindromus.
Lai veiktu etiotropisku terapiju (deworming), pacienti tiek nosūtīti uz slimnīcu, lai saņemtu specializētu medicīnisko aprūpi.
5.2.5. Ambulatorās aprūpes uzsākšanas algoritmu un iezīmju raksturojums
Nefarmakoloģiskā palīdzība ir vērsta uz:
ķermeņa temperatūras samazināšanās;
komplikāciju profilakse.
5.2.6. Narkotiku bāzes zāļu lietošanas algoritmu un iezīmju raksturojums Sākotnējās medicīniskās medicīnas un sanitārās aprūpes stadijā medikamentu palīdzība ir vērsta uz:
ķermeņa temperatūras samazināšanās;
choleretic terapija (choleretic, cholekinetic) antispazmoterapijas antialerģiskas terapijas detoksikācijas terapija komplikāciju attīstības novēršana.
5.2.7 Noteikumi par protokola ieviešanas prasību maiņu un protokola izbeigšanu Ja diagnostikas procesā tiek konstatētas pazīmes, kurām nepieciešami papildu diagnostikas un ārstēšanas pasākumi, pacients tiek pārcelts uz pacienta ārstēšanas protokolu, kas atbilst tā īstenošanas nosacījumiem.
Identificējot citas slimības pazīmes, kam nepieciešami diagnostikas un terapeitiskie pasākumi, kā arī opisthorchiasis pazīmes, pacientam tiek sniegta medicīniskā aprūpe saskaņā ar: a) šīs protokola sadaļu, lai ārstētu pacientus, kas ir piemēroti opistorhēzijas uzturēšanai;
b) pacientu ar noteiktu slimību vai sindromu ārstēšanas protokols.
5.3 Pacientu modelis (medicīniskās aprūpes veids: specializētā medicīniskā aprūpe) Posms Neatkarīgi no smaguma Komplikācijas Neatkarīgi no komplikācijām Medicīniskās aprūpes veids Specializētā medicīniskā aprūpe Stāvoklis Stacionārs Medicīniskās aprūpes forma Ārkārtas ārstēšanas ilgums 11 dienas ICD-10 kods: В66.
Lasiet interesantas grāmatas par dzīvi.
5.3.3 Diagnostikas pasākumu algoritmu un iezīmju raksturojums Diagnostikas mērķis ir noteikt pacienta modelim atbilstošu diagnozi, identificējot komplikācijas, nosakot iespēju uzsākt ārstēšanu bez papildu diagnostikas un terapeitiskiem un profilakses pasākumiem, nosakot nepieciešamību izmantot instrumentālās un speciālās pārbaudes metodes.
Šim nolūkam tiek ievākta anamnēze, tiek veikta pārbaude, kā arī citi nepieciešamie pētījumi, kuru rezultāti tiek ievadīti stacionārā medicīniskajā dokumentācijā (Forma 003 / y).
5.3.3.1. Klīnisko pētījumu metodes
Vēstures vākšana. Vācot anamnēzi, viņi nosaka, vai ir vai nav sūdzību par drudzi, intoksikāciju (vājums, apetītes zudums, miegainība utt.), Sūdzības par sāpēm pareizajā hipohondrijā, slikta dūša, vemšana, vēders, nieze un artralģija / mialģija.
Epidemioloģiskā anamnēze (paliek (pat īstermiņa)) opisthorhiasas centrā, ēšanas karpu zivis (ne tikai neapstrādātas, viegli sālītas vai žāvētas, bet arī nepietiekami termiski apstrādātas, kā arī „neidentificētas” zivis. zivis (parasti 2 - 4 nedēļas pirms slimības) un hroniski - biežums (superinvasiona iespēja).
Ārējā pārbaude novērtē ādas stāvokli, pievērš uzmanību ādas dzeltenuma klātbūtnei / neesībai, alerģiskiem bojājumiem.
Gremošanas sistēmas objektīva izpēte var atklāt baltu pārklājumu, palielinātu aknu. Aknu mala bieži ir sāpīga.
Iespējams, ka sāpes paliekas pret resnās zarnas palpāciju, bet nav sigmoidā resnās zarnas spazmas. Raksturīga sāpes pareizajā hipohondrijā, bieži izstarojot labo sublavijas reģionu vai labās skapjas reģionu.
Sāpju raksturs un intensitāte ir atšķirīgi: blāvi, sāpes, nomācoši, dedzinoši.
Simptomi ir dispepsija (slikta dūša, vemšana, grēmas). Bieži sastopams sindroms ir dzelte, kuras smaguma pakāpe ievērojami atšķiras 45 robežās - no subikteriskā sklēra, mīkstā aukslējas līdz intensīvai. Dzelte bieži tiek kombinēta ar niezi. Dažiem pacientiem tiek konstatēti Ortner, Kera, Myussi pozitīvie plankumainie simptomi.
5.3.3.2. Laboratorijas pārbaudes metodes Asins klīniskā analīze Vispārējā urīna analīze Asinsrites bioķīmiskā analīze Seroloģiskā izmeklēšana (ELISA) 5.3.3.3. Instrumentālās pārbaudes metodes Vēdera ultraskaņas elektrokardiogramma 5.3.3.4.
Helmintiskā endoskopija:
a) Divpadsmitpirkstu zarnas satura izpēte.
b) fekāliju pārbaude.
5.3.4 Prasības stacionārajai ārstēšanai Etiotropisku, simptomātisku, patogenētisku līdzekļu lietošana, ko noteikusi ārsts. Iespēja sniegt medicīnisko aprūpi intensīvās terapijas nodaļas apstākļos. Pret epidēmijas un sanitāri higiēnas režīma ievērošana.
5.3.5. Nemedicīniskās aprūpes algoritmu un iezīmju raksturojums stacionāros apstākļos
Nefarmakoloģiskā palīdzība ir vērsta uz:
komplikāciju profilakse;
Ietver sanitāros un higiēnas pasākumus.
5.3.6 Stacionārās zāļu lietošanas prasības
5.3.7 Narkotiku lietošanas algoritmu un iezīmju raksturojums stacionāros apstākļos Ārstēšanas stadijā stacionārajos apstākļos pacienta medicīniskā aprūpe tiek nodrošināta specializētu, tai skaitā augsto tehnoloģiju veidā, izmantojot īpašas ārstēšanas un pārbaudes metodes un nodrošinot diennakts medicīnisko novērošanu.
5.3.8. Prasības darba, atpūtas, ārstēšanas vai rehabilitācijas režīmam, termiņi - līdz 12 dienām;
ierobežojumu atcelšanas procedūra - ekstrakts klīniskai atveseļošanai vai atbrīvošanai no slimnīcas ambulatorai ārstēšanai;
ieteikumi pacientam - turpinājums 1 gadam;
5.3.11 Noteikumi par prasību maiņu, izpildot protokolu un protokola izbeigšanu Ja diagnosticēšanas procesā tiek konstatētas pazīmes, kas prasa sagatavošanās pasākumus (diagnozi) ārstēšanai, pacients tiek pārcelts uz pacientu ārstēšanas protokolu, kas atbilst identificētajām slimībām un komplikācijām.
Identificējot citas slimības pazīmes, kurām nepieciešami papildu diagnostikas un terapijas pasākumi, kā arī opisthorhiasis pazīmes, pacientam tiek sniegta medicīniskā aprūpe atbilstoši prasībām:
a) šī protokola sadaļa pacientu ārstēšanai, kas atbilst opisthorhiasis ārstēšanai;
b) pacientu ar noteiktu slimību vai sindromu ārstēšanas protokols.
6. Pacientu ārstēšanas protokola grafisks, shematisks attēlojums Šajā sadaļā ir sniegti grafiki, tabulas un diagrammas, lai atvieglotu protokola prasību uztveri un ļautu vienkāršot speciālistu lēmumu pieņemšanu, diferenciāldiagnostikas algoritmus, medicīnas tehnoloģiju secību, labākos veidus, kā veikt specifiskus
7. Pacientu ārstēšanas protokola uzraudzība Klīnisko vadlīniju (lietošanas analīze, informācijas par trūkumiem un novērojumiem analīze), izmaiņu un papildinājumu ieviešanu veic Novosibirskas reģionālā klīniskā slimnīca Nr. 1 sadarbībā ar visām ieinteresētajām organizācijām.
Klīnisko ieteikumu versijas atjaunināšana tiek veikta pēc vajadzības, bet vismaz 1 reizi 3 gados.
8. Protokola projekta pārbaude pacientu ārstēšanai
Protokola projekta pārbaudi pacientu ārstēšanai veic speciālisti, kas pārstāv medicīnas organizācijas, kuras nav iesaistītas protokola izstrādē.
Vēstules vēstules izstrādātāji uzdod ekspertu jautājumus, uz kuriem viņam ir jāatbild, jānosaka eksperta atzinuma iesniegšanas laiks, parasti ne vairāk kā 30 dienas pēc protokola saņemšanas.
Eksperta atzinumā ekspertam jānorāda uzvārds, vārds. patronīms, darba vieta un amats un atbildes uz jautājumiem, kas uzdoti pavadvēstulē. Ja nepiekrīt dažiem protokola noteikumiem, eksperts piedāvā savas iespējas, norādot lapas un punktus, kuriem tiek piedāvātas aizvietošanas. Ja nepieciešams pagarināt pārbaudes laiku, eksperts par to informē izstrādātājus, norādot pārbaudes pabeigšanas datumu un pārplānošanas pamatojumu. Ekspertu atzinuma savlaicīga neesamība nozīmē, ka eksperts piekrīt visiem protokola projekta punktiem.
Saskaņā ar pārbaudes rezultātiem izstrādātāji apkopo kopsavilkuma tabulu par priekšlikumiem un komentāriem, pieņemtajiem lēmumiem un to pamatojumiem, kā norādīts E pielikumā, pabeidzot protokolu.
9. Pielikumi A pielikums. Piezīme: sastādot medicīnisko pakalpojumu sarakstus, ir norādīts:
- ailēs "Kods" un "Vārds" - medicīniskie pakalpojumi un to kodi saskaņā ar Veselības aprūpes darbu un pakalpojumu nomenklatūru;
- ailē "Pakalpojumu sniegšanas biežums" - medicīnisko pakalpojumu biežums pacientu grupā, uz kuriem attiecas šis pacienta modelis: atspoguļo medicīnisko pakalpojumu iespējamību un ņem vērtību no 0 līdz 1. Aprēķina biežums vienāds ar 1 nozīmē, ka visiem pacientiem ir jānodrošina šis medicīniskais nodrošinājums. pakalpojums, kas ir mazāks par 1, nozīmē, ka medicīniskais pakalpojums netiek sniegts visiem pacientiem, bet tikai tad, ja ir pierādījumi;
- Ailē "Izpildes līmenis" norāda vidējo medicīnisko pakalpojumu skaitu viņu iecelšanas gadījumā.
Katrs pacienta modelis atbilst noteiktiem divu līmeņu medicīnas pakalpojumu sarakstiem:
- Galvenais saraksts ir pacientam sniegto medicīnisko pakalpojumu minimums, neatkarīgi no slimības gaitas (nodrošinājuma biežums ir 1);
papildu (ieteicamais) saraksts - to medicīnisko pakalpojumu saraksts, kuru izpilde ir saistīta ar slimības gaitas raksturlielumiem (norādīts, ka biežums ir mazāks par 1).
Piezīme:
## Piezīme: katram pacienta modelim ir saraksts ar diviem līmeņiem:
1) galveno sarakstu - minimālo zāļu grupu kopumu, ko lieto pacientam neatkarīgi no slimības veida (norāda biežumu, kas ir vienāds ar 1);
2) papildu (ieteicamais) saraksts - to zāļu grupu saraksts, kuru mērķis ir slimības gaitas īpatnību dēļ (norādīt biežumu, kad ir mazāk par 1).
* - Starptautiskā slimību un veselības statistikas klasifikācija, X pārskatīšana ** - zāļu starptautiskais nepatentētais vai ķīmiskais nosaukums un to trūkuma gadījumā - zāļu tirdzniecības nosaukums *** - vidējā dienas deva **** - vidējais maiņas kurss devas medicīniskiem nolūkiem paredzētas zāles, kas reģistrētas Krievijas Federācijā, ir paredzētas saskaņā ar medicīniskai lietošanai paredzēto zāļu lietošanas instrukciju un Farmakoterapeitiskā grupa attiecībā uz Pasaules Veselības organizācijas ieteikto anatomisko, terapeitisko un ķīmisko klasifikāciju, kā arī ņemot vērā zāļu lietošanas veidu un lietošanu. Norādot zāles medicīniskai lietošanai bērniem, devu nosaka, ņemot vērā ķermeņa masu, vecumu saskaņā ar zāļu lietošanas instrukcijām medicīniskai lietošanai.
2. Medicīnisko medikamentu, medicīnisko ierīču un specializēto medicīnisko uztura produktu, kas nav daļa no medicīniskās aprūpes standartiem, izrakstīšana un lietošana ir atļauta medicīniskās indikācijas gadījumā (veselības aizsardzības apsvērumu dēļ) ar medicīniskās padomes lēmumu (Federālās zemes likuma 37. panta 5. daļa). 323-ФЗ likuma „Par pilsoņu veselības aizsardzības principiem Krievijas Federācijā” princips (Krievijas Federācijas tiesību aktu kopums, 2011. gada 28. novembris, Nr. 48, 6724. pants; 26. jūnijs, Nr.
1. Beer S. A. Opisthorchiasis izraisītāja bioloģija. M., 2005: 336 lpp.
2. KV Vinogradov. Jauna tipa Fluke (Distomum sibiricum) cilvēka aknās.
Atsevišķs drukas dokuments // Tomskas Naturalistu biedrības darbs. Tomsks, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis cilvēks. Tomsks, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. cilvēka kancerogēnu iedarbība - B daļa: bioloģiskie aģenti // Lancet Oncol. 2009; 10: 321–322. PVO Starptautiskā monogrāfijas darba grupa.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Klīnisko un imunoloģisko parametru salīdzinājums dažādu pacientu ar opisthorchiasis slimības uzliesmojuma laikā. 2. vēstījums. Vietējie iedzīvotāji // Med. Parazitoloģija un parazīti. 1989 slimības;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Dažādu kontingentu klīnisko un imunoloģisko parametru salīdzinošie raksturlielumi ar hiperendēmisku fokusu. 4. ziņojums. Opisthorchis felineus antigēnu transplacentālā pārnešana // Medicīniskā parazitoloģija un parazīti. Slimība; 3: 42–44.
7. Kuzņecova V. G. Pārnestās opisthorchosis iedarbības patogenētiskie mehānismi un klīniskās pazīmes: Autora abstrakcija. dis.... doc medicīnas zinātne Novosibirska, 2000: 31 lpp.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etioloģija, klīnika, diagnostika, ārstēšana // Krievu parazitoloģijas žurnāls 2005; 5: 23–26.
9. Pirkstu AI - hroniska opisthorchosis no sistemātiskas pieejas viedokļa. Klīnika, diagnoze, patomorfoze, ārstēšana // Krūts vēzis 2005; 2: 96–101.
10. Kalyuzhina MI Gremošanas orgānu stāvoklis pacientiem hroniskā opisthorhiasa atlikušajā periodā: autora abstrakcija. dis.... Dr medus zinātnes. Tomsks, 2000: 53 lpp.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Gastroezofageālās refluksa slimības klīniskā endoskopiskā attēla pazīmes hroniskā opisthorchiasis // Sibīrijas medicīnas žurnāls 2010; 1: 41–44.
„I Vispārīgie teorētiskie jautājumi MEDIALINGISTICS paskaidrots 4 profesionālās runas komunikācijai un plašsaziņas līdzekļiem I Vispārējie teorētiskie jautājumi I Vispārīgie teorētiskie jautājumi Sanktpēterburgas Valsts universitātes Stratus“ Īpaši n un l un t un masu komunikācijas »MEDIALINGISTICS 4. izdevums Profesionālā runas komunikācija un masu mediji Sanktpēterburga Satura rādītājs BBK 76.02 M Rediģēšana: S. Gaida ( Opole, Polija), T. Van Dyck (Barselona.)
“ĀRĒJĀS MĀKSLAS PUBLIKĀCIJAS UN DOKUMENTĀRĀS PĀRSTĀVNIECĪBA AR S. AVERINTSEVU, HA ANASTASYEV, TV BALASHOVA, Ya. N. ZASURSKY, D. V. ZATONSKY, A. A. KLYSHO, P.M. FAYNGAR Elias KANETTI Mūsu gadsimta mākslinieciskā žurnālistika Tulkots no vācu valodas „PROGRESS” 1990 BBK 84.4A K 19 Kompilators un priekšvārda autors d. n N. S. Pavlova Komentāri d. n R. G. Karalashvili Mākslinieks V. B. Gordons Redaktors L. N. Grigorieva Kolekcijas darbā. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Nerātns bērns Praktiska rokasgrāmata vecākiem Es sirsnīgi veltīju šo grāmatu manai mātei, kuru Dievs svētīja ar pārsteidzošu spēju saprast bērnus. Viņa intuitīvi saprata disciplīnas nozīmi un iedvesmoja mani ar daudziem principiem, kas izklāstīti turpmākajās lapās. Un turklāt viņa veica milzīgu darbu, lai mani tik milzīgi audzētu. Un tomēr es esmu pastāvīgi mocījis jautājums: kāpēc mana drosmīgā māte pārvērtās. "
“Baltkrievijas Republikas Attīstības banka APSTIPRINĀTA Baltkrievijas Republikas Attīstības bankas padomes 2013. gada 12. jūnija protokolu Nr. 5 BALTKRIEVIJAS REPUBLIKAS ATTĪSTĪBAS BANKAS ATTĪSTĪBAS STRATĒĢIJA 2015. GADS Minsk, 2013 Satura rādītājs 1. Ievads 2. Attīstības bankas pašreizējās darbības 2.1. Radīšanas mērķi un darbības principi 2.2. Likumdošanas bāze 2.3. Pašreizējais darba modelis 2.4. Mijiedarbība ar valsts aģentūrām 2.5. Bankas finanšu rezultāti un darbības rezultāti 2012. gadā.
„PĒTNIECĪBAS SA # 10 / 2013RU, 2013. gada 29. maijs BALTKRIEVIJA - ES: KAS READMISIJAS LĪGUMS LĪDZ Andrejs Eliseevs KOPSAVILKUMS Pētījumā aprakstīta atpakaļuzņemšanas nolīgumu būtība un analizētas ierosinātā atpakaļuzņemšanas nolīguma starp Baltkrieviju un Eiropas Savienību sekas. Atpakaļuzņemšanas nolīguma jautājums ir galvenais priekšnoteikums vīzu režīma atvieglošanai. Pamatojoties uz nelegālās migrācijas parametru analīzi, izmantojot Baltkrievijas teritoriju, un līdzīgu ES nolīgumu ietekmi uz Krieviju un Krieviju. T "
“Publikāciju un tiem pielīdzināto zinātnisko un izglītojošo darbu saraksts Petrov Anatolijs Viktorovičs № Nosaukums Form Weekend Volume Darbu līdzautori, viņas darba datu veidi p. vai c. MONOGRĀFIJA Petrovs A.V. PrePrinted Gorno-Altaisk problēmas: 310/150 Petrova 1. Būtiski elementi ObPANI sistēmā, 2007 OP, Dimrazovaniya: monogrāfija / Under KI Triev, ed. A.V. Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Lielāki drukātie Gorno-Altaisk veidi: 100/201 Sortiyakov 2. neatkarība un PANI, 2007. "
„To salu virsmu piesārņojošo mikroorganismu ietekme uz Listeria monocytogenes Influence mikroorganismu augšanu un attīstību. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Tālo Austrumu federālā universitāte Tālo Austrumu federālā universitāte Ievads Pašlaik ir uzkrāts liels daudzums pierādījumu, kas liecina par patogēno mikroorganismu saprotrofiskās pastāvēšanas iespējamību vides objektos. "
“Bochkareva O.V. Solovetskas nometņu bibliotēkas Šajā rakstā mēģināts apkopot informāciju par 1920. un 1930. gadu Solovetsky nometņu bibliotēku veidošanās un likteni. IEVADS Padomju II krievu kongresā 1917. gada 8. un 9. novembrī (jaunajā stilā) tika izveidota jauna bolševiku valdība (Tautas komisāru padome), kas sastāv no trīspadsmit komisāriem (1), no kuriem viens bija Sabiedrības apgaismības komisārs. Tika iekļauta šīs komisāres sastāvs. "
„Kazahstānas Republikas Veselības ministrija Starptautiskās rekonstrukcijas un attīstības bankas īstenošanas ziņojuma„ Tehnoloģiju pārneses un institucionālās reformas Kazahstānas Republikas veselības aprūpes nozarē ”2012. gada Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Stratēģiskās attīstības departaments Republikas Veselības attīstības centrs Projekta īstenošanas atbalsta komandas projekta īstenošanas ziņojums“ Tehnoloģiju nodošana un institucionālā reforma c. "
KRIEVIJAS FEDERĀCIJA „SURGUTNEFTEGAZ” Surgutas pētniecības un dizaina institūta SurgutNIPIneft struktūrvienība Ex. Dūņu bedre uz rotaļu WELLS Verkhnenadymskoye (dienvidu) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, austrumu LYAMINSKOGO, augstums, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
“Veda Journal Nr. 4“ Zināt ”nozīmē uzzināt Veda Journal Nr. 4 saturu: · KĀ ATJAUNOT APRĪKOJUMA REMONTA REMONU;) KAS IR PĀRSKATĪŠANA; Kalka - AVATAR PĒDĒJĀ · Nākamais · vēdiskā civilizācijas seno civilizāciju · EARTH ievadot vECUMU zelta laikmeta · Prognozes par zelta vecuma novirzot · · · templis mieru pasaulei HARMONY · vēdiskā astroloģija un jagja VEDA sthapati · · likumus. "
“EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova PAMATINFORMĀCIJU SARAKSTS Grāmatas 1. Āzijas un Amerikas noslēpumainās sejas. Novosibirska: Zinātne, 1979. P. 136.2. Petroglifi no Elangas upes ielejas (uz dienvidiem no Altaja kalniem). Novosibirska: Nauka, 1979. P. 137 (sadarbībā ar A. P. Okladnikovu, V. D. Zaporozhskaju, E. A. Skoryninu). 3. Gorny Altaja Petroglifi. Novosibirska: Zinātne, 1980. 140 lpp. (sadarbībā ar A.P. Okladnikovu, V.D. Zaporožska, E.A. Skorynina). 4. анкankır-Köl petroglyphs. Altaja. Elangash. Novosibirska: Zinātne. "
“DZĪVES JAUNIEŠI 22.10.2015. KAZAKSTĀNAS JAUNUMI N.Nazarbajevs: X NVS intelektuāļu forums, kas veicina pasaules vērtību veicināšanu Senāts pieņēma likumu par civildienestu. R.Akhmetzhanov tiks iepazīstināts ar Kazahstānas civildienestu. 4 Kazahstāna ieviesa 90% no EAEU pretmonopola tiesību aktu normām N. Aldabergenov Radostovets: Kazahstānas uzņēmumiem tiks piemēroti nodokļi par precēm no Ķīnas Kazkosmos kļūs juridiski atbildīga par uzraudzību. "
"V. LITZLLAN MNILSHMNOE PAR ČEĻU X. L UN T C M UN H MUSIKU UN PIEMĒROJAMO PIETEIKUMU PIETEIKUMI UN SASTĀVDAĻAS, KAS IZVEIDOT KĀDU DZĪVNIEKU MATEMĀTIKAS, PAR NUMURI, PAR GEOMETRISKĀM FORMĀM OH-ATEM ATI H ESC LITERATŪRAS MOSKĀVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN SATURS Priekšvārds. "
„Pārskats par BAMIZHT-FENUPS filiāles pašpārbaudi Tynda 2014. gada 10. aprīlī.1. Vispārīga informācija par izglītības organizāciju Baikāla-Amūras Dzelzceļa transporta institūts, federālās valsts budžeta augstākās profesionālās izglītības iestādes "Tālo Austrumu valsts transporta universitāte" filiāle Tyndā, ir atsevišķa federālās valsts budžeta augstākās izglītības iestādes struktūrvienība. "
“Par izglītības, metodiskās un zinātniskās metodiskās darba organizēšanas un īstenošanas noteikumu apstiprināšanu” Kazahstānas Republikas izglītības un zinātnes ministra 2007. gada 29. novembra rīkojums Nr. 583. Reģistrēts Kazahstānas Republikas Tieslietu ministrijā 2007. gada 13. decembrī N 5036 Zemsvītras piezīme. Nosaukums ir rīkojuma formulējumā. Kazahstānas Republikas izglītības un zinātnes ministrs, kas datēts ar 07.07.2015. Nr. 488 (stājas spēkā pēc tās pirmās oficiālās publikācijas dienas). Saskaņā ar Republikas likuma 5. panta 25. punktu. "
"Federālā valsts budžeta izglītības augstskola" Krasnojarskas Valsts lauksaimniecības universitāte "Noteikumi par izglītības procesa organizēšanu, izmantojot e-apmācības un tālmācības tehnoloģijas Krasnojarskas Valsts Agrārās universitātes Krasnojarskas GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Saturs 1 Vispārīgi noteikumi 2 definīcijas 3 Universitātes SEDO funkcionālā un organizatoriskā struktūra. 4 Izglītības procesa un metodiskā atbalsta sniegšana p. "
“MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLICALS MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C un Illar) Difūzija vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, es tevi mīlu, es esmu laimīgs un jūs varat to darīt no rīta. Biachramov, AMEA - tagad A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. I. Kogana Krievijas Zinātņu akadēmijas Austrumu studiju institūts (Maskava) Dažas Kašmiras dialektoloģijas problēmas Rakstā aplūkotas literatūras Kašmiras un četru dialektu ģenētiskās attiecības, kas ir kopīgas ārpus Kašmiras ielejas. Agrāk šie dialekti bieži tika klasificēti kā Kašmira, bet argumenti par šādu klasifikāciju bieži vien nebija pārliecinoši. Raksta autore secina, ka 2 dialekti - Sirajs un Rambani - ir ne tikai Kašmiras, bet arī Darda. "