Caurejas sāpes

Caurejas sāpes tiek aprakstītas kā smaga sāpju epizode, kas lokalizējas epigastrijā vai labajā hipohondrijā, un kuras ilgums ir vismaz 30 minūtes. Sāpes parasti izplūst uz labo plecu lāpstiņu, to var pavadīt slikta dūša un vemšana. Pacienti, kas atrodas uzbrukuma laikā, nevar atrast sāpes, lai mazinātu sāpes.

Žults sāpju attīstības mehānisms, neatkarīgi no tā izraisītā cēloņa, ir saistīts ar žults trakta obstrukciju, izraisot paaugstinātu spiedienu un tā paplašināšanos. Ilgstoša obstrukcijas gadījumā parasti tiek pievienotas iekaisuma izmaiņas. Visbiežāk sastopamais obstrukcijas iemesls žultsceļos ir žultsakmeņi. Tomēr Oddi žultspūšļa un / vai sfinktera disfunkcija var izraisīt arī pārejošu obstrukciju un spiediena palielināšanos žults sistēmā.

Klīniskā līmenī ir diezgan grūti diferencēt obstrukcijas cēloni (žultsakmeņu vai žults ceļu disfunkcionālu traucējumu). Šajā sakarā nesen tika ierosināts lietot terminu “žults sāpes”, nevis iepriekš izmantoto „žults koliku”, kas ietver sāpju sindromu, kas patogenētiski saistīts ar žultsakmeņu, lai apzīmētu žults trakta obstrukcijas klīnisko ekvivalentu.

Kaulu sāpes, kas tas ir

Primārie Ds: cukura diabēts, smags, dekompensācija.

Komplikācijas: hiperglikēmiska koma.

Ārkārtas palīdzība:

Lai nodrošinātu augšējo elpceļu caurlaidību, skābekļa terapija.

Nodrošināt piekļuvi venozai gultai: 1 stundu, a / v vāciņu 0,9% nātrija hlorīda šķīdums 20 ml / kg; ar hipovolēmiju - 30 ml / kg;

Nākamajās 24 stundās turpiniet infūzijas terapiju ar ātrumu 50-150 ml / kg; vidējais dienas tilpums ir 2000-2500 ml. Pirmajās 6 stundās ievadot 50%, tad - 25% un pārējās 12 stundas - 25% šķidruma. 0,9% NaCl šķīduma ievadīšana turpina glikozes līmeni asinīs 14 mmol / l. Pēc tam pievienojiet 5% glikozes šķīdumu, pārmaiņus ievadot 0,9% p-ruma NaaCl ar 1: 1 attiecību.

Īss (!) Darbības insulīns (aktrapīds, Humulin regulāra) in / in strūklas ar devu 0,1 U / kg (ar diabēta ilgumu vairāk nekā 1 gads - 0,2 V / kg) 100-150 ml fizikālā. r-ra. Tad insulīnu ievada / m ar ātrumu 0,1 U / kg * h glikēmijas kontrolē. Glikēmijas līmenim nevajadzētu samazināties par vairāk nekā 2,8 mmol / h. Samazinot cukura līmeni asinīs līdz 12-14 mmol / l, pāriet uz insulīna injekciju pēc 4 stundām ar ātrumu 0,1 U / kg.

Pēc 2-3 stundām no terapijas sākuma / uz vāciņa. 1% KCl šķīdums, aprēķinot 2 mmol / kg * dienā (1/2 deva - intravenozi un 1/2 - bez vemšanas iekšpusē); asinīs esošu kālija rādītāju klātbūtnē ievadīšanas ātrums ir šāds: līdz 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 un vairāk - pārtraukt ievadīšanu. Kālija preparāti neiekļūst, ja pacients ir šoks un ar anūriju!

Mēs ārstējam aknas

Ārstēšana, simptomi, zāles

Kaulu sāpes, kas tas ir

Vairumam žultsceļu slimību ir dažāda līmeņa sāpes. Pašlaik sāpes tiek definētas kā spontāna subjektīva sajūta, kas rodas patoloģisku impulsu uzņemšanas rezultātā no perifērijas uz centrālo nervu sistēmu, atšķirībā no sāpēm, kas tiek noteiktas pārbaudes laikā, piemēram, palpācija [1]. Tajā pašā laikā sāpju veids un smagums ne vienmēr ir tieši atkarīgs no to izraisošo faktoru intensitātes.

Sāpes vēderā notiek gan žultspūšļa, gan žults trakta funkcionālajās un organiskajās slimībās.

Atbilstoši attīstības mehānismam visi žults ceļu funkcionālie traucējumi ir sadalīti primārajos un sekundārajos. Tajā pašā laikā, žults funkcionālo traucējumu struktūrā primārie traucējumi ir salīdzinoši nelieli, to biežums svārstās no 10-15%.

Daudz biežāk (85-90%) ir sekundāri funkcionālie traucējumi, kas rodas organiskās žultsceļa patoloģijas attīstībā.

Žults ceļu slimību diagnosticēšanai tiek izmantotas skrīninga un skaidrojošās pārbaudes metodes. Lai novērtētu žultspūšļa funkcionālo stāvokli, vadošā metode ir ultraskaņa ar izplūdes frakcijas izpēti pēc choleretic brokastīm. Šobrīd ir jāatzīst, ka spilētera aparāta funkcionālo traucējumu diagnosticēšanas metode ir visdažādākā - dinamiskā cholcintigrāfija. Par ļoti daudzsološu metodi var uzskatīt tiešu un atsevišķu parasto žults un aizkuņģa dziedzera kanālu manometriju.

Galvenie vēdera sāpju cēloņi žultsceļu patoloģijā ir gludo muskuļu spazmas, žultspūšļa sienas un žultsvadu aizaugšana, kas rodas žults hipertensijas rezultātā, žultspūšļa sienas mehāniskā stimulēšana un ductal sistēma ar žults dūņām vai kalkulatoru. Šajā ziņā sāpju raksturs ir atšķirīgs. Tie var notikt pēkšņi vai pakāpeniski, ilgst minūtes vai stundas, ilgstoši saglabājas vai atkārtojas ar atšķirīgu biežumu, ir lokalizēti vai izplatīti.

Ciešā anatomiskais un funkcionālais attiecības žults sistēmas ar gastropancreatoduodenectomy platību izraisa jaukto raksturu sāpes, kas saistītas ar žults patoloģiju, bet sāpes vēderā, ir reti sastopami kā atsevišķs simptoms, un bieži vien ir saistīta ar citiem simptomiem, kuņģa-zarnu trakta (slikta dūša, vemšana, rūgta garša mutē, grēmas, pilnības sajūta kuņģī, meteorisms, caureja, aizcietējums utt.)

Lai atvieglotu sāpes vēderā ar žultsceļu patoloģiju, tiek izmantoti dažādi gludās muskulatūras relaksanti. Anticholinergiskie līdzekļi, kas bloķē šūnu membrānas muskarīna receptorus, ir plaši izplatīti, kā rezultātā samazinās intracelulārā kalcija koncentrācija, kas galu galā noved pie muskuļu šūnu relaksācijas. Nozīmīgs trūkums ir zināmās blakusparādības, lietojot antiholīnerģiskas zāles. Tie ir kontrindicēti glaukomas, prostatas adenomas, grūtniecības laikā uc, kas ierobežo to lietošanu nozīmīgā pacientu daļā.

Klīniskajā praksē bieži tiek izmantoti spazmolītiskie līdzekļi (drotaverīns, bencikāns, papaverīns), kuru darbības mehānisms ir samazināts līdz fosfodiesterāzes inhibīcijai, adenilāta ciklāzes aktivācija. Tomēr šīm zālēm ir vispārēja iedarbība uz visiem gludajiem muskuļiem, ieskaitot asinsvadus un urīnceļus. Šo zāļu spazmolītiskais efekts nav ilgstošs, un ar ilgstošu lietošanu var attīstīties žultspūšļa hipomotoriskā diskinēzija un asinsvadu sfinktera aparāta disfunkcija. Šajā sakarā šīs zāles lieto īsu laiku, galvenokārt sāpju mazināšanai.

Mobeverīna hidrohlorīds (Duspatalin) ir pelnījis uzmanību, un tam ir tieša bloķējoša iedarbība uz miocītu šūnu membrānas ātro nātrija kanālu, kas izjauc nātrija pieplūdumu šūnā, tāpēc palēninās depolarizācijas procesi un palēninās notikumu secība, kas izraisa muskuļu spazmas. līdz ar to sāpju attīstībai.

Mebeverīna hidrohlorīds arī bloķē depo aizpildīšanu ar ekstracelulāro kalciju, tādēļ, ja aktivētais α-adrenoreceptors ir klāt, depo nav aizpildīts. Šajā sakarā kālija jonu aizplūšana no šūnas ir īstermiņa, un nav pastāvīga muskuļu tonusa samazināšanās [2].

Tādējādi mebeverīna hidrohlorīds nomāc spazmas, bet neizraisa vienmērīgu muskuļu atoniju, t.i. nepārkāpj kuņģa-zarnu trakta kustīgumu.

Mebeverīna hidrohlorīda priekšrocība, salīdzinot ar iepriekš minētajiem spazmolītiskajiem līdzekļiem, ir tā, ka tas neietekmē muskarīna receptorus, un tāpēc nav nevienas blakusparādības, piemēram, sausa mute, neskaidra redze spazmu dēļ, tahikardija, urīna aizture, kā arī nerada hipotensiju..

Nesenie pētījumi liecina, ka mebeverīna hidrohlorīdam ir pozitīva ietekme uz žultsceļu patoloģiju [3,4]. Mēs pārbaudījām 20 pacientus ar GIB (17 sievietes un 3 vīrieši, vidējais vecums 44,5 ± 2,2 gadi) un 20 ar postcholecystectomy sindromu (16 sievietes un 4 vīrieši, vidējais vecums 45,8 ± 3,1 gadi). 31 pacientu iesniedza sūdzības par ilgstošām sāpēm apspiešanas vai izliekuma dabīgajā hipohondriumā, 9 no tām attīstījās epizodiski un bija intensīvas. 32 pacientiem bija traucējumi mutes dobumā, slikta dūša, iekaisums. Visi pacienti saņēma Duspatalin 1 kapsulu 2 reizes dienā. Pacientiem ar GCB pēc 7 dienām sāpes labajā hipohondrijā samazinājās 14 (70%). Pēc 14 dienām 17 pacienti (85%) pilnībā pazuda un 3 (15%) to ilgums un intensitāte samazinājās. Pacientiem ar postcholecystectomy sindromu (PEC) pirmajā ārstēšanas nedēļā sāpju intensitāte labajā hipohondrijā samazinājās 13 (65%), un pēc 14 dienām sāpes astoņās (40%) pilnībā izzuda, ievērojami samazinoties intensitātei un ilgumam 10 (50 %). Pozitīvas dinamikas trūkums sāpju mazināšanā tika novērots tikai 2 pacientiem. Saskaņā ar EGDS un datora pH metriju, duodeno-kuņģa refluksa atklājās pirms pētījuma sākšanas pazuda 70% gadījumu, kas izraisīja diseptisku traucējumu izzušanu šiem pacientiem. Terapijas laikā AST un ALT normalizācija tika novērota 3 no 5 pacientiem ar PHES, kuriem bija hiperademferferāze. Saskaņā ar ultraskaņas datiem, kas iegūti 11 pacientiem ar PHES, kuriem sākotnēji bija kopīga žultsvada kanāls, kas tika pagarināts no 9 līdz 14 mm, 5 pēc 2 nedēļu ārstēšanas ar Duspatalin, tika reģistrēti normāli platumi, bet 4 no tām bija tendence samazināt kopējā žults kanāla lūmenu. Nevienam pacientam netika novērotas blakusparādības, lietojot Duspatalin.

Interesanti un jauni dati, ko ieguva Saveliev VS et al. [5]. Autori pārliecinoši parādīja, ka, saņemot Duspatalīnu, uzlabojas žults izplūde un samazinās gan kopējā holesterīna (holesterīna), gan zema blīvuma lipoproteīna holesterīna rādītāji.

Tādējādi ārstēšanas laikā ar Duspatalin lielāko daļu pacientu ar žultsakmeņiem un PCE uzrāda pozitīvu klīnisko simptomu dinamiku, apturošas sāpes un dispepsijas traucējumi pazūd. Oddi sfinktera disfunkcijas novēršana palīdz samazināt žults hipertensiju, kas noved pie normālā žultsvada lūmena platuma normalizācijas, laboratorijas parametru uzlabošanas. Laba klīniskā iedarbība un blakusparādību trūkums padara Duspatalin par izvēlēto zāļu lietošanu pacientiem ar žultsceļu patoloģiju.

Literatūra

  1. Jakovenko E.P. Sāpes vēderā: etioloģija, patoģenēze un ārstēšanas jautājumi. Klīniskā farmakoloģija un terapija, 2002, 11 (1), 1.-4.
  2. Duspatalīna loma kuņģa-zarnu trakta funkcionālo slimību ārstēšanā. Krūts vēzis Gremošanas sistēmas slimības. 3. sējums, Nr. 2, 2002, 70.-72.
  3. Ilčenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin sāpju mazināšanai ar žultsakmeņu. Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija, 2002, Nr. 3, 57.-58.
  4. Ilčenko A.A., Bystrovskaja E.V. Pieredze, lietojot Duspatalin ar Oddi sfinktera funkcionālajiem traucējumiem pacientiem, kuriem tiek veikta holecistektomija. Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija, 2002, Nr. 4, 21-22. Lpp.
  5. Savelievs V.S., Petukovs V.A., Karalkins A.V., Fomin D.K. Extrahepatic žultsceļu disfunkcijas lipīdu distresa sindromā: etiopatogenēze, diagnostika un ārstēšanas vadlīnijas. Krūts vēzis Gremošanas sistēmas slimības. Vol 4, No 2, 2002, pp.62-69.

Komentāri (redzami tikai speciālistiem, kurus pārbaudījuši MEDI RU redaktori)

Celiakijas sāpes

Nenobrieduša žults sāpes ir žults kolikas bez žultsakmeņiem; laparoskopiskā holecistektomija dažreiz kalpo kā izvēles ārstēšana.

Biljarda kolikas var attīstīties, ja nav žultsakmeņu, bieži jaunās sievietēs. Sāpes pacientiem ar holecistītu ir līdz 15% no laparoskopiskās holecistektomijas cēloņiem.

Šādas čūlas sāpes ir šādas:

  • Mikroskopiskie akmeņi - nav nosakāmi ar rutīnas ultraskaņu.
  • Žultspūšļa patoloģiskā iztukšošana.
  • Paaugstināta jutīga žultsceļa trakts.
  • Oddi sfinktera disfunkcija.
  • Blakus divpadsmitpirkstu zarnas paaugstināta jutība.
  • Iespējams, spontāni atdalīti akmeņi no žultspūšļa.

Dažiem pacientiem laika gaitā rodas citas kuņģa-zarnu trakta slimības.

Diagnoze

Bezdzemdību sāpes tiek ieteiktas pacientiem ar žults koliku, kad vizuālās pārbaudes metodes neatklāj žultsakmeņus. Pacientiem ir jāveic ultrasonogrāfija, izmantojot endoskopisku ultraskaņu (maziem akmeņiem)

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Žults dūņu komplikācijas

Klīnika

Vairumā gadījumu žults dūņas aizplūst. Klīnikas klātbūtnē nav specifisku simptomu. Pacienti var sūdzēties par diskomfortu vai sāpēm pareizajā hipohondrijā, kas bieži vien ir saistīti ar uztura neprecizitāti, ko var papildināt ar mutes sajūtu, kas parasti notiek no rīta.

Latents ACE. 60-80% seju akmeņi žultspūšļa laikā neiedarbojas ar diskomfortu un veido akmens nesēju grupu. Lielākajai daļai pacientu ar žultsakmeņiem klīnisko simptomu nav. Gada risks saslimt ar simptomiem šādās personām ir vidēji 1–4% gadā: piecu gadu laikā 20% pacientu var rasties kolikas slimības, 10 gados - 15%, 15 gadu laikā aptuveni 18%. Tā kā GCB simptomu risks samazinās līdz ar vecumu, un profilakses holecistektomijas būtiski neietekmē paredzamo dzīves ilgumu, tiek uzskatīts, ka profilaktiskas holecistektomijas nav redzamas cilvēkiem ar asimptomātiskām žultspūšļa koncentrācijām.

No pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, smaguma sajūta un sāpes labajā augšējā kvadrantā, neiecietība pret taukainiem pārtikas produktiem, rūgta garša mutē ir nespecifiski simptomi, kas rodas akmeņlauztuvēs ar tādu pašu biežumu kā veseliem cilvēkiem un var nebūt saistīti ar kalkulāta klātbūtni žultspūslī.

JCB dispepsijas forma. Klīniskās izpausmes ir balstītas uz žultspūšļa samazināšanos un zarnu trūkumu zarnās. Izteiktā nepanesība pret taukainiem pārtikas produktiem, smagums pareizajā hipohondrijā, slikta dūša, vēdera uzpūšanās, iekaisums, vemšana, rūgtums mutē.

Sāpīga forma ar tipisku žults koliku. Biljarda kolikas tiek atzītas par tipisku JCB izpausmi.

Biljarda kolika ir akūtu vīrusu sāpes, ko izraisa cistiskās kanāla aprēķins. Pašlaik termins „žults sāpes” dod priekšroku, salīdzinot ar terminu „žults kolika”, jo pirmais atspoguļo stāvokli, kas rodas no cistiskā kanāla īslaicīgas bloķēšanas ne tikai ar akmeņiem, bet arī ar žults dūņām.

Uzbrukuma sākums un ilgums. Sāpes izraisa bagātīga taukainu un / vai ceptu ēdienu uzņemšana, tā parādās vakarā vai naktī. Sāpes ir pēkšņi sākas un parasti ilgst no 15-30 minūtēm līdz 3-4 stundām (dažreiz līdz 6-8 stundām). Sāpīga uzbrukuma ilgums, kas pārsniedz 12 stundas, ir akūta holecistīta attīstība. Pēc sāpīga uzbrukuma pacients kādu laiku ir nepatīkama sajūta vēderā.

Lokalizācija Visbiežāk sāpes ir lokalizētas pareizajā hipohondriālajā un epigastriskajā reģionā. Tas var izstarot labās plātnes laukumu vai labo plecu. Dažreiz sāpes ir jūtamas xiphoid procesā.

Intensitāte, raksturs. Sāpes var būt dažāda smaguma un dabas. To raksturo kā nomācošas, zobainas, durošas, krampjveida vai smagas sajūtas. Sāpju sajūta, pacienti nevar atrast ērtu stāvokli, lai to samazinātu, un var pārvietoties visu laiku. Dažiem pacientiem uzbrukuma fonā parādās slikta dūša, retāk vemšana, kas nesniedz atbrīvojumu. Nav intoksikācijas simptomu.

Objektīvi, muskuļu aizsardzības simptoms, paaugstinātas sāpes vēdera palpācijas un perkusijas laikā pareizajā hipohondrijā, palielināta sāpes žultspūšļa palpācijas laikā inhalācijas augstumā ir Murphy simptoms.

Tipisks konfiskācijas gadījums. Daudzos gadījumos sāpēm čūska var nebūt visu iepriekš minēto simptomu, un tas atšķiras no tipiskas viena vai vairāku klīnisko izpausmju gadījumā, piemēram, pēc atrašanās vietas, ilguma vai rakstura.

Plūsma Ja pacientam ir izveidojusies pirmā žults sāpju epizode, turpmāko epizožu rašanās iespējamība ir augsta un nākamo divu gadu laikā tā ir aptuveni 75%.

Nopietnu komplikāciju (akūtas holecistīta, pankreatīta vai holangīta) risks pacientam pēc pirmās žults sāpju epizodes ir aptuveni 1% gadā pēc novērošanas. Biežāk, aptuveni 2% gadā, tas tiek novērots, ja cistiskā kanāla oklūzija tiek konstatēta pēc perorālās holecistogrāfijas. Parastā žults kanāla apturēšana ar kalkulatoru var izpausties kā dzelte. Pārejošu cistiskās kanāla kakla bloķēšanu ar vārsta aprēķinu var papildināt ar periodisku dzelte.

Periodiskums. Sāpju uzbrukumi var attīstīties katru dienu, reizi nedēļā, mēnesī, gadā vai mazāk. Ļoti retos gadījumos ir tikai viens uzbrukums. Atsevišķiem pacientiem intervāls starp epizodēm ilgstoši saglabājas nemainīgs.

Ar JCB progresēšanu kolikas bieži sāk atkārtoties, ilgstoši, palielinās sāpju intensitāte, kas var kļūt par pastāvīgu. Attīstoties akūtam holecistīta un vienlaicīgam holangītam, ir iespējams pievienot drudzi.

Situācija, kad pacienti pēc pirmās kolikas nav pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai, ir diezgan likumīgi, jo atkārtotas kolikas risks nākamajā gadā ir 50%. 30% pacientu atkārtotas kolikas nākamajos 10 gados vai vairāk neizaug. Šādiem pacientiem kuņģa-zarnu trakta slimību komplikāciju risks nav augstāks nekā pacientiem, kas darbojas pēc pirmās kolikas, tāpēc gaidošās vadības taktika tiek uzskatīta par pamatotu. Šādiem pacientiem nepieciešama dinamiska uzraudzība.

Pēc otrās kolikas un atkārtotas JCB ārstēšanas ir indicēta operatīva ārstēšana, jo komplikāciju risks un nāves risks pēc atkārtotas kolikas palielinās 4 reizes.

Objektīvi: vēdera pētījumā, muskuļu aizsardzības simptomi, palielinātas sāpes pareizajā hipohondrijā vēdera palpācijas laikā, tiek noteikti pozitīvi Kerr, Ortner, Murphy simptomi. Kad parādās drudzis, jūs varat domāt par vienlaicīgu holangītu vai akūtu holecistītu.

Komplikācijas JCB:

- nosprostojums ar cistiskās vai parastās žultsvadas aprēķinu, t

- sakropļošanās divpadsmitpirkstu zarnas 12 lielā divpadsmitpirkstu zarnas papillas lūmenā,

- akūts holecistīts un holangīts,

- akūta žults pankreatīts,

Akūtas holecistīta komplikācijas ir: empyema, dropsy, gangrēna, žultspūšļa perforācija, žults peritonīts, cistiskā zarnu fistula, žults obstrukcija zarnās.

Diagnoze

Obligātie laboratorijas testi ietver divreiz šādus testus: pilnīgu asins analīzi, urīna analīzi, kopējo bilirubīnu un tā frakcijas, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, kopējo proteīnu un tā frakcijas, CRP. Pēc noteikšanas: holesterīns, amilāze, lipāze, elastāze I, glikoze, asins grupa, Rh faktors, kopogramma, žults pārbaude, ieskaitot bakterioloģisko (sēšana uz atbilstošiem barotnēm).

Tiek pētītas arī parazitārās infekcijas (giardiasis) un helmintu (opisthorchiasis) izkārnījumi.

Nekomplicētu GCB gadījumā laboratorijas parametri parasti netiek mainīti.

Pēc žults kolikas uzbrukuma 40% gadījumu novēroja transamināžu līmeņa paaugstināšanos serumā 23% - sārmainā fosfatāzē, GGTP, 20-45% bilirubīna līmeņa pieaugumā. Nedēļu pēc uzbrukuma rādītāji atgriežas normālā stāvoklī.

Ja slimības gaitu sarežģī akūta holecistīta attīstība, tiek novērota neitrofīla leikocitoze un ESR palielināšanās.

Nepieciešamā instrumentālos pētījumus: ultraskaņas no vēdera dobuma orgāniem (aknas, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera un liesas), vēdera rentgenogrāfijas, EFGDS ar kuņģa gļotādas biopsiju un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, ERCP (ja norādīts), žultsceļu scintigrāfiju, sigmoidoscopy, EKG, krūškurvja rentgenogramma.

Ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa) attiecas uz tiešām un efektīvākajām žultsakmeņu noteikšanas metodēm. Mūsdienu ierīču izšķirtspēja ļauj noteikt akmeņus, kuru diametrs ir mazāks par 2 mm. Ultraskaņas kritēriji kalkulāta klātbūtnei žultspūšļa gadījumā ir: blīvu echostruktūru klātbūtne, ultraskaņas ēnas veidošanās aiz kalkulatora, akmens stāvokļa mainīgums. Žultspūšļa sienas biezināšana ir nespecifisks simptoms, ko nosaka gan akūtā, gan hroniskā holecistīta gadījumā. Šķidrums perivaskulārajā telpā, dubultā burbuļa kontūra, emfizēma urīnpūslis norāda uz akūtu holecistītu. Intrahepatisko un extrahepātisko žultsvadu paplašināšana ietver cauruļvadu aizsprostošanu un intraductal hipertensiju, visbiežāk choledocholithiasis.

Ultraskaņa ir metode žultspūšļa akmeņu diagnosticēšanai (jutība (95%)). Ar ultraskaņu jūs varat arī vizualizēt žultsvadus, aknas un aizkuņģa dziedzeri un tādējādi iegūt nepieciešamo papildu informāciju.

Akmeņi žultsvados var tikt konstatēti ultraskaņā tikai 30% gadījumu. Galvenais to noteikšanas veids ir holangiogrāfija, galvenokārt endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP). Mazāk sastopama perkutāna transheimatiskā holangiogrāfija (CCHG) vai intraoperatīvā holangiogrāfija.

Endoskopiskās ultraskaņas jutīgums, nosakot akmeņus kanālos, ir tuvu ERCP un ir vairāk nekā 90%.

Vēdera dobuma radiogrāfija. Aptuveni 15% žultspūšļa akmeņu var konstatēt vēdera orgānu rentgenogrammā. Tas ļauj identificēt kalcifikētus un neļķainus kalkulus, kas ir svarīgi, lai izvēlētos pacientus, kuri lieto zāles litolīzei ar žultsskābes preparātiem. Attēlus vajadzētu veikt, guļot un stāvot, kas ļauj netieši spriest par akmeņu ķīmisko sastāvu, pārvietojot to urīnpūšļa lūmenā. Koncentrācijas, kas peld uz žults virsmas, neatkarīgi no stāvokļa, biežāk ir holesterīns un ir vieglāk pakļautas izšķīdināšanai ar žultsskābes preparātiem. Koncentrācijas, kas stāvvietā tiek pārvietotas uz urīnpūšļa apakšdaļu, biežāk tiek kalcinētas un pigmentētas un ir pakļautas medicīniskai litolīzei.

Holecistogrāfija (iekšķīgi un in / in) attiecas uz netiešām rentgena metodēm JCB diagnosticēšanai. Pēc ultraskaņas izskatu reti izmantoja. Metodes efektivitāte nepārsniedz 30-60%. Ir ierobežojumi lietošanai: vairāk nekā 3 reizes palielināts tiešā bilirubīna daudzums, kas raksturīgs jodam, grūtniecība. Šo metodi var izmantot, lai diagnosticētu atdalītu žultspūšļa veidošanos, jo cistiskā kanāla izzušanas dēļ aizsprostošanās ar kalkulatoru, žulti vai gļotu, kontrastējoša žults neiekļūst urīnpūslī un tā ēna nav redzama rentgenogrammā ar skaidri redzamiem žultsvadiem.

Mutiski holecistogrāfija var sniegt informāciju par žultspūšļa stāvokli, akmeņu sastāvu, kas tiek ņemts vērā, nosakot indikācijas medicīniskai litolītiskai terapijai.

ERCP ir ļoti informatīva endoskopiskā metode žultsvadu un aizkuņģa dziedzera kanālu stāvokļa diagnosticēšanai. Metode ļauj iegūt akmeņus. Komplikācijas līmenis ir 18%, kas ierobežo metodes pielietošanu.

Datortomogrāfijai (CT) nav būtisku priekšrocību salīdzinājumā ar ultraskaņu. Tas ļauj precīzāk nekā radiogrāfija un ultraskaņa noteikt kalcifikācijas pakāpi, kas ir svarīga, izvēloties pacientus ar nekomplicētu kuņģa-zarnu trakta slimību litolītiskai terapijai. Kalcifikācijas pakāpes kvantitatīvais kritērijs, kas neļauj lietot iekšķīgi lietojamu litotripsiju, ir slāpēšanas koeficients CT vairāk nekā 70 Hounsfield vienībām.

MREG nepārsniedz ultraskaņu žultspūšļa akmeņu diagnostikā. Tā kalpo kā ļoti tehnoloģiska, ļoti informatīva, neinvazīva un droša metode, lai diagnosticētu žults un aizkuņģa dziedzera kanālu patoloģiju. Pacientiem ar JCB, to var izmantot, lai noteiktu žultsvadu koncentrāciju un žults koku patoloģiju.

Pēdējos gados magnētiskās rezonanses holangiogrāfija arvien biežāk tiek izmantota kā žultsvadu anatomijas un akmeņu identificēšanas metode.

"Slēpto" žultsakmeņu diagnostika. Mēs runājam par žultsakmeņa klīniskajiem simptomiem ar negatīviem ultraskaņas rezultātiem. Šādos gadījumos ar endoskopisko izmeklēšanu savāktā žults parauga mikroskopiskā pārbaude sniedz diagnostisku informāciju. Holesterīna kristālu atklāšana ar augstu pārliecības pakāpi dod priekšroku akmeņu klātbūtnei. Pigmentu kristālu (granulu) klātbūtnei ir mazāka diagnostiskā vērtība. EUSI sniedz vērtīgu informāciju par dūņu vai žultsakmeņu klātbūtni.

Pievienošanas datums: 2016-12-16; Skatīts: 1425; PASŪTĪT RAKSTĪŠANAS DARBS

Ukrainā reģistrēti preparāti

Žults sistēmas funkcionālās slimības

Nacionālā medicīnas universitāte. A.A.Bogomolets

Žults sistēmas funkcionālās slimības (FZBS) galvenokārt ietver kustību traucējumus, kas var būt saistīti arī ar vielmaiņas traucējumiem. Tāpat kā citām gremošanas sistēmas funkcionālajām slimībām FSSD diagnosticēšanai, ir jāizslēdz organisko simptomu cēloņi. Caurejas sāpju uzbrukumiem, kas ir FZBS galvenās klīniskās izpausmes, nevajadzētu izraisīt žultsbetoniju, dūņu vai mikroelementu klātbūtne. Atšķirībā no žults sistēmas organiskās patoloģijas nav pietiekamas vizuālās metodes, lai veiktu FBS diagnozi. Pēdējos gados par visprecīzākajām metodēm tiek atzīta holecistektīna stimulēta holesterta grafika (CSHG) ar cistiskās izplūdes frakcijas (PFV) definīciju un Oddi sfinktera (MCO) manometru. Žults sistēmas funkcionālās patoloģijas ārstēšanas taktika ir individuāla un atspoguļo iespēju plaši izvēlēties konservatīvas, endoskopiskas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Žults sāpju izvadīšanu nosaka diagnozes precizitāte un citu pacienta simptomu cēloņu trūkums.

Atslēgvārdi Žults sistēmas funkcionālās slimības, žults sāpes, stimulētais holestintigrāfija, cistiskā izplūdes frakcija, Oddi sfinktera manometrija, holecistektomija, endoskopiskā sfinkterotomija.

Ar žults sistēmas funkcionālajām slimībām (FBS) ir saprotams žultspūšļa (LB) un Oddi (CO) sfinktera preferenciālie kustību traucējumi.

Modernajā gremošanas sistēmas funkcionālās patoloģijas klasifikācijā tās ir norādītas E pozīcijā:

E. Oddi žultspūšļa un sfinktera funkcionālās slimības

E1. Funkcionālā žultspūšļa slimība (GFZD)

E2. Oddi sfinktera žults segmenta disfunkcija (DBSO)

E3. Aizkuņģa dziedzera sfinktera Oddi disfunkcija (DPSO).

FDV biežums pacientiem ar žults sāpju uzbrukumiem bez organiskām izmaiņām pēc vizuāliem pētījumiem ir līdz 8% vīriešu un līdz 20% sieviešu [1].

Sifonsa Oddi disfunkcijas izplatība žults sāpju cēloņu struktūrā ir nedaudz augstāka un ir arī biežāk sastopama sievietēm [2]. Pētījumā, kurā piedalījās 49 pacienti ar CO stenozi un atkārtotu pankreatītu, bija tikai seši vīrieši (12%) [3].

CO disfunkciju visbiežāk novēro pacientiem, kuriem tiek veikta holecistektomija (agrāk, pēc holecistektomijas sindroms). Iemesli joprojām nav pilnīgi skaidri, bet, iespējams, žultsakmeņu noņemšana veicina jau esošas CO disfunkcijas izpausmi. Tas ir saistīts ar ievērojamu spiediena palielināšanos žults sistēmā, ko izraisa sfinktera sfinktera iedarbība bez ZH [4]. Tomēr CO disfunkcija notiek ar neskartiem žultspūšļiem, kas nozīmē citu mehānismu klātbūtni šī patoloģijas rašanos [5].

Neskatoties uz atzītu CO disfunkcijas saistību ar holecistektomiju, tā noteikšanas biežums pacientiem ar specifiskiem simptomiem ir tikai 14%. Pētījumā, kurā piedalījās 454 pacienti bez simptomiem, tikai 1% apstiprināja Oddi disfunkcijas sfinkteru [6].

Terminoloģija FBR ir nepārtraukts uzlabošanas un koordinācijas process. Iepriekš tika saukta funkcionālā žultspūšļa slimība

žultspūšļa diskinēzija, žultspūšļa spazmas, hronisks atkaulots holecistīts un citi termini.

Termins CO disfunkcija ietver tādus apstākļus kā stenoze un CO diskinēzija. Agrāk kā sinonīmus izmantoja papilāru stenozi, sklerozējošo papilītu, žultspūšļus un žultsceļu diskinēziju. Postcholecystectomy sindromu diez vai var interpretēt kā sinonīmu CO disfunkcijai, jo tam var būt citi iemesli.

Patoģenēze

FDV cēloņi joprojām tiek pētīti. Motoru evakuācijas traucējumi ir atzīti par galvenajiem mehānismiem, kas var būt saistīti arī ar vairākiem vielmaiņas traucējumiem. Piemēram, holesterīna pārmērīgums žulti. Tajā pašā laikā to rašanās nav izslēgta pat tad, ja nav pārkāpts žults sastāvs [7].

Dažiem pacientiem ar FDV un CO disfunkciju vienlaikus novērota kuņģa iztukšošanās un zarnu tranzīta pārkāpšana. Tas arī ļauj apsvērt hipotēzi par gremošanas sistēmas kustības vispārējiem traucējumiem [8].

Patofizioloģiskajām izmaiņām stenozē un CO diskinēzijā ir savas īpašības. CO stenozes pamatā ir anatomiskas izmaiņas, kas saistītas ar CO sašaurināšanos. Tos var izraisīt vairāki iekaisuma procesi, kas izraisa sacietēšanu. Ieskaitot pankreatītu, akmens šķērsošanu divpadsmitpirkstu zarnas dzelksnī, intraoperatīvu traumu, infekciju un endometriozi. CO stenoze ir saistīta ar sfinktera kustības traucējumiem un asinsspiediena palielināšanos žults sistēmā, kas ir galvenais klīnisko izpausmju cēlonis.

CO diskinēzija attiecas uz funkcionāliem traucējumiem, kas izraisa pārejošu žults izplūdi. Diskinēzijas cēlonis nav pilnībā saprotams. Sfinktera spazmas un relaksāciju var izraisīt farmakoloģiski līdzekļi, kas ietekmē gludo muskuli (piemēram, nitroglicerīnu). Tāpēc hipotētiski šādu spazmu var izraisīt vietējie hormonālie un nervu stimuli.

KLĪNISKĀS MANIFESTĀCIJAS

Viens no galvenajiem simptomiem pacientiem ar FDV un CO disfunkciju ir žults sāpes. Šādas sāpes parasti tiek interpretētas arī kā aknu vai vesisko kolikas.

Ar FDV izraisītu sāpes vēderā, aknu un aizkuņģa dziedzera bioķīmiskie testi paliek bez patoloģiskām izmaiņām. Vizuālie pētījumi nenosaka akmeņu klātbūtni žultspūšļa dobumā, un video esophagogastroduodenoscopy rezultāti ir normāli.

Turpretī CO disfunkcijā bieži novēro alanīna aminotransferāzes, aspartāta aminotransferāzes un sārmainās fosfatāzes daudzumu, kas normalizējas starp uzbrukumiem. Pacientiem ar DBSA seruma amilāzes, lipāzes un elastāzes 1 līmenis ir normālā robežā. Parasti choledoch pagarinājums (> 8 mm diametrā) tiek noteikts, izmantojot vizuālās pārbaudes metodes.

Caurejas sāpes - parasti notiek ar žultsakmeņiem, dūņu vai mikrolītiju klātbūtni, bet ir arī FZZH, CO disfunkcijas vai žults ceļu konkretizācijas izpausme.

Neskatoties uz to, ka šo simptomu sauc arī par aknu vai žults koliku, sāpes bieži vien ir pastāvīgas, nevis kolikas. Klasisko aprakstu var izteikt šādi: intensīva diskomforta sajūta vēdera labajā augšējā kvadrantā vai epigastrijā. Bieži vien sāpes izplūst uz muguras, un to papildina spēcīga svīšana, slikta dūša un vemšana.

Parasti sāpīgs uzbrukums ilgst ne vairāk kā sešas stundas, sāpju intensitāte biežāk tiek raksturota kā mērena.

Daži pacienti novēro simptomu saikni ar treknu pārtikas produktu lietošanu vienas līdz divu stundu laikā, pēc kura viņi jūtas sliktāki. Citiem pacientiem saikne starp sāpēm un uzturu var nebūt vispār. Ievērojama daļa pacientu sūdzas par nakts sāpēm, kas pīķa pusnaktī [9].

Visbiežāk sāpes atgriežas dažādos intervālos. Ārpus pacienta uzbrukuma nekas parasti nerada traucējumus un fiziskus simptomus. Izņēmums var būt spriedze priekšējā vēdera sienā epigastrijā.

Bieži vien FDV rodas citi simptomi, piemēram, vēdera uzpūšanās un drebēšana vēderā. Tās saglabājas pēc holecistektomijas, tas ir, tām ir citi funkcionāli vai organiski cēloņi [10].

Akūts pankreatīts - pankreatīta attīstības cēlonis dažiem pacientiem, neraugoties uz nepieciešamajiem pētījumiem, nav noteikts. Dažos gadījumos CO disfunkcija var būt hipotētisks idiopātiskas atkārtotas akūtas pankreatīta cēlonis.

Pierādījumi, ka CO disfunkcija var izraisīt akūtu pankreatītu, tika iegūti laboratorijas dzīvniekiem, lietojot Oddi sfinktera spazmas farmakoloģisku provokāciju ar turpmāku aizkuņģa dziedzera audu bojājumu, paaugstinātu seruma amilāzes un elastāzes līmeni [11].

CO disfunkcija ir viena no visbiežāk sastopamām diagnozēm pacientiem ar idiopātisku atkārtotu akūtu pankreatītu. Vienā pētījumā šī diagnoze tika konstatēta 41 no 216 pacientiem (33%), kuriem tika veikta ERCP ar mugurkaula Oddi manometriju un žults pētījumiem mikrolitozei [12].

Laboratorijas dati, vizuālie un endoskopiskie izmeklējumi

Funkcionālā žultspūšļa slimība

FDV diagnozi apstiprina patoloģisko laboratorijas parametru un noviržu trūkums vizuālajā un endoskopiskajā izmeklēšanā. Konkrētāk, vispārējo klīnisko un bioķīmisko analīžu rezultāti, tostarp aminotransferāzes, bilirubīns, GGT, amilāze un lipāze, ir fizioloģiskās normas robežās [13]. Turklāt ultraskaņas, rentgena un magnētiskās rezonanses pētījumi izslēdz kalkulatoru, dūņu vai žultspūšļa polipu klātbūtni. Un visbeidzot, video esophagogastroduodenoscopy rezultāti neatklāj patoloģiskus procesus.

Oddi sfinktera disfunkcija

CO žults segmenta disfunkcijas laboratorisko un vizuālo pazīmju kombinācija kopā ar žults sāpju uzbrukumiem veidoja pamatu Milwaukee klasifikācijai [14], kas parādīta 1. tabulā.

1. tabula. Milwaukee Oddi Sphincter disfunkcijas klasifikācija.

* ALAT vai ASAT vairāk nekā divas reizes pārsniedz normu;

** Kopējā žults caurules diametrs> 12 mm (ASV) vai> 10 mm (holangiogrāfija);

*** Lēna drenāžas - kontrasta pāreja lēnāk nekā 45 min pēc ERCP.

Izmantojot Milwaukee klasifikāciju, tika izdalītas trīs pacientu grupas ar žults sāpēm bez acīmredzama iemesla, un tās tika uzskatītas par CO manometrijas kandidātiem. Šīs pieejas lielais trūkums ir ERCP, kas ir sarežģīta, augsti kvalificēta metode, klātbūtne.

DIAGNOSIS

Funkcionālā žultspūšļa slimība

FDV diagnozi var uzskatīt par derīgu, izslēdzot citus cēloņu sāpju cēloņus. Ja nav konstatēts, FDV diagnoze ir ļoti iespējama. Lai to apstiprinātu, ir ieteicams veikt holecistektīnu stimulētu holcintigrāfiju (CSHG), nosakot cistisko izplūdes frakciju (PFV). Pēdējais ir mazāks pacientiem ar FDV un ir mazāks par 40%.

Diemžēl HSS ieviešana ar PFV definīciju Ukrainā praktiski nav pieejama. Tajā pašā laikā, neraugoties uz to, ka šī metode ir ekspertu vienprātība, vairāki eksperti vērš uzmanību uz pētījuma metodoloģiskajiem trūkumiem, kuros XCG bija iekļauta PPV definīcija [15].

Diagnostikas klīniskie kritēriji - saskaņā ar Romas III kritērijiem FDV diagnoze ir piemērota pacientiem, kuriem ir visas šādas sāpju pazīmes, kas uzskaitītas 2. tabulā [7]:

2. tabula. Sāpju īpatnības FZZhP gadījumā saskaņā ar Romas kritērijiem III.

Turklāt obligāta ir žultspūšļa klātbūtne un tās organisko slimību izslēgšana ar normālām aknām, aizkuņģa dziedzera bioķīmiskajām pārbaudēm un bilirubīnu.

Papildu kritēriji, kas apstiprina diagnozi, bet nav obligāti:

  • sāpes var būt saistītas ar sliktu dūšu un vemšanu;
  • sāpes, kas izplūst uz muguras vai labo apakšapgriezuma zonu;
  • sāpes traucē pacienta miegu naktī.

Romas III kritēriji ietver arī neparastu apgalvojumu, ka galīgā diagnozes apstiprināšana ir iespējama, ja pacientam 12 mēnešu laikā pēc cholecystectomy nav bijusi žults sāpes.

Pārējo cūku sāpju cēloņu izslēgšana - tas prasa ikdienas laboratorijas testu veikšanu un žults sistēmas ultraskaņu, lai novērstu krampju vai dūņu klātbūtni žultspūšļa apstākļos. Tāpat ir ieteicams veikt endosonogrāfiju, lai identificētu nelielus akmeņus, tostarp kanālos. Tajā pašā laikā ir nepieciešami pētījumi, lai izslēgtu ar skābi saistītas slimības un išēmisku sirds slimību.

Laboratorijas testi tiek veikti, lai meklētu aknu slimības, žults obstrukcijas un pankreatīta pazīmes. Tie ietver tādu rādītāju noteikšanu kā bilirubīns, AlAt, AsAt, sārmainā fosfatāze, GGT, seruma amilāze, lipāze vai elastāze I.

Žultsakmeņu slimības izslēgšana - vēdera orgānu ultraskaņas izmeklēšana ir loģisks sākums pacienta ar žults sāpēm instrumentālai pārbaudei [7,16].

Dūņu noteikšana, kā arī žultspūšļa akmeņu noteikšana pacientiem ar žults sāpēm ir pamats holecistektomijai. To pašu var teikt par holesterīna polipiem, kurus var atdalīt un izraisīt cauruļu obstrukciju, kam seko žults sāpes, holecistīts vai pankreatīts.

Ja primārā ultraskaņa nenovēro žults sāpju cēloņus, tad pēdējais ir jāpārbauda, ​​rūpīgāk pārbaudot “problēmu” zonas. Ar atkārtotiem negatīviem ultrasonogrāfijas rezultātiem pacientam ieteicams veikt papildu pētījumus.

Endosonogrāfija var atklāt mazus akmeņus, kurus nevar noteikt ar ultrasonogrāfiju ierobežotas izšķirtspējas dēļ. Gadījumā, ja endosonogrāfija neatklāj patoloģiskas izmaiņas, jāveic mikroskopija, lai tajā atrastu mikrokristālus.

Citu slimību izslēgšana - starp ne-žultsceļu cēloņiem simptomiem, kas var būt līdzīgi FDV, skābes atkarīgas barības vada slimības, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas, funkcionālā dispepsija un koronāro sirds slimību vispirms jāapsver.

Dažu anamnētisku, fizisku, laboratorisku un instrumentālu datu klātbūtnē žults sāpju cēloņi var ietvert arī Oddi sfinktera disfunkciju un hronisku pankreatītu. Oddi sfinktera disfunkcijas gadījumā raksturīgās iezīmes būs ar to saistītās patoloģiskās aknas un aizkuņģa dziedzera bioķīmiskie testi un žults trakta paplašināšanās vizuālo pārbaužu laikā.

Skābju atkarīgas barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimības - pacientiem ar šo patoloģiju var būt līdzīga klīnika ar pacientiem, kam ir žults patoloģija. Sāpju sindroma raksturs, tās lokalizācija, ilgums, sāpju parādīšanās naktī un tukšā dūšā var kļūt par praktiski identisku attēlu.

Tajā pašā laikā dispepsijas sāpes ir mazāk intensīvas un mazāk iespējams piespiest pacientus meklēt neatliekamo palīdzību. Turklāt uzbrukumi ir ilgstošāki un biežāk (bieži vien katru dienu), salīdzinot ar žults sāpēm FZZHP gadījumā. Sāpju atšķirības ar skābēm saistītajām slimībām ir to atvieglojums, lietojot skābes pazeminošas zāles, antacīdus vai pat pārtikas uzņemšanu.

Funkcionālā dispepsija - līdzīga FDV - ir izslēgšanas diagnoze. Pacienti ar funkcionālu dispepsiju sūdzas par sāpēm, kas nav ļoti intensīvas, vai biežāk - epigastrisku diskomfortu. Šīs sajūtas notiek katru dienu un parasti ilgst vairāk nekā 6 stundas. Bieži vien pacienti ir noraizējušies par vēdera uzpūšanos un simptomu pastiprināšanos tūlīt pēc ēšanas. Pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem raksturīgiem simptomiem nav praktiski veikt papildu testus, lai izslēgtu FDV.

Ja klīniskais attēls ir raksturīgāks par žultsceļu patoloģiju, tad pēc vizuāliem un laboratoriskiem pētījumiem paliek tikai iespēja veikt holecistocīnu stimulētu holesterīna grafiku. Žultspūšļa izdalīšanās frakcijas samazinājums, kas ir mazāks par 40%, padara funkcionālās žultspūšļa slimības diagnozi ļoti iespējams.

Koronāro sirds slimību - smagu augšējo vēdera simptomu gadījumā var rasties koronāro asinsrites nepietiekamība, īpaši sirds bazālajos reģionos. Parasti sāpju uzbrukumus izraisa fiziska slodze, kas izstaro kreiso roku un rodas pēkšņi. Ārstiem vienmēr jābūt vērstiem uz pētījumiem, lai novērstu koronāro artēriju slimību. Tas īpaši attiecas uz pacientiem ar augstu kardiometabolisko risku vai citām sirds un asinsvadu slimību izpausmēm.

Cholecystectin stimulētais cholcintigraphy - CSHG ir izstrādāts, lai noteiktu cistiskās izplūdes daļu. FPV vērtība, kas ir mazāka par 35% - 40%, liecina par žultspūšļa kustības traucējumiem. Šādi pacienti visticamāk atbrīvojas no simptomiem pēc holecistektomijas [17,18].

CAHG ar FPV definīciju jāveic tikai pacientiem ar tipiskiem žults simptomiem. To nevajadzētu ieteikt atšķirīgam klīniskajam attēlam ar vēdera atsvara, smaguma pakāpes un citiem dispepsijas simptomiem. Samazināts FPV šādos pacientos nevar tikt uzskatīts par indikāciju holecistektomijai tā efektivitāte būs ļoti zema [15].

Vairākas slimības un zāles var samazināt žultspūšļa saspringumu, tādējādi ietekmējot XCH rezultātus. Starp tiem ir vērts pieminēt: diabēts, celiakija, aptaukošanās, aknu ciroze, kalcija antagonistu, kontracepcijas līdzekļu, H2 blokatoru, benzodiazepīnu, opiātu, atropīna, oktreotīda un teofilīna lietošana.

Diemžēl Ukraina gandrīz nekad nav izmantojusi CSHG tās augsto izmaksu un tehniskās sarežģītības dēļ. Līdz šim nav pietiekamas informācijas par citu PFV noteikšanas metožu diagnostisko vērtību.

Oddi sfinktera disfunkcija

Romas konsenss III grozīja Milwaukee klasifikāciju, lai atvieglotu to piemērošanu klīniskajā praksē un, ja iespējams, izvairītos no ERCP. Mūsdienu diagnostikas kritēriji galvenokārt ietver neinvazīvas metodes, ar kurām mēra cauruļu diametru, nevis kontrastu [7]:

  • I tipa pacientiem ir čūlas sāpes, paaugstināts transamināžu līmenis, bilirubīna vai sārmainās fosfatāzes līmenis divos pētījumos, kā arī choledoch palielināšanās par vairāk nekā 8 mm ar ultraskaņu. Aptuveni 65-95% no šiem pacientiem ir CO disfunkcija saskaņā ar manometriju.
  • II tipa pacienti sūdzas par žults sāpēm, ja ir kāda no iepriekš minētajām vizuālajām vai laboratoriskajām pazīmēm. Šādos gadījumos 50-63% pacientu var būt manometrisks CO disfunkcijas apstiprinājums;
  • Un III tipa pacientiem, kam ir sāpes čūskā, nav citu izpausmju, tāpēc varbūtību, ka šeit konstatē CO disfunkciju, var novērtēt no 12% līdz 59%.

Aizkuņģa dziedzera segmenta disfunkcijas diagnostiskie kritēriji un klasifikācija ir tuvu Milvoki klasifikācijai. Tajā ir ņemtas vērā arī trīs pacientu grupas ar idiopātisku pankreatītu un / vai neizskaidrojamu aizkuņģa dziedzera sāpes [20,21]:

  • I tipa pacienti atbilst trim no šādiem kritērijiem:

- ir aizkuņģa dziedzera sāpes;

- viņiem ir paplašināta aizkuņģa dziedzera kanāls (> 6 mm galvā un> 5 mm aizkuņģa dziedzera ķermenī);

- seruma amilāzes vai lipāzes daudzums ir 1,5 reizes lielāks par normālo augšējo robežu.

  • II tipa pacientiem ir sāpes un vēl viens kritērijs;
  • Pacientiem ar ІІІ tipa slimībām, izņemot aizkuņģa dziedzera sāpes, nav citu diagnostikas kritēriju.

Instrumentālie pētījumi ir izšķiroši svarīgi, lai apstiprinātu CO disfunkcijas diagnozi. Šim nolūkam tiek izmantoti vairāki neinvazīvi pētījumi un CO manometrija, kas atzīta par “zelta standartu”. 3. tabulā parādīta korelācija starp neinvazīviem testiem un MSOs [22].

3. tabula. Neinvazīvo metožu korelācija CO un MSO disfunkcijas diagnosticēšanai.

Neskatoties uz pētīto neinvazīvo metožu zemo diagnostisko efektivitāti, to apvienotai lietošanai var būt prognoze par pozitīviem ilgtermiņa sfinkterotomijas rezultātiem. Gadījumos, kad CO disfunkcija ir apstiprināta ar manometriju, ultraskaņas un hepatobiliarās scintigrāfijas patoloģiskie rezultāti liecina par nepieciešamību pēc sfinkterotomijas [22].

CO disfunkcijas diagnozes noteikšana, kā minēts iepriekš, ir MSO. Ar tās palīdzību pacientus var iedalīt divās grupās:

  • Pacienti ar strukturālām CO (stenozes) anomālijām;
  • Pacienti ar funkcionāliem traucējumiem ar (diskinēziju);

CO stenozes klātbūtne ir noteikta, lai noteiktu paaugstinātu

spiediens virs 40 mmHg. Šis indikators ir reproducējams un spiediens, kā parasti, nesamazinās, ieviešot muskuļu relaksantus un spazmolītiskos līdzekļus. Citi MSO patoloģiskie parametri ir norādīti 4. tabulā [23].

4. tabula. CO spiediena profila patoloģiskie parametri, kas noteikti žults un aizkuņģa dziedzera segmentos.

APSTRĀDE

Žultspūšļa funkcionālā slimība.

Holecistektomija ir atzīta par visefektīvāko metodi FDV ārstēšanai. Tas jāveic tikai pacientiem ar neapšaubāmiem FDV klīniskiem kritērijiem un PFV samazinājumu zem 40% saskaņā ar XCG datiem.

Holecistektomijas efektivitātes salīdzinājums ar FDV ārstēšanas bez ķirurģiskām metodēm bija metaanalīzes mērķis, kas ietvēra 10 pētījumus, kuros bija tikai 615 pacienti ar sāpēm vēdera labajā augšējā kvadrantā, akmeņu trūkums žultspūšā un PPH samazināšanās atbilstoši HCH. FZPZH simptomu pilnīgas izzušanas panākšanai tika konstatēta lielāka operatīvā efektivitāte salīdzinājumā ar konservatīvu ārstēšanu [19]. Tomēr jāatzīmē, ka iekļauti pētījumi bija nopietni metodoloģiski trūkumi: nejaušināts dizains, dažādi pēcoperācijas novērošanas periodi, nestandarta protokoli un citi.

Cholecystectomy indikācijas - pacienti ar FDV un attiecīgie klīniskie kritēriji un PPV, kas ir mazāki par 40%, tiek uzskatīti par holecistektomijas kandidātiem. Neskatoties uz to, ka publicētie pētījumi, kuros tika pētīta PPV efektivitāte kā žults sāpju pazušanas prognoze pēc cholecystectomy, bija retrospektīvi, tomēr vēl nav citu ticamu prognozētāju.

Diemžēl, praktiski nepastāvot PA iespējai ar PFV definīciju Ukrainā, lēmums par holecistektomiju ir ļoti grūti. Iespējams, saprātīga stratēģija var būt konservatīva ārstēšana agrīnā stadijā, kam seko tās efektivitātes novērtējums.

Turpmākas žults sāpes, ko izraisa pilnīga farmaceitiskās un fitoterapijas efektivitātes trūkums, jāuzskata par indikāciju holecistektomijai.

Ultraskaņas kritērijus žultspūšļa kontraktilitātes pārkāpšanai vēl nevar uzskatīt par pamatu ķirurģiskai ārstēšanai, jo trūkst standarta protokolu un novērtēšanas parametru.

Konservatīva ārstēšana - diemžēl farmakoloģisko līdzekļu un augu aizsardzības līdzekļu efektivitāte FDV simptomu kontrolē vēl nav pietiekami noteikta. Tajā pašā laikā ursodeoksiholskābe, NPL, prokinētiskie līdzekļi un choleretic līdzekļi, tostarp artišoka preparāti, tiek plaši ieteikti pacientiem ar GFD [24].

Visiem pacientiem ar FDV jāsaņem sīki izstrādāti un pieejami ieteikumi par diētu un diētu. 5 un 5-6 diētas vienreizējai diētai nav pierādījumu par efektivitāti, pacientiem radušās ievērojamas grūtības un liekot viņiem nepamatoti atteikties no iecienītākajiem ēdieniem un ēdieniem. Ieteicams ieteikt pietiekamu kaloriju daudzumu un sabalansēt būtisko uzturvielu daudzumu. Pacientiem ar lieko svaru vai aptaukošanos jāievēro līdzsvarots hipokaloriskais uzturs. Lielākā daļa pacientu ar FDV vajag 3-4 ēdienreizes dienā, starplaiku starp ēdienreizēm ne vairāk kā 3,5-4 stundas.

Optimāla pieeja, izvēloties FDV konservatīvo terapiju, ir kombinācija, kurā tiek izmantotas zāles, kas ietekmē žultspūšļa kustīgumu, lietojot simptomātiskus līdzekļus žults sāpju mazināšanai. Ārstēšana ir jāpielāgo, balstoties uz noteiktā zāļu efektivitātes novērtējumu katram pacientam.

Nieru sāpes var atvieglot, izrakstot pret narkotiku nesaturošus pretsāpju līdzekļus un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus: nātrija metamizolu, paracetamolu vai naproksēnu. Pacientiem ar vienlaicīgām ar skābi saistītām slimībām vēlams nozīmēt selektīvus COX 2 inhibitorus.

Lai optimizētu žultspūšļa kustību un palielinātu izplūdes frakciju, pacientiem jāievēro iepriekšminētā diēta un jālieto zāles, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta motora evakuācijas funkciju. Efektīva ir šādu zāļu saņemšana individuāli izvēlētajam kursam, vidēji 2-3 nedēļas.

Ņemot vērā nepieciešamos efektivitātes un drošības parametrus, ir pamatoti izvēlēties artišoka preparātus, kuriem ir izteikta ietekme uz žultspūšļa motora evakuācijas funkciju.

Artychol 400 mg, kas nesen tika uzsākts klīniskajā praksē, vienā tabletē satur divreiz vairāk sausā artišoka ekstrakta, kas ļauj palielināt terapijas atbilstību. Artihol 400 mg pirmie rezultāti pacientiem ar FDV liecina par būtisku žults sāpju uzbrukumu biežuma un intensitātes samazināšanos. Kopā ar veselīgu uzturu un diētu, zāļu lietošana izraisa ilgstošu FDV atlaišanu.

Artikhol 400 mg tiek nozīmēts trīs reizes dienā pirms ēšanas. Ārstēšanas kurss tiek noteikts individuāli, ņemot vērā zāļu efektivitātes un panesamības dinamiku. Vidējais ilgums ir 14–21 dienas.

Ursodeoksikolskābes preparāti dažiem pacientiem var būt efektīvi, īpaši ar divpadsmitpirkstu zarnas motilitātes un dislipidēmijas vienlaikus traucējumiem.

Dažos gadījumos prokinētikas izmantošana ir pamatota: metoklopramīds, domperidons un itoprids.

Konservatīvās terapijas efektivitātes novērtēšana, atbilstība un lēmumu pieņemšana attiecībā uz ķirurģisku ārstēšanu ar neapmierinošiem rezultātiem ir grūts un atbildīgs uzdevums. Tomēr notiekošie žults sāpju uzbrukumi un citu simptomu cēloņu trūkums atstāj holecistektomiju vienīgā efektīvā ārstēšana dažiem pacientiem.

Oddi sfinktera disfunkcija

CO disfunkcijas ārstēšanai jāievēro šādi terapeitiskie mērķi:

  • Galvenais terapeitiskais mērķis ir sāpju un akūtas pankreatīta atkārtošanās novēršana, atjaunojot žults un aizkuņģa dziedzera izdalīšanos divpadsmitpirkstu zarnā, izmantojot ārstnieciskās terapijas, endoskopiskās un ķirurģiskās ārstēšanas metodes.
  • Veiksmīga ārstēšana, kā vienmēr, ir atkarīga no diagnozes precizitātes. Daudzi citi patoloģiskie stāvokļi, tostarp IBS, un funkcionālā dispepsija var izraisīt līdzīgus simptomus kā Oddi sfinktera disfunkcija. Tādēļ ir jāizslēdz arī citi sāpju cēloņi pacientiem ar postcholecystectomy sindromu un atkārtotu pankreatītu.
  • Terapeitisko mērķu sasniegšanu parasti nodrošina diferencēta pieeja pacientiem ar stenozi un diskinēziju. Pirmajā gadījumā priekšroka tiek dota ķirurģiskām un endoskopiskām metodēm, bet otrajā - farmakoterapijai. Situācijās, kad klīniskais attēls ir saistīts ar stenozes un diskinēzijas kombināciju, secīga pieeja var būt efektīva: invazīvas metodes ar turpmāku farmakoterapiju.

Endoskopiskās metodes CO disfunkcijas ārstēšanai

Oddi dzemdes vai aizkuņģa dziedzera sfinkteru var atdalīt ar elektrokauteriju retrogrādās cholangiopankreatogrāfijas laikā. Šī manipulācija jāveic pieredzējušam un kvalificētam endoskopistam, kura pacientiem ilgstošas ​​novērošanas laikā ir labi rezultāti. Daudzi pētījumi ir pētījuši endoskopiskās sphincterotomijas efektivitāti [25]. Tajā pašā laikā pēcpārbaudes periods un iekļaušanas kritēriji bija dažādi. Tika konstatēts, ka sāpes tika mazinātas vai pazudušas 30-90% gadījumu. Manipulācijas efektivitāte bija atkarīga no rūpīgas pacientu atlases.

Vairākās klīnikās veiksmīgi izmantotas endoskopiskas botulisma injekcijas Oddi sfinktera disfunkcijas pašapstrādei [26]. Tos izmanto arī kā sagatavošanos turpmākai sfinkterotomijai.

CO disfunkcijas ķirurģiska ārstēšana

Caureju un aizkuņģa dziedzera sfinkterotomiju var veikt arī ķirurģiski, izmantojot transduodenālo piekļuvi. Šai ārstēšanas metodei ir divas priekšrocības salīdzinājumā ar endoskopiskām procedūrām:

  • Ķirurģiskā iejaukšanās nodrošina lielāku precizitāti sphincterotomijas veikšanā. Ar endoskopisko piekļuvi ir grūti atdalīt transaampular starpsienu bez zarnu bojājuma riska. Rezultātā endoskopiskā sfinkterotomija ne vienmēr pilnībā likvidē aizkuņģa dziedzera obstrukciju [27]. CO žults segmenta endoskopiskā sfinkterotomija vispār nevar ietekmēt aizkuņģa dziedzera segmentu [28]. Tas nenotiek operācijas laikā.
  • Ķirurģiskā iejaukšanās arī samazina atkārtotas stenozes varbūtību sacietēšanas rezultātā.

Neskatoties uz šiem potenciālajiem ieguvumiem, endoskopiskās pieejas ir mazāk invazīvas, pieļauj līdzīgus rezultātus un tiek uzskatītas par vēlamām šajos centros ar kvalificētiem speciālistiem.

CO disfunkcijas konservatīva ārstēšana

Zāles, kas atslābina gludo muskuli, var būt efektīvas pacientiem ar CO disfunkciju. Iepriekš šim nolūkam tika izmantoti kalcija kanālu blokatori un nitrāti. Diemžēl blakusparādību iespējamība ir ļoti liela, lietojot to. Lapu jautājumi un šādas terapijas efektivitāte, vienā pētījumā, 50% pacientu klīniskā attēla uzlabošanās nebija vērojama [29].

Ārstēšana ar nitrātu un kalcija kanālu blokatoriem ir indicēta pacientiem ar CO diskinēziju, kam ir augsts komplikāciju risks no endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas. Tomēr šādai CO disfunkcijas farmaceitiskajai terapijai reti ir pietiekama efektivitāte ar ilgstošu lietošanu.

Vairākos pētījumos tika konstatēts, ka, neraugoties uz būtisku CO 2 spiediena samazināšanos, nifedipīna un nitroglicerīna lietošana ir saistīta ar būtisku ietekmi uz sistēmisko cirkulāciju [30,31,32].

Mikrolitāzes ietekmes teorijas esamība postcholecystectomy sindroma attīstībai padara ursodeoksiholskābes lietošanu šādos pacientiem potenciāli efektīvu. Vienā no randomizētajiem pētījumiem 300 mg zāļu lietošana divreiz dienā pacientiem ar postcholecystectomy sindromu parādīja būtisku sāpju mazināšanos, salīdzinot ar neārstētiem pacientiem [33]. Ārstēšana ilga sešus mēnešus. Turpmākās 29 mēnešu novērošanas laikā 11 no 12 ārstētajiem pacientiem nebija sāpju uzbrukuma.

Tādējādi ir iespējams, ka mikrolitozes klātbūtnes noteikšana postcholecystectomy sindromā un turpmākā ārstēšana ar ursodeoksiholskābi var būt daudzsološa, ārstējot pacientus ar šāda veida CO disfunkciju.

SECINĀJUMS

  • Žults sistēmas funkcionālās slimības izraisa žults sāpju uzbrukumus pacientiem, kuriem nav žultsakmeņu un žults dūņu.
  • FZBS ir atstumtības diagnoze, jo ar līdzīgiem simptomiem var rasties vairākas citas slimības (JCB, peptiska čūla, funkcionālā dispepsija, IHD).
  • FZBS diagnosticēšanai ir nepieciešama Roma III kritēriju klātbūtne kombinācijā ar normāliem indikatoriem (FGV) vai patoloģiskiem rādītājiem (CO disfunkcija) aknu bioķīmiskajiem testiem un aizkuņģa dziedzera fermentu aktivitātei.
  • Cholecystokinin stimulētais cholcintigraphy ar dziedzera izplūdes frakcijas definīciju ir visprecīzākā metode žultspūšļa motora funkcijas novērtēšanai, un CO manometrija tiek atzīta par “zelta standartu” CO diagnostikai.
  • Konservatīvas, endoskopiskas un ķirurģiskas metodes tiek izmantotas atšķirīgi, ārstējot pacientus ar PZBS atkarībā no klīniskā attēla un papildu pētījumu rezultātiem.
  • Artišoka artišoka zāles 400 mg demonstrē labu efektivitāti un panesamību FDV ārstēšanas gaitā, lai samazinātu žults sāpju uzbrukumu biežumu un intensitāti.
  • Ursodeoksikolskābes preparāti ir efektīvi konservatīvā CO disfunkcijas ārstēšanā (postcholecystectomy variants uz mikrolītisma fona).