Hronisks hepatīts

Hronisks hepatīts (CG) ir difūzs iekaisuma process aknās, kas ilgst vairāk nekā 6 mēnešus, attīstoties nekrozei un saistaudu proliferācijai pa portāla traktātiem, neradot viltus daivas.

Saskaņā ar starptautisko klasifikāciju (Losandželosa, 1994),

CGG tiek sadalīti šādi:

1. Saskaņā ar etioloģiskajiem un patogenētiskajiem kritērijiem (hronisks vīrusu hepatīts B, C, D, maisījums; nekontrolēts hronisks vīrusu hepatīts; kriptogēna CG; autoimūna CG; ārstnieciskā CG; CG primārajā biliara cirozē; CG ar sklerozējošo holangītu).

2. Pēc aktivitātes pakāpes (viegla, mērena, smaga).

3. Atbilstoši morfoloģiskām izpausmēm (bez fibrozes; ar vieglu periportālo fibrozi; mērena fibroze ar portopola septu; smaga fibroze ar centrālo ostu; pāreja uz cirozi).

CG grūtniecēm notiek reti, un to var saistīt ar menstruāciju traucējumiem un neauglību sievietēm ar šo patoloģiju. CG galvenās klīniskās izpausmes grūtniecēm ir tādas pašas kā sievietēm, kas nav grūtnieces.

Hroniska hepatīta attēls sastāv no dažādu klīnisko un bioķīmisko sindromu kombinācijas: diseptic, asthenovegetative, citolītiska, mezenhimāla iekaisuma, holestātiska. Grūtniecēm, kam raksturīga liela holestāzes izpausme. Mazas aknu pazīmes (palmāra eritēma, telangiektāzija) grūtniecēm tiek novērotas daudz biežāk hiperestrogenisma dēļ. CG aktivitātes pakāpi ārpus grūtniecības nosaka ar morfoloģisko pētījumu. Grūtniecēm mūsu valstī aknu biopsija netiek veikta.

Asteno-veģetatīvā sindroma attēls ietver vājumu, nogurumu, samazinātu veiktspēju, dažādus neirotiskus traucējumus un svara zudumu.

Diseptiskā sindroms sastāv no tādiem simptomiem kā apetītes zudums, rūgta garša mutē, ilgstoša vai pastiprināta slikta dūša pēc ēšanas. Dažos gadījumos nestabila izkārnījumi, periodiska vemšana. Hepatomegālija izraisa sāpes. Sāpju sindromu raksturo smaguma sajūta vai pilnība, retāk - nemainīga sāpīga sāpes labajā hipohondrijā, kas pēc treniņa var palielināties. Aknu mala ir 1-2 cm un vairāk no zem piekrastes arka, mēreni blīva, smaila, elastīga konsistence, nedaudz sāpīga. Tā kā grūtniecības vēlīnā stadijā aknas ir apgrūtinātas, labāk to turēt gulēšanas stāvoklī kreisajā pusē ar saliektiem ceļiem. Aktīvā iekaisuma procesā splenomegāliju novēro trešdaļā grūtnieču, biežāk mēreni.

Vairākiem pacientiem hronisks hepatīts var rasties agrīnā toksikozes „maskā” ar smagu sliktu dūšu un vemšanu, kas ilgst vairāk nekā 16 nedēļas, vai subfebrilu neskaidru etioloģiju ar artralijām un mialgijām. Var rasties hemorāģiskas izpausmes: smaganu asiņošana, deguna asiņošana, petehiāls izsitumi.

Bioķīmisko pētījumu rezultāti ir svarīgi hroniska hepatīta diagnosticēšanai. Aktīvs hepatīts, hiperbilirubinēmija, hipoproteinēmija, hipoalbuminēmija, hipergammaglobulinēmija, timola palielināšanās un sublimācijas paraugu samazināšanās, palielināts aminotransferāžu aktivitāte, traucēta protrombīna veidošanās, sārmainās fosfatāzes, GGT, holesterīna līmeņa palielināšanās. Jāņem vērā, ka grūtniecēm, jo īpaši vēlu toksikozes gadījumā, var novērot nelielu holesterīna, transamināžu aktivitātes, sārmainās fosfatāzes, hipoglikēmijas un disproteinēmijas palielināšanos. Tas ir saistīts ar paaugstinātu estrogēnu izdalīšanos, dažu fermentu veidošanos placentā, zināmu lomu piešķir augļa dzīves produktiem. Hroniskā hepatīta etioloģiskā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz imunoloģiskām metodēm un PCR datiem. HBsAg un anti-HCV skrīnings sievietēm, kurām ir hepatīta vīrusu infekcijas risks, ir svarīga savlaicīgai diagnostikai.

Vairumam pacientu ar hronisku hepatītu grūtniecība nerada risku mātei. CG gaitu grūtniecēm parasti raksturo zema aktivitāte un retas paasināšanās, kas izpaužas kā citolīzes laboratorisko pazīmju palielināšanās un biežāk novērojamas grūtniecības pirmajā pusē vai pēc dzemdībām. Tā kā hroniska C hepatīta vīrusu etioloģijas aknu bojājumi ir imunoloģiski netieši, aknu procesa aktivitāte grūtniecības otrajā pusē bieži ir samazināta fizioloģiskās imūnsupresijas dēļ. Riska faktori hroniska hepatīta paasinājumu vai komplikāciju attīstībai saistībā ar grūtniecību ir aktīvas aknu procesa un / vai holestāzes pazīmes pirms tās sākuma, kā arī KP klātbūtne ar portāla hipertensijas pazīmēm. Šādiem pacientiem grūtniecības laikā palielinās preeklampsija risks (50-60%); priekšlaicīgu abortu, tostarp spontānu abortu (15–20%) un priekšlaicīgas dzemdības (21%); aktīva peri - un intrapartāla bērna infekcija palielina perinatālās augļa nāves iespējamību (20-22%). Mātes mirstība CG grupā ir 8–9%.

Tā kā sievietēm reproduktīvā vecumā CG var apdraudēt ne tikai viņu veselību, bet arī pēcnācēju veselību, savlaicīga diagnostika un identificēto pacientu ārstēšana ir īpaši svarīga.

Saskaņā ar ieteikumiem, ko izstrādājusi Eiropas Aknu izpētes asociācija un PVO ieteikumi, sievietēm, kas inficētas ar hepatīta vīrusiem, grūtniecība nav kontrindicēta. No otras puses, daudzi pētnieki uzskata, ka sievietēm ar smagu aktīvu hronisku hepatītu ieteicams atturēties no grūtniecības. Tas skaidrojams ar to, ka grūtniecēm no šīs grupas aknu kompensējošās-adaptīvās spējas izžūst ātrāk nekā sievietēm, kas nav grūtnieces. Grūtniecības laikā vairāk ietekmē olbaltumvielu sintēzes un aknu detoksikāciju. Saskaņā ar dažiem datiem tikai 10% sieviešu, kas cieš no augstas hCG aktivitātes, varēja izturēt grūtniecību, turēt bērnus un paaugstināt tos līdz pilngadībai. Tomēr lielākā daļa sieviešu, kas cieš no hCG, kad tās iestājas grūtniecības laikā, mēģina to saglabāt.

Visas grūtnieces tiek pakļautas obligātai HBsAg klātbūtnes pārbaudei serumā. Ņemot vērā to, ka pašlaik trūkst metožu specifiskai perinatālās infekcijas profilaksei un iespējai ārstēt HCV infekciju grūtniecēm, tiek uzskatīts par nepiemērotu ieviest obligātu skrīningu pret HCV, tikai riska grupās esošas grūtnieces tiek pārbaudītas. Ieteikumi par anti-HCV skrīningu grūtniecēm joprojām ir jautājums par debatēm.

Pretvīrusu terapija, protams, ir indicēta jaunām sievietēm reproduktīvā vecumā ar hronisku C hepatītu, kam ir pazīmes, bet tas jādara pirms grūtniecības.

Ņemot vērā hroniskā hepatīta gaitu grūtniecēm, kā arī alfa-interferona antiproliferatīvo iedarbību, pretvīrusu terapija grūtniecības laikā nav ieteicama. Aprakstīja vairākus desmitus novērojumu par pabeigtajām grūtniecēm, kuru laikā, lietojot savlaicīgu diagnosticētu grūtniecību vai dzīves apsvērumu dēļ, tika izmantots IF. Iedzimtas anomālijas nebija, taču tika konstatēta būtiska augļa nepietiekama uztura sastopamība. Ja grūtniecība ir notikusi saistībā ar notiekošo terapiju ar IF, uzskata, ka nav absolūtu indikāciju par abortu.

Ribavirīna lietošana grūtniecības laikā ir kontrindicēta, jo medikamentam ir teratogēna iedarbība. Sievietēm reproduktīvajā vecumā, kas saņem ribavirīnu, jālieto kontracepcijas līdzekļi. Teratogēnā riska ilgums pēc ribavirīna terapijas pārtraukšanas nav precīzi noteikts. Saskaņā ar vispārpieņemtiem ieteikumiem grūtniecība sievietēm, kuras ir saņēmušas ārstēšanas kursu ar šo narkotiku, ir iespējama ne agrāk kā sešus mēnešus vai gadu.

Neraugoties uz zināmu pieredzi lamivudīna kombinācijā ar IF grūtniecēm, tā drošība auglim vēl nav noteikta.

Iespējams pasākums, lai samazinātu bērna inficēšanās risku, ir ķeizargrieziena piegāde. Tomēr nav oficiāla ieteikuma sievietēm no riska grupām veikt ķeizargriezienu vietējā praksē.

Hroniskas HBV vai HCV infekcijas klātbūtne mātē netiek uzskatīta par kontrindikāciju jaundzimušajam.

Grūtniecēm, kurām ir hroniska B hepatīta remisija, nav nepieciešama zāļu terapija. Tie ir jāaizsargā no pakļaušanas hepatotoksiskām vielām, ieskaitot zāles. Viņiem ir jāizvairās no ievērojamas fiziskas slodzes, pārmērīga darba, hipotermijas, psiholoģiskas traumas, dažādas fizioterapijas procedūras aknu rajonā. Viņiem vajadzētu pieturēties pie 4-5 ēdienreizes dienā. Ieteicams neiekļaut alkoholu saturošus dzērienus, tauku gaļu, mājputnus, sēnes, konservus, kūpinātu gaļu, šokolādi. Pārtikas produktos jāiekļauj pietiekami daudz vitamīnu un minerālvielu. Grūtniecēm ir kaitīgi izsalkušas dienas. Nepietiekama mātes barošana izraisa deģeneratīvas izmaiņas placentā un intrauterīnās augšanas aizturi. Ar astēno-neirotiskām izpausmēm var noteikt sedatīvus: baldriāna sakņu un māteņu garšaugu novārījums parastās terapeitiskās devās.

Tiek veikti pasākumi, lai normalizētu vielmaiņas procesus aknās. Lipotropās vielas, hepatoprotektori, vitamīni un membrānas stabilizējošās zāles ir paredzētas standarta devās.

Grūtniecība un ciroze

Ciroze attīstās hepatīta, toksisku aknu bojājumu vai vielmaiņas traucējumu rezultātā. Slimību raksturo aknu audu strukturālās struktūras pārkāpums fibrozes dēļ un reģeneratīvo mezglu parādīšanās. Klīniskās izpausmes atšķiras no vieglas aknu disfunkcijas līdz aknu mazspējai un portāla hipertensijai ar ascītu un asiņošanu no barības vada un kuņģa varikozas vēnām. Dzimumhormonu vielmaiņas traucējumu rezultātā šo pacientu auglība samazinās.

Grūtniecība vairumā gadījumu neietekmē slimības gaitu. Tomēr 20% pacientu stāvoklis pasliktinās.

Mātes un augļa prognoze ir atkarīga no slimības gaitas pirms grūtniecības, jo īpaši par vielmaiņas traucējumu pakāpi un barības vada varikozo vēnu klātbūtni.

Barības vada varikozas vēnas attīstās ar portāla hipertensiju. Visbiežāk sastopamā komplikācija, asiņošana, parasti attīstās grūtniecības trešajā trimestrī un ir saistīta ar BCC palielināšanos. Portāla manevrēšana, kas veikta pirms grūtniecības, ievērojami samazina asiņošanas risku un uzlabo augļa prognozi. Ja barības vada varikozas vēnas vispirms tiek konstatētas grūtniecības laikā, tiek veikta skleroterapija.

1. Primārā žults ciroze 90% gadījumu attīstās sievietēm (visbiežāk 35-60 gadu vecumā). Bieži vien vienīgā slimības pazīme ir sārmainās fosfatāzes aktivitātes palielināšanās serumā. Simptomi ir nieze, dzelte, hepatosplenomegālija, kaulu sāpes un ādas hiperpigmentācija. Vēlāk var pievienoties ascīts un barības vada varikozas vēnas. Prognoze ir atkarīga no kursa smaguma. Asimptomātiska slimība neietekmē dzīves ilgumu. Ar izteiktām klīniskām izpausmēm tā ir ierobežota līdz 5-10 gadiem.

Primārā žults ciroze bieži tiek apvienota ar hronisku limfātiku Sjogren un citas autoimūnās slimības.

a Diagnoze Ja slimība vispirms tiek diagnosticēta grūtniecības laikā vai lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus, tā bieži tiek sajaukta ar holestāzi. Simptomu saglabāšana pēc dzemdībām vai perorālo kontracepcijas līdzekļu izņemšana norāda uz primāro žults cirozi. Atšķirīga diagnoze ar holestāzi grūtniecēm tiek veikta saskaņā ar laboratorijas testiem. Primārajai biliara cirozei raksturīgi šādi simptomi:

1) sārmainās fosfatāzes aktivitātes palielināšanās serumā 2-6 un dažreiz 10 reizes salīdzinājumā ar normu;

2) normāls vai nedaudz paaugstināts bilirubīna saturs serumā;

3) žultsskābes līmeņa paaugstināšanās serumā;

4) holesterīna līmeņa paaugstināšanās serumā;

5) IgM līmeņa paaugstināšanās serumā (75% gadījumu);

6) antimitohondriju antivielu parādīšanās (95% gadījumu);

7) protrombīna līmeņa samazināšanās;

8) PV pieaugums, kas, apstrādājot ar phytomenadionu, atgriežas normālā stāvoklī;

9) hipokalciēmija (D vitamīna uzsūkšanās traucējumu dēļ).

b. Ārstēšana. Specifiska terapija nav attīstīta. Ārpus grūtniecības tiek izmantoti azatioprīns, kortikosteroīdi un penicilamīns. Ārstēšanas efektivitāte ir zema.

Grūtniecības laikā primāro žults cirozi ārstē tāpat kā grūtnieces holestāzi.

Avots: K. Nisvander, A. Evans "Dzemdniecība", tulkots no angļu valodas. N.A.Timonins, Maskava, Praktika, 1999

Mēs ārstējam aknas

Ārstēšana, simptomi, zāles

Grūtniecība ar aknu fibrozi

Grūtniecība vairumā gadījumu neietekmē slimības gaitu. Tomēr 20% pacientu stāvoklis pasliktinās.

Mātes un augļa prognoze ir atkarīga no slimības gaitas pirms grūtniecības, jo īpaši par vielmaiņas traucējumu pakāpi un barības vada varikozo vēnu klātbūtni.

Primārā žults ciroze bieži tiek apvienota ar hronisku limfātiku Sjogren un citas autoimūnās slimības.

1) sārmainās fosfatāzes aktivitātes palielināšanās serumā 2-6 un dažreiz 10 reizes salīdzinājumā ar normu;

2) normāls vai nedaudz paaugstināts bilirubīna saturs serumā;

3) žultsskābes līmeņa paaugstināšanās serumā;

4) holesterīna līmeņa paaugstināšanās serumā;

5) IgM līmeņa paaugstināšanās serumā (75% gadījumu);

6) antimitohondriju antivielu parādīšanās (95% gadījumu);

7) protrombīna līmeņa samazināšanās;

8) PV pieaugums, kas, apstrādājot ar phytomenadionu, atgriežas normālā stāvoklī;

9) hipokalciēmija (D vitamīna uzsūkšanās traucējumu dēļ).

b. Ārstēšana. Specifiska terapija nav attīstīta. Ārpus grūtniecības tiek izmantoti azatioprīns, kortikosteroīdi un penicilamīns. Ārstēšanas efektivitāte ir zema.

Grūtniecības laikā primāro žults cirozi ārstē tāpat kā grūtnieces holestāzi.

Avots: K. Nisvander, A. Evans „Dzemdniecība”, tulkots no angļu valodas. N.Atimonins, Maskava, “Praktika”, 1999

publicēts 06/29/2011 11:55
Atjaunināts 2011.06.29
- Grūtniecība un gremošanas sistēmas slimības

Aknu fibroze grūtniecības laikā

Aknu fibroze ir slimība, kurā pakāpeniski aizvieto normālos orgānu audus ar šķiedru, tas ir, saistaudu, audiem. Šo procesu pavada raupju rētu un mezglu veidošanās, kas izraisa izmaiņas aknu struktūrā. Slimību raksturo lēns, asimptomātisks kurss, īpaši sākumā.

Iemesli

Grūtniecēm aknu fibroze ir diezgan reta. Ir nepieciešami vairāki priekšnoteikumi tās attīstībai bērna nēsāšanas periodā:

vīrusu hepatīta klātbūtne (B, C, D);
alkohola lietošana;
traucējumi imūnsistēmā, izraisot tādas slimības kā autoimūns hepatīts, primārais žults ciroze;
problēmas ar žults trakta darbu;
toksisks hepatīts - rodas pēc zāļu, toksisku vielu lietošanas;
nenormāls spiediena pieaugums aknu galvenajā vēnā (portāla hipertensija);
aknu vēnu sastrēgumi;

aknu darbības traucējumi, ko pārnes ar iedzimtību.

Simptomi

Slimība progresē ļoti lēni un pirmajos gados neparādās spilgti simptomi. Pirmās aknu fibrozes klīniskās pazīmes parasti novēro tikai pēc 6-8 gadiem pēc slimības fokusa veidošanās. Tie ietver:

smags nogurums;
darba efektivitātes samazināšana.

Progresīva slimība izraisa šādus simptomus:

anēmija;
aknu un liesas lieluma palielināšanās;
asiņošana barības vadā (paplašinātās vēnās);
vājinot organisma imunitāti;
tendence uz tā saucamo asinsvadu "zvaigznīšu" veidošanos uz ķermeņa, kā arī zilumi, pat ar nelielu ietekmi.

Aknu fibrozes diagnostika grūtniecības laikā

Apmeklējot ārstu, grūtniece stāsta, ka viņas sūdzības, simptomu klātbūtnes ilgums apraksta sāpju raksturu. Ārsts izdara vēsturi par nākamās mātes dzīvi. Šajā sakarā viņš ir ieinteresēts:

aknu problēmas agrāk;
darbības pieredze;
vai ir kādas kuņģa-zarnu trakta slimības;
izkārnījumu līdzekļi;
kaitīgu ieradumu esamība grūtniecēm (smēķēšana, alkohola lietošana, ēšanas traucējumi);
dzīvesveids un darbs;
grūtniecības pazīmes, komplikācijas.

Ģimenes vēstures vākšana nozīmē noskaidrot, vai tuvākajiem radiniekiem ir hepatīts un slimības, kas ietekmē kuņģa-zarnu traktu.

Meitenes medicīniskā izmeklēšana ietver vēdera palpāciju, lai noteiktu tās sāpīgās zonas. Tiek novērtēta ādas un acu baltumu krāsa (ikteriskās krāsas pakāpe), kā arī elpas smarža (iegūst īpašu aknu toni).

Ir svarīga gaidošās mātes emocionālā un garīgā situācija, jo problēmas šajā jomā var norādīt uz jaunu hepatisku encefalopātiju.

Obligātās laboratoriskās pārbaudes grūtniecēm, kurām ir aizdomas par aknu fibrozi, ir šādas:

asinsanalīze (vispārīgi) - nosaka anēmijas klātbūtni un leikocītu skaitu, asins analīzi (bioķīmisko) - aknu, aizkuņģa dziedzera stāvokļa pārbaudi, kā arī ķermeņa piesātinājuma novērtēšanu ar svarīgiem mikroelementiem;
aknu fibrozes marķieri (indikatori) - PGA indekss:

- protrombīna indekss (raksturo asins recēšanu; palielinās ar aknu fibrozi);

- gamma-glutamila transpeptidāze (palielināta ar šo slimību);

- alipoproteīns A1 (proteīns, kas atbild par holesterīna kustību; tas samazinās ar fibrozi);

- kopumā PGA ir robežās no 0 līdz 12 (ja tas ir mazāks par diviem, tad mātei nav cirozes; ja tas ir lielāks par 9, tad cirozes varbūtība ir 90%), urīna analīze (vispārējs);

asins analīzes hepatīta ārstēšanai;
fekāliju analīze (tārpu un kopogrammu olām).

Tiek veikti vairāki pētījumi, lai noteiktu aknu cirozi: koagulogrammu, anti-mitohondriālas antivielas, pret gludās muskulatūras antivielas, antinukleārās antivielas.

Starp citām grūtnieču ar aknu fibrozi pētīšanas metodēm ir:

vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana;
elastogrāfija (fibrozes pakāpes novērtējums);
apmeklējot ginekologu un gastroenterologu.

Komplikācijas

Aknu fibroze var attīstīties par cirozi - pēdējā orgāna slimības fāzi. Pastāv attīstības risks:

ascīts;
peritonīts;
varikozas vēnas barības vadā;
encefalopātija;
aknu gastropātija, kolopātija;
aknu-plaušu sindroms.

Ārstēšana

Ko jūs varat darīt

Ja Jums ir aizdomas par aknu darbības traucējumiem, mātes mātei nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Ieteicams vadīt veselīgu dzīvesveidu, ēst labi, ierobežojot ikdienas proteīna uzņemšanu (ārsta uzraudzībā).

Ko dara ārsts

Ārstēšana ir pilnībā atkarīga no slimības cēloņiem. Kopumā tas ir sadalīts šādos posmos:

cēloņu likvidēšana - ar pretvīrusu medikamentu palīdzību, alkohola lietošanas atteikums, zāļu anulēšana, kas izraisa aknu bojājumus;
ietekme uz slimības gaitu - kontrolēt saražotā vara daudzumu, imūnsupresīvu terapiju, cīņu pret holestāzi;
simptomu mazināšana - diēta, antibiotikas, diurētiskie līdzekļi.

Ārsts var izrakstīt sarežģītus medikamentus, lai atrisinātu aknu, žultspūšļa un žults ceļu traucējumu problēmu. Tie ir imūnmodulatori, cholagogue aģenti, hepatoprotektori, pretiekaisuma un pretvīrusu līdzekļi utt.

Priekšnoteikums šīs aknu slimības ārstēšanai turpmākajās mātēs ir ievērot uztura uztura principus: ir lietderīgi izveidot piecas līdz sešas ēdienreizes, samazinot olbaltumvielu normu, noraidot pikantu, taukainu, ceptu, sāļu pārtiku. Nepieciešama arī vitamīnu un fermentu uzņemšana.

Profilakse

Lai novērstu slimības attīstību, meitene, kas atrodas stāvoklī, regulāri jāpārbauda pie ginekologa, ierobežo garīgo stresu, atslābinās, ārstē slimības savlaicīgi, rūpējas par savu veselību, ēst daudzveidīgu un harmonisku uzturu, atbrīvojas no kaitīgām atkarībām, uzņem papildu vitamīnus.

Aknu slimību ietekme uz grūtniecību un dzemdībām

Saistītie raksti

Grūtniecības laikā sievietes bieži saskaras ar dažādu slimību smagumu. Aknu slimības arī būtiski ietekmē grūtniecību. Tie var būtiski ietekmēt bērna nākotni un kopumā par gaidošās mātes stāvokli. Tāpēc šādu slimību profilakse un ārstēšana ir rūpīgi jāapsver.

Intraheātiskā holestāze

Šīs problēmas sekas grūtniecēm ir žults elementu uzkrāšanās asinīs. To iemesls - novirzes žults ražošanas procesos. Galvenais šīs slimības simptoms ir pārmērīga ādas nieze. Jūs varat arī pamanīt dzeltenīgu acu proteīnu nokrāsu.

Šādu problēmu izpausme grūtniecības procesā bieži vien ir hormonālas anomālijas, retāk - ģenētiski cēloņi.

Holestāze var ietekmēt arī nedzimušo bērnu - vairāk nekā puse sieviešu ar šādām hormonālām patoloģijām dzemdē priekšlaicīgu bērnu. Ļoti neliels īpatsvars ir nedzīvi dzemdībām (1% -2%).

Lai izvairītos no šādām negatīvām parādībām, ir svarīgi iepriekš diagnosticēt un ārstēt. Ja tiek apstiprināta holestāze, jāievēro piesardzīgs uzturs, šajā gadījumā tabula Nr. 5 ir labi piemērota, un visi pasākumi holestāzes profilaksei un ārstēšanai tiek veikti stingri uzraudzībā esošajam ārstam. Pēc detalizētas izmeklēšanas ārsts var izrakstīt zāles, lai normalizētu žults veidošanos, bet tās tiek izrakstītas pacientam ārkārtīgi piesardzīgi.

Hepatīts grūtniecēm

Tā ir vīrusu slimība, tai savukārt ir trīs visbiežāk sastopamās formas - A, B un C. Problēmas šeit ir nedaudz sarežģītākas, jo daudziem pacientiem vispār nav nekādu simptomu, un daži joprojām ir inficēti ar hepatītu līdz vecumam.

A hepatīta izpausmes cēlonis ir inficētas pārtikas un šķidrumu uzņemšana.

Parasti B un C hepatīta infekcija no cilvēka uz cilvēku notiek dzimumakta laikā, viena adata lietošana no narkomāniem vai inficētas personas asins ievešana uz citas personas atklāta brūces.

Vakcinācija var būt labākā metode, lai novērstu akūtāko hepatīta veidu (A). Taču visas vakcīnas ietekmes uz grūtnieču stāvokli nianses nav pilnībā izpētītas.

Pārējās divas slimības formas var ārstēt ar parakstīto zāļu pretvīrusu komponentiem. Uzlabojumi tiek novēroti, veidojot pareizu uzturu, izmantojot uztura kompleksus, piemēram, 5. tabulu un citus, kuru uztvere neizraisīs kaitējumu auglim un bērna mātei.

Citas slimības

Grūtniecēm ir divas sarežģītākas aknu slimības - HELP sindroms un akūta tauku aknu distrofija. Tie ir diezgan reti - pirmais ir atrodams tikai 1% no visām topošajām māmiņām, otrais un vēl mazāk. Tas nekavējoties jāpārbauda rūpīgi, ja izpaužas šo noviržu galvenie simptomi - slikta dūša, vispārēja nespēks un vemšana, nesaprotama sāpes vēderā.

Tauku distrofijas gadījumā var palīdzēt asins pārliešana grūtniecēm. Un bērnam vajadzētu piedzimt pēc iespējas ātrāk - galu galā komplikācijas var pasliktināties. Tas pats attiecas uz HELP sindromu. Pēc dzemdībām pacienta stāvoklis ievērojami uzlabojas.

simpozijs №17

Aknu slimības un grūtniecība

Autors: B.A. Rebrov, MD, profesors Ye.B. Komarova, PhD, asociētais profesors, FPO LugSMU Iekšējās medicīnas katedra
Vada: Donetskas Nacionālā medicīnas universitāte
Ieteicams specialitātēs: ģimenes medicīna / terapija, gastroenteroloģija, dzemdniecība un ginekoloģija

Pēdējos gados ir palielinājies hepatobiliārās sistēmas patoloģijas biežums jauniešiem, sievietēm 4–7 reizes biežāk nekā vīriešiem, kā rezultātā palielinās grūtnieču un sieviešu skaits darbā ar hroniskām aknu slimībām. Ekstrateritālās patoloģijas struktūrā hepatobiliārās sistēmas patoloģijas biežums grūtniecēm ir 3%. Perinatālie zaudējumi grūtniecēm ar šo patoloģiju ir aptuveni 20–30, galvenokārt sakarā ar pirmsdzemdību zudumiem slimības paasinājuma laikā grūtniecības laikā. Šajā sakarā šodien aktuāli ir jautājumi par klīniskām pazīmēm un aknu slimības diagnozi grūtniecēm.

Fizioloģiskās izmaiņas aknās grūtniecības laikā

Parasti grūtniecības norise nav saistīta ar aknu funkcionālo stāvokli. Tomēr grūtniecības laikā aknu funkcionālās rezerves tiek mobilizētas, lai neitralizētu augļa dzīves produktus un nodrošinātu to ar plastmasas materiālu. Daudzu hormonu, īpaši estrogēnu un progesterona, ražošana ievērojami palielinās. Atsevišķu rādītāju novirzes no normas ir jāuzskata par paaugstinātas vielmaiņas aktivitātes un grūtnieces organisma adaptācijas izpausmi.

Pārbaudot sievietes ar normālu grūtniecību, var konstatēt plaukstu un zirnekļa vēnu eritēmu. Aknas nav jūtamas. Asins seruma bioķīmiskā pārbaude grūtniecības trešajā trimestrī atklāj mērenu sārmainās fosfatāzes (proti, tās placentas frakcijas), holesterīna līmeņa, triglicerīdu līmeņa paaugstināšanos. Tajā pašā laikā GGTP aktivitāte saglabājas normālā diapazonā. Žultsskābes līmenis ir nedaudz paaugstināts. Bilirubīna līmenis un aminotransferāžu aktivitāte saglabājas normālā diapazonā. Tiek samazināts albumīna, urīnvielas un urīnskābes līmenis serumā (1. tabula). Aknu darbības testi normalizējas 2–6 nedēļas pēc piegādes. Aknu biopsijas histoloģiskā izmeklēšana normālas grūtniecības laikā nenovēro patoloģiskas izmaiņas.

Aknu slimību klasifikācija grūtniecēm

No praktiskā viedokļa ir ieteicams nošķirt divas slimību grupas, kas grūtniecēm izraisa aknu disfunkciju (2. tabula):

1) parādās tikai grūtniecības laikā;

2) notiek ārpus grūtniecības.

Visbiežāk sastopamie aknu darbības traucējumu cēloņi grūtniecēm ir vīrusu hepatīts (42%), grūtnieču holestāze (21%), retāki iemesli ir žultsakmeņi, nekontrolējama grūtnieču vemšana, preeklampsija un HELLP sindroms.

Vīrusu hepatīts

Vīrusu hepatīta klīniskā klasifikācija grūtniecēm (Ukrainas Veselības ministrijas rīkojums Nr. 676, 2004)

Izšķir vīrusu hepatītu:

1. Vīrusu hepatīts A.

2. Vīrusu B hepatīts.

3. Vīrusu hepatīts C.

4. Vīrusu hepatīts E.

5. Vīrusu hepatīts D.

6. Vīrusu hepatīts G.

7. Vīrusu hepatīts F.

B. Atbilstoši klīnisko izpausmju smagumam:

1. Asimptomātiskas formas:

2. Manifest forma:

B. Ar plūsmas ciklisko raksturu:

1. Cikliskā forma.

2. Acikliska forma.

G. Pēc smaguma pakāpes:

2. Vidēji smagi.

4. Ļoti smags (fulminants).

1. Akūta un subakūta aknu distrofija (akūta hepatiska encefalopātija).

2. Žultsceļa un žultspūšļa funkcionālās un iekaisuma slimības.

3. Extrahepatic bojājumi (imūnkompleksu un autoimūnu slimību indukcija).

2. Atlikušās patoloģijas pazīmes (hepatomegālija un hiperbilirubinēmija, ilgstoša atveseļošanās - asthenovegetative sindroms).

3. Hronisks hepatīts.

4. Aknu ciroze.

5. Primārais aknu vēzis (hepatocelulārā karcinoma).

Akūta un hroniska hepatīta klasifikācija pēc klīniskiem, bioķīmiskiem un histoloģiskiem kritērijiem (Ukrainas Veselības ministrijas rīkojums Nr. 676)

Aktivitātes pakāpe (ko nosaka iekaisuma-nekrotiskā procesa smagums):

a) minimāls (pieaugums AlAT ne vairāk kā 3 reizes);

b) vidēji (ALAT pieaugums no 3 līdz 10 reizēm);

c) izteikts (pieaugums AlAT vairāk nekā 10 reizes).

Posms (ko nosaka fibrozes izplatība un aknu cirozes attīstība):

1 - viegla periportāla fibroze;

2 - mērena fibroze ar portopola septu;

3 - izteikta fibroze ar porto-centrālo septu;

4 - aknu ciroze.

Diagnostikas formulējuma piemēri:

- Akūts B hepatīts, augsta aktivitāte, smags kurss.

- Akūta vīrusu hepatīts Ne A, ne B, dzelte, mērena smaguma pakāpe, cikliska gaita.

- Hronisks vīrusu hepatīts C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotips) ar vidēji smagu aktivitāti, ar izteiktu fibrozi (stadija).

- hronisks vīrusu hepatīts B, HBeAg pozitīvs (HBsAg +, HBV DNS +), izteikta aktivitātes pakāpe.

Hepatīta diagnostika grūtniecības laikā

Anamnēze (vīrusu hepatīts B vai C vai D; profesionālie, ķīmiskie kaitīgie faktori; narkotiku intoksikācija; alkohola lietošana; subhepatiskā holestāze; vielmaiņas traucējumi utt.).

Klīniskie aknu slimības sindromi ir parādīti tabulā. 3

Laboratorijas vērtības

Vīrusu hepatīta marķieri (4. tabula):

1) A hepatīts - anti-HAV IgM - pat viens noteikums ir absolūts slimības pierādījums (tas parādās asinīs 4-5 dienas pirms slimības simptomu atklāšanas un pazūd 6–8 mēnešus vēlāk);

- HBsAg (galvenais HBV infekcijas marķieris, konstatēts no 3-5 slimības nedēļām 70-80 dienu laikā);

- HBeAg (epidemioloģiskā riska marķieris, aktīva vīrusa replikācija un transmisija no mātes uz augli; augļa infekcijas risks palielinās līdz 90%);

- HBcAg (nav konstatēts asinīs, bet var būt antivielas pret to - anti-HBcIgM un HBcIgG, kas norāda uz akūta vīrusa hepatīta B (OVHV) etioloģiju un vīrusa pārvadāšanas perspektīvu; HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) C hepatīts - anti-HCV IgM (hroniska hepatīta diagnostiskā vērtība);

- HBsAg (aktīvas vīrusu replikācijas marķieris akūtā hepatīta gadījumā);

- anti-HDV IgM (parādās slimības 10. – 15. dienā un ilgst 2,5–3 mēnešus);

5) E-hepatīts - anti-HEV IgM.

PCR metode (ja iespējams):

- A hepatīta - HAV RNS;

- B hepatīts - HBV DNS;

- C hepatīts - HCV RNS;

- D hepatīts - HDV RNS;

- E hepatīts - HeV RNS.

HBV infekcijas laikā atšķiras replikācijas un integrācijas fāze (5. tabula).

HCV infekciju raksturo latentās fāzes un reaktivācijas fāzes maiņa.

HBeAg izzušana un anti-HBe identifikācija, ko sauc par serokonversiju, norāda uz vīrusu DNS iekļaušanu (integrāciju) hepatocītu genomā, ko papildina slimības paasināšanās.

HbsAg klātbūtne kombinācijā ar anti-HBe IgG klasi un / vai anti-HBc raksturo B hepatīta vīrusa integrācijas fāzi hepatocītu genomā.

Pacientu ar HDV serums satur delta antigēna marķierus (IgE un IgM-anti-D, kā arī B infekcijas marķierus).

Seruma paraugi HCV diagnostikai vēl nepastāv.

Vīrusu hepatīta bioķīmiskie rādītāji:

- timola tests> 4 SV (nemainās ar OVGV);

- AlAT palielinājums, mazākā mērā AsAT;

- bilirubīns> 22 µmol / l, galvenokārt pateicoties tiešai iedarbībai;

- leikopēnija (iespējams, leikocitoze), limfopēnija, samazināta ESR, trombocitopēnija;

- sārmainās fosfatāze> 5 SV;

- disproteinēmija, albumīna-globulīna, albumīna un gamma-globulīna koeficientu samazināšana;

- sabrukšanas produktu izskats;

Ar diferencētu pieeju zāļu izvēlei hepatīta ārstēšanai jāņem vērā konkrēta bioķīmiskā aknu bojājuma sindroma izplatība.

Galvenie bioķīmiskie sindromi CG

Citolīzes sindroms (hepatocītu integritātes pārkāpums)

1. Palielināt AlAT, AsAT, kā arī aldolāzes, glutamāta dehidrogenāzes, sorbitola dehidrogenāzes, ornitīna karbamilransferāzes, laktāta dehidrogenāzes un tā izoenzīmu LDH-4 un LDH-5 aktivitāti.

2. Hiperbilirubinēmija (kopējā tiešā frakcija).

3. Palielināts vitamīna B12 un dzelzs koncentrācija serumā.

Holestāzes sindroms (aknu šūnu žults funkcijas pārkāpums)

1. Holestāzes enzīmu marķieru aktivitātes palielināšana - sārmainās fosfatāzes, leicīna aminopeptidāzes, 5-nukleotidāzes, g-glutamila transpeptidāzes.

2. Hiperholesterinēmija, palielināts fosfolipīdu, b-lipoproteīnu, žultsskābes līmenis.

3. Hiperbilirubinēmija (kopējā tiešā frakcija).

Hepatocelulārās mazspējas sindroms

1. Samazinājums serumā:

- kopējais proteīns un īpaši albumīns;

- asins koagulācijas faktori (II, V, VII), protrombīns;

- holesterīna līmenis, paaugstināta holīnesterāzes aktivitāte.

2. Samazināts antipirīna klīrenss.

3. Bromsulfamīna aizkavēta atbrīvošanās, tieša hiperbilirubinēmija.

4. Palielināt amonjaka, fenolu, aminoskābju saturu.

Imūninflammatorisks sindroms

1. Palielināts g-globulīna līmenis serumā, bieži vien ar hiperproteinēmiju.

2. Izmaiņas olbaltumvielu un nogulumu paraugos (timols, Veltmans, sublimācija utt.).

3. Palielināts imūnglobulīnu līmenis (IgG, IgM, IgA), nespecifisku antivielu, antinukleāro (ANA), DNS, gludo muskuļu šķiedru (SMA), mitohondriju, aknu un nieru mikrosomu (anti-LKM-1) rašanās, skaita un t limfocītu subpopulāciju (palīgi, slāpētāji) attiecība.

Ultraskaņas dati - hroniska hepatīta pazīmes: aknu audu fokusa vai difūzā akustiskā neviendabīgums, izmaiņas atbalss formā, blīvumā un sadalījumā, pēdējo vājināšanās aknu dziļās zonās (parenchima fibrotiskās nomaiņas pazīme). Izmaiņas aknu un liesas asinsvadu sistēmā.

Nelabvēlīgas hepatīta prognozes pazīmes:

- hemorāģisko un edematozo ascītu sindromu klātbūtne;

- kopējā bilirubīna līmeņa pieaugums vairāk nekā 200 μl / l netieša dēļ;

- AlAT aktivitātes samazināšanās līdz normai, ņemot vērā intoksikācijas pieaugumu un bilirubīna līmeņa paaugstināšanos;

- kopējā olbaltumvielu līmeņa, albumīna-globulīna attiecības būtisks samazinājums < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- protrombīna indeksa Ј 50% un fibrinogēna samazināšana.

Akūtas hepatīta ārstēšana grūtniecēm

Saskaņā ar PVO un Eiropas Aknu izpētes asociācijas ieteikumiem sievietes, kas inficētas ar hepatīta vīrusiem, kuri nav sasnieguši cirozes stadiju, un aknu procesa un / vai holestāzes aktivitātes pazīmju neesamības gadījumā grūtniecība nav kontrindicēta.

NB! Skaidri jāsaprot, ka AVHV ir reāls drauds sievietes, augļa un jaundzimušā dzīvībai (Ukrainas Veselības ministrijas 2004. gada rīkojums Nr. 676).

NB! Tomēr jāatceras, ka akūta hepatīts ir kontrindikācija abortiem jebkurā laikā.

1. Terapeitiskais un aizsardzības režīms, izņemot fizisko un psiholoģisko stresu.

2. Diēta 5.a un 5.tabulā, atkarībā no slimības perioda, tā gaitas smaguma pakāpes. Pacientam jānodrošina vismaz 2000 kcal dienā vai 8374 kJ dienā: olbaltumvielas (1,5–2 g / kg ķermeņa svara dienā), tauki (0,8–1,8 g / kg ķermeņa svara dienā), ogļhidrāti (4–5 g / kg ķermeņa masas dienā). Pusei no pārtikas produktiem iegūtās olbaltumvielas ir jābūt augu izcelsmes.

3. Nav veikta specifiska vīrusu hepatīta ārstēšana grūtniecības laikā.

4. Detoksikācijas terapija toksisku metabolītu noņemšanai no asinīm, ūdens-elektrolīta un skābes-bāzes bilances korekcija nodrošina:

4.1. Enterosorbentu mērķis:

- enterosgel 1. st. (15 mg) pirms ēšanas un zāļu lietošanas 4 reizes dienā;

- fitosterbents, polipeptāns, laktuloze (normase, duphalac), 30–60 ml 4 reizes dienā.

4.2. Infūzijas terapija: glikozes šķīdumu, 0,9% nātrija hlorīda un citu kristālīdu šķīdumu intravenoza ievadīšana, ņemot vērā klīniskos un laboratorijas rādītājus:

- glikozes-kālija-insulīna maisījums: 5% glikozes šķīdums - 300–400 ml, 3% kālija hlorīda šķīdums - 50–70 ml, insulīns - 6–8 U;

- aminoskābju maisījumi (ar smagu kursu) 2–3 reizes nedēļā, 500 ml, lēnām 12 stundu laikā, 7–10 infūzijas vienā kursā, vēlams, ņemot vērā glikozes-kālija-insulīna maisījuma ieviešanu;

- ja nepieciešams, 10% albumīna šķīdums - 200 ml.

5. Enzīmu terapija tiek noteikta, ja trūkst pašu fermentu, kas samazina gremošanas sistēmas sasprindzinājumu un uzlabo zarnu darbību. Lietotas multienzīma zāles (skatīt hroniska hepatīta ārstēšanu) trīs reizes dienā ēdienreizes laikā.

6. Attīstoties poliorganisma nepietiekamībai, intensīva terapija tiek veikta intensīvās terapijas nodaļas apstākļos.

7. Atveseļošanās periodā tiek parakstīti hepatoprotektori (skatīt hroniska hepatīta ārstēšanu).

8. Vitamīna terapija nav indicēta akūtas vīrusu hepatīta ārstēšanai.

9. Laboratorijas uzraudzību veic atkarībā no slimības smaguma. Ar vieglu un mērenu smagumu - 1 reizi nedēļā, ar smagu - dienas palielinātu asins daudzumu, proteīna, cukura, urīnvielas, kreatinīna, transamināžu, bilirubīna, elektrolītu, fibrinogēna, protrombīna, protrombīna indeksa noteikšanu. Ikdienas urīna analīze.

Sākot darbu, pacients tiek hospitalizēts novērošanas nodaļā.

Dzimšana ved caur dzimšanas kanālu.

NB! Ķeizargriezienu veic tikai dzemdību indikācijām.

NB! Ķeizargrieziens nesamazina hepatīta pārnešanas risku no mātes uz bērnu.

Visiem jaundzimušajiem no mātēm, kas inficētas ar HCV serumā, nosaka mātes anti-HCV, kas iekļūst caur placentu. Neinficētiem bērniem antivielas pazūd pirmajā dzīves gadā. Zīdīšana neietekmē bērnu inficēšanas risku.

Prognoze mātei un bērnam. HBsAg nesēji biežāk atklāj placentas patoloģiju un placentas mazspēju sakarā ar traucējumiem mikrocirkulācijas sistēmā grūtniecēm pēc HBV ciešanas. Biežāk sastopami ir spontāno abortu draudi, priekšlaicīgas dzemdības, amnija šķidruma priekšlaicīga izvadīšana, darba vājums, pirmsdzemdību asiņošana un asiņošana dzemdību laikā. Augļa hipotrofijas, asfiksijas, priekšlaicīgas dzemdību biežums, perinatālās mirstības palielināšanās.

Nopietnākā HBV infekcijas klātbūtne mātei ir infekcijas pārnešana bērnam. 85–90% gadījumu tas noved pie HBV pārvadāšanas attīstību bērniem, kas ir saistīts ar imūnsistēmas nepilnību. Ceturtā daļa no inficētajiem jaundzimušajiem attīstās hepatocelulāro karcinomu, fulminantu hepatītu vai aknu cirozi.

Grūtnieces uzturēšana ar hronisku hepatītu

- diagnozes noteikšana kopā ar terapeitu, gastroenterologu.

- Jautājuma atrisināšana par grūtniecības iespējamību. Kontrindikācijas grūtniecības laikā (līdz 12 nedēļām) hroniskajam hepatītam:

- izteikta iekaisuma-nekrotiskā procesa aktivitāte;

- izteikta aknu parenhīma fibroze;

- Grūtnieces stāvokļa novērtējums (ambulatorā novērošana vai stacionārā ārstēšana).

- Laboratorijas kontrole atkarībā no slimības smaguma (bioķīmiskā asins analīze un pilnīga asins analīze tiek veikta reizi nedēļā).

Dzemdību komplikāciju gadījumā (preeklampsijā, draudot abortu, augļa hipoksiju utt.) Vai slimības paasinājuma laikā stacionārā ārstēšana ir norādīta ekstragēnās patoloģijas nodaļā.

- Piegāde notiek specializētā ekstragēnās patoloģijas nodaļā.

- Dzemdības ved caur dzimšanas kanālu.

- Ķeizargrieziens tiek veikts dzemdību indikāciju, portāla hipertensijas gadījumā.

Galvenais drauds grūtniecēm ir asiņošana no barības vada. Tādēļ portāla hipertensijas gadījumā optimālā piegādes metode ir ķeizargrieziens 38 grūtniecības nedēļā.

Hroniska hepatīta ārstēšana grūtniecēm

1. Uztura numurs 5

Uzturam jābūt līdzsvarotam, pilnīgam, pēc iespējas videi draudzīgam ar pietiekamu daudzumu vitamīnu un mikroelementu.

Ikdienas uztura kvalitatīvais sastāvs:

b) ogļhidrāti - 400-500 g;

d) kopējais kaloriju daudzums - 2800–3500 kcal / dienā;

e) dzīvnieku izcelsmes tauki, pārtika, kas bagāta ar holesterīnu (cietie sieri, blakusprodukti utt.) ir izslēgti.

2. Hroniska hepatīta specifiska ārstēšana.

2.1. Pretvīrusu ārstēšana.

NB! Grūtniecības laikā pretvīrusu terapija netiek veikta.

2.1.2. Interferona induktori.

Jāatzīmē, ka pretvīrusu terapija ir indicēta jaunām sievietēm reproduktīvā vecumā, kurām ir hroniskas vīrusu etioloģijas pazīmes, un tās jāveic pirms grūtniecības sākuma. Grūtniecības laikā, ņemot vērā alfa interferona antiproliferatīvo iedarbību, pretvīrusu terapija nav ieteicama.

2.1.3. Sintētiskās pretvīrusu zāles.

Lietojot CVH, iekšķīgi lietojamie nukleozīdu analogi ir daudzsološi. Nukleozīdu analogi ir HBV DNS polimerāzes inhibitori. Visefektīvākais medikaments šajā grupā ar diezgan drošu HBV blakusparādību profilu ir lamivudīns (zeffikss). Lamivudīns efektīvi samazina HBV vairošanos.

Saskaņā ar Krievijas autoriem 2008. gadā HBV vertikālās transmisijas profilaksei īpaša imūnglobulīna ievadīšana pret hepatītu B HBeAg (+) un HBsAg (+) sievietēm kopš 28. nedēļas ir labi pierādīta. grūtniecības laikā. Tomēr, ja māte HBV DNS koncentrācija serumā ir augstāka (vairāk nekā 108 kopijas / ml), ievērojami palielinās augļa intrauterīnās infekcijas risks un samazinās imunoprofilakses efektivitāte, tāpēc antivīrusu terapija joprojām ir atļauta: grūtniecības beigās ir iespējamas sievietes ar augstu HBV DNS koncentrāciju. lamivudīna lietošanu. Zāles ir īpaši efektīvas sievietēm HBsAg (+) un HBeAg (+). Zāļu efektivitāti un drošību apstiprina daudzi pētījumi. Lamivudīna un imūnglobulīna kombinēta lietošana palīdz samazināt virēmiju un palielina pasīvās imunizācijas efektivitāti HBeAg (+) sievietēm.

- Lamivudīns (zeffikss) - t. 100 mg, 1 t 1 p / dienā.

2.2. Imūnsupresīva terapija.

Imūnsupresantu lietošana ir galvenā autoimūnās hroniskā hepatīta (AHG) ārstēšanas metode. Tomēr pacientam rūpīgi jāpārbauda visi iespējamie vīrusu CG marķieri. Imūnsupresantu noteikšana vīrusu slimībās izraisa organisma imūnās atbildes nomākumu un vīrusu replikācijas palielināšanos, t.i. slimības progresēšanu. Tomēr glikokortikosteroīdu (GCS) lietošana samazina citolīzes sindroma smagumu. Vīrusu hroniskā C hepatīta gadījumā kortikosteroīdu lietošana ir iespējama tikai smagā slimības gaitā un histoloģiskajā tiltu vai hepatocītu asinsvadu nekrozes pārbaudē.

Ja vīrusu hroniska C hepatīta aktivitāte ir zema un mērena, citostatiskās terapijas lietošana ir kontrindicēta.

2.2.1. Glikokortikosteroīdi (prednizons, metilprednizolons (metipred, medrol)):

- Prednizolons 20–40 mg dienā (metilprednizolons 16–32 mg dienā) 2 nedēļas vai ilgāk (līdz 3 mēnešiem);

- ja tiek sasniegts pozitīvs efekts, deva pakāpeniski tiek samazināta līdz 10 - 15 mg prednizona lietošanai, metilprednizolona 8 - 12 mg dienā.

3. Hroniska hepatīta nespecifiska ārstēšana.

3.1. Metabolisma, vitamīnu terapija un antioksidantu terapija.

Svarīga vieta hroniska hepatīta progresēšanā ir brīvo radikāļu oksidācijas procesu stiprināšana un, kā sastāvdaļa, bioloģisko membrānu lipīdu peroksidācija.

Hroniskā hepatīta sarežģītā terapijā ieteicams lietot šādas zāles:

- Līdzsvaroti multivitamīnu-minerālu kompleksi (duovit, undevit, oligovit, pregnavit uc) - 1–2 tonnas 2 p / dienā.

- kapsulas (100 mg): 2 vāciņi. 2 r / dienā 1 mēnesis;

- rr 1,0 ml (300 mg) / m 1 r / dienā 1 mēnesis.

- piridoksāla fosfāts, kokarboksilāze, lipīnskābe, lipostabils, riboksīns utt.

3.2. Hepatoprotektīva terapija.

Hepatoprotektorus hroniska hepatīta ārstēšanai izmanto ar zemu procesa aktivitāti. Ar mērenu un smagu aktivitāti jālieto piesardzīgi, jo tie var veicināt holestāzes uzlabošanos vai parādīšanos. Ārstēšanas kurss ir 1 mēnesis. Ja nepieciešams, ārstēšanu var pagarināt līdz 2-3 mēnešiem.

- Essentiale forte. Holestāze nav ieteicama:

- 2 vāciņi. 2–3 p / d 2,5–3 mēneši;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologās asinis vai 5% glikoze (1: 1).

- Ademetionīns (Heptral). Tas ir ieteicams holestāzei.

- 1 t (400 mg) 2–4 r / dienā līdz 4 nedēļām;

- 1 pudele (400 mg) v / m, 1/2 p / dienā, № 10-30 (ar smagu CG gaitu).

- juridiskie maksājumi. (70 mg), 1 vāciņš. 3 r / dienā.

- Kars - vāciņi. (35 mg), 2 vāciņi. 3 r / dienā.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 citi, 3 p / dienā.

- Simepar (silimarīns 70 mg + B vitamīns) - 1 vāciņš. 3 r / dienā.

- Hepabēns - 1 vāciņš. 3 r / d pēc ēšanas.

- Glutargīns - in / in 50 ml (10 amp.) 2 p / dienā 150-250 ml nat. p-ra (60–70 pilieni / min), tad ar muti 0,25–3 t 3 reizes dienā 20 dienas, neatkarīgi no ēdienreizes. Smagos gadījumos devu var divkāršot.

3.3. Disbiozes ārstēšana.

Kad CG, kā parasti, novēro I-II pakāpes disbakteriozi, kurā ir norādīta eubiotiku un / vai normālu zarnu baktēriju metabolisko produktu ievadīšana:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 devas dienā;

- Lactobacterin - 3 devas;

- baktisubtil - 1–2 vāciņi. 3 reizes dienā;

- Linex - 1-2 vāciņi. 3 reizes dienā;

- Hilak - 40–60 vāciņu. 3 reizes dienā;

- simbiter - 1 deva dienā ēdienreizes laikā vai pēc tās.

3.4. Detoksikācijas terapija.

Lai samazinātu intoksikāciju ar hronisku C hepatītu ar minimālu un mērenu aktivitāti,

- enterosgel - 1 ēd.k. (15 g) pirms ēšanas un medikamentiem 4 p / dienā;

- fitosterīnu, polipeptu; laktuloze (normase, duphalac) pie 30–50 ml 2-3 p / dienā;

2. Pacientiem ar hronisku aktivitāti ar smagu un smagu gaitu ir indicēta infūzijas terapija (10% albumīna - 200 ml; glikozes-kālija-insulīna maisījums: 5% glikozes šķīdums - 300-400 ml, 3% kālija hlorīda šķīdums - 50-70 ml, insulīns - 6–8 U, 5% glikozes vai 0,9% NaCl p-ruma devā 0,5–1,5 l / dienā ar vitamīniem, elektrolītiem).

3.5. Nomaiņas fermentu terapija.

Gremošanas traucējumu korekcijai tiek piešķirti gremošanas fermenti, kas nesatur žultsskābes:

- pankreatīns; mezim forte; polizims; pepsīna-pankreolāns - 2 tonnas 4 p / dienā.

- Creon 1 vāciņi. (10 tūkstoši vienību) 4 p / dienā.

4. Fitoterapija, dzeramā minerālūdeņi.

Dzeramo minerālūdeni izmanto ar zemu aktivitāti un vieglu CG. Tiek izmantoti minerālūdeņi ar zemu (līdz 5 g / l) un vidēju mineralizāciju (5–15 g / l), kas satur bikarbonātu, sulfātus, magniju, hloru, kalciju. Aknu un žultspūšļa slimībām tiek izmantoti minerālūdeņi: „Essentuki” Nr. 4 un Nr. 17, “Slavyanovskaya”, “Smirnovskaya”, “Arshan”, “Arzni”, “Jermuk”, “Borzhomi”, “Java”, “Ist- Su ”,“ Izhevskaya ”,“ Darasun ”,“ Krainskaya ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodskaya ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaya ”,“ Polyana Kvasova ”un to identiskie minerālūdeņi. Ūdens tiek uzsildīts līdz 40–50 ° C ūdens vannā un paņem 200–250 g 3 reizes dienā.

Bieži tiek izmantota CG, bērza, brūkleņu, melnā miziņa, asinszāles, kliņģerīšu, kukurūzas, pienenes, salvijas, mežrozīšu, lakricas utt. Fitoterapija, kas tiek turpināta līdz 1 gadam ar 5–6 mēnešu intervāliem. Pēc tam ārstēšana pret recidīvu tiek veikta pavasarī un rudenī. Kad CG var ieteikt šādas maksas (AA Krylov):

- Ziedlapu ziedi, knotweed zāle, nātru lapas, mežrozītes 2 daļās, bērza lapas, asinszāles zāle, smiltsērkšķu miza 1 daļā. 5 g maisījuma tiek pagatavots ar 300 ml verdoša ūdens, vārīts 5 minūtes, ievadīts 4–5 stundas siltā vietā (termosā), izgriezts, paņem 100 ml 3 reizes dienā pirms ēšanas.

- kumelīšu ziedi, lakricas saknes, kukurūzas stigmas 2 daļās, piparmētru lapas, asinszāles garšauga 1 daļa. Sagatavošanas un lietošanas metode ir tāda pati.

- Cigoriņu saknes, zāle, pakavs un pelašķi, deviņvilla un kliņģerīšu ziedi 1 daļā. Sagatavošanas un lietošanas metode ir tāda pati.

- Lakricas saknes, garozas un oregano garšaugi 1 daļā, kumelīšu ziedi, piparmētru lapas 2 daļās. Sagatavošanas metode ir tāda pati. Ņem 200 ml 1-2 reizes dienā pirms ēšanas. Ieteicams lietot kolītu.

- Pieneņu saknes 2 daļas, atstāj trifolīti, zāles zirgu stiebrzāles un sērijas 1 daļa. 5 g maisījuma ielej ar glāzi auksta ūdens, ievadīt 10 stundas, vāra 10 minūtes, saspiež. Pirms ēšanas pagatavojiet 50-100 ml 3 reizes dienā.

- kumelīšu un kliņģerīšu ziedi, piparmētru lapas 2 daļās, tricolor violetais herb 1 daļa. Sagatavošanas un lietošanas metodes ir vienādas.

Pacientu ar hronisku hepatītu ārstēšanas algoritms (Ukrainas Veselības ministrijas 2004. gada rīkojums Nr. 676) (3. pielikums).

Pēcdzemdību periodā: diēta Nr. 5, urīna analīze reizi 3 dienās, asins bioķīmija (olbaltumvielas, transamināzes, timola paraugs, sārmainās fosfatāze, protrombīns), terapeita novērošana.

Grūtnieciska holestāze

Patofizioloģija. Pārmērīgs dzimumhormonu daudzums, ko augļa plankumainais komplekss rada grūtniecības laikā, stimulē žults veidošanos un vienlaikus kavē žults ekskrēciju.

Riska faktori: VPHB ģimenes anamnēzē vai tās attīstības indikācija, lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus.

Diagnoze:

- Slimība bieži attīstās 36-40 nedēļu grūtniecības vecumā.

- Pastāv vispārēja smaga nieze, īpaši naktī.

- Viegla vai vidēji izteikta dzelte (nepastāvīgs simptoms).

- Steatoreja - bieži sastopams simptoms, kura smagums atbilst holestāzes pakāpei.

Laboratorijas dati:

- Palieliniet tiešā bilirubīna līmeni (2–5 reizes).

- paaugstināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte aknu frakcijas dēļ (7–10 reizes).

- Neliels AlAT un AsAT aktivitātes pieaugums (4 reizes).

- paaugstināts protrombīna laiks.

- Palielināt (līdz 10–100 reizēm) holīna, chenodesoxycholic un citu žultsskābju līmeni.

Cholestasis ārstēšanai grūtniecēm lieto:

1. Ursodeoksikolskābes preparāti (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg dienā, sadalīti trīs devās.

2. Lai samazinātu žultsskābes līmeni serumā ar smagu slimības gaitu, tiek lietots Heptral (S-adenozilmetionīns), ko sākotnēji ievada parenterāli 5–10 ml (400–800 mg) un pēc tam 400–800 mg 2 reizes dienā (lieto III grūtniecības trimestrī).

3. Deksametazons inhibē estrogēnu veidošanos, ko veic placens, kas iesaistīts holestāzes patoģenēze, 7 dienu deksametazona kurss ir noteikts 12 mg devā.

4. H1 blokatoru un sedatīvu iecelšana ir neefektīva (fenobarbitāls 15-30 mg perorāli 3-4 reizes dienā), bet tos lieto niezes simptomu mazināšanai.

5. K vitamīna preparāti injekcijās pēcdzemdību asiņošanas profilaksei, samazinoties K vitamīna absorbcijai.

Mātes prognozi raksturo pēcdzemdību asiņošanas un urīnceļu infekciju biežuma palielināšanās. Atkārtotas grūtniecības laikā palielinās žultsakmeņu risks. Paredzamība auglim - liela varbūtība:

- priekšlaicīga dzemdība - 60%;

- kavējumi augļa attīstībā;

- jaundzimušo respiratorā distresa sindroms - 35%.

Akūtas taukainas aknas

Reti sastopama slimība, kas attīstās vēlīnā grūtniecības stadijā un kam raksturīga difūza aknu parenhīma tauku transformācija bez iekaisuma un nekrozes, ar augstu mirstības pakāpi aknu mazspējas dēļ. Parasti tas attīstās 34–36 nedēļu laikā. grūtniecības laikā.

Riska faktori: primāras, daudzkārtējas grūtniecības, kā arī vīriešu augļi.

Klīniskais attēls:

- dzelte (vairāk nekā 90% gadījumu);

- slikta dūša un vemšana, sāpes epigastrijā vai labajā hipohondrijā (40–60%);

- pirmseklampsijas simptomi: hipertensija, proteīnūrija un tūska (50%);

- galvassāpes (10%);

Vīriešu auglim grūtniecības laikā 3 reizes biežāk attīstās akūtas tauku aknu distrofija (ORD), 30–60% gadījumu tā ir kombinēta ar preeklampsiju un 9–25% ar vairākkārtēju grūtniecību.

Galvenā ORC komplikācija ir akūta un nieru mazspēja, kas bieži ir ļoti smaga.

Laboratorijas testi:

- leikocitoze (līdz 20-30 ґ 109 / l).

- paaugstināta AlAT, AsAT seruma aktivitāte 3-10 reizes.

- paaugstināta sārmainās fosfatāzes seruma aktivitāte 5-10 reizes.

- Palielināts bilirubīna līmenis serumā par 15–20 reizes.

- Hipoglikēmija (bieži vien netiek atpazīta).

- Samazinātas aminoskābes.

- Paaugstināts PV (dažreiz vairāk nekā 25 sekundes).

Ārstēšana: nav izstrādāta īpaša RPD ārstēšana. Izvēles veids joprojām ir tūlītēja ievadīšana (vēlams, izmantojot ķeizargriezienu) tūlīt pēc diagnozes un atbalsta terapijas. Pirms un pēc dzemdībām tiek kontrolēts trombocītu skaits, PV, APTT un glikēmija. Ja nepieciešams, veiciet šo indikatoru korekciju: intravenozi injicē glikozes, svaigas saldētas plazmas šķīdumu, trombocītu masu. Ar konservatīvo pasākumu neefektivitāti un FPI progresēšanu lemj par aknu transplantāciju.

Mātes un augļa prognoze ir nelabvēlīga: mātes mirstība ir 50% (ar tūlītēju piegādi - 15%), zīdaiņu mirstība - 50% (tūlītēja piegāde - 36%).

Sievietēm, kas izdzīvoja pēc ORR, aknu darbība pēc dzemdībām strauji uzlabojas, un nākotnē nav aknu slimības pazīmju. Turpmākā grūtniecība parasti notiek bez komplikācijām.

HELLP sindroms

Reti sastopams pirmsklampsijas variants (īpašs smagas preeklampsijas variants), kura nosaukums sastāv no galveno klīnisko izpausmju pirmajiem burtiem: hemolīze - hemolīze, paaugstināts aknu enzīmu daudzums - palielināta aknu enzīmu aktivitāte, zemas plateles - samazināts trombocītu skaits.

Riska faktori: grūtniecības iestāšanās vecuma augšējās un apakšējās robežas, pirmās grūtniecības, daudzkārtējas grūtniecības, polihidramniona, pirmseklampsijas ģimenes anamnēze, cukura diabēts, arteriālā hipertensija.

HELLP sindroma attīstības galvenie posmi ir endotēlija bojājumu, hipovolēmijas ar asins sabiezēšanu un mikrotrombu veidošanās, kam seko fibrinolīze.

Agrīnās klīniskās izpausmes ir sāpes pareizajā hipohondrijā, aknu palielināšanās, slikta dūša un vemšana. Ir paaugstināts spiediens, tūska un proteinūrija.

Laboratoriskajos pētījumos konstatēta mikroangiopatoloģiska hemolītiskā anēmija, trombocitopēnija, laktāta dehidrogenāzes aktivitātes palielināšanās, ALT / AsAT attiecība ir aptuveni 0,55.

Ārstēšana: vienīgais efektīvais veids ir tūlītēja piegāde.

Mātes prognoze ir saistīta ar mirstības pieaugumu (apmēram 1% specializētajos centros). Eklampsijas attīstības risks nākamajā grūtniecības periodā ir 43%. Auglim: zems dzimšanas svars un attīstības kavēšanās.

Aknu ciroze

Grūtniecība pacientiem ar cirozi attīstās ļoti reti, jo šādiem pacientiem ir pavājināta reproduktīvā funkcija.

Visgrūtākā problēma šādiem pacientiem ir barības vada varikozas vēnas, kas rada lielu risku mātes dzīvībai. Grūtniecības laikā palielinās asiņošanas risks no barības vada vēnām, kas ir saistīta ar portāla spiediena palielināšanos, kā arī ar biežu refluksa ezofagīta attīstību grūtniecēm. Asiņošana biežāk novērojama grūtniecības otrajā vai sākumā trešajā trimestrī, kas ir saistīts ar to, kas notiek šajā grūtniecības periodā (28–32 nedēļas), kas ir maksimālais cirkulējošā asins tilpuma pieaugums.

Pirms tās rašanās jāveic rūpīgs iespējamā grūtniecības riska novērtējums pacientiem ar aknu cirozi. Pacientiem jāsaņem padomi par kontracepciju. Ja nepieciešams, pirms grūtniecības jāveic portāla hipertensijas ķirurģiska korekcija. Grūtniecēm, kurām ir augsts asiņošanas risks no barības vada vēnām, aborts jāpiedāvā agrīnā stadijā (līdz 12 nedēļām). Turpmākajos grūtniecības posmos šādu pacientu pārtraukuma risks tiek uzskatīts par nepamatotu. Šādiem pacientiem spriedumi par dzemdību taktiku ir pretrunīgi. Lielākā daļa autoru uzskata, ka maksts piegāde nepalielina asiņošanas risku. Ar ilgstošu dzemdību periodu ieteicams lietot dzemdību knaibles.

Prognoze. Mātes mirstības biežums palielinās līdz 10,5%, un 2/3 gadījumu to izraisa asiņošana no barības vada, un 1/3 gadījumu - aknu mazspēja. Vispārējie mirstības rādītāji neatšķiras no tiem, kas nav grūtniecēm ar cirozi.

Spontānu abortu skaits ir ievērojami palielinājies - līdz 17%, priekšlaicīgas dzemdības - līdz 21%. Perinatālā mirstība sasniedz 20%. Pēcdzemdību risks ir 24%.

Secinājums

Tādējādi akūtas un hroniskas aknu slimības reproduktīvā vecuma sievietēm var radīt risku ne tikai viņas veselībai, bet arī pēcnācēju veselībai, jo īpaši svarīga ir identificēto pacientu savlaicīga diagnostika un ārstēšana.

- Jāplāno grūtniecība šādām sievietēm.

- Ja grūtniecības laikā ir aknu slimības pazīmes, vispirms jāizslēdz tās vīrusu raksturs.

- Ļoti svarīgi ir laicīgi atpazīt aknu slimības, kas rodas tikai grūtniecības laikā, jo šajā gadījumā ir nepieciešami plānotie terapeitiskie pasākumi, un dažos gadījumos tas ir steidzams.

Literatūra

1. 2008. gada kompendijs - Narkotikas [Teksts] / Red. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorovs. - K: Morion, 2008. - 2270 lpp.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Grūtnieces intraheātiskā holestāze // Medus. sieviešu veselības aspektiem. - 2007. - 2. lpp.

3. Kuzmin V.N. Vīrusu hepatīta B klīniskā gaita un jaunie aspekti grūtniecēm // Vopr. ginekoloģija, dzemdniecība un perinatoloģija. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatīts un hepatīta sekas: Trans. ar viņu. - M.: Geotar medicīna, 2000. - 423 lpp.

5. Vedennya vіnyh іz gosmrim un hronisks v_rusnymi hepatīts // Ukrainas Veselības ministrijas pilnvarojums Nr. 676 (Par dzemdību un ģeoloģiskā papildinājuma klīnisko protokolu sacietēšanu). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Akūtas vīrusu hepatīta un grūtniecības klīniskie un imunoloģiskie varianti // Praktisko ārstu žurnāls. Ginekoloģija. - 2004. - 6. sēj. Nr. 1. - P. 16-21.

7. Shifman E.M. Preeklampsija, eklampsija, HELLP sindroms. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 lpp.

8. Bacq Y. B hepatīts un grūtniecība // Gastroenterols. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Smaga aknu slimība grūtniecības laikā // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - P. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortikosteroīdi HELLP (hemolīze, paaugstināts aknu enzīmu līmenis, zems trombocītu skaits) sindromam // BMJ. - 2004. Nr. 329. - P. 270-272.

11. Hay J.E. Aknu slimība grūtniecības laikā // Hepatoloģija. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības hepatīts un reprodukcijas / prakses komiteja // Fertil. Sterils. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudīna terapija hroniska B hepatīta ārstēšanai ar akūtu paasinājumu grūtniecības laikā // J. Chin. Med. Asoc. - 2008. - № 71 (3). - P. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intraheātiskā grūtniecības holestāze: molekulārā patoģenēze, diagnostika un vadība // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Aknu slimības grūtniecības laikā // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.

16. Su G.L. Grūtniecība un aknu slimība // Curr. Gastroenterols. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Grūtniecība un ciroze // Aknu transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.