Obstruktīvas dzelte diferenciāldiagnoze

Mehāniska dzelte ir jānošķir galvenokārt no supraheimatiskā (hemolītiskā) un intrahepatiskā (parenhimālā) dzelte.

Obstruktīvas dzelte ar hemolītisku dzelti - diferenciāldiagnoze - tā notiek sarkano asins šūnu vai to nenobriedušu prekursoru intensīvas sadalīšanās rezultātā, palielinoties nekonjugēta bilirubīna veidošanās procesam. Tās attīstību veicina hemolītiskās indes, baktēriju toksīni, zāles, grupas nesaderīgas transfūzijas un Rh asinis, autoimūnie traucējumi, retikuloendoteliālās sistēmas šūnu hiperfunkcija, galvenokārt liesa, primārajā un sekundārajā hipersplenismā. Visbiežāk pazīstamās hemolītiskās dzelte ir ādas citronu dzeltenā krāsa, normāla vai nedaudz palielināta aknas, splenomegālija. Tumši urīns un tumši izkārnījumi (palielināta urobilīna un stercobilinogēna koncentrācija), anēmija ar retikulocitozi un leikocitozi; palielināts brīvā bilirubīna un dzelzs līmenis serumā ar normālu sārmainās fosfatāzes un transamināžu aktivitāti.

Diferenciālā diagnoze obstruktīvas dzelte ar intrahepatisko dzelti - pēdējais ir saistīts ar hepatocītu darbības traucējumiem un, attiecīgi, konjugētā bilirubīna koncentrācijas palielināšanos serumā. Pacientu ar safrānu dzeltenu krāsu āda sākotnēji ar rubīnu un vēlāk - ar dzeltenīgi zaļu toni. Aknas ir palielinātas, biezas, sāpīgas (palpējot) (vīrusu hepatīts) vai samazinātas un nesāpīgas (aknu ciroze). Liesa paplašināšanās. Asinīs konstatēta ESR palielināšanās, tiešais un netiešais bilirubīna saturs, transamināžu aktivitāte (īpaši vīrusu hepatīta gadījumā). Dzelzs koncentrācija serumā ir normāla vai nedaudz paaugstināta, un protrombīns samazinās. Urīnā ievērojami palielinājās urobilīna un urobilinogēna saturs. Bilirubinūrija ir neregulāra.

Obstruktīvas dzelte diferenciāldiagnoze

Galvenie pigmentu metabolisma traucējumu mehānismi dažādos dzelte ir parādīti 5. attēlā. 45-6. Pieaugušo bilirubīna dēļ atšķiras šādas šīs sindroma šķirnes.

Att. 45-6. Pigmentu vielmaiņas traucējumu mehānismi

Dzelte:

• hemolītisks,
• parenhīma,
• mehāniski.

Hemolītiskā dzelte rodas sakarā ar eritrocītu paātrināto sadalīšanos, veidojot un uzkrājot lielus netiešā seruma bilirubīna daudzumus ar aknu enzīmu sistēmu nespēju nodrošināt pārmērīga pigmenta pārveidi. Šo slimību cēlonis var būt intoksikācija, saindēšanās, vingrinājumi, lielas hematomas utt.

Parenhīma dzelte. Ir primārs aknu šūnu bojājums, kas izraisa bilirubīna bioķīmisko transformāciju traucējumus aknās (aknu šūnu uztveršana un konjugācija) un tā iekļūšanu no asinīm žults kapilāros. Parenhīma dzelte tiek konstatēta arī labdabīgās hiperbilirubinēmijas (Gilbert, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor sindromos uc), ko izraisa fermentāti. Pigmentu vielmaiņas traucējumi (bilirubīna konjugācija) šiem pacientiem ir saistīti ar iedzimtu enzīmu deficītu (glikuroniltransferāzi). Hepatotoksisku zāļu (paracetamola, vīriešu papardes ekstrakta uc) lietošana tiek uzskatīta par dažu iegūto fermentācijas formu cēloni. Līdzīgi dzeltenības varianti, kas bieži tiek atklāti jauniešiem. Tie prasa ambulatoro uzraudzību bez stacionārās ārstēšanas, bet var izraisīt diagnostikas kļūdas, kas veicina nepiemērotu ārstēšanas taktiku līdz pat nepamatotai laparotomijai.

Mehāniskā dzelte. Ir traucēta žults plūsma kuņģa-zarnu traktā. Cilnē. 45-1 parāda visinformatīvākos klīniskos un anamnētiskos un laboratorijas datus, kas ļauj atšķirt dažāda veida dzelte.

45-1. Tabula. Diferenciālie diagnostikas kritēriji dzeltei

Mehāniskā dzelte, tās diferenciālā diagnostika un ārstēšana

Mehāniskās dzelte izraisošu slimību diagnostikas un ārstēšanas problēma ir ļoti svarīga gan ķirurgiem, gan visu pārējo specialitāšu ārstiem. Tas ir saistīts ar to, ka slimību biežums, ko pavada dzelte kopumā un jo īpaši mehāniskā, nesamazinās. Nepietiekami rezultāti, kas gūti, ārstējot pacientus ar dzelti, ir:
praktiķu zināšanu trūkums par klīniskajiem simptomiem, t
ievērojami palielināja modernās medicīnas diagnostikas iespējas, t
nepareiza diagnostikas programmas izvēle vai. t
nepareiza rezultātu interpretācija.
Kā jūs zināt, visi dzelte ir sadalīti mehāniskā, parenhimālā un hemolītiskā veidā. Obstruktīvas dzelte sindroms ir viena no galvenajām dažādu etioloģiju žultsceļu kanalizācijas traucējumu pazīmēm. Tie var ietvert:
audzēji (aizkuņģa dziedzera vēzis, FS vēzis, choledochus vai divpadsmitpirkstu zarnas vēzis, Klakkine audzēji, metastāzes hepatoduodenālās ligamentos), t
žultsakmeņi (holedocholithiasis, Bouveret un Mirizz sindroms, postcholecystectomy sindroms), t

reti sastopamas slimības, piemēram, žults kanālu stingrība, sklerozējošais holangīts, inducējošs pankreatīts, papilīts, Vatera sprauslas stenoze vai parastā žultsceļa iatrogēni bojājumi, eksotiski cēloņi, piemēram, opisthorhiasis vai ascoridiasis uc

Obstruktīva dzelte ir ļoti bīstams stāvoklis, jo tas var izraisīt:
aknu vai nieru aknu mazspēja;
strutaina holangīta vai aknu cholangīta abscesi;
sepse;
žults ciroze.
Tāpēc viņiem ir nepieciešami steidzami diagnostikas un terapijas pasākumi.

Īsumā klīnikas komplikācijas:
PN vai PPN. Šis termins ir kolektīvs. Līdz šim fiziologi ir aprakstījuši vairāk nekā 500 aknu funkcijas. Nav precīza PN definīcija, ko pieņem visi. Pēc definīcijas E.I. Halperīns ir neatbilstība ķermeņa vajadzībām un aknu spējām. PN sindroms parasti rodas aknu un nieru parenhīmas išēmijas dēļ. Tās svarīgās lomas patogenēzē pieder ne tikai hepatocītu bojājums (deģenerācija, nekrobioze, nekroze), bet arī smadzeņu bojājuma faktors, kas lielā mērā nosaka slimības smagumu. Smadzeņu bojājumi ir saistīti ar dažādu cerebrotoksisku vielu - galvenokārt amonjaka, sēra saturošu aminoskābju, pienskābes utt. - uzkrāšanos asinīs. Piešķirt:
akūtas nieru mazspējas hiperakūta gaita (0-7 dienas pēc dzelte); akūta (8-28 dienas); subakūtu (29 dienas - 12 nedēļas).
PN rezultāts var būt aknu koma.
PPN klīniski raksturo vājums, vājums, miegainība, palielināta dzelte, diurēzes samazināšanās, pat anūrija. PN smagums korelē ar dzelte.
Purulentais holangīts ir nepārtraukta epilepīnisko žultsvadu cauruļu un stenotisko bojājumu pastāvīga kompanīcija. Holangīta simptomu smagums ir atkarīgs no kanālu morfoloģisko izmaiņu smaguma. Katarālais un fibrīnais holangīts parasti izpaužas drudzis, ikteriska, mērena sāpes pareizajā hipohondrijā. Akūta strutaina obstruktīva holangīts var iegūt zibens strāvu ar šoka, akūtas nieru mazspējas attīstību pirmajā dienā.
Abscess cholangitis ar dažādu mazu (1-2 mm diametra) vai atsevišķu lielu abscesu veidošanos aknās uzrāda nelielu sāpes pareizajā hipohondrijā, drebuļi ar augstu temperatūras līknes diapazonu (no rīta 37 ° C, vakarā 39-40 ° C), aknu palielināšanās, sāpes palpācijā, hiperleukocitoze.

Diagnostika un diferenciāldiagnostika obstruktīvas dzelte.
Pamatojoties uz vispārējiem klīniskajiem pētījumiem (palpāciju, perkusiju un auskultāciju) un vēstures lietošanu, ir ļoti grūti noteikt pareizo audzēju. Klīniskās pazīmes, piemēram, sāpes vēderā, svara zudums, apetītes zudums, var palīdzēt aizdomām par audzēju zhelku stadijā, bet tās nav specifiskas, un pat kombinācijā ar dažu laboratorijas indikatoru izmaiņām (anēmija, samazināts albumīns, paaugstināts ESR) neļauj pareiza diagnoze.
DIAGNOSTIKA
Aizkuņģa dziedzera orgānu diagnostika pēdējo desmitgažu laikā ir ievērojami uzlabojusies. Tas galvenokārt ir saistīts ar plaši izplatītu intraskopisko izmeklēšanas metožu ieviešanu: ultrasonogrāfiju, fibrogastroduodenoskopiju, aprēķinātu un magnētisko rezonansi, lai gan nav pilnīgas apmierinātības ar esošajām diagnostikas metodēm. Tādēļ tiek turpināta jaunu pētījumu metožu meklēšana, iepriekš zināmu metožu racionāla kombinācija, jauni diagnostikas algoritmi, veco diagnostikas metožu uzlabošana: no neinvazīvām līdz invazīvām, no skrīninga metodēm līdz ļoti specializētām metodēm.
Pirmkārt, aizkuņģa dziedzera vēža diagnosticē pareizi norāda Ultraskaņas skrīninga metodi, kuras vērtību ir grūti pārvērtēt. Pēdējo 15-20 gadu laikā šis pētījums ir kļuvis par jebkura diagnostikas algoritma sākumpunktu. Tas pārsteidz ar tās vienkāršību, neinvazivitāti, iespēju iegūt vairākas sekcijas, pilnīgu pacienta drošību. Mūsdienīgas ierīces, kas balstītas uz pelēkās skalas principu, ļauj 95% gadījumu diagnosticēt aizkuņģa dziedzera audzējus. Bet ultrasonogrāfijai ir trūkums: jo mazāks audzējs, jo mazāk jutīga šī diagnostikas metode. Audzēji, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm, un metastāzes, kas ir mazākas par 1 cm, ir vāji vizualizēti. Tās spējas ir ierobežotas arī ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu un recidīvu diagnosticēšanai.
Nosakot audzēja galvenās un netiešās echogrāfiskās pazīmes, tiek konstatēta audzēja ultraskaņas diagnostika. Visbiežāk aizkuņģa dziedzera galva palielinās lokāli, ja ir nevienmērīga heterogēna struktūra un zema echogenitāte. No papildu pazīmēm visbiežāk tiek konstatēta žults hipertensija, retāk - Wirsung kanāla paplašināšanās, un vēl retāk duodenostāze. Balstoties uz intrahepatisko un extrahepātisko žultsvadu diametra pieaugumu, var netieši novērtēt bloka cēloni un atrašanās vietu. Ja ultrasonogrāfijā holedocholithiasis nav apstiprināts, tad gados vecākiem pacientiem tas gandrīz noteikti norāda uz pankreatoduodenālās zonas audzēju.
Pēdējos gados ir parādījusies jauna endoskopiskās ultraskaņas ierīču paaudze, kas ļauj to veikt, ievietojot sensorus divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā un pat choledoch un Wirsung kanāla lūmenā fibrogastroduodenoskopijas laikā vai vēdera dobumā laparoskopijas laikā vai laparotomijas laikā augšējās smadzeņu lūmenā. un portāla vēnu.
Endoskopisko ultraskaņu veic ar vienu ierīci, kas apvieno ultraskaņas sensoru un optiskās šķiedras optiku; apkārtējo orgānu, asinsvadu un limfmezglu audus pārbauda no kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, choledochus un Wirsung kanāla lūmena 80 mm rādiusā. Endoskopiskā ultraskaņa pienācīgi demonstrē žults obstrukcijas veidu, lokalizāciju un smagumu. Tā ir visprecīzākā metode mazo audzēju noteikšanai; metode ļauj noteikt audzēja augšanu portāla vēnā un noteikt tā resektējamību. Intraductal echography ļauj diagnosticēt "vēzi in situ", lai nošķirtu audzēju un virsungolithiasis, lai noteiktu akmeņu stāvokli kanālā un to lielumu. Intraoperatīvā ultraskaņa nodrošina iespēju novērtēt audzēju tūlīt pēc aizkuņģa dziedzera iedarbības, lai veiktu mērķtiecīgu punkciju vai biopsiju.
Tomēr ultraskaņas pētījumos ir viens kopīgs trūkums - zema informativitāte ar zarnu pneimatizāciju vai priekšējā vēdera sienas audu emfizēma.
LABORATORIJAS DIAGNOSTIKAS METODES
Ir nekavējoties jāuzsver, ka laboratorijas diagnoze ir obligāta, bet nav izšķiroša pankreatoduodenālās vēža atpazīšanai. Tas attiecas uz dzelte diferenciāldiagnozi, aknu funkcionālā stāvokļa noteikšanu, bet neļauj noteikt lokālu diagnozi.
Bioķīmisko paraugu kompleksā vissvarīgākais ir pētījums par pigmentu metabolismu, pamatojoties uz bilirubīna līmeņa noteikšanu asinīs. Gan audzēja, gan citas ģenēzes obstruktīvai dzeltei raksturīga hiperbilirubinēmija līdz 150–200–300 µmol / l (un dažreiz augstāka), galvenokārt bilirubīna tiešās frakcijas dēļ, t.i. saistīta ar glikuronskābi. Bet ar ilgstošām - vairāk nekā 1-1,5 mēnešiem - un intensīvu dzelte sakarā ar deģeneratīvām izmaiņām aknu šūnās, var palielināties arī netiešais bilirubīns. Bilirubīna (urobilīna) definīcija urīnā un izkārnījumos (stercobilin) ​​diagnosticēšanai ir maza nozīme.
Diezgan precīza metode aknu parenhīmas stāvokļa noteikšanai ir seruma transferāzes aktivitātes (ACT, ALT), sārmainās fosfatāzes, gammaglutamīna transpeptidāzes un laktāta dehidrogenāzes noteikšana. Akūtā hepatīta diferenciāldiagnozei aprēķina De Rytis koeficientu (AST / ALT attiecība), kura samazinājums zem 1,0 ir raksturīgs vīrusu hepatītam. Ar obstruktīvu dzelti atzīmēts, ka GGTP aktivitāte visvairāk palielinās - par 20 reizēm, vismazāk - LDH aktivitāte - par 1,5 reizēm, un AP aktivitāte ievērojami palielinās.
Obligātā laboratoriskā diagnoze ir cukura līmeņa noteikšana asinīs. Tas var netieši norādīt uz endokrīnās aizkuņģa dziedzera mazspēju, kas dažkārt ir pievienots audzēja procesam, kurā var būt tendence attīstīt mērenu anēmiju un paaugstināties ESR.

SEROLOĢISKĀ DIAGNOSTIKA pamatojas uz audzēja marķieru pētījumiem, kas pēc literatūras datiem visbiežāk izmanto ogļhidrātu antigēnu CA 19-9, šīs metodes jutīgums aizkuņģa dziedzera vēzī sasniedz 95%, specifiskums 87%. Diagnozēšanā un dinamiskā novērošanā izmanto arī antigēnu CA 242 un vēža embriju antigēnu - CEA. Līmenis un CA 19-9 un C 242 ir vienādi atkarīgi no slimības stadijas (no audzēja lieluma). Oncomarkers var izmantot visos ārstēšanas posmos: skrīningā, diagnostikā, prognozēšanas noteikšanā un uzraudzībā. No otras puses! Ievērojamu ietekmi uz, piemēram, CA 19-9 līmeni ietekmē piesātināta dzelte, jo tā metabolisms aknās samazinās.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA ir neaizstājama diagnostikas metode, jo īpaši, ja ir aizdomas par krūtsgala un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vēzi. Zarnu izmeklēšana, izmantojot duodonoskopu, ļauj nekavējoties noteikt precīzu Vater knābis vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vēzi, implantēt audzēja biopsiju un morfoloģisko izmeklēšanu. Aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā var noteikt netiešas audzēja pazīmes - žults trūkums zarnu lūmenā, deformācija un / vai zarnu sienas infiltrācija; un tiešas audzēja pazīmes - zarnu sieniņu dīgšana un čūlas. Dažos gadījumos ar FGD. iespējama tūlītēja obstruktīvas dzelte izskaušana vai nu ar audzēja ierosināšanu, vai ar endoskopisko suprapapilāru choledochoduodenostomy. Tomēr mazajiem aizkuņģa dziedzera audzējiem un choledochus audzējiem FGDS visbiežāk nesniedz nozīmīgu informāciju.

CITOLOĢISKĀ PĒTNIECĪBA divpadsmitpirkstu zarnas saturs, žults un aizkuņģa dziedzera sula dažkārt var pārbaudīt diagnozi, bet žults savākšana un aizkuņģa dziedzera sula ir saistīta ar ievērojamām tehniskām grūtībām.

DATORU TOMOGRĀFIJA ir ļoti jutīga un specifiska metode pankreatoduodenālās vēža diagnosticēšanai. Taču šī pētījuma metode ir ieteicama tikai pēc ultraskaņas un FGS stingriem norādījumiem.
Sagatavošana CT skenēšanai tiek papildināta ar kontrastējošu kuņģa-zarnu traktu un tajā pašā laikā intravenozi ievadot 40,0-76% urogrāfu. Galvenais CT skenējums - audzēja procesa pazīmes aizkuņģa dziedzeris ir:
dziedzera izmēra pieaugums; tās audu blīvuma fokusa izmaiņas; kontūru raupjums, dziedzera distālās daļas atrofija; choledochus un Wirsung kanāla obstrukcijas pazīmes; parapancreatisku un intraorganisku tauku slāņu trūkums; reģionālo limfmezglu palielināšanās.
Rentgenstaru skaitļošanas tomogrāfija ļauj vizualizēt 2 cm vai lielāku diametru audzējus un vienādu izmēru metastāzes aknās. Runājot par audzēja augšanas un hroniska pankreatīta diferenciāldiagnozi, jāatzīmē, ka pankreatītu raksturo visa (vai gandrīz visu) dziedzeru neomogēna struktūra, kuras blīvums var sasniegt 30-50 Hounsfield vienības, vienāds dziedzera tilpuma pieaugums, retāk - tās audu atrofija. Hroniska pankreatīta īpašais simptoms ir daudzu mazu kalcifikāciju atklāšana parenhīzā un galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā, kā arī mazo pseudocītu klātbūtne.
CT var veikt kā aizkuņģa dziedzera stāvokļa novērošanas metodi pēc ķirurģiskas iejaukšanās stāvošām notekām Wirsum kanālā: Būtisks pozitīvs CG aspekts ir spēja pārbaudīt dziedzeri un retroperitonālo telpu, pat ar lielu zarnu pneimatizāciju, un negatīvs pacienta svara pētījumos, Tas samazina metodes izšķirtspēju.

Magnētiskā rezonanse TOMOGRĀFIJA balstās uz informācijas iegūšanu, pamatojoties uz kodolmagnētiskās rezonanses ietekmi, ar magnētiskā lauka gradienta izmaiņām ar turpmāku rezultātu apstrādi datorā. MRI ļauj novērtēt ne tikai aizkuņģa dziedzera stāvokli, bet arī apkārtējos orgānus un mīkstos audus, kurus parasti ir grūti piekļūt: retroperitonālo audu, limfmezglu, asinsvadu, hepatoduodenālās saišu elementus. Īpaši jāatzīmē, ka saskaņā ar demsitometrisko (telehistoloģisko) attēlu ir iespējams precīzi noteikt audzēja, piemēram, adenokarcinomas, morfoloģisko diagnozi. Šī metode ir ļoti laba un daudzsološa attiecībā uz diferenciālo diagnozi starp audzējiem, aizkuņģa dziedzera cistām un hronisku pankreatītu. Ar MRI jūs varat iegūt aizkuņģa dziedzera šķēlītes attēlu gan horizontālā, gan frontālā un vertikālā plaknē un dažādos aksiālos projekcijās. Tajā pašā laikā dažu svešķermeņu klātbūtne pētāmajā apgabalā, piemēram, šūšanas šuve pēc audu šujmašīnu uzklāšanas, rada būtiskus traucējumus, un tas traucē testēšanas struktūras vizualizācijai.

X-RAY KONTRASTA METODES ietver virkni pētījumu, kuru mērķis ir noskaidrot patoloģiskā procesa raksturu un tā lokalizāciju, un ir zināms, ka obstruktīvā dzelte un kādu laiku pēc tās izvadīšanas aknu ekskrēcijas funkcija cieš. Tāpēc tādas metodes kā infūzijas un mutes holegrāfija (ti, ekskrēcijas metodes) šajā periodā nav informatīvas.
Relaksācijas duodenogrāfija ietver zarnu pētījumus pēc atropīna vai aerona lietošanas, kad sīkāka informācija par gļotādas un zarnu kontūras reljefu liecina par dziedzera galvas audzēja, Vatera sprauslas un paša zarnas klātbūtni. Audzēja rentgena pazīmes ir:
pakavu divpadsmitpirkstu zarnas sašaurināšanās vai paplašināšanās;
mainīt tā lūmenu, kuņģa pārvietošanos;
šķērsvirziena resnās zarnas saspiešana.
Nav nekādu izmaiņu divpadsmitdaļdaļā, kas liecina par nepieciešamību veikt turpmākus meklējumus. Duodenogrāfijas indikācijas šobrīd ir diezgan šauras - divpadsmitpirkstu zarnas stenozes klīnika.
Ārkārtīgi svarīga un informatīva diagnostikas metode ir atgriezeniska holangiopankreatogrāfija, kuras izmantošana klīniskajā praksē ir ievērojami paplašinājusi aizkuņģa dziedzera vēža diagnosticēšanas iespējas. Šajā gadījumā ir ieteicams selektīvi kontrastēt ar plūsmu, kas nepieciešama informācijas iegūšanai. Ar RPGH ir iespējams identificēt Wirsung kanāla un choledochus bojājuma distālo robežu; taču šī manipulācija var būt sarežģīta akūta pankreatīta dēļ, un tā jāveic saskaņā ar stingrām norādēm.
Transkutānai transheātiskai holecistoloģijai (holangio) ir tādi paši mērķi; ka RPHG, bet tajā pašā laikā kontrastēja "žults koku tuvāko daļu. Ar ko hCGH var spriest par intrahepatisko žultsvadu stāvokli, un ar mehānisku dzelti šo pētījumu var pabeigt, iztukšojot kanālus. Divi hCGH punkti - žults koka drenāža un tā kontrastējošais - var būt veic dažādos laikos, un kontrastu (fistulogrāfija) var veikt pēc dzelte vai, piemēram, pēc laparoskopiskas holecistostomijas.
Choledoch stump forma; tā „lūzuma” līmenis, tā garums, kā arī izmaiņas intrahepatiskajos kanālos kombinācijā ar citām diagnostikas metodēm ļauj precīzi noteikt choledochus gala daļas aizsprostojuma cēloni. Pēc fistulogrāfijas var attīstīties vai stiprināt holangītu, tāpēc ir ieteicams veikt tieši ķirurģiskās iejaukšanās priekšvakarā.

RADIO IZMEKLĒŠANAS PĒTNIECĪBA (SCENTIGRAFIJA) ir saistīta ar radiofarmaceitisko preparātu intravenozo ievadīšanu, lai iegūtu aizkuņģa dziedzera attēlu diferenciālai diagnozei starp iekaisuma, labdabīgiem un ļaundabīgiem slimībām, kā arī aknu metastāzēm. tiek veikta aknu un aizkuņģa dziedzera skenēšana ar diviem izotopiem un aknu attēla “atņemšana” vai Se-metionīna scintigrāfija, vai scintigrāfija uz gamma kameras. Šo diagnostikas metodi parasti raksturo ļoti liela radiācijas slodze uz ķermeni, kas ir salīdzināma ar pusgada vai gada pieļaujamo maksimālo ātrumu un jo īpaši uz aizkuņģa dziedzeri. Ņemot vērā būtiskās grūtības skenēšanas un scintigramu interpretēšanā, šī metode. Diagnostika nevar būt atsauce. Turklāt S-metionīns pašlaik netiek ražots nozarē. Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, tas nebija plaši izplatīts un ir interesants tikai no vēsturiskā viedokļa.

ANGIOGRĀFIJA papildina pētījumu kompleksu, lai identificētu arteriālo kuģu arhitektoniku, jo īpaši to patoloģisko atrašanās vietu, lai noteiktu audzēja attiecības ar lielām vēnām, jo ​​īpaši augstāku mezentēriju un portālu. Šim nolūkam var veikt celiakiju un meenerikogrāfiju, tiešu un netiešu splenoportogrāfiju. Angiogrāfijas diagnostiskā vērtība ir tieši atkarīga no audzēja lieluma. Tātad, ar audzēja izmēru līdz 5 cm diametrā, tā informācijas saturs bija 55% un mazāks par 2 cm diametrā - tikai 14%. Tā ir sarežģīta diagnostikas metode.

BIOPSY ultraskaņas un CT kontrolē ļauj pārbaudīt slimību un precīzi saskaņot ķirurģisko taktiku. Bet, ņemot vērā nelielu daudzumu audzēja no materiāla, grūtības rodas pētot biopsijas materiālu. Superthin Chiba adatu izmantošana perkutānai biopsijai nedaudz uzlabo situāciju. Varbūt aizkuņģa dziedzera audzēja biopsija un fiboduodenoskopa ķirurģiskais kanāls. Punktu komplikācija var būt akūts pankreatīts.

LAPAROSCOPY var sasniegt gan diagnostikas, gan terapeitiskos mērķus. Aknu, žultspūšļa, hepatoduodenālās saišu, tiešas aizkuņģa dziedzera pārbaudes, ascīta šķidruma, histoloģiskās izmeklēšanas materiāla pārbaude - tas ir nepilnīgs diagnostisko pasākumu saraksts, lai noteiktu lokālo un morfoloģisko diagnozi. Un tehniskā iespēja noteikt laparoskopisku holecistostomiju ļauj novērst žults hipertensiju un tādējādi novērst šādu briesmīgu komplikāciju kā aknu mazspēju. Taču šī invazīvā diagnostikas metode ir ierobežota pēc iepriekšējām ķirurģiskām iejaukšanās vēdera orgāniem, un daži pacienti nevar pieļaut pneimoperitonaumu lietošanu.

Intraoperatīvā holodohoze ir neaizstājams pētījums ar choledoch vēzi, tam ir izšķiroša nozīme diferenciāldiagnozē starp labdabīgiem un ļaundabīgiem choledoch audzējiem, jo ​​tā ļauj biopsiju un holedoholītiju. Kaut arī tā Holding un pagarina darbības laiku, tas atmaksājas ar skaidru diagnozi un skaidru ķirurģiskās taktikas izvēli.
Diagnostikas pētījumu kompleksa izvēle ir atkarīga no medicīnas iestādes aprīkojuma. Tajā pašā laikā ir jāuzsver, ka, lai gan visas diagnostikas metodes būtu jāizvērtē pēc "rentabilitātes" kritērija, vienmēr jācenšas iegūt vispusīgāko informāciju par patoloģiskā procesa būtību. Mēs uzskatām, ka šāds algoritms veicina to.

Pirmsoperācijas sagatavošana
Pirmsoperācijas sagatavošana jāsāk tūlīt pēc diagnozes un obstruktīvas dzelte. Metodes, darbības jomu un sagatavošanās laiku nosaka slimības veids. Tās galvenie mērķi ir novērst pēc iespējas vairāk dzelte, izsīkumu, intoksikācijas samazināšanos, dažādu homeostāzes pārmaiņu normalizāciju un galu galā pēcoperācijas komplikāciju profilaksi.
Pat paliatīvās ķirurģiskās iejaukšanās pacientiem ar lankreatoduodenālās vēzi ir saistīti ar augstu operacionālā riska pakāpi, un obstruktīvā dzelte bieži vien ir galvenā neatkarīgā slimība. Tāpēc tās likvidēšana ir jāapsver tādos pašos steidzamos pasākumos kā akūta zarnu trakta nepieciešamība vai nieru kolikas aizturēšana.
Infūzijas terapijas un ārstniecības principi ir samērā standarti un labi zināmi, tomēr ir jāuzsver, ka tas dod labumu tikai pret žults sistēmas izkraušanu - vadošo pirmsoperācijas sagatavošanas saiti. Pamatapstrāde ietver:
5-10% glikozes šķīduma intravenoza ievadīšana līdz 1,5 litriem dienā, kā enerģijas substrāts, lai atjaunotu glikogēna rezervi aknās, lai uzlabotu aknu detoksikācijas funkciju;
olbaltumvielu un aminoskābju maisījumu, sāls un poliona šķīdumu, plazmas, albumīna, proteīna, hepatosterila, vamīna, reopoliglukīna intravenoza ievadīšana, lai atjaunotu aknu funkciju traucējumus;
"B" grupas vitamīnu, taukos šķīstošu vitamīnu - A, K, D, E - iecelšanu, kas nav absorbēti no zarnu lūmena, jo tajā nav žults;
„aknu aizsardzības” zāļu - metionīna, lipokaīna, vitohepat uc - receptes, kas uzlabo asinsriti aknās un aknu audu reģenerāciju;
trentāla, pentoksofelīna un aktovegīna iecelšana, lai uzlabotu redox procesoru un hepatocītos;
Essentiale iecelšana par būtisku aminoskābju un fosfolipīdu avotu;
Vicasola - provitamīna "K" iecelšana, lai palielinātu protrombīna sintēzi un novērstu holēmisko asiņošanu;
glutamīnskābes ievadīšana, kas saistās ar amonjaku un noņem to caur nierēm, lai novērstu aknu mazspēju, L-arginīns;
antibiotikas strutainam holangītam (rifaksimīns, vankamicīns, eritromicīns, metronidozons);
aminoglikozīdi (neomicīns, monomitsi) ir kontrindicēti nefrotoksiskas iedarbības dēļ.

Žults sistēmas dekompresija. Pašlaik plaši atzīts vairāku ķirurgu vidū divfāzu metode obstruktīvas dzelte sindroma ārstēšanai, kas sarežģī pankreatoduodenālās zonas audzēju gaitu. Pirmā posma galvenais uzdevums ir dzelte. Minimāli invazīvu metožu ieviešana žults hipertensijas atvieglošanai klīniskajā praksē ļauj sagatavot pacientus ķirurģiskai iejaukšanai ar minimālu traumu. Šādas žults sistēmas „izkraušanas” metodes ir laparoskopiska un perkutāna holecistostomija, perkutāna hepatocholangiostoma, endoskopiskā papilfosterotomija un choledochus stentēšana.
Jebkuras no šīm metodēm izvēli galvenokārt nosaka žults trakta obstrukcijas līmenis, medicīnas iestādes aprīkojums, kvalificēta personāla pieejamība, pacienta stāvoklis un procesa vispārināšanas pazīmes vai ascīts. Pietiek, lai precīzi noteiktu žults koka bloka līmeni vairumā gadījumu ļauj veikt ultraskaņu. Tās dati ir sākumpunkts, lai noteiktu iespējamo žults sistēmas dekompresijas metodi.
Ja šķēršļi atrodas Vateri sprauslas līmenī, lai to pārbaudītu, tie izmanto fibroduodenoskopiju, apstiprinot audzēja bojājumu, tiek veikta suprapapilārā choledochoduodenostomy. Visbiežāk pēc šīs manipulācijas žults sāk plūst zarnās. Ja audzējs izplatās uz kopējās žults kanāla intraduodenālās daļas, žults plūsma netiek atjaunota. Šādos gadījumos pēc ERCP veikšanas ieteicams izmantot choledoch stenting. Endoskopisko dekompresijas metodi audzēja obstrukcijas zonas stentēšanas veidā var mēģināt arī pie tuvākiem bloku līmeņiem. Kā veids, kā atjaunot žults dabisko pāreju, ja to var veikt, retrospektīva stentēšana ir alternatīva ķirurģijai pacientiem ar augstu operacionālo risku un / vai audzēja procesa vispārināšanas pazīmēm.
Ar ultraskaņas bloka pazīmēm aizkuņģa dziedzera galvas līmenī un palielinātas žultspūšļa klātbūtnē visbiežāk ir iespējams veikt vai nu laparoskopisku, vai perkutānu transheimatisku holecistostomiju ultraskaņas kontrolē. Ja mēs salīdzinām šīs metodes attiecībā uz to potenciālu, anestēzijas dziļumu, spēju iztukšot žultspūšļus, kad tas neizvirzās no piekrastes loka malas, ja pēc iepriekšējām operācijām augšējo vēdera dobuma orgānos ir saķeres, tad ieteicams. Grūtības, īstenojot PCE ar ultraskaņu, var rasties, ja "gultas" izmērs ir mazs; žultspūšļa vai vāja vizualizācija.
Perkutāno hepatocholangiostomiju veic pie žultsceļa proksimālā bloka, kad audzējs izplatās uz hepaticocholedochus vai bifurkācijas vai lobārajiem kanāliem, kā arī bojājuma distālā līmenī gadījumos, kad žultspūšļa ir "atvienots" vai pēc iepriekšējās holecistektomijas. Šī manipulācija tiek veikta ultraskaņas vai rentgenstaru televīzijas vadībā, un to var veikt ārējās vai ārējās iekšējās drenāžas veidā. Pēdējā gadījumā drenāža, ja tā ir veiksmīga, tiek veikta caur šķērsgriezuma zonu distālo žults ceļu vai divpadsmitpirkstu zarnā, un tādējādi tiek atjaunota žults dabiskā pāreja. Pēc ārējas iekšējās drenāžas pacientiem ar audzēja vispārināšanas pazīmēm var veikt antegrādējošu endobiliarālo protezēšanu, kas atbrīvos pacientu no līdzīgas iedarbības, bet daudz traumatiskāka atvērta iejaukšanās.
Protams, ķirurģiskā holecistostomija un biliodigestīvo anastomožu veidošanās nav izslēgta no žults hipertensijas eliminācijas arsenālā. Bet jebkurā gadījumā ir jācenšas panākt vismazāk traumatisku iejaukšanos, paturot prātā, ka tai vajadzētu būt drošai, nepalielināt gaidāmās operācijas risku, nevis novest pie līmēšanas procesa, un vissvarīgāk - ātri likvidēt endotoksēmiju.
Žults atkārtotu infūziju vēlams veikt divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā caur plānu zondi. Pirmo reizi, divas vai trīs dienas pēc izkraušanas, žults ir toksisks tā augstā amonjaka satura dēļ, un šajās dienās tā atgriešanās kuņģa-zarnu traktā nav piemērota. Žults plūsmas ātrums dienā ir parasti no 0,5 līdz 1,5 litriem, bet bieži pēc dekompresijas tas var sasniegt 2-3 litrus. Visu izdalīto žulti jāievada zarnā, lai novērstu Acholia! Tikai ar kategorisku atteikumu veikt plāno zondi divpadsmitpirkstu zarnā var ļaut dzert žulti, aizsargājot kuņģa gļotādu ar apvalku saturošiem preparātiem.
Efferent terapija ir viens no pirmsoperācijas sagatavošanas elementiem, "saskaņā ar literatūras datiem, tās lietošana tiek uzskatīta par pierādītu 30-40% pacientu, kuriem jau ir otrā līmeņa hepatocerebrālā nepietiekamība hemodinamiskās stabilizācijas apstākļos un nieru ekskrēcijas funkcijas saglabāšanai:
hiperbilirubinēmija, 150 μmol / l un vairāk;
laboratorijas rādītāji - ACT un ALT palielināšanās par 4 vai vairāk reizes, sārmainās fosfatāzes palielināšanās par 5 vai vairāk reizes, vidējā svara molekulu pieaugums par 2 vai vairāk reizes.
Kā pirmsoperācijas preparāts tiek veikta plazmaferēze - 2-4 sesijas ar 2-3 dienu intervālu un plazmas eliminācijas tilpums vienā sesijā nepārsniedz 500-800 ml. Ar izteiktu holestāzi tiek izmantota plazmas apmaiņas metode:
1 sesijai - 40% no cirkulējošās plazmas tilpuma;
2 sesijām - līdz 70% no cirkulējošās plazmas tilpuma;
3 sesijām - vairāk nekā 70% no cirkulējošās plazmas tilpuma;
4 sesijām -100% no cirkulējošās plazmas tilpuma kombinācijā ar plazmas sorbciju uz šķiedru sorbentiem.
Smagākos ārkārtas gadījumos, piemēram, akūtā holangīta gadījumā, kad nepieciešama steidzama sagatavošana, apstrāde tiek veikta tieši operācijas priekšvakarā. Šādos gadījumos ir ieteicama viena hemosorbcijas sesija, kas efektīvāk likvidē metabolītus. Atkārtota hemosorbcija izraisa asins šūnu bojājumus un proteīnu substrātu iznīcināšanu, līdz operācijas laikā rodas asiņošanas draudi.
Šīs detoksikācijas metodes var veikt pēcoperācijas periodā ar progresējošu aknu mazspēju, strutainu holangītu, smagu pankreatītu un plašu pēcoperācijas brūces dzīšanu.
Vispārēja kontrindikācija efferenta terapijai ir hemorāģiskais sindroms un pacienta agonālais stāvoklis.

Enterosorbcija Ķermeņa ekstrakorporālās detoksikācijas metodes ierobežo ar to saistīto iekārtu zināmie trūkumi un augstās izmaksas. Ir gandrīz nekādas kontrindikācijas enterosorbcijai, izņemot kuņģa-zarnu trakta parēzi. Tā kukuļ vienkāršību un augstu toksisko metabolītu klīrensu. Saskaņā ar literatūru 2-3 dienu enterosorbcija ir vienāda ar 1 hemosorbcijas sesiju. Lietošana enterosorbcijas medikamentiem ir lēta un pieejama. Tie ietver oglekļa savienojumus - karbolus, pūķus, polipeptus, silīcija organiskos savienojumus - aerosilu, savienojumus, kuru pamatā ir polivinilpirolidons - enterosorb, enterodez; Polysorb dienas deva ir 80-100 kubikcentimetri. Enterosorbcija būtiski samazina bilirubīna, kreatinīna, vidēja molekulmasa peptīdu līmeni.

Ķirurģiskās ārstēšanas ilguma izvēli nosaka klīniskie un laboratoriskie kritēriji, galvenokārt pigmenta vielmaiņas rādītāju stabilizācija, endotoksēmijas ietekmes samazināšanās, kā arī apetītes un miega uzlabošanās. Aptuvenais pirmsoperācijas sagatavošanas periods ir 2-3 nedēļas no ārstēšanas uzsākšanas brīža. Samazinājums, kā arī šī perioda saīsināšana var negatīvi ietekmēt ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus.

Ķirurģiska ārstēšana.
Tūlītējai piekļuvei jānodrošina minimāla trauma, optimāls žults trakta apskats un apkārtējo orgānu manipulācijas iespēja. Pēc mūsu domām, šīs prasības atbilst vidējā laparotomija no xiphoid procesa un 5-6 cm zem nabas.
Ar choledocholithiasis sarežģītais žultsakmeņi, akmeņu noņemšana no choledochus var būt ļoti grūti, tāpat kā pati holecystectomy. Operācijas pabeigšanas iespējas var būt šādas:
holktsistodistavnye anastomoses;
supraduodenālā choledochopitomy;
choledochoduodenostomy;
transduodenālā papilusfineterotomija;
žultsvadu ārējā drenāža.

Visbiežāk anastomozes uzlikšana uz trakta traucējumiem:
rekonstruktīvā operācija ar žultsvadiem;
caurplūdes (savstarpēji aizvietojama) transhepatiskā drenāža;
Volcker drenāža.

Operācijas pabeigšana - tikai pilnīga žults un asins noplūdes neesamība.

Ārstējot pankreatoduodenālās zonas orgānu vēzi, ir nepieciešams atrisināt gan tīri onkoloģiskas, gan specifiskas problēmas, kas saistītas ar šo audzēja lokalizāciju. Līdz šim šo vietu vēža galvenā ārstēšana ir ķirurģiska, un ķirurģiskās metodes izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem:
primārā audzēja lokalizācija;
audzēja procesa izplatība;
histoloģiskā struktūra, augšanas forma un audzēja diferenciācijas pakāpe;
operacionālā riska pakāpe atkarībā no dažādu orgānu un sistēmu darbības traucējumiem, ko izraisa audzēja process, dzelte, blakusslimības, vecums un citi faktori;
aizkuņģa dziedzera disfunkcijas pakāpe pēc operācijas;
dzīves ilgums pēc operācijas.

1. Ļoti svarīgi ir audzēja lokalizācija pankreatoduodenālās zonas orgānu vēzī, lielā mērā nosakot rezekcijas biežumu (no 45% galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzī līdz 8-13% citās vēža vietās).
2. Audzēja izplatība, kā arī procesa lokalizācija ietekmē ne tikai rezekcijas biežumu, bet arī paliatīvās rokasgrāmatas metodes izvēli. Vietējo audzēja izplatīšanos ārpus aizkuņģa dziedzera (izņemot dīgtspēju divpadsmitpirkstu zarnā un distālajā departamentā choledochus) var uzskatīt par kontrindikāciju radikālai ķirurģijai. Dziedzera āķa formas bojājums parasti izslēdz rezekciju. Tuvās metastāzes vai metastāzes proksimālās hepatoduodenālās saites, portāla vai zemākas vena cava limfmezglos, šķērseniskā resnās zarnas vai aorta mezentery ir kontrindikācija radikālai ķirurģijai. Darbības veida izvēli ietekmē pacienta vispārējais stāvoklis. Vecāka gadagājuma pacientu vecums, ilgstoša dzelte, smagas blakusslimības, īpaši sirds un asinsvadu, plaušu, diabēta un aptaukošanās, ir kontrindicētas radikālai ķirurģijai. No visām uzskaitītajām vispārējām kontrindikācijām radikālām operācijām dzelte ieņem vadošo vietu. Pacienta stāvokļa smagums palielinās proporcionāli dzelte pakāpes un smaguma pakāpei, kas jāņem vērā, izvēloties darbības metodi.
3. Aizkuņģa dziedzera galvas vēža radikāla darbība, lielā divpadsmitpirkstu zarnas papilla un distālā kopējā žultsvada vadība ir jāuzskata par gastropancreatoduodenālās rezekciju un aizkuņģa dziedzera vēža vēzi - pilnīgu pankreathectomy. t.i. operācijas vienmēr ir saistītas ar augstu iekšējo un postoperatīvo komplikāciju rašanās risku, kā arī dziedzera sekrēcijas un endokrīno funkciju pārkāpumu. Aizkuņģa dziedzera funkciju kompensācijas jautājumi ir ļoti sarežģīti, tāpēc šie faktori ir jāņem vērā, izvēloties darbības metodi gan attiecībā uz tā apjomu, gan attiecībā uz pārējās aizkuņģa dziedzera iekļaušanu gremošanas procesā. Žultspūšļa vēža darbības metodes izvēle ir atkarīga arī no audzēja procesa izplatības un pacienta vispārējā stāvokļa, t.i. no vispārējām kontrindikācijām.
4. Parastā holeciocectomy var uzskatīt par diezgan radikālu tikai vēža gadījumā, kas pēc nejaušas atklātas pēc ķirurģiskas operācijas tika konstatēts attālās žultspūšļa histoloģiskajā izmeklēšanā. Ja operācija var makroskopiski diagnosticēt žultspūšļa audzēju, tad tā jau ir jāpapildina ar žultspūšļa gultas noņemšanu. Kad audzējs nonāk serozā urīnpūšļa apvalkā, operācija jāpapildina ar blakus esošā aknu audu ķīļa rezekciju. Ja lokalizēts ārpusdzemdes žultsvadu tuvējais vēzis, kanāla rezekcija var būt vienīgā radikālā operācija (daži attālumi ir ne mazāk kā 1 cm no audzēja malas), likvidējot limfātisko aparātu hepatoduodenālās saišu reģionā un anastomozi starp aknu kanālu un kuņģa-zarnu traktu.
5. Saskaņā ar dažu autoru domām, lielākās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēža gadījumā, ja audzējs nav pārsniedzis orgāna robežas, var veikt transduodenālo papillektomiju vai vienu no paplašinātās papilektomijas variantiem. Un divpadsmitpirkstu zarnas vēža klātbūtne jau ir indikācija duodenektomijai.

Zemais rezekcijas procents, lielās tehniskās grūtības un radikālo operāciju augstais risks ir iemesls, kāpēc lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku paliatīvām intervencēm pankreatoduodenālās zonas orgānu vēža gadījumā, pat ja audzēju var noņemt. Turklāt paliatīvā ķirurģija noteiktā stadijā, pacienta augšanas forma un vecums bieži vien ir vienīgais iespējamais ķirurģiskās palīdzības veids.
Paliatīvajai ķirurģijai ir šādi mērķi:
dzelte;
uzlabojot zarnu saturu;
iekļaušana žults un aizkuņģa dziedzera sulas gremošanas procesā;
sāpju mazināšana.
Vissvarīgākā loma šeit ir nošķiršana starp biliodigastrisko anastomožu veidiem. Tomēr, ja audzējs atrodas proksimālajā žultsvadā, pat šāda operācija ne vienmēr ir iespējama, un šādās situācijās ir nepieciešams izmantot ārējo žults likvidēšanu vai galveno žultsvadu atkārtotu rekonstrukciju dažādu tipu kanalizācijā.
Medicīnas tehnoloģiju attīstības straujā attīstība pēdējos gados ir novedusi pie jauna veida paliatīvās ķirurģiskas operācijas pankreatoduodenālās zonas orgānu vēža gadījumā: endoskopiskā papilfosterotomija galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas, distālās kopējās žultsvadas un aizkuņģa dziedzera vēzim; Rentgenstaru endobiliarās iejaukšanās proksimālās extrahepātisko žultsvadu vēzī. Pēdējos gados eksperimentos tika izstrādāta aizkuņģa dziedzera audzēju kriodestrukcijas metode, un to izmantoja praktiskajā medicīnā. Audzēja kriodestrukcija var mazināt sāpes, kā arī izraisa audzēja šūnu devitalizāciju. Iespējams, ka laika gaitā aizkuņģa dziedzera audzēju kriodestrukcija var būt izvēles metode lokalizētiem audzējiem pacientiem ar smagām saslimšanām, ja gastropankreatoduodenālās rezekcijas vai pilnīgas aizkuņģa dziedzera ektomijas risks šķiet ārkārtīgi augsts.
Tomēr turpmākā darbības jomas paplašināšana, jauna veida operācijas meklēšana nevar būtiski ietekmēt pacientu dzīves ilgumu, pat šķietami pēc radikālām operācijām. Tāpēc zāļu un starojuma iedarbības mēģinājumi uz pankreatoduodenālās zonas audzējiem ir diezgan dabiski.

Pašlaik aizkuņģa dziedzera vēža ķīmijterapijas ārstēšana ir izstrādes stadijā un praktiskai lietošanai nevienu no ārstēšanas shēmām nevar ieteikt, lai gan, saskaņā ar dažu autoru teikto, mitomicīna C, streptozotocīna un 5-fluoruracila kombinācija ir visefektīvākā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā..

Tiek izstrādātas arī metodes un staru terapija. Neārstējamu aizkuņģa dziedzera vēža staru terapija mazina sāpes un 2,5 reizes pagarina pacientu dzīvi, salīdzinot ar paliatīvajām operācijām. Bet labākais staru terapijai ir iepriekš veiktas operācijas kombinācija ar biliodigastra anastomozes veidošanos, kam seko apstarošana līdz SOD 50-70 g. Saskaņā ar dažiem ārzemju autoriem kombinētā ārstēšana (radikāla ķirurģija + pēcoperācijas radiācijas terapija) ir plašāk jāizmanto aizkuņģa dziedzera vēža un lielas divpadsmitpirkstu zarnas papillas ārstēšanai.

Lai novērtētu pankreatoduodenālās zonas orgānu vēža ārstēšanas rezultātus, jābalstās uz daudziem faktoriem: audzēja lielumu, histoloģisko struktūru, anaplazijas pakāpi, iebrukuma dziļumu. Tādējādi žultspūšļa vēža gadījumā vissliktākie rezultāti ir vērojami, kad dīgtspēja serozisks urīnpūšļa segums ar audzēju, īpaši slikti diferencētos vēža veidos. Infiltrējoša audzēja augšana, tā zemā difūzā struktūra, kā arī metastāzes reģionālajos limfmezglos ievērojami pasliktina aizkuņģa dziedzera vēža prognozi.

Tādēļ viens no veidiem, kā uzlabot pankreatoduodenālās vēža ārstēšanas rezultātus, ir savlaicīga: novēlota ārstēšana ar medicīnisko aprūpi, ilgstoša novērošana pirms hospitalizācijas, jo slimības sākumposmā nav patognomonisku simptomu, attīstoties dzelte nepamatoti ilgu pacientu izmeklēšanu infekcijas slimnīcās.

Pašlaik 5 gadu ilga izdzīvošana pēc šķietami radikālām operācijām, saskaņā ar dažādiem autoriem, svārstās no 0 līdz 14% aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā un no 24 līdz 50% lielākās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzī. Vidējais žultspūšļa un extrahepātisko žultsvadu dzīves ilgums ir tikai mēneši.

Diagnostika un ārstēšana obstruktīvas dzelte

Dzelte ir simptomu komplekss, ko raksturo bilirubīna satura palielināšanās asinīs. Tās vadošā iezīme ir ādas toni un gļotādu izmaiņas. Tās var būt oranžas vai spilgtas citronu krāsas. Dzelte tiek novērota gan pieaugušajiem, gan jaundzimušajiem. Pirmajā dzīves nedēļā zīdaiņiem ir fizioloģiska izcelsme, jo tā attīstās augļa hemoglobīna masveida iznīcināšanas dēļ.

Viena no dzelte ir uzskatāma par mehānisku formu. Ņemot vērā žultsakmeņu slimību, to reģistrē 40% gadījumu, aknu un aizkuņģa dziedzera audzēji - 95%.

Iedarbības (oranža krāsa) cēlonis ir bilirubīna uzkrāšanās audos. To sintezē no hemoglobīna, kas tiek izvadīts no iznīcinātajām sarkano asins šūnām (pēdējās dzīvo apmēram 120 dienas).

Bilirubīnu, apvienojot to ar proteīniem, ar asinīm transportē uz hepatocītiem (aknu šūnām). Šajā posmā tai ir nesaistīta (brīva vai netieša) forma. Šeit tas saskaras ar glikuronskābi, kas ļauj to sagatavot izmantošanai, pēc tam tā nonāk tiešā formā un ar žulti izdalās zarnās. Ar izkārnījumiem bilirubīns izdalās sterilogenogēna veidā. Sakarā ar uzsūkšanos asinsritē tā daļēji izdalās ar urīnu, piešķirot tai tumši dzeltenu nokrāsu.

Kas ir obstruktīva dzelte?

Obstruktīva vai mehāniska dzelte ir sekas, kas saistītas ar žults aizplūšanu caur žults ceļu. Tas var būt audzēja veidošanās, cista, kalkulators un adhēzija, kas veidojas pēcoperācijas periodā. Ņemot vērā patoloģijas attīstības mehānismu, to sauc arī par extrahepātisku holestāzi.

Dzelzceļa smaguma pakāpe ir atkarīga no hiperbilirubinēmijas smaguma, kura pieauguma temps ir saistīts ar slimības cēloni. Tādējādi ar pilnīgu žults trakta obstrukciju dienas pieaugums var sasniegt 40 µmol / L. Ir šādas smaguma pakāpes:

• ja bilirubīna līmenis ir robežās no 50 līdz 85 µmol / l;
• mērens palielinājums līdz 170 µmol / l;
• smagi augstāki rādītāji.

Ādas ikteriskās iekrāsošanas smagums ir atkarīgs no bilirubīna koncentrācijas, kā arī no asins apgādes audos. Pirmkārt, sklēras krāsa mainās - tāpēc ārsts vispirms pārbauda gļotādas acis.

Obstruktīvas dzelte cēloņi

Visi dzelte var izraisīt mehānisku formu, kas var tikt iedalīta labdabīgā veidā, kas ar savlaicīgu ārstēšanu neizraisa neatgriezeniskas izmaiņas aknu un žultsceļu traktā, kā arī ļaundabīgu, izraisot sarežģītu patoloģijas gaitu. Pirmajā grupā ietilpst:

1. rētas (adhēzijas), kas veidojas pēcoperācijas periodā, kas sašaurina žults trakta lūmenu;
2. sklerozējošais holangīts;
3. iekaisuma infiltrācija, saspiešanas kanāli;
4. parazītiskās cistas (ehinokokoze);
5. žults ceļu attīstības anomālijas;
6. žultsakmeņu slimība, kad liels kalkulators bloķē kanāla lūmenu.

Kas attiecas uz ļaundabīgiem cēloņiem, tie ietver:

1. primārie audzēji;
2. metastāzes, kas veidojas vēža šūnu izplatīšanās rezultātā no galvenā vēža centra.

Tā kā nav medicīniskās aprūpes un žults kanālu aizsprostošanas (aizsprostojuma), āda pakāpeniski iegūst zaļganu nokrāsu, jo bilirubīns tiek pārveidots par biliverdīnu. Tad krāsa mainās uz bronzas, kas norāda uz patoloģiskā procesa nevērību.

Kāda veida dzelte ir?

Diagnoze palīdz noteikt slimības cēloni un formu. Ir vairāki dzelte veidi, kuru atdalīšanas pamatā ir provocējošs faktors:

• mehāniska (subhepatiska). Šīs veidlapas nosaukums norāda uz cēloņa lokalizāciju. Patoloģija attīstās sakarā ar pilnīgu vai daļēju žults trakta pārklāšanos. To var novērot aizkuņģa dziedzera cistas vai audzēju klātbūtnē, žultsakmeņu slimība, sklerozējošais holangīts, kā arī saķeres, kurās notiek kanālu sašaurināšanās. Bloka klātbūtne izraisa urīnpūšļa pārplūdi ar žulti un tā uzsūkšanos asinsritē;
• parenhīma (aknu) veids ir hepatīta vai cirozes sekas. Vairumā gadījumu patoloģijas cēlonis kļūst par vīrusu infekciju vai toksisku bojājumu dziedzeri. Starp provokatīvajiem faktoriem ir vērts uzsvērt alkoholismu, mononukleozi, leptospirozi, septisko stāvokli, intoksikāciju ar sēnīšu vai ķīmiskām indēm. Turklāt hepatīts var attīstīties, jo ilgstoši lieto toksiskas zāles lielās devās. Tas attiecas uz citostatikām, nitrofurāniem, pretkrampju līdzekļiem, antibakteriālām zālēm un antidepresantiem. Slimības attīstības pamatā ir vielmaiņas traucējumi un pigmentu transportēšana, kas izraisa hepatocītu nāvi un žults uzkrāšanos (holestāze). Aknu šūnu iznīcināšanas rezultātā bilirubīns tiek izdalīts asinsritē, ko papildina ādas dzeltenība.
• suprahepatiskā forma. Tās rašanās pamatā ir sarkano asins šūnu hemolīze. Hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās notiek masveida sarkano asins šūnu iznīcināšanas dēļ liesas slimību fonā (primārās vai sekundārās izcelsmes hipersplenisms). Turklāt cēlonis var būt hemolītiska anēmija, autoimūna vai iedzimta slimība. Spilgtas citronu krāsas izskats, jo nav iespējams apstrādāt visu netiešā bilirubīna daudzumu aknās.

Obstruktīvas dzelte

Aizdomās patoloģija nav tik sarežģīta. Dzeltes diagnosticēšana nerada īpašas grūtības, jo slimībai ir tipiski simptomi. Pirmkārt, ārsts vērš uzmanību uz pacienta gļotādu un ādas krāsu. Viņi iegūst spilgti dzeltenu vai oranžu krāsu. Pat fiziskās pārbaudes stadijā jūs varat izdarīt pieņēmumus par slimības formu.

Dzeltenuma klīnikā ir arī aknu darbības traucējumu pazīmes:

1. traucējumi, ko izraisa slikta dūša, vemšana un zarnu darbības traucējumi (caureja);
2. sāpīgums aknās, izstarojošs uz epigastrisko reģionu;
3. nieze;
4. slikta apetīte;
5. svara zudums;
6. hipertermija;
7. fekāliju balināšana;
8. nespēks;
9. drebuļi;
10. ķermeņa sāpes;
11. tumšs urīns.

Fiziskās pārbaudes laikā atklājās hepatomegālija (aknu palielināšanās), kā arī holesterīna plāksnes uz plakstiņiem.

Diferenciālā diagnostika

Ja pacientam rodas dzelte, ārstam jāveic diagnoze starp slimības formām. Tam nepieciešama rūpīga objektīva pārbaude, anamnētiskās informācijas analīze, kā arī papildu pārbaude.

Neaizmirstiet par nepatiesu dzelte, kas rodas karotīna uzkrāšanās rezultātā ādā. Tas ir bagāts ar burkāniem, ķirbjiem un citrusaugļiem. Tās galvenā atšķirība ir sklēras normālās krāsas saglabāšana.

Obstruktīvas dzelte tiek diagnosticēta ar suprahepatiskām un parenhīmiskām formām. Zemāk ir tabula par galvenajām iezīmēm.